22. Аномальные маточные кровотечения периода пременопаузы. Кровотечения в постменопаузе. Этиология, классификация, клиника, диагностика, принципы лечения

пременопауза — период жизни женшинн старше 45-47 лет, когда появляются климактерические симптомм (нейровегетативнме, психоэмоциональнне, обменно-эндокриннме), до прекрашения менструаций; менопауза (производное от греческих menos — месяц и pausos — окончание) — последняя самостоятельная менструация; постменопауза — отсутствие менструаций в течение 12 мес и более. Вьшеляют раннюю постменопаузу (первне 2 года) и позднюю (продолжительность более 2 лет); перименопауза, включаюшая пременопаузу и 2 года после менопаузы К АМК относят: - укорочение менструального цикла менее 21 дня; - мажущие межменструальные выделения из половых путей; - обильные менструальные и межменструальные кровяные выделения из половых путей более 7 дней, которые часто приводят к анемизации организма и проявлением общих симптомов: слабость, повышенная утомляемость, низкая работоспособность, сонливость. Современная классификация АМК, разработанная в 2011 году Международной федерацией гинекологии и акушерства (International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO), известная под названием PALM-COEIN и включающая в себя следующие состояния: полип эндометрия (P), аденомиоз (A), лейомиому (L), гиперплазию и злокачественные поражения тела матки (M), коагулопатии (C), овуляторную дисфункцию (O), дисфункцию эндометрия (E), ятрогенные кровотечения (I) и неклассифицированные кровотечения (N) Патофизиологические механизмы развития маточных кровотечений в пре-и постменапаузальном периодах К основным состояниям, способствующим развитию маточных кровотечений, относят нарушения гормонального баланса, миому матки, аденомиоз, хронический эндометрит, ГПЭ и рак эндометрия, системные заболевания, редко причиной кровотечений служит нарушение ангиогенеза Для женщин пре- и постменопаузального возраста основной причиной маточных кровотечений являются нарушения функции гипоталамических структур, ответственных за нормальную работу яичников. Их изменения, связанные с возрастом, приводят к нарушениям синтеза люберина, фолликулостимулирующего (ФСГ) и лютеинезирующего (ЛГ) гормонов, следствием чего являются нарушения фолликулогенеза, ановуляция и дефицит прогестерона. В условиях нарушения баланса между содержанием эстрогенов и прогестерона появляются ГПЭ, характеризующиеся структурным повреждением железистого и, в какой-то степени, стромального аппарата – атипическая гиперплазия и аденоматоз, ведущие к повышению риска развития неопластических процессов Причиной маточных кровотечений в отдельных случаях могут служить гормонально- активные образования яичников, такие как гранулезоклеточная опухоль и текома, вызывающие повышение уровня эстрогенов в крови. . Диагностика аномального маточного кровотечения.

Общая оценка:

— анамнез и оценка характера кровотечения;

— физическое обследование, обследование малого таза и осмотр с помощью зеркал.

Лабораторные тесты:

— клинический анализ крови, биохимический анализ (содержание железа), β-чХГ (хорионического гонадотропина человека);

— гормональное обследование (ФСГ, ЛГ, антимюллеров гормон, эстрадиол, прогестерон), гормоны щитовидной железы и пролактин (по показаниям);

— концентрация онкомаркеров (СА125, НЕ4, ROMA) при образованиях в яичниках;

— цитологическое исследование мазков с шейки матки (РАР-мазок);

— исследование свертывающей системы крови.

Трансвагинальное ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза: измерение размеров матки и яичников, толщины эндометрия:

— цветовое допплеровское картирование (по показаниям);

— соногистерография;

магнитно-резонансная томография органов малого таза (по показаниям).

Специальные исследования:

— офисная биопсия эндометрия и гистологическое исследование;

— пайпелль-биопсия эндометрия и гистологическое исследование;

— гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание эндометрия и эндоцервикса с гистологическим исследованием материала.

Лечение: В настоящее время для лечения маточных кровотечений используются консервативные и хирургические (малоинвазивные, радикальные) методы. При этом основной целью его является нормализация менструального цикла и улучшение качества жизни женщин Терапия должна быть направлена на установление гемостаза, уменьшение кровопотери, профилактику рецидивов. Контроль аномального маточного кровотечения должен включать следующие медикаментозные и немедикаментозные меры:

— негормональные медикаментозные препараты;

— НПВП;

— антифибринолитические средства (Транексамовая кислота )

— комбинированные пероральные контрацептивы;

— циклические или пролонгированные режимы прогестагенов;

— аналоги гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ) (при наличии миомы);

— селективные модуляторы рецептора прогестерона (при наличии миомы);

— внутриматочную систему с левоноргестрелом (ВМС-ЛНГ);

— гистероскопию и раздельное диагностическое выскабливание стенок полости матки и эндоцервикса;

— аблацию или гистерорезектоскопию эндометрия;

— эмболизацию маточных артерий (при наличии миомы) (Лучевая терапия)

— хирургическое лечение: гистерэктомию.