6 курс / Неонатология / Неонатология_В_2_х_томах_Том_1_Шабалов_Н_П_2020

в области лица или конечностей (преимущественно верхних); крупноразмашистый тремор. Ухудшение состояния детей обусловлено нарастанием отека мозга.

Клиническая картина глубокого отека мозга характеризуется признаками комы, диффузной мышечной гипотонией, отсутствием сосания и глотания. Периодически отмечается усиливающийся или ослабевающий стон. На этом фоне появляются горизонтальный нистагм, косоглазие, анизокория, повторные судороги, преимущественно клонические. Позже могут присоединиться тонические судороги с переходом в брадикардию. На болевые раздражители отмечается слабая реакция в виде тихого, почти беззвучного плача. Появляются сосудистые пятна на коже лица и груди, дыхательная аритмия, приступы апноэ. На глазном дне могут обнаруживаться мелкоточечные кровоизлияния, отек сетчатки. В цереброспинальной жидкости патологических изменений, как правило, нет, но давление ее повышено.

Течение. В течении родовой травмы головного мозга и ВЧК выделяют следующие периоды: острый (7-10 дней), подострый (ранний восстановительный - до 3-4, иногда до 6 мес), поздний восстановительный (от 4-6 мес до 1-2 лет).

Как показали исследования, проведенные в Санкт-Петербургском городском центре реанимации и патологии новорожденных ДГБ № 1, в течении острого периода тяжелой родовой травмы головного мозга и ВЧК у доношенных детей можно выделить 4 фазы. Для первой фазы характерно возбуждение ЦНС, толерантность к седативной терапии, централизация кровообращения, гипервентиляционный синдром, олигурия, метаболический ацидоз. Переход ко второй фазе проявляется угнетением ЦНС, клинической картиной острой сердечно-сосудистой недостаточности с отечногеморрагическим синдромом и персистирующим артериальным протоком; появляются периферические отеки и склерема. В третьей фазе на первый план выступают признаки поражения органов дыхания (интерстициальный отек, бронхообструктивный синдром), сохраняется сердечная недостаточность, развивается кома. В восстановительной (четвертой фазе) исчезает мышечная гипотония, появляются физиологические рефлексы новорожденных, эмоциональная реакция на раздражение. Постепенно ликвидируются дыхательные расстройства, сердечная недостаточность и водно-электролитные нарушения. В остром периоде родовой травмы головного мозга нередко развиваются инфекционные заболевания.

Трудности описания стадийности течения родовых травм и ВЧК у недоношенных обусловлены нередким наличием у них антенатальных поражений мозга, частым развитием самых разнообразных заболеваний - СДР, внутриутробные инфекции, метаболические нарушения (гипогликемия, гипокальциемия, гипо-магниемия, гипербилирубинемия и др.). Вследствие этого необходимы дополнительные обследования (нейросонография, КТ и МРТ головного мозга).

Лечение. Новорожденным с ВЧК необходимы охранительный режим - уменьшение интенсивности звуковых и световых раздражителей, максимально щадящие осмотры, пеленания и выполнения различных процедур, сведение

до минимума болезненных назначений и обезболивание при их проведении (см. главу 27); «температурная защита», предупреждающая как охлаждение, так и перегревание; участие матери в уходе за ребенком (!!!). Ребенок не должен голодать. Кормят детей в зависимости от состояния - либо парентерально, либо через постоянный

транспилорический или разовый зонд, причем в первые дни ВЧК не только высасывание из груди, но и кормление из бутылочки - чрезмерная нагрузка для ребенка. При парентеральном питании очень важен ритм, предотвращающий перегрузку объемом и гипертензию, но, с другой стороны, не допускающий и гиповолемию, гипотензию, обезвоживание, гипервязкость.

медицины, в литературе почти нет, а имеющиеся показывают отсутствие положительного эффекта при изучении отдаленных неврологических исходов (грубая задержка психомоторного развития, ДЦП, слепота, глухота).

Лечение и профилактика окклюзионной гидроцефалии. По данным петербургского детского нейрохирурга профессора А.С. Иовы и соавт. (2015), при окклюзии и субокклюзии в первые недели после тяжелых ВЖК оптимальным является вентрикулосубгалеальное дренирование (ВСД). При отказе родителей от нейрохирургического лечения возможно проведение вентрикулярных и/или люмбальных пункций (при восстановлении проходимости ликворных путей), подбор доз Диакарба♠.

На 2-4-й неделе после появления тяжелых ВЖК возникают токсико-ише-мические изменения, связанные с лизисом и деструкцией интравентрикуляр-ных гематом, что приводит к ПВЛ с очагами деструкции (псевдокисты). По данным А.С. Иовы и соавт. (2015), раннее ВСД способствует более быстрому лизису сгустков крови и эвакуации токсичных веществ, а при замедлении рассасывания крупных сгустков положительный эффект оказывает интравентри-кулярное введение активатора плазминогена. Такая тактика способствовала тому, что летальность среди детей с тяжелыми ВЖК в Городском центре патологии новорожденных Санкт-Петербурга ДГБ № 1 снизилась с 50% в 1995 г. до 24% в 2005 году.

В первые сутки после установки ВСД и исчезновения окклюзии возникают симптомы гипервозбудимости (гиперестезия, гиперкинезы, гипермоторность, беспокойное поведение, судороги), что, очевидно, связано с гиперперфузией мозга после ишемии. Положительный клинический эффект в этот момент оказывает назначение глицина, витамина В6, Финлепсина♠.

Конечно, необходим постоянный НСГ-мониторинг и периодическое лабораторное исследование ликвора. Увеличение протеиноррахии до 2 г/л и более свиде-

тельствует либо о повторном кровоизлиянии, либо о развитии инфекции (как внутриутробной, так и приобретенной) и требует соответствующих обследований.

Очень важен рациональный уход за кожей и шунтом, ибо возможны трофические расстройства, инфицирование, ликворея. Через 3 нед после успешной постановки ВСД при отсутствии противопоказаний ребенок может быть выписан из стационара под диспансерное наблюдение невролога и нейрохирурга. Удаление временного шунта (ВСД) производят после рассасывания сгустков крови и санации ликвора (белок - менее 0,5 г/л, цитоз менее 50/3 лим-фоцитарно-макрофагального характера) и восстановления проходимости ликворных путей.

В дальнейшем у детей возможно развитие постгеморрагической гидроцефалии, требующей постановки вентрикуло-перитонеального шунта.

Профилактика состоит прежде всего в предотвращении преждевременного рождения ребенка и, по возможности, в предупреждении, раннем выявлении и активном лечении всех тех состояний, которые являются факторами высокого риска ВЧК. Отсюда - ранняя диагностика и коррекция любой соматической и акушерской патологии матери во время беременности и родов, совершенствование ведения родов и первичной реанимационной помощи в родильном зале, клинический, лабораторный и аппаратный мониторинг ребенка с адекватными врачебными мероприятиями при выявленных при мониторинге нарушениях - основа профилактики перинатальных повреждений мозга. Парентеральное введение витамина К в первый час жизни показано всем новорожденным, особенно из групп риска по развитию ВЧК.

Многочисленные зарубежные рандомизированные исследования показали, что бетаметазон, назначаемый матери при угрозе преждевременных родов, снижая

из материалов главы 7, при асфиксии последовательно развиваются 3 стадии шока - синдрома системного воспалительного ответа неинфекционной этиологии. Длительная и/или тяжелая острая гипоксия приводит к тому, что ребенок рождается, по крайней мере, во второй стадии шока, при которой имеются артериальная гипотензия и гипоксическое повреждение эн-дотелиальных клеток (их активация), что ведет к резкому сужению просвета капилляров мозга, вследствие чего возрастает сопротивление притоку крови, возникает феномен, называемый в литературе «no-reflow» (дефицит кровотока, невосстановление кровотока до нормы вслед за реоксигенацией после периода гипоксии). Особое значение в условиях изменяющегося системного артериального давления имеет сохранность или нарушение цереброваскулярной ауторегуляции механизма, при котором вазоконстрикция и вазодилатация артериол мозговых сосудов обеспечивают относительно постоянную перфузию при колебаниях системного давления. Показано, что плато «ауторегуляции» мозгового кровотока, характерное для здоровых доношенных детей, резко уменьшается у недоношенных. Потеря ауторегуляции делает мозг беззащитным перед широкими колебаниями артериального давления. Это способствует либо ишемическому поражению (инсульту), либо кровоизлиянию.

Доставка кислорода тканям существенно зависит и от реологических свойств крови. Общеизвестна провоцирующая роль гипервязкости и полицитемии в патогенезе тромбозов. Структурная вязкость крови существенно повышается при тяжелой асфиксии, полицитемии - общепризнанных факторах риска развития гипоксически-ишемических поражений головного мозга. Для здоровых доношенных новорожденных в первые часы жизни характерна тромбогенная направленность гемостаза с рассеянным внутрисосудистым свертыванием (РВС) крови, сменяющаяся на 3-4-е сутки жизни тенденцией к гипокоагуля-ции и гипоагрегации тромбоцитов. У детей с тяжелой острой асфиксией при рождении тромбогенная направленность гемостаза более выражена, чем у здоровых новорожденных. Функциональное состояние системы гемостаза существенно зависит от течения беременности: у недоношенных детей, родившихся от матерей, страдавших длительным гестозом (более 4 нед), имеющих хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, дисбактериозы кишечника, уже при рождении могут выявляться гипокоагуляционная и гипоагрегационная (тромбоцитов) направленность гемостаза и в связи с этим возникать различные кровоизлияния, в том числе и внутричерепные.

При тяжелом гипоксически-ишемическом поражении головного мозга у доношенных детей, тяжелых периили интравентрикулярных кровоизлияниях у недоношенных детей возможно повышение внутричерепного давления, которое зачастую приводит к экстенсивному некрозу мозговой ткани (Hill A. et al., 1992). Максимум внутричерепной гипертензии приходится на период между вторыми и третьими сутками жизни, что подтверждают измерения внутричерепного давления в субарахноидальных пространствах (Volpe J.J., 2001). Внутричерепная ги-пертензия является плохим прогностическим признаком: из 32 детей, перенесших тяжелую гипоксию, у 7 в первые сутки жизни отмечалась внутричерепная гипертензия, из них трое умерло и у четырех развились тяжелые неврологические нарушения. При этом у умерших детей на аутопсии был обнаружен распространенный некроз мозгового вещества (Lupton B.A. et al., 1988).

Р.А. Жетишев (1990) в исследованиях, проведенных на нашей кафедре, убедительно показал, что в первые сутки жизни у доношенных детей с острой сред-нетяжелой асфиксией сопротивление сосудов мозга было уменьшенным по сравнению со здоровыми детьми (адаптивный механизм ауторегуляции мозгового кровотока). У детей с тяжелой асфиксией или среднетяжелой, но развившейся на фоне хронической гипоксии, сопротивление кровотоку сосудов мозга было более высоким, чем в контрольной группе детей, во все периоды

спастические диплегии и тетраплегии. Примерно у 25% детей с перивентрикулярной лейко-маляцией в месте поражения возникают ПВК и ВЖК.

В заключение стоит отметить, что первым описавший ПВЛ великий Рудольф Вирхов причиной поражения считал инфекции.

Из других типичных для новорожденного постгипоксических поражений мозга отмечаются селективные некрозы нейронов коры и гиппокампа (даже при отсутствии судорог, отека мозга), а также своеобразный патологический процесс в базальных ганглиях, называемый в английской литературе «Status marmoratus» («мраморность»), - гибель нейронов, глиоз и увеличение количества миелинизированных волокон, что придает базальным ганглиям мраморный вид. Эти расстройства могут вести к двустороннему хореоатетозу. Изолированный дефицит нейронов гиппокампа может быть причиной в дальнейшем минимальной мозговой дисфункции, трудностей в учебе.

3. Цитотоксический отек. Гипоксия и ишемия закономерно приводят к активации анаэробного метаболизма глюкозы, следствием которого является дефицит синтеза высокоэргических фосфатов, поставщиков энергии для нейрона - АТФ, креатинфосфата, нарушению транспорта электронов в митохондриях нейронов и образованию избытка свободных радикалов. Снижение содержания АТФ закономерно вызывает недостаточность Na+- и K+-зависимой АТФ-азы и деполяризацию мембран пресинаптических нейронов. В результате происходит избыточный выброс и недостаточная утилизация возбуждающих аминокислот - аспартата и глютамата («эксайтотоксичность»), воздействующих на каинатные, AMPA- (α-амино-3-гидрокси-5- метил-4-изоксозолеп-ропионат) и NMDA- (N-метил-D-аспартат) рецепторы постсинаптического нейрона. Активация этих рецепторов ведет к открытию каналов Na+, K+ и Сa2+, потоку этих электролитов и воды в нейрон, набуханию и гибели нейрона. Поток Сa2+, помимо этого, вызывает активацию фосфолипазы и повышение синтеза оксида азота (NO), способствующих перекисному окислению липидов и гибели мембраны нейрона. К этому же эффекту приводит активация протеаз вследствие повышения уровня интрацеллюлярного Сa2+. Свободные радикалы вместе с эйкозаноидами активируют тромбоциты, что приводит к «реакциям освобождения» из тромбоцитов, закупорке до того функционирующих сосудов и распространению ишемии.

Развитию ишемии способствует и повреждение избытком свободных радикалов эндотелия капилляров, активация продукции лейкотриенов, что стимулирует адгезию лейкоцитов, освобождение хемоаттрактантов, тромбирование сосудов. Важно подчеркнуть, что «глютамат-кальциевый каскад» за счет возбуждения NMDA-рецепторов соседних нейронов способствует распространению поражения и на неишемизированные участки мозга. Кроме того, поток Са2+ в эндотелий

церебральных сосудов провоцирует вазоспазм и усугубление ишемии мозга, создавая таким образом порочный круг. По указанному механизму гибели нервной ткани развивается некроз.

Через 6-48 ч после эпизода гипоксии или ишемии мозга включается механизм генетически запрограммированной гибели клетки - апоптоз. Процесс апоптоза в нервной системе осуществляется в основном активацией микроглии, приобретающей функции фагоцитоза. В норме у плода по механизму апоптоза гибнет около 50% заложенных клеток нервной системы, причем погибают ма-лодифференцированные и дефектные клетки. Регуляция этого процесса осуществляется взаимодействием апоптозных, или «суицидных»,

генов ced-3 и ced-4 и «антисуицидного» bcl-2. Во всех механизмах индукции апоптоза принимает участие транскрипционный фактор р53, синтез которого активируется при первых признаках разрушения ДНК. Установлены полиморфизм гена р53 и связь объема поражения мозга при ишемических инсультах с генотипом р53

(Скворцов В.А., 2003).

Экспериментальные данные по изучению внутриутробной гипоксии на животных показали волнообразные изменения в мозге, когда после короткого периода нейродистрофических процессов под непосредственным влиянием гипоксии в мозге начинают доминировать синтетические, репаративные процессы, которые вновь сменяются нейродистрофическими и т. д. (Жукова Т.П., Пурин Р.В. и др., 1984). Таким образом, поражения мозга возникают не только в период гипоксии, но и в период, следующий за ней. В ряде случаев это может быть обусловлено «постреанимационной болезнью», по В.А. Неговскому (1987), а именно:

•эффектом реоксигенации («кислородный парадокс» - повреждающее воздействие на нейрон и глию высоких концентраций кислорода);

•длительной гипоперфузией и артериальной гипотензией;

•повышенной активностью протеолитических ферментов;

•формированием свободных радикалов и перекисным окислением ли-пидов;

•интрацеллюлярным накоплением Сa2+.

В то же время следует помнить, что мозг детей раннего возраста обладает большими пластическими и репаративными возможностями, в том числе и в компенсации дефектов его антенатального формирования. У взрослого человека количество нервных клеток и синапсов в 1 мм3 ткани мозга составляет лишь 40% от такового у детей в возрасте от 1 года до 7 лет, а количество синапсов на одну нервную клетку к этому времени на 20% меньше.

Клиническая картина ГИЭ характеризуется волнообразностью, стадийностью течения. Существует несколько клинических классификаций ГИЭ. Первая, ставшая классической стадийная классификация ГИЭ, была предложена H.B. Sarnat и M.S. Sarnat в 1976 г. (табл.

11.4).

Таблица 11.4. Стадии постгипоксической энцефалопатии у доношенных новорожденных

(по H.B. Sarnat и M.S. Sarnat, 1976)