•недоразвитие верхней челюсти и гипоплазию среднего лица, гемангиому или телеангиэктазию кожи лба;
•гемигипертрофию, мышечную гипертрофию;
•клитеромегалию, крипторхизм.
У больных имеется повышенный риск эмбриональных злокачественных опухолей, в том числе опухоли Вильмса в периоде новорожденности, нейро-бластомы, карциномы печени. Гипогликемия связана с гиперплазией β-клеток поджелудочной железы, но у большинства детей она спонтанно или при корригирующей терапии проходит. Генез синдрома у разных детей не одинаков, описаны как семейные, так и спорадические случаи. Нередко обнаруживают аномальный кариотип - дупликацию 11p, дисомию 11р15.5, транслокацию11p,22q, мутацию в гене CDKN1C.
Нейрогипогликемия (гипогликоррахия) - дефект транспорта глюкозы в спинномозговую жидкость. D.С. DeVivo (1991) описал двух детей с судорогами, появившимися на втором месяце жизни, при отсутствии инфекций, внутричерепных геморрагий или мальформаций мозга, но с низким уровнем содержания глюкозы в спинномозговой жидкости (1-2 ммоль/л) при нормальном ее уровне в плазме (4,7-6,6 ммоль/л). Полагают, что у таких детей имеются мутации в белках-транспортерах глюкозы в мозг. В лечении используют кетогенную диету, так как кетоновые тела проникают в мозг без транспортеровпосредников.
Синдром Барта - персистирующая неонатальная гипогликемия, дилатаци-онная кардиомиопатия, а в дальнейшем - задержка роста, эндокардиальный фиброэластоз, органическая аминоацидурия, нейтропения и др. Ген TAZ расположен на Xq28.
Диагностика. Первое определение уровня глюкозы в крови целесообразно сделать у детей из групп риска развития гипогликемии через 30-60 мин после рождения, а далее в течение первых 2 сут концентрацию глюкозы в крови следует определять каждые 4-6 ч и в последующие дни - по показаниям (лучше ежедневно при любой неврологической симптоматике). Дж.П. Бордман и соавт. (2013) при держащихся более 2 ч гипогликемиях <1 ммоль/л и рецидивирующих гипогликемиях менее <2 ммоль/л для выявления осложнений и сопутствующей патологии головного мозга уже на ранних этапах рекомендуют проводить амплитудо-интегрированную электроэнцефалографию, УЗнейросонографию, а через 5-14 дней магнитно-резонансную томографию
(МРТ).
Лечение. Парентеральное введение растворов Глюкозы♠ начинают всегда при уровне гликемии 2,0 ммоль/л и ниже (Бордман Дж.П. и др., 2013). В то же время если у ребенка при отсутствии симптомов гипогликемии в первые часы жизни регистрируется уровень гликемии ниже 2,6 ммоль/л, необходимо убедиться, что начато энтеральное питание, и мониторировать уровень гликемии каждые 1-2 ч, и, убедившись, что уровень глюкозы в крови повышается, не предпринимать усилий по его коррекции. Однако если у ребенка имеются симптомы, которые можно расценить как гипогликемические, или ребенок не получает энтерального питания, то уровни глюкозы в крови менее 2,6 ммоль/л являются показанием к началу парентерального введения Глюкозы♠.
Метод А. Глюкозу♠ в дозе 0,4-0,8 г/кг (2-4 мл 20% раствора на 1 кг массы тела) вводят внутривенно по 1 мл/мин. Далее продолжают инфузию Глюкозы♠ в дозе 6-8 мг/кг в минуту, т. е. 10% раствор Глюкозы♠ вводят со скоростью 3,6-4,8 мл/кг/ч. При этом имеется опасность гипергликемии, продолжающейся более часа по окончании струйного введения Глюкозы♠.
Метод Б. Глюкозу♠ в дозе 0,3 г/кг в минуту (3 мл/кг 10% раствора в течение минуты) вводят внутривенно струйно и далее вливают капельно в дозе 6-8 мг/кг в минуту (3,6-4,8
мл/кг в час 10% раствора Глюкозы♠). Гипогликемия исчезает через 4 мин, гипергликемия возникает редко.
Потребности детей в глюкозе могут быть различны (табл. 9.2).
Таблица 9.2. Потребности в Глюкозе♠ различных групп новорожденных
Группы детей
Скорость инфузии Глюкозы♠, мг/кг в минуту
Доношенные
4-5
Недоношенные
6-7
«Незрелые» к сроку гестации
7-8
В большинстве стран мира применяют растворы декстрозы (правовращающий изомер Глюкозы♠) из-за низкого рН растворов левовращающего изомера Глюкозы♠ (около 3,0), что может способствовать прогрессированию метаболического ацидоза, особенно у больных детей.
А. Mehta (1994) предостерегает от струйного введения больших количеств Глюкозы♠ без последующего капельного введения Глюкозы♠, ибо быстрая инфузия
Глюкозы♠ стимулирует синтез инсулина и тормозит продукцию глюкагона, способствует поступлению глюкозы прежде всего в легкие, а не мозг, а также способствует развитию гипогликемии из-за ятрогенно спровоцированного ги-перинсулинизма.
Если ребенок находится на полном парентеральном питании с первых суток жизни, на каждые 100 мл 10% раствора Глюкозы♠ надо добавлять 2 мл 10% раствора кальция глюконата, 13 мл изотонического раствора натрия хлорида (2 ммоль натрия), со вторых суток и 1,5 мл 7% раствора калия хлорида (1,5 ммоль калия). При необходимости (сохраняющаяся гипогликемия) можно повышать концентрацию вливаемой Глюкозы♠ (12,5; 15% растворы), а при гипергликемии (уровни глюкозы в крови более 6,9 ммоль/л) - снижать ее (7,5; 5% растворы).
При уровнях гликемии 2,2-2,5 ммоль/л и отсутствии клинических признаков гипогликемии 10% раствор Глюкозы♠ можно назначать интрагастрально капельно.
Если при персистирующей гипогликемии для поддержания нормального уровня гликемии необходимо вливать Глюкозу♠ со скоростью более 15 мг/кг в минуту, то надо рассматривать вопрос о назначении глюкагона (150300 мкг/кг внутримышечно 2 раза в сутки; побочные эффекты глюкагона: рвота, диарея, гипокалиемия; в высоких дозах стимулирует выработку инсулина), соматостатина октреотид - 5-25 мкг/кг в сутки на 3-4 введения подкожно или внутривенно), диазоксида (суточная доза 10-15 мг/кг с возможным увеличением до 20-25 мг/кг, разделена на 3 приема внутрь; целесообразно сочетание с хлортиазидом, усиливающим эффект диазоксида), нифедипина (0,25-2,5 мг/кг в сутки за 3 приема внутрь), гидрокортизона (5-10 мг/кг в сутки) или преднизолона (2-3 мг/кг в сутки), АКТΓ (2 ЕД/кг внутримышечно 2 раза в сутки).
Если после исключения других причин персистирующей гипогликемии (в частности, при гликогенозах, выявляющихся в неонатальном периоде - дефицит глюкозо-6-фосфатазы; дефицит гликогенсинтетазы - резко снижен ответ на протамин-цинк-глюкагон) не удается добиться стойкой нормогли-кемии, и отношение инсулин/гликемия превышает 0,5 - стойкая гиперинсу-линемия, необходимы ультразвуковое обследование поджелудочной железы и консультация с хирургом на предмет панкреотомии в связи с низиобласто-зом. В этих случаях удаляют 90-95% поджелудочной железы. Описано несколько форм генетически обусловленного гиперинсулинизма (Hawdon J.M.
et al., 1999).
При транзиторных гипогликемиях очень важно при первой же возможности начать энтеральное питание. Иногда ребенку с устраненной гипогликемией и отсутствием
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
срыгиваний и рвоты в промежутках между кормлениями целесообразно давать растворы Глюкозы♠ или сухую Глюкозу♠ внутрь для профилактики гипогликемии. В то же время назначение сухой Глюкозы♠ в рот может провоцировать развитие молочницы, а при срыгиваниях и рвоте попадание гиперосмолярных растворов в дыхательные пути увеличивает вероятность развития пневмонии (синдром Мендельсона).
Прогноз. Катамнестическое обследование 151 ребенка с транзиторной неонатальной гипогликемией, проведенное в Финляндии (Койвисто M. и др., 1972), показало, что если гипогликемия новорожденных протекала бессимптомно, то в возрасте 1-4 лет органические поражения нервной системы наблюдались в 6% случаев; если были неврологические симптомы, но не было судорог - в 12% случаев; но если же отмечались четкие неврологические признаки и были судороги, то в 50% случаев. Отсюда крайняя целесообразность планового мониторинга гликемии в первую неделю жизни у всех детей из группы высокого риска по развитию неонатальной транзиторной гипогликемии. Особенно осторожно необходимо говорить о прогнозе при стойких, рецидивирующих неонатальных гипогликемиях. В частности, в обстоятельном исследовании А. Lucas и соавт. (1988) изучен катамнез 661 недоношенного ребенка, родившихся с массой тела менее 1850 г. Умеренная гипогликемия (уровень глюкозы в крови менее 2,6 ммоль/л) выявлена в периоде новорож-денности у 433 из них, причем у 104 детей ее выявляли хотя бы однократно в течение от 3 до 30 дней. Число дней, в течение которых выявляли гипогликемию, достоверно коррелировало с дефектами психомоторного развития в возрасте 12-18 мес. Если гипогликемию регистрировали в течение 5 дней и более, то частота дефектов психомоторного развития достигала 42%. Отсюда авторы делают вывод о необходимости коррекции и умеренных рецидивирующих ги-погликемий (менее 2,6 ммоль/л). Примерно к аналогичным выводам о худшем психоневрологическом прогнозе недоношенных детей, у которых регистрировались в течение первых суток жизни величины гипогликемии ниже 2,6 ммоль/л, пришли C.B. Duvanel и соавт. (1999). Правда, при изучении дальнейшего катамнеза А. Lucas и соавт. (1988) установили, что частота дефектов психомоторного развития у детей в возрасте 7-8 лет была намного меньшей, т. е. у большей части детей патология в возрасте 1,5 лет была все же транзи-торной.
Комментируя работу А. Lucas и соавт. (1988) и в целом соглашаясь с выводами авторов, эксперты ВОЗ (1997) резюмируют: «Имеются недостаточные данные для того, чтобы определить безопасные уровни глюкозы для доношенных детей, находящихся на грудном вскармливании. Даже если пороговый уровень глюкозы будет установлен, то это не будет являться показанием к началу лечения детей с бессимптомной гипогликемией, так как неизвестны уровни альтернативных источников энергии (кетоновых тел, лактата, жирных кислот) для мозга. В случае симптоматической гипогликемии у новорожденных и при уровне глюкозы менее 2,6 ммоль/л лечение должно быть начато как можно быстрее, так как этот уровень коррелирует с возникновением неврологических нарушений».
В мировой литературе опубликованы тысячи работ, касающихся катамнеза детей, перенесших неонатальную гипогликемию, которые E.V. Faustino и соавт. (2012) резюмируют следующим образом:
•даже перенесенная бессимптомная гипогликемия может приводить к длительным неврологическим последствиям;
•гипогликемия увеличивает средний койко-день как в ОРИТН, так и в стационаре;
•гипогликемия является фактором риска летального исхода у новорожденных с тяжелой перинатальной патологией.
Профилактика и лечение гипогликемий у новорожденных
(Комитет экспертов ВОЗ, 1997)
1.Раннее и исключительно грудное вскармливание безопасно возмещает пищевые потребности здоровых доношенных детей.
2.Здоровые новорожденные дети, находящиеся на грудном вскармливании, не нуждаются ни в каких дополнительных пищевых продуктах или жидкостях.
3.У здоровых новорожденных детей не развивается симптоматическая гипогликемия в результате простого недокармливания. Если у новорожденного развиваются клинические и/или лабораторные признаки гипогликемии, то необходимо установить причину. Установление причины гипогликемии не менее важно, чем ее лечение.
4.Теплозащита (создание и сохранение нормальной температуры тела) в дополнение к грудному вскармливанию является важным условием профилактики гипогликемии.
5.Кормление грудью должно быть начато, как только ребенок готов, предпочтительнее в пределах 1 ч после рождения. Немедленно после рождения ребенок должен быть насухо вытерт, у него должен быть установлен контакт с матерью «кожа к коже», чтобы обеспечить теплозащиту и инициировать кормление грудью.
6.Кормление грудью должно продолжаться по требованию. У здоровых доношенных новорожденных интервал между кормлениями может значительно варьировать. Нет доказательств того, что длительные интервалы между кормлениями неблагоприятно сказываются на новорожденных, если у них обеспечена термозащита и они кормятся грудью по их требованиям. Если младенец не показывает признаков голода или он не желает кормиться грудью, то он должен быть обследован для исключения заболевания.
7.К группе риска по развитию гипогликемии должны быть отнесены недоношенные, незрелые к сроку гестации дети, перенесшие интранаталь-ную гипоксию; новорожденные, рожденные от матерей с сахарным диабетом.
8.Наиболее вероятно развитие гипогликемии в первые 24 ч жизни. Если у новорожденного отмечается рецидив гипогликемии или она сохраняется, то, как правило, это связано с основным заболеванием.
9.Для новорожденных из групп риска наиболее безопасным является грудное молоко. Однако для некоторых детей, особенно с очень низкой массой тела при рождении, может потребоваться дополнительное введение питательных веществ.
10.Большая опасность развития гипогликемии грозит новорожденным с гестационным возрастом менее 32 нед или массой тела при рождении менее 1500 г. Если возможно, то, как и доношенные дети, они должны находиться на грудном вскармливании.
11.Большая опасность развития гипогликемии грозит и новорожденным, находящимся на грудном вскармливании, но не показывающим «знаками» голода. Им нельзя устанавливать интервалы между кормлениями более 3 ч. Нормальная температура тела у них должна скрупулезно поддерживаться.
12.Большая опасность развития гипогликемии имеется у новорожденных, которые не могут находиться на грудном вскармливании, но способны получать грудное молоко или смесь через рот, даже если они находятся на зондовом питании. Вскармливание их должно начаться не позднее чем через 3 ч после рождения с 3-часовым интервалом между кормлениями.
13.У новорожденных из групп риска концентрация глюкозы должна быть измерена не позднее чем 1 ч после рождения. Бумажные тесты (полосы индикаторной бумаги) имеют недостаточную чувствительность и специфичность, поэтому на них нельзя полностью положиться.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
14. Для новорожденных, не имеющих клинических признаков гипогликемии (бессимптомное течение), концентрация глюкозы крови должна поддерживаться на уровне более 2,6 ммоль/л (47 мг%). Если концентрация глюкозы крови ниже 2,6 ммоль/л, то:
•новорожденный должен получать питание; если же он не может находиться на грудном вскармливании, то ему можно давать молоко (смесь) из бутылочки или через зонд;
•измерение глюкозы крови должно быть повторено через 1 ч и перед следующим кормлением (через 3 ч); если концентрация глюкозы менее 2,6 ммоль/л, то надо рассматривать вопрос о внутривенном введении Глюкозы♠;
•если средства для внутривенного введения Глюкозы♠ отсутствуют или недоступны, то дополнительное питание нужно дать через зонд;
•грудное вскармливание должно продолжаться.
15.Если недоступны надежные лабораторные тесты, позволяющие определить концентрацию глюкозы, то у детей должен тщательно поддерживаться температурный режим, и они должны вскармливаться грудью. Если кормление грудью невозможно, то должна быть предложена соответствующая замена. Ребенок должен кормиться через каждые 3 ч при помощи бутылочки или через зонд. Младенец должен кормиться грудью так долго, как он на это способен.
16.Если ребенок болен или у него развивается клиническая картина гипогликемии
(остановка дыхания, цианоз, дрожание, судороги и др.), данные выше рекомендации не имеют значения. Глюкоза крови должна быть измерена срочно, и если ее уровень ниже 2,6 ммоль/л, внутривенная инфузия Глюкозы♠ должна быть начата как можно скорее.
17.Для лечения «симптоматической» гипогликемии предпочтительнее использовать 10% раствор Глюкозы♠. При этом необходимо постоянно контролировать уровень глюкозы в крови и при необходимости его корректировать.
18.Если невозможно надежное измерение концентрации глюкозы крови, то внутривенная
инфузия должна продолжаться при лечении основных клинических симптомов (например, судорог). При этом инфузия Глюкозы♠ per os или кормление противопоказаны.
9.2. ГИПЕРГЛИКЕМИЯ
Критерии: уровень глюкозы в крови более 6,5 ммоль/л натощак и более 8,9 ммоль/л в любое время.
Частота гипергликемий у новорожденных не установлена, но известно, что чаще она развивается у детей с массой менее 1,5 кг. Гипергликемии у новорожденных встречаются чаще, чем гипогликемии. Испанский исследователь M.P. Ruiz и соавт. (1999), обследовав 360 новорожденных, находившихся в отделении реанимации, обнаружили гипергликемию у 51,9% детей. Авторы подчеркивают, что не обнаружили значимых корреляционных связей между частотой гипергликемий и различными заболеваниями, но зато отметили, что гипергликемия является прогностически неблагоприятным признаком, и концентрация глюкозы гораздо чаще оказывается повышенной у детей, впоследствии погибших.
Этиология. Наиболее частая причина гипергликемии - избыточные вливания концентрированных растворов Глюкозы♠, в частности струйные. У детей с очень низкой массой тела утилизация глюкозы может быть нарушена, и это приводит к гипергликемии. Кроме того, причиной гипергликемии может быть и «стресси-рованность» ребенка - асфиксия, базальный менингит, энцефалит, сепсис, а также лечение теофиллином. Особенно типична гипергликемия для детей с сепсисом и другими заболеваниями с
синдромом «системного воспалительного ответа», приводящим к дисфункции эндотелия и резкому снижению утилизации («неусвоению») глюкозы. Редкой причиной гипергликемии может быть неона-тальный сахарный диабет, панкреотомия в связи с низидиобластозом.
Клиническая картина. Повышенная осмолярность плазмы при гипергликемии может увеличивать дисфункцию клеток мозга, вызывать расширение капилляров мозга и провоцировать внутрижелудочковые кровоизлияния, а также увеличивать риск нейротоксичности неконъюгированного билирубина. Увеличение содержания глюкозы в нейронах может способствовать образованию избыточного лактата, развитию ацидоза и повышать риск отека мозга. Отек мозга - типичное проявление и осложнение «феномена рикошета». Кроме того, гипергликемия может вызвать дегидратацию и большую потерю массы тела из-за осмотического диуреза, увеличивает риск сепсиса, некротического энтероколита.
Прогноз. Согласно исследованиям голландских педиатров N.M. van der Lugt и соавт. (2010) при развитии дважды регистрировавшейся неонатальной гипергликемии (более 10 ммоль/л) отмечена более высокая частота сепсиса, ВЖК, БЛД, летальности, ретинопатии недоношенных, а в возрасте 2 лет - нарушений неврологического и психического развития.
Профилактика и лечение. Необходимо избегать струйного вливания концентрированных растворов Глюкозы♠, мониторировать уровни глюкозы в крови и моче на фоне парентеральной глюкозотерапии, снижать концентрацию вводимого капельно или микроструйно раствора Глюкозы♠ при гипергликемии, глюкозурии и, если гипергликемия персистирует, то рассматривать вопрос об инсулинотерапии.
При уровне глюкозы более 10 ммоль/л инсулин назначают микроструйно в дозе 0,05-0,1 ЕД/кг в час в минимальном количестве изотонического раствора натрия хлорида (0,05-0,1 мл) на фоне инфузии Глюкозы♠ (5 мг/кг в минуту), контролируя уровень гликемии не реже раза в час, ибо высок риск развития гипогликемии.
9.3. ТРАНЗИТОРНЫЙ НЕОНАТАЛЬНЫЙ САХАРНЫЙ ДИАБЕТ
Транзиторный неонатальный сахарный диабет диагностируют при стойком повышении уровня глюкозы в крови - более 11 ммоль/л (вплоть до 70100 ммоль/л). Обычно развивается у детей низкого гестационного возраста (менее 30 нед). Частота развития - 1:100 000 живорожденных детей (Mak C.M. et al., 2012). В патогенезе у большинства детей основную роль отводят тран-зиторно сниженной активности аденилатциклазы β-клеток поджелудочной железы, нормализующейся к 2-недельному возрасту. Выявлены удвоение длинного плеча 6-й отцовской хромосомы (6q24) или мутации ZAC-гена, расположенного в этом регионе.
Различают три формы неонатального диабета:
1)транзиторный;
2)транзиторный с поздними рецидивами;
3)перманентный.
Клиническая картина. Типичны полиурия, тяжелые дегидратация, ацидоз, кетонемия, кетонурия (редко), вялое сосание, стойкая гипергликемия (более 11 ммоль/л) и глюкозурия. S.L. Christian и соавт. (1999) описали ребенка с очень низкой массой при рождении, макроглоссией, гипертелоризмом, косолапостью и неонатальным сахарным диабетом, потребовавшим инсулиноте-рапии до 4-месячного возраста. У ребенка обнаружена дисомия 6-й хромосомы одного из родителей. Аналогичного доношенного ребенка наблюдали и мы, но хромосомный анализ не проводился. J.E. Peake и соавт.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
(1996) описали четырех детей от родственного брака с неонатальным диабетом, сочетающимся со стойкой диареей, высыпаниями на коже и высокой концентрацией в плазме иммуноглобулина Е. Наследование - сцепленное с Х-хромосомой, рецессивное.
Сахарный диабет, начинающийся на 3-4-й неделе жизни, - перманентный (перманентный сахарный диабет, начинающийся в неонатальном периоде, рассмотрен в главе 21).
Лечение. Инфузионная поддерживающая терапия для коррекции нарушенного водноэлектролитного и кислотно-основного баланса, инсулин микро-струйно в дозе 0,05-0,1 ЕД/кг в час в минимальном количестве изотонического раствора натрия хлорида (0,05-0,1 мл) на фоне инфузии Глюкозы♠ (5 мг/кг в минуту). Необходим мониторинг уровней глюкозы, натрия, калия, кальция, КОС. Суточная доза инсулина обычно небольшая - 3-4 ЕД/кг. У каждого третьего ребенка с транзиторным неонатальным сахарным диабетом есть диабет
в семье. В таких случаях прогноз надо сформулировать осторожно, ибо не исключена вероятность наличия у ребенка и перманентного сахарного диабета 1-го типа.
Прогноз при даже четко установленном и «прошедшем» неонатальном сахарном диабете должен быть очень осторожным, ибо не исключено, что он - предшественник перманентного сахарного диабета.
9.4. ГИПОКАЛЬЦИЕМИЯ
Критерии, частота. Гипокальциемию диагностируют при уровне кальция в сыворотке крови менее 2,0 ммоль/л (8,0 мг%) или уровне ионизированного кальция в сыворотке менее 0,87 ммоль/л (3,5 мг%), но неонатальную гипокальциемию - при величинах уровня кальция в сыворотке крови менее 1,75 ммоль/л (7 мг%) и ионизированного кальция - менее 0,75 ммоль/л (3,0 мг%).
Гипокальциемию в течение первых двух дней жизни можно выявить примерно у 30% недоношенных или детей, родившихся в асфиксии (как правило, смешанной, т. е. асфиксии, развившейся на фоне внутриутробной гипоксии), и у 50% детей от матерей с инсулинозависимым сахарным диабетом.
Классификация и этиология. Л.С. Хилмэн и Дж.Дж. Хаддад (1982) предлагают различать три варианта неонатальных гипокальциемий:
1)раннюю - развивающуюся в первые 72 ч жизни (чаще между 24-м и 48-м часами жизни);
2)среднюю - развивающуюся на 5-10-й день жизни;
3)позднюю - начинающуюся на третьей неделе жизни и позднее. Ранняя неонатальная гипокальциемия встречается у четырех групп детей:
Другими факторами риска могут быть быстрые внутривенные вливания натрия гидрокарбоната, заменные переливания крови, фототерапия у недоношенных детей.
Средняя неонатальная гипокальциемия обычно бывает у новорожденных:
• родившихся от матерей с остеомаляцией и тяжелым дефицитом витамина D во время беременности;
•вскармливаемых неадаптированными смесями из коровьего молока с высоким содержанием в них фосфора;
•с гипомагниемией;
•получающих фототерапию;
•больных вирусным гастроэнтеритом;
•при транзиторном гипопаратиреоидизме;
•при аутосомно-доминантной гипокальциемической гиперкальцийурии. Ятрогенными факторами при средней неонатальной гипокальциемии могут
быть также нерациональная инфузионная терапия или парентеральное питание
с дефицитом кальция, избыточное лечение фуросемидом, внутривенные вливания интралипида.
Поздняя неонатальная гипокальциемия в основном у детей с ЭНМТ и ОНМТ, а также детей с инфантильным остеопетрозом.
Патогенез. В генезе ранней неонатальной гипокальциемии решающую роль отводят:
•прекращению регулярного поступления кальция через плаценту после рождения;
•чрезмерному пику секреции кальцитонина в первые сутки жизни (усиленная
«кальцитониновая волна»);
•задержке физиологичного для этого периода подъема секреции паратире-оидного гормона;
•вероятно, недостаточной чувствительности тканей к паратгормону и активным метаболитам витамина D у недоношенных; важно напомнить, что все это происходит на фоне, с одной стороны, сниженных возможностей получения и утилизации кальция, с другой - при повышенных потребностях в нем.
Считается, что пищевые потребности в кальции у взрослых равны 8 мг/кг в сутки. Потребности в кальции у активно растущего организма гораздо большие: 25 мг/кг в сутки - у детей дошкольного и школьного возраста, 50-55 мг/кг в сутки - доношенных новорожденных, 70-75 мг/кг в сутки - у грудных детей, 180-225 мг/кг в сутки - у недоношенных с массой тела менее 1000 г. У недоношенных при рождении недостаточны депо кальция, ибо если прирост кальция у плода за сутки в 26 нед составляет 100-120 мг/кг, то в 36 нед - 140-150 мг/кг.
Прежде гипокальциемию в первые 3 дня жизни регистрировали у 89% детей с очень низкой массой тела, но на фоне совершенствования инфузионной терапии, питательной поддержки - у 20% (Demarini S. et al., 1998).
В механизме развития средней неонатальной гипокальциемии основное значение придают недостаточной функциональной активности околощитовидных желез со сниженным синтезом паратгормона и/или недостаточной чувствительностью тканевых рецепторов к нему и активным метаболитам витамина D.
Поздняя неонатальная гипокальциемия отражает дефицит минерализации и остеопению, развитие рахита у недоношенного ребенка из-за дефицита не только витамина D, но также фосфатов и кальция в питании. Женское молоко, в 1 л которого содержится всего 25 ИЕ витамина D, 300-350 мг кальция и 120-150 мг фосфора, явно недостаточный поставщик всех трех указанных компонентов для детей с очень низкой массой тела при рождении, у которых потребности в них гораздо больше, чем у доношенных (см. табл. 6.7). Напомним, что если суточная потребность в фосфоре у доношенного новорожденного 25-35 мг/кг, то
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
у недоношенного - 65-115 мг/кг. И поэтому очень важно обогащение смесей для искусственного вскармливания детей с очень низкой массой тела кальцием и фосфором или добавление их к питанию, если ребенок находится на естественном вскармливании. Так, если, по рекомендации Европейского
общества гастроэнтерологов и нутриционистов, в смесях для искусственного вскармливания доношенных детей должно содержаться 60 мг кальция и 30 мг фосфора на 100 ккал, то в смесях для недоношенных - 70-140 мг кальция и 50-90 мг фосфора на 100 ккал.
Клиническая картина. Прямого соответствия между уровнем кальция в сыворотке крови и клинической симптоматикой нет. Более того, ранняя неона-тальная гипокальциемия протекает чаще малосимптомно или бессимптомно. Иногда клиническая картина ранней неонатальной гипокальциемии напоминает кишечную непроходимость, иногда могут быть судороги.
Наиболее типичными симптомами гипокальциемии являются:
Вся упомянутая симптоматика (повышенные рефлексы и мышечный тонус, нервное возбуждение, клонусы и судороги) типична как раз для средней нео-натальной гипокальциемии.
При упорной, неподдающейся или плохо поддающейся обычному «кальциевому» лечению неонатальной гипокальциемии необходимо исключать врожденный гипопаратиреоз (часто бывает врожденная катаракта, отложения кальция в роговице, базальных ганглиях мозга), наследственные нарушения обмена витамина D (подробнее см. главу 21).
Диагностировать гипокальциемию может помочь ЭКГ: удлинение интервала Q-Tболее
0,3 с.
При поздней неонатальной гипокальциемии необходимо рентгенологическое обследование костей и выявление признаков остеопении, рахита. Часто у этих детей есть и признаки перенесенной бронхолегочной дисплазии
(БЛД).
Остеопения недоношенных обусловлена прежде всего тем, что запасы кальция при рождении у недоношенного ребенка гораздо меньшие, чем у доношенного: если организм доношенного ребенка при рождении содержит около 30 г кальция, то 24-недельного недоношенного - лишь 10-15% этого количества, т. е. 3,0-4,5 г (Ziegler E.E. et al., 1976).
Частота остеопении у детей с массой тела при
рождении менее 1500 г составляет 30%, а при массе тела менее 800 г - 73% (Koo W.W.K. et al., 1986). По данным этих авторов, до введения в практику специальных смесей для вскармливания недоношенных частота рентгенологически диагностированных переломов костей (числом от 1 до 15) в течение первых месяцев жизни у детей с массой тела при рождении менее 1500 г доходила до 24%, причем лишь у 16% клинически подозревали наличие этих переломов. Основной дефект костей недоношенных детей - низкое содержание минерального компонента. Типичная для недоношенных детей долихоцефалия - следствие этого. Долихоцефалией объясняют и последующее появление у недоношенных, не имевших ретинопатии детей, миопии. Клинические признаки рахита развиваются между 6-й и 12-й неделями постнатальной жизни, но уже до этого можно выявить в сыворотке крови низкий уровень фосфора и высокую активность щелочной фосфатазы. S. DeMarini и R.С. Tsang (2002) подчеркивают, что у недоношенных нет каких-либо нарушений образования активных метаболитов витамина D, обмена Са и Р, гормональной регуляции, объясняющих повышенную частоту рахита по сравнению с доношенными. Повышают риск развития рахита у недоношенных длительное парентеральное питание, БЛД, энтеропатии, кормление неадекватными смесями, отсутствие добавок кальция и фосфора, профилактического назначения витамина D при естественном вскармливании. Об упомянутых добавках и профилактике рахита у недоношенных - см. главу 8.
Инфантильный остеопетроз наследуется по аутосомно-рецессивному типу и характеризуется генерализованным склерозом костей, может сочетаться с гипокальциемией. Возможна компрессионная гидроцефалия, развитие очагов экстрамедуллярного кроветворения. Диагноз устанавливают на основании рент генологических данных.
Лечение. Отношение неонатологов к лечению детей с ранними неонаталь-ными гипокальциемиями, выявляемыми лишь лабораторно, противоречивое. Если выявлено лишь умеренное снижение уровня кальция в крови и клинические проявления отсутствуют, то предпочитают назначать препараты кальция (обычно кальция глюконат) внутрь. Это обусловлено тем, что внутривенное введение препаратов кальция, особенно в количестве большем, чем 18-20 мг/кг, достоверно повышает частоту сосудистых спазмов и некротического энтероколита, печеночных некрозов (особенно при введении в сосуды пуповины, наиболее опасно введение в пупочную артерию), некрозов кожи или стенки сосудов (как правило, при дефектах венепункции и повреждении иглой сосудистой стенки), гетерогенных кальцификатов.
При симптоматической гипокальциемии вводят кальция глюконат внутривенно в виде 10% раствора в дозе 1-2 мл/кг массы тела (т. е. 9-18 мг/кг кальция). Внутривенно препараты кальция надо вводить медленно, не допуская развития брадикардии или сердечных аритмий вследствие образования большого количества ацетилхолина в окончаниях блуждающего нерва. Далее препараты кальция в дозе по кальцию 75 мг/кг (1,5 ч. л. 10% раствора глюконата кальция) в сутки дают внутрь. 10% раствор лактата кальция содержит в 1 мл 16 мг кальция, а 1 мл 10% раствора кальция хлорида - 36 мг кальция, 10% рас-
твора кальция глюконата - 9 мг. При сохраняющейся гипокальциемии внутривенно препараты кальция вводят каждые 6-8 ч.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
