6 курс / Неонатология / Неонатология_В_2_х_томах_Том_1_Шабалов_Н_П_2020

Как видно из табл. 11.15, чаще всего у новорожденных отмечали фрагментарные приступы (ФП - «минимальные» судороги). Тип «минимальных» судорог может быть разный (табл. 11.16). К «минимальным» судорогам относят, помимо перечисленных в табл. 11.15, неожиданные вскрикивания и вазомоторные реакции (побледнение, покраснение, симптом Арлекина, приступы тахи-пноэ, форсированного дыхания). При приступе апноэ, являющемся эквивалентом судорожного синдрома, обычно имеются другие проявления «минимальных» судорог, а главное - отсутствует брадикардия. Таким образом, в период новорожденности судороги в виде ФП, как правило, полиморфные, бывают в форме вздрагиваний и одномоментных тонических напряжений, на фоне которых наблюдаются клонические судороги верхних конечностей, реже мышц лица и еще реже нижних конечностей. Симметричные хорошо организованные клоникотонические судороги у новорожденных бывают редко. При осмотре ребенка с судорожным синдромом надо, конечно, искать и клинические симптомы, которые могут указывать на гипогликемию, гипокальциемию, гипомагниемию, гипераммониемию.

Таблица 11.15. Варианты судорог у новорожденных (Volpe J.J., 2001)

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

•люмбальную пункцию при стойких, рецидивирующих судорогах и анализ спинномозговой жидкости (посев, бактериоскопия, определение уровней белка, глюкозы, цитоза);

•рентгенографию черепа и, при возможности, компьютерную томографию, ядерный магнитный резонанс;

•скрининг мочи и сыворотки крови на дефекты обмена аминокислот и органических кислот (скрининг при врожденных аномалиях обмена веществ, вызывающих судороги у новорожденных, представлен ниже);

•обследование на TORCH-инфекции.

Скрининг при врожденных аномалиях обмена веществ, вызывающих судороги у новорожденных (Феничел Дж.М., 2004)

Низкий уровень глюкозы в крови:

•дефицит фруктозо-1,6-дифосфатазы;

•гликогеноз, тип 1;

•болезнь «кленового сиропа». Низкий уровень кальция в крови:

•гипопаратиреоз;

•гипопаратиреоз у матери. Высокое содержание аммиака в крови:

•аргининоянтарная ацидемия;

•дефицит карбамилфосфатсинтетазы;

•цитруллинемия;

•метилмалоновая ацидемия (уровень может быть нормальным);

•множественный карбоксилазный дефицит;

•дефицит орнитинтранскарбамилазы;

•пропионовая ацидемия (уровень может быть нормальным). Высокое содержание лактата в крови:

•дефицит фруктозо-1,6-дифосфатазы;

•гликогеноз, тип 1;

•митохондриальные болезни;

•множественный карбоксилазный дефицит. Метаболический ацидоз:

•дефицит фруктозо-1,6-дифосфатазы;

•гликогеноз, тип 1;

•болезнь «кленового сиропа»;

•метилмалоновая ацидемия;

•множественный карбоксилазный дефицит;

•пропионовая ацидемия.

Хлорид железа или динитрофенилгидразин в моче:

• болезнь «кленового сиропа».

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

2)противосудорожный эффект диазепама более короткий (уже через несколько минут после инъекции препарат покидает мозг, а в крови проти-восудорожный уровень сохраняется лишь 30 мин);

3)содержащийся в препарате натрия бензоат увеличивает риск ядерной желтухи;

4)противосудорожный эффект диазепам оказывает в дозе, близкой к той, которая приводит к остановкам дыхания (по J.J. Volpe это 0,36 мг/кг); к этому можно добавить, что фармакокинетика Сибазона♠ у разных детей очень сильно варьирует, а потому у одного ребенка повторное введение препарата создает адекватную концентрацию медикамента в крови, а у другого - резко чрезмерную.

Фенобарбитал - препарат первого ряда, с которого за рубежом начинают лечение судорог у новорожденных. Представляет собой барбитурат длительного действия с периодом полувыведения из организма новорожденных 120150 ч и более. При судорогах фенобарбитал вводят внутривенно в нагрузочной дозе 20 мг/кг массы тела, что

приводит к созданию через 5 мин адекватной противосудорожной концентрации препарата в плазме крови 15-20 мг/л. Правда, у некоторых детей для достижения противосудорожного эффекта необходимо повышать концентрацию фенобарбитала в плазме крови до 30 мг/л, что может потребовать дополнительного введения фенобарбитала (после нагрузочной дозы 20 мг/кг) по 5 мг/кг 2 раза с интервалом 0,5-1,0 ч. Внутривенно фенобарбитал вводят медленно в течение 15 мин. Противосудорожный эффект сохраняется до 120 ч, поэтому если действие фактора, вызвавшего судороги, устранено, то достаточно одной инъекции фенобарбитала. Если речь идет о ГИЭ, то фенобарбитал назначают 5 дней и после нагрузочной дозы в первые сутки в дальнейшем дают в дозе 3,4 мг/кг в сутки (однократно внутрь).

Из желудочно-кишечного тракта фенобарбитал всасывается медленно, и при обычных его дозах 5-10 мг/кг в сутки противосудорожная концентрация препарата в плазме может возникнуть лишь в середине 2-й недели лечения. Н.В. Богатырева (1991) показала, что назначение фенобарбитала внутрь в первый день в нагрузочной дозе 20 мг/кг массы тела в сутки (разделить на 3 приема и далее по 4-5 мг/кг в сутки) уже на 2-е сутки лечения приводит к созданию в плазме крови минимальных противосудорожных концентраций препарата (15-20 мг/л). К сожалению, у нас в стране парентеральный препарат фенобарбитала не производят, и он не закупается за рубежом. По этой причине неонатологи используют натрия тиопентал.

Натрия тиопентал - барбитурат, не обладающий обезболивающим действием, применяемый для контроля судорог у детей, находящихся на ИВЛ. В больших дозах вызывает падение периферического сосудистого сопротивления и сердечного выброса, что определяет необходимость мониторирования артериального давления в период его применения. Период полувыведения препарата в первый день жизни - 20-30 ч. Нагрузочная доза - 5 мг/кг массы тела, поддерживающая - 2,5-1,0 мг/кг в час.

Дифенин♠ фенитоин) назначают в дополнение к фенобарбиталу, если при концентрациях фенобарбитала в плазме 20 мг/л и выше не достигнут противо-судорожный эффект. За рубежом рекомендуют первую нагрузочную суточную дозу Дифенина♠ - 20 мг/кг массы тела (вводить медленно внутривенно не более 50 мг в минуту). Поддерживающая доза (4 мг/кг в сутки) может быть назначена однократно внутрь. Дифенин♠ нельзя назначать при гипербилирубинемиях. Побочные эффекты: сонливость, летаргия, нистагм, гингивит, мышечная гипотония, цианоз, персистирующие брадикардия и гипотензия, сердечные аритмии, гипергликемия.

Лоразепам - короткодействующий бензодиазепин, применяемый при резистентных к диазепаму судорогах. Период полувыведения препарата у новорожденных 30-50 ч. Препарат назначают внутримышечно или внутрь в дозе 0,1- 0,2 мг/кг 1 раз в сутки. Длительность противосудорожного эффекта - 6-24 ч.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

лепсинρ, клобазамρ) 0,3-0,5- 1,0 мг/кг в сутки

Прогноз неонатального судорожного синдрома зависит от гестационного возраста, этиологии и изменений, отмеченных на ЭЭГ (табл. 11.18-11.21).

Таблица 11.18. Прогноз неонатальных судорог у новорожденных разного гестационного возраста (Volpe J.J., 2001)

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

В отношении детей с ГИЭ или с судорожным синдромом неустановленной этиологии Е. Мизрахи (1989) считает, что примерно у 1/3 этих детей имеется

эпилепсия. По Е. Мизрахи, у детей, у которых в дальнейшем предстоит развиться типичной эпилепсии, в неонатальном периоде, как правило, отмечались фокальноклонические или фокально-тонические судороги (такие как асимметричные «застывания» конечностей или всего тела и тонические девиации глазных яблок) и некоторые другие виды клонических судорог. В промежутке между приступами дети просыпались и были даже возбуждены. В отличие от них дети с неэпилептическими судорогами в неонатальном периоде имели генерализованные тонические позиции, миоклонические судороги, моторные автоматизмы, а в промежутках между приступами судорог были вялыми, апатичными, заторможенными. Конечно, первой группе детей надо и после выписки из неонатального стационара продолжать принимать противо-эпилептические средства (как правило, фенобарбитал), тогда как второй - не надо. Опять-таки окончательное решение надо принимать при динамическом ЭЭГ-наблюдении за ребенком.

11.4. ИНФЕКЦИОННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА

11.4.1. Бактериальные менингиты

Инфекционные поражения головного мозга (бактериальные, вирусные, паразитарные, грибковые) в периоде новорожденности по частоте занимают второе место после ГИЭ и внутричерепных кровоизлияний.

Менингит (от греч. meningos «мозговая оболочка» + itis «воспаление») - воспаление оболочек головного и/или спинного мозга. Воспалительный процесс при менингите может быть локализован в мягкой и паутинной оболочках (леп-томенингит), только в паутинной оболочке (арахноидит) или в твердой мозговой оболочке (пахименингит). У новорожденных при менингите обычно вовлечены в процесс все оболочки. Воспаление при менингите локализуется не только в оболочках головного мозга, но и в эпендиме, и в сосудистых сплетениях желудочков (вентрикулит), что сопровождается гиперпродукцией цереброспинальной жидкости, повышением внутричерепного давления. В воспалительный процесс могут вовлекаться и подоболочечные структуры мозга (менингоэнцефалит). Характерны для новорожденных с менингитом вентри-кулиты (у 75%), блокада отверстий и латеральной борозды сильвиевой ямки, приводящие к развитию гидроцефалии (у 50%), энцефалопатии и инфаркта мозговой ткани.

Частота бактериального менингита 1:2500 живорожденных (Феничел Дж.М., 2004). Согласно данным П.А. Дэвиса и Л.А. Готефорса (1987) заболеваемость новорожденных менингитом в среднем - 0,26 на 1000 живорожденных, заболеваемость недоношенных с очень низкой массой тела - 2,4 на 1000, а доношенных - 0,13 на 1000. Соотношение локализованного гнойного менингита и септического у новорожденных составляет примерно 3:1.

Этиология. Наиболее частыми возбудителями менингита у детей первой недели жизни, ответственными за развитие болезни в 75% случаев, являются стрептококк группы B и кишечная палочка, полученные от матери (табл. 11.22). Кроме того, нередко возбудителем в это время может быть и листерия.

Таблица 11.22. Бактериальная этиология неонатальных менингитов (на примере 497

новорожденных) (Volpe J.J., 2001)

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/