Клиническая картина. Врожденные трансплацентарные пневмонии обычно представляют собой одно из проявлений генерализованной инфекции, которая, как правило, поражает печень, мозг, почки. Нередко дети рождаются в состоянии тяжелой асфиксии. Если даже первый крик (вдох) появляется в срок, то уже в течение нескольких минут (реже часов) отмечают развитие одышки, вя-
лости, приступов цианоза и апноэ, срыгиваний, мышечной гипотонии и гипо-рефлексии, отечности. Дисфункции ЖКТ - один из ранних косвенных признаков врожденной пневмонии. Увеличение печени чаще выявляется уже с рождения. Умеренная спленомегалия бывает не всегда. Кожный покров может иметь бледный, сероватый оттенок или быть слегка желтушным. Часто отмечаются геморрагический синдром, пенистые выделения изо рта. Местные изменения над легкими чаще довольно отчетливые: укороченный тимпанит в прикорневых зонах или укорочение перкуторного тона в нижних отделах легких, обилие мелкопузырчатых, крепитирующих хрипов. Со стороны сердца отмечаются тахикардия, приглушение тонов сердца, расширение границ относительной сердечной тупости. Температура тела чаще нормальная или снижена. Повышение температуры тела у доношенных детей наблюдается в конце первых-вторых суток жизни. Состояние ребенка прогрессивно ухудшается. Выявляются признаки, типичные для той или иной внутриутробной инфекции (см. главу 16).
Интранатальные пневмонии имеют два варианта течения.
Первый вариант - пневмония развивается у ребенка, рожденного в асфиксии. У таких детей тяжесть состояния при рождении обусловлена неинфекционным процессом в легких, а также неврологическими, сердечно-сосудистыми и обменными нарушениями. Несмотря на рациональную реанимационную помощь, интенсивную терапию, состояние больного либо не улучшается, либо улучшается незначительно. Клиническая картина полностью соответствует таковой при антенатальных пневмониях.
Оценка по Сильверману таких детей не бывает очень высокой и составляет 4-6 баллов. Указанным детям ввиду выраженной гипоксемии и гиперкапнии необходима ИВЛ, замещающая терапия экзогенными сурфактантами.
Второй вариант течения интранатальных пневмоний характеризуется наличием «светлого» промежутка после рождения, когда расстройств дыхания не отмечается. По данным патологоанатомов (Сорокин А.Ф.), для развития морфологически выраженной очаговой аспирационной пневмонии с перибронхи-альной инфильтрацией достаточно 3-5 ч, а сливной пневмонии - 24 ч с момента аспирации.
После «светлого» промежутка развиваются нарастающие признаки дыхательной недостаточности - одышка с участием вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, приступы апноэ, цианоз, вначале беспокойство, возбуждение, запрокидывание головы, разбросанные движения, срыгивания, а позднее - вялость, снижение активности сосания или отсутствие сосательного рефлекса. Температура тела у доношенных новорожденных повышается в конце первых или на вторые сутки жизни. Могут быть диарея, гнойный конъюнктивит, отит, пенистое отделяемое изо рта. Физикальные данные над легкими обычно достаточно информативны: укорочение перкуторного тона над отдельными участками легких и разрежение над другими отделами грудной клетки, мелкопузырчатые, крепитирующие хрипы на вдохе и сухие высокие - на выдохе, оральные хрипы. При интубации и отсасывании содержимого дыхательных путей можно обнаружить следы мекония, гнойную слизь.
Наблюдаются изменения со стороны сердечно-сосудистой системы (тахикардия, расширение границ относительной сердечной тупости вправо, приглушение тонов сердца и иногда нежный систолический шум), бледность кожного покрова, отечность внизу живота.
Вентилятор-ассоциированные пневмонии делят на ранние (возникшие в первые 48 ч ИВЛ)
и поздние. Ранние ВАП чаще вызываются стафилококками, эше-рихиями, гемофильной палочкой (микробами с рук персонала и микрофлорой носоглотки больного), тогда как поздние - клебсиеллами, синегнойной палочкой, серрациями, энтерококками (бактериями, живущими в увлажнителях, аппаратах ИВЛ).
В зависимости от этиологии течение пневмоний может иметь специфические черты.
Стрептококковая B-инфекцияпри раннем начале (в первые 3-4 дня жизни) обычно клинически проявляется в первые сутки жизни как септицемия у 1/3 детей, пневмония в сочетании с менингитом - у 1/3 и как нарастающая по тяжести пневмония - также у 1/3 детей. Большая часть больных - недоношенные, родившиеся от матерей, имевших акушерские осложнения в родах. Максимальная частота стрептококковых B-пневмоний наблюдается у детей с массой тела при рождении менее 1000 г; клинически они протекают аналогично СДР, но, кроме того, могут быть лихорадка или гипотермия, артериальная гипотензия, вздутие живота, бледность кожи и слизистых оболочек, летаргия с первых минут жизни. При любых вариантах сначала обычно имеются тахипноэ, приступы апноэ, шумное дыхание, бледность или цианоз. Пневмония рентгенологически нередко сливная, далее деструктивная, но может рентгенологически ничем не отличаться от СДР. По данным литературы летальность при раннем начале стрептококковой B-инфекции 20-55%.
Колибациллярная пневмония протекает обычно как мелкоочаговая или сливная, возможно образование булл, абсцессов, некрозов легочной ткани. Типичен выраженный токсикоз с возбуждением ЦНС: беспокойство, срыгивания, рвота, плохое сосание и другие расстройства ЖКТ, снижение массы тела, мышечная гипертония, но гипорефлексия, артериальная гипотензия. Кожный покров бледный, наблюдается анемия. Температура тела фебрильная или субфебриль-ная. Отмечаются приступы цианоза. Наблюдаются расширение границ относительной сердечной тупости, приглушение тонов сердца. Обилие хрипов в легких, четкие перкуторные данные, свидетельствующие о пневмонии. Увеличение печени, нередко желтуха. Часто у детей имеются поражение почек, диарея. Нередко возникает декомпенсированный ДВС-синдром.
Прогноз при рациональной терапии чаще благоприятный, но течение болезни очень длительное, требующее многодневной ИВЛ, интенсивной антибио-тикотерапии и пассивной иммунотерапии.
Поздние неонатальные пневмонии чаще начинаются с явлений ОРВИ - ринит, лихорадка, отит, интоксикация, проявляющаяся возбуждением ребенка, беспокойством, подстанываниями, периодическими вскрикиваниями, сры-гиваниями, повышением мышечного тонуса, разбросанными движениями и др. Далее дыхательные расстройства усугубляются - нарастает одышка,
появляется шумное дыхание, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания - раздувание крыльев носа, западение ямок над и под грудиной, втягивание межреберий. Кожный покров приобретает бледный оттенок, появляются приступы цианоза. Кашля обычно нет, могут быть покашливания. Физикальные данные над легкими скудные - тимпанический оттенок перкуторного тона над грудной клеткой и укороченный тимпанит лишь в прикорневых отделах; чем младше ребенок, тем более выражена эмфизема. Хрипов немного, да и бывают они не всегда. Прогрессивно нарастают признаки поражения сердечно-сосудистой системы - тахикардия, расширение границ относительной сердечной тупости вправо, приглушение тонов сердца, увеличение печени, отеки.
При пневмониях, вызванных PC-вирусами,типичен бронхиолит, а значит - обструктивный синдром; аденовирусами - конъюнктивит, ринит, влажный кашель, обилие влажных и сухих хрипов над легкими; энтеровирусами - расстройства ЖКТ; при гриппе -
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Стафилококковые пневмонии протекают с выраженными явлениями лихорадки, интоксикации, очагами деструкции в легких, легочно-плевральными осложнениями, метастатическими гнойными очагами в других органах (остеомиелит, гнойный отит и др.), септическими изменениями в крови (анемия, резко повышенная СОЭ, лейкоцитоз с нейтрофилезом и токсической зернистостью нейтрофилов). Геморрагический синдром - следствие ДВС.
Инфлюэнца-пневмонияв типичных случаях характеризуется предшествующими назофарингитом, эпиглоттитом (инспираторная одышка, гортанный свист, дисфагия), отитом. Развитие пневмонии постепенное: нарастание одышки, кашля. Лихорадка умеренная. Пневмония очаговая или долевая, чаще не склонная к абсцедированию, убедительно диагностирующаяся при осмотре. Нередко пневмонии сопутствует менингит, который значительно ухудшает состояние больного.
Синегнойная пневмония чаще всего является вторичной инфекцией, т. е. наслоившейся на другой инфекционный процесс, одним из проявлений сепсиса. Типичны некротические изменения кожи, выраженные явления интоксикации с торможением ЦНС - заторможенность, вялость, срыгивания, рвота, снижение мышечного тонуса и рефлексов, кома. Температура тела чаще нормальная или субфебрильная, у многих детей развивается гипотермия, в крови анемия, лейкопения, нормальная или умеренно увеличенная СОЭ. Пневмония обычно деструктивная с множеством мелких абсцессов, выделением большого количества слизисто-гнойной или гнойной мокроты зеленоватого цвета со специфическим запахом. Часты геморрагические явления, не всегда обусловленные ДВС-синдромом.
Прогноз для жизни нередко неблагоприятный.
Клебсиеллезная пневмония. У новорожденных клебсиеллез начинается с диареи, энтерита. Токсикоз развивается несколько позже. Могут быть менингит,
желтуха, инфекция мочевыводящих путей, сепсис. Пневмония характеризуется медленным развитием уплотнения легочной ткани с малым количеством хрипов, что связано с обильной экссудацией слизи, буквально забивающей альвеолы и мелкие бронхи. Перкуторные данные гораздо более четкие. В легких развиваются обширные некротические и геморрагические изменения. Типичен лобарный инфильтрат с выпячивающимися полостями. Возникают абсцессы, пиоторакс. Лихорадка бывает не всегда. В крови лейкоцитоз, повышена СОЭ.
Хламидиоз, приобретенный интранатально, клинически чаще проявляется в конце 1-й - начале 2-й недели жизни гнойным конъюнктивитом, могут развиться отит, ринит, на фоне которых через 1-2 нед появляются одышка и упорный, но не приступообразный кашель, приводящий к срыгиваниям, рвоте, приступам цианоза. Могут быть свистящее дыхание, стридор. Признаков инфекционного токсикоза нет. Температура тела нормальная. Общее состояние детей резко не нарушено. В анализах крови типична эозинофилия. Рентгенологически отмечаются диффузное вздутие легких, мелкоочаговые инфильтраты на фоне ретикуломелкоузелковых поражений интерстициальной ткани. При отсутствии перекрестного инфицирования прогноз, как правило, благоприятный.
Особенности течения пневмоний у недоношенных
1. Доминирование в клинической картине общих симптомов, дыхательной недостаточности и токсикоза. Для недоношенных характерны тяжелые гипо-ксемия и гиперкапния, смешанный респираторно-метаболический ацидоз. При дыхательной недостаточности у недоношенных рано появляются периор-битальный и периоральный цианоз, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, обезвоживание, снижение
массы тела. И токсикоз, и дыхательная недостаточность у недоношенных очень редко сопровождаются ирритативны-ми изменениями, типично наличие признаков угнетения ЦНС: вялость, адинамия, снижение мышечного тонуса и рефлексов (в частности, раннее исчезновение сосательного и глотательного рефлекса), срыгивания, рвота, падение массы тела. Характерны для них нарушение ритма дыхания, приступы апноэ, периодическое дыхание типа Чейна-Стокса и др.
2.Лихорадка у недоношенных бывает редко, возможна гипотермия.
3.Гораздо большая частота осложнений по сравнению с доношенными детьми, как легочных (пневмоторакс, ателектазы, плеврит и др.), так и внеле-гочных (отит, парез кишечника, гемодинамические расстройства, декомпенси-рованный ДВС-синдром, геморрагический синдром из-за тромбоцитопатии и/или тромбоцитопении, гипотрофия, склерема, недостаточность надпочечников, метаболические нарушения). Из метаболических нарушений у недоношенных с пневмониями чаще регистрируются смешанный ацидоз, гипогликемия, гипербилирубинемия, гипокальциемия, гипонатриемия, гипокалиемия. Кроме того, у них выше частота развития при пневмонии симптома Кравец (пенистые выделения изо рта), вероятно, вследствие низкой
резорбционной способности легочной ткани, а также большей частоты застойных явлений в легких (по этой же причине у них часты крепитирующие хрипы при пневмонии). У недоношенных
гораздо чаще пневмония осложняется синдромом персистирующего фетального кровообращения, а на фоне ИВЛ - синдромом открытого артериального протока. С другой стороны, у них более часты и нарушения периферического кровообращения - отечный синдром, периорбитальный и акроцианоз, мраморный рисунок кожи, сероватый ее колорит, похолодание кистей и стоп. Перенесенная пневмония - предрасполагающий фактор для развития ранней анемии недоношенных и рахита.
4.У недоношенных чаще, чем у доношенных, встречаются аспирационные пневмонии изза склонности их к срыгиваниям.
5.Нередка и даже типична такая последовательность событий: СДР - пневмония - сепсис, в отличие от доношенных, у которых легкие редко являются входными воротами инфекции при сепсисе. Высокая частота сочетания пневмонии с другими заболеваниями (внутричерепные геморрагии, кишечная инфекция, гемолитическая болезнь новорожденных и др.).
6.Бóльшая, чем у доношенных, длительность неустойчивого клинического состояния больных и течения болезни, бóльшая частота отдаленных последствий, приводящих к рецидивирующим бронхолегочным заболеваниям.
Пневмоцистная пневмония в неонатальном периоде встречается практически лишь у детей с ЭНМТ или ВИЧ-инфицированных, при тяжелых наследственных иммунодефицитных заболеваниях. Возбудитель - пневмоцисты Каринии. Распространяется аэрозольно, хотя описаны случаи внутриутробного пневмо-цистоза и есть мнение, что внутриутробный путь передачи возбудителя наиболее вероятен, особенно от ВИЧ-инфицированной матери, но обычно заражение происходит либо от больного ребенка, либо от персонала - носителя гриба. Инкубационный период - от 8 дней до 1 мес. В I стадии болезни (1-2 нед) отмечаются вялое сосание, плоский характер кривой нарастания массы тела, умеренная одышка, небольшое покашливание, диарея. Рентгенологически - интерстициальные изменения, перибронхиальные и периваскулярные уплотнения. II стадия характеризуется выраженной интоксикацией с полиорганной недостаточностью: энцефалопатией, резкой одышкой (80-140 дыханий в минуту), мучительным кашлем, выраженной дыхательной недостаточностью (серый оттенок кожи, приступы цианоза и др.), увеличением размеров печени, относительной сердечной
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
тупости. Температура тела чаще нормальная, но может быть субфебрильная. Типично малое количество или даже отсутствие хрипов в легких. Диагноз ставится рентгенологически: «ватная» рентгенограмма легких, когда имеется обилие очаговых теней, сочетающихся с участками вздутия, легкие бесструктурные, корни расплывчаты. Возможны ателектазы. В крови характерны анемия, лейкопения разной степени выраженности, эози-нофилия, повышенная СОЭ. Диагноз подтверждается выявлением возбудителя или его антигенов с помощью ПЦР в содержимом бронхов, ликворе, моче. III стадия болезни - репаративная.
Прогноз без специфического лечения (Пентамидинρ, Бисептол♠) плохой, ибо большинство больных погибает от перекрестной инфекции. При специфической терапии летальность не превышает 4-5%.
Течение пневмоний у новорожденных зависит от этиологии и тяжести заболевания, сопутствующей анте- и перинатальной патологии. Острый период заболевания у доношенных новорожденных без сопутствующей патологии продолжается 1-2 нед, после чего состояние постепенно улучшается, уменьшаются явления дыхательной недостаточности, улучшается аппетит, восстанавливается состояние нервной системы. Период восстановления, однако, длится около 2-4 нед. У недоношенных острый период пневмонии может продолжаться 3-4 нед. К особенностям течения пневмоний у новорожденных можно отнести более частое развитие критических состояний и осложнений - дыхательная недостаточность II-III степени, пневмоторакс, ателектазы, абсцедирование, легочная гипертензия, синдром персистирующей фетальной циркуляции, анемия, гипотрофия, менингиты, остеомиелиты, инфекционная почка, вторичные энтероколиты, сепсис.
Диагностика. Пневмонию диагностируют на основании учета анамнестических, эпидемиологических, клинических, рентгенологических и лабораторных данных. Основным методом диагностики является рентгенологический и без рентгенологического подтверждения диагноз «пневмония» не правомерен. На рентгенограмме обнаруживают рассеянную перибронхиальную очаговую инфильтрацию, местами сливную, или очаговые тени на фоне усиленного брон-хососудистого рисунка и эмфиземы. Рентгенография необходима и для раннего выявления осложнений - ателектазов, абсцессов, пневмоторакса и др.
План обследования больного с подозрением на пневмонию:
1)рентгенография грудной клетки в двух проекциях;
2)гематокритное число, клинический анализ крови с подсчетом количества тромбоцитов;
3)газовый состав крови1 (напряжение кислорода и углекислого газа, показатели КОС -
табл. 12.18);
4)неинвазивный мониторинг основных показателей жизнедеятельности (ЧСС, АД, пульсоксиметрия);
5)нейросонография и допплеровское исследование центральной и региональной гемодинамики при ИВЛ;
6)анализ мочи;
7)мазок из соскоба конъюнктив, слизи носа и зева на обнаружение вирусов, хламидий при помощи иммунофлюоресцентных сывороток;
Таблица 12.18. Классификация дыхательной недостаточности по степеням тяжести
(Baraldi E., Flippone M., 2007; цит. по РНП БЛД, 2013)
Степень дыхательной недостаточности
РаО2
SаO2, %
Норма
≥80
≥95
I
60-79
90-94
II
40-59
75-89
III
<40
<75
1 Необходимое исследование для определения степени дыхательной недостаточности.
8)определение титра антител к вирусам в динамике через 10-14 дней путем РТНГА, РСК и др.;
9)бактериологические обследования (посевы и бактериоскопия слизи из носа, зева, содержимого бронхов, крови до назначения антибиотиков).
В 70-80-е годы прошлого века появилось много новых методов бактериологического обследования, в частности, латекс-агглютинационные, иммуно-ферментные и ДНКполимеразные тесты для выявления антигенов микробов в крови и других биологических материалах. Это ценные методы вспомогательной диагностики.
Бактериоскопия (микроскопия окрашенных по Граму мазков из содержимого трахеи и бронхов) - полезный метод дополнительной этиологической диагностики. Наличие внутриклеточных микробов - аргумент в пользу инфекционного процесса. Бактериоскопия позволяет определить, грамположительный или грамотрицательный микроб имеется в дыхательных путях больного, и служит одним из аргументов для назначения рациональной антибиотикотерапии. В то же время надо всегда помнить о важности трактовки любых результатов бактериологического обследования с учетом клинических и других лабораторных данных, ибо любой микроб может быть лишь свидетелем, но не виновником инфекционного процесса, а ламинарный эндобронхит не всегда осложняется пневмонией (о диагностике врожденных внутриутробных инфекций - см. главу 16). Другие лабораторные тесты проводят по показаниям. Могут быть полезны исследования, косвенно указывающие на активность инфекционного процесса: тест с нитросиним тетразолием на активность гексозо-монофосфатного шунта в нейтрофилах, а значит фагоцитоза, катионный тест, С-реактивный белок, белки и белковые фракции, иммуноглобулины сыворотки крови и др. В настоящее время для диагностики бактериальной этиологии инфекционного процесса наиболее популярен микротест на уровень прокальцитонина в крови (подробности см. в главе 14).
Дифференциальную диагностику пневмоний проводят с СДР, синдромом аспирации мекония, транзиторным тахипноэ, ателектазами, синдромами «утечки воздуха», пороками развития легких, внелегочными причинами расстройств дыхания (врожденные пороки сердца, метаболические нарушения и др.). При затяжном течении пневмонии, обилии мокроты, длительно сохраняющихся обструктивных явлениях дифференциальную диагностику проводят с муковис-цидозом, синдромом «неподвижных ресничек», хотя не следует забывать и о рецидивирующих срыгиваниях и рвоте с последующей аспирацией. При тяжелом пароксизмальном кашле, заканчивающемся рвотой, необходимо исключить коклюш.
Лечение. Новорожденный, больной пневмонией, должен быть госпитализирован в бокс поста (отделения) интенсивной терапии детской больницы. Показания, тактика респираторной поддержки рассмотрены в главе 25.
Организация выхаживания направлена на создание лечебно-охранительного режима: нахождение матери вместе с ребенком, свободное пеленание,
оптимальное (минимальное) освещение, регулярное проветривание, профилактика перегревания и охлаждения, уход за кожей и слизистыми оболочками, частые перемены положения тела и др. Больные пневмонией, родившиеся недоношенными или с тяжелой
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
сопутствующей патологией, нуждаются в пребывании в кувезе с дотацией кислорода до 35-40%. Температура и влажность в кувезе зависят от массы тела ребенка (см. главу 8), возраста, тяжести состояния, но должны регулироваться индивидуально, исходя Объем и вид кормления определяются возрастом и зрелостью больного, наличием или отсутствием кишечных, метаболических расстройств и сердечной недостаточности, толерантностью желудочно-кишечного тракта к пище. Ребенок никогда не должен
голодать! Оптимальным видом питания, конечно, является энтеральное грудным молоком матери. От энтерального питания отказываются при тяжелой сопутствующей патологии, состояниях с декомпенсацией функций жизненно важных органов и систем, требующих реанимационных мероприятий, при отсутствии сосательного и глотательного рефлексов. В этих случаях проводят поддерживающую или корригирующую (компенсирующую) инфузионную терапию и парентеральное питание.
Количество внутривенно вводимой жидкости определяют исходя из суточной потребности в жидкости (см. табл. 6.28). К суточному количеству жидкости добавляют при лихорадке по 10 мл/кг на каждый градус повышения температуры тела выше 37 °C, при диарее - по 10 мл/кг, рвоте - по 10 мл/кг, одышке - по 10 мл/кг в сутки на каждые 10 дыханий в минуту свыше 50. Суточное количество жидкости вводят через инфузатор равномерно в течение суток или делят на 4 части, каждую из которых вливают через 6 ч (оптимальная скорость 2 капли в минуту).
Опасность введения большого количества жидкости заключается в перегрузке объемом, приводящей к периферическим отекам, отеку легкого, появлению или нарастанию сердечной недостаточности, а также различным электролитным расстройствам (гипер-, гипонатриемии, гипер-, гипокалиемии), гиперос-молярной коме.
Коррекция ацидоза. Вводят натрия гидрокарбонат, дозу определяют по формуле: ВЕ (в первую неделю жизни от этой величины надо отнять 5) × масса тела (кг) × 0,3 = количество (мл) 4,2% раствора натрия гидрокарбоната. При отсутствии лабораторного контроля безусловными показаниями к введению натрия гидрокарбоната являются лишь терминальные состояния, глубокая гипоксия, прекращение сердцебиений или приступ апноэ более 20 с, при которых можно вливать 3 мл/кг 4,2% раствора. Внезапно наступившая серая бледность кожного покрова с артериальной гипотензией, одышкой также свидетельствуют о глубоком ацидозе. Во всех случаях необходимо до введения натрия гидрокарбоната убедиться в наличии адекватного дыхания. Перевести ребенка на ИВЛ. Натрия гидрокарбонат должен вводиться капельно в виде 2% раствора, ибо быстрое введение гиперосмолярных растворов натрия может спровоцировать или усилить внутрижелудочковые и другие внутричерепные кровоизлияния.
Отсутствие рвоты и срыгиваний, вздутия живота, декомпенсации кровообращения, дыхательной недостаточности III и II степени - показания для энтерального питания, которое начинают с 7-8 кормлений в сутки по 10 мл на каждое с постепенным увеличением количества молока по 5-10 мл на кормление каждый день. К груди ребенка прикладывают лишь при достижении им компенсированного состояния.
Кислородотерапия, методы вспомогательной и искусственной вентиляции легких (показания, противопоказания, схема проведения), а также заместительная терапия экзогенными сурфактантами изложены выше (см. «Лечение» в подразделе «Синдром дыхательных расстройств»).
Антибиотикотерапия - обязательная составная часть лечения новорожденного с пневмонией. Обычно, если по клинико-лабораторным данным причина пневмонии неясна, лечение начинают с назначения ампициллина с нетилмицином или гентамицином, ибо это эффективно при стрептококковой В, колибациллярной и листериозной пневмонии. Если
имеются убедительные данные о той или иной этиологии, проводят специфическую антибиотикотерапию: при стафилококковой инфекции назначают ванкомицин в сочетании с аминогликозидами или линезолид; при клебсиеллезной - азлоцил-лин или тикарциллин, пиперациллин в комбинации с цефтаксимом (Клафо-ран♠) или аминогликозидами; при синегнойной пневмонии - карбопенемы или амписид,
тикарциллин-клавуланат, пиперациллин-тазобактам, цефтазидим (Фортум♠) в комбинации с аминогликозидами или полимиксин; при хлами-дийной и микоплазменной - эритромицин и другие макролиды (азитромицин, кларитромицин и др.).
Обычный курс антибиотикотерапии - 2 нед, но при стафилококковой пневмонии, осложненном течении пневмонии любой этиологии курс чаще более длительный - 3-4 нед. Дозы антибиотиков приведены в табл. 26.2 (лечение внутриутробных инфекций описано в главе 16, а канди-доза - в главе 15).
«Деэскалационная антибиотикотерапия» - см. главу 14.
Пассивная иммунотерапия. Установлено, что у доношенных и недоношенных новорожденных с массой тела более 1500 г вливания нормальных иммуноглобулинов не изменяют течения инфекции. В то же время при тяжелом течении инфекции специфические иммуноглобулины (антистафилококковый, антисинегнойный, антигриппозный, антигерпетический и др.) оказывают положительный эффект и облегчают течение инфекции. Рекомендуемые дозы и ритм введения представлены в инструкции к препаратам фирмой-изготовителем. При грамотрицательных инфекциях эффективно применение Пента-глобина♠.
Местная терапия. При приобретенных вирусно-бактериальных пневмониях в первые дни болезни показаны закапывание в носовые ходы интерферона попеременно с 1% раствором протаргола каждые 2 ч, закладывание на 5-10 мин 4-5 раз в день в оба носовых хода ватных турунд, смоченных
5% раствором эпсилон-аминокапроновой кислоты. При «влажных» легких используют ингаляции кислорода через изотонические растворы натрия гидрокарбоната (1,5%) и натрия хлорида (0,9%), а при вязкой мокроте - аэрозоли с 2% раствором натрия гидрокарбоната, 10% раствором ацетилцистена. Аэрозоли приготовляют 1-2 раза в сутки, используя ультразвуковые ингаляторы.
Обилие проводимых хрипов и мокроты после стимулированного кашля или неэффективность кашля, ателектазы, рентгенологически длительно держащиеся односторонние очаговые изменения являются показанием для регулярных санаций трахеобронхиального дерева, а при их неэффективности - к бронхоскопии. Если при бронхоскопии обнаруживают много гнойной мокроты, промывают бронхи антисептическими растворами.
Рибавирин (Виразол♠) назначают лишь ингаляционно в первые 3 дня от начала РСинфекции, ибо он угнетает респираторно-синцитиальный и другие РНК-вирусы. Используют специальный ингалятор для рибавирина. Препарат рекомендуют назначать лишь при угрожающем жизни течении РС-инфекции (бронхиолит, пневмония). Концентрация рибавирина во вдыхаемом растворе 20 мг/мл, поток газовой смеси 12,5 л/мин. Длительность процедуры 12-20 ч. Суточная доза препарата 6 мг/кг. Курс 5-7 дней. Плазменное полувыведение препарата 9,5 ч. Побочные эффекты: тошнота, рвота, анемия, ретикулоцитоз, кожные сыпи, конъюнктивит, эритема век, возбуждение.
Профилактика заключается в устранении предрасполагающих к развитию пневмонии факторов, строжайшем соблюдении санитарно-эпидемического режима в родильном доме, отделениях для новорожденных и недоношенных в детских больницах. Очень важны использование одноразового расходного материала, рациональная обработка всего оборудования и, прежде всего, аппаратов ИВЛ, оптимизация работы среднего медицинского персонала (не более 2 новорожденных в отделении реанимации и
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
интенсивной терапии на 1 медицинскую сестру), сокращение случаев необоснованного эмпирического назначения антибиотиков. В США с 1993 г. по рекомендации Комитета по плоду и новорожденному Американской академии педиатрии принято всем беременным, у которых в родовых путях обнаружен стрептококк В, назначать в родах пенициллин, что привело к снижению частоты раннего стрептококкового В-сепсиса с 1,7 на 1000
новорожденных в 1993 г. до 0,6 на 1000 в 1997 г. (Schrag S.J. et al., 2000).
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
1.Каковы частота и основные звенья патогенеза синдрома дыхательных расстройств новорожденных?
2.Перечислите функции сурфактанта и его протеинов.
3.Опишите современную тактику профилактики и ранней терапии синдрома дыхательных расстройств.
4.Охарактеризуйте респираторный дистресс-синдром взрослого типа.
5.Каковы причины и тактика лечения при апноэ новорожденных?
6.Расскажите об алгоритме диагностики персистирующей легочной гипер-тензии.
7.Наметьте реальные пути уменьшения частоты и тяжести развития брон-холегочной дисплазии.
8.Каковы предрасполагающие факторы для развития пневмоний у новорожденных и основные направления лечения пневмоний?
Глава 13. БОЛЕЗНИ КОЖИ, ПОДКОЖНОЙ КЛЕТЧАТКИ, ПУПОВИННОГО ОСТАТКА
ИПУПОЧНОЙ РАНКИ
13.1. ВРОЖДЕННЫЕ И НАСЛЕДСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ
Транзиторные изменения кожного покрова описаны в главе 4.
Телеангиэктазии - неправильной формы пятна различной величины и полосы розовато- красновато-синеватого оттенка (в англоязычной литературе их называют «лососевые пятна» или portwine stain - портвейноподобные, винные пятна), располагающиеся преимущественно в области затылка («укус аиста»), бровей («поцелуй ангела»), переносицы (область глабеллы), лба - по границе волосистой части головы; отмечаются примерно у 30-40% здоровых новорожденных. Представляют собой расширенные капилляры кожи, вероятно, под влиянием эстрогенов матери. При надавливании пальцем краснота исчезает, но затем появляется вновь, усиливается при плаче. Лечения не требуется; пятна исчезают самопроизвольно в течение 1-1,5 лет жизни, хотя у каждого четвертого взрослого можно обнаружить их в затылочной области. При пятнах на лице или другой локализации, беспокоящих родителей, стандартом лечения является лазеротерапия.
Гемангиома бывает простой, или капиллярной (плоской), и туберозно-ка-вернозной. Гемангиомы - истинные сосудистые невусы (naevi vascularis). Плоские сосудистые невусы - пятна, состоящие из сливающихся телеангиэктазий; имеют различные размеры и форму, лилово-красный цвет, иногда возвышаются над поверхностью нормальной кожи. Иногда представляют собой темно-вишневый узелок с просяное зерно, от которого расходятся расширенные кровеносные сосуды в виде лучей (звездчатая гемангиома). При надавливании пальцем гемангиомы не изменяют цвета, при крике кавернозные гемангиомы могут увеличиваться в размерах. Туберозно-кавернозная гемангиома - следствие множественной гиперплазии сосудов, образующих полости, наполненные венозной кровью, а потому цвет их синюшно-буроватый. При глубоком залегании
гемангиомы поверхность кожи может иметь обычную окраску с отдельными телеангиэктазиями. Возможно сочетание поверхностных и глубоких ге-мангиом, а также кожных ангиом с гемангиомами слизистых оболочек рта и носа, внутренних органов, сетчатки глаз, мозга, поражениями аорты, костей, пороками сердца.
Уже при первом осмотре, когда диагностирована гемангиома, необходимо измерить ее (лучше зарисовать на кальку) и описать. Она может самостоятельно подвергнуться обратному развитию - у 50% детей к 5-летнему возрасту. Больного гемангиомой наблюдают педиатр и детский хирург. Один из вариантов лечения - лазеротерапия, другой - введение склерозирующих средств.
Иногда большие кавернозные гемангиомы быстро разрастаются и осложняются тромбоцитопенией, гипофибриногенемией и снижением уровня протромбина в плазме изза прогрессирующего внутрисосудистого (в гемангиоме) свертывания крови (синдром Казабаха-Мерритта). Могут появляться множественные петехии и экхимозы вследствие коагулопатии потребления. Назначение дипири-дамола и ацетилсалициловой кислоты (суточную дозу каждого препарата 5 мг/кг разделить на 3 приема) приводит к ингибированию коагулопатии потребления и восстановлению количества тромбоцитов.
Инфантильный гемангиоматоз, согласно Gupta D., Sidbury R. (2018), выявляется у 4-5%
детей, хотя у детей с ЭНМТ - 23% (в 2-3 раза чаще у девочек). При рождении нет какихлибо изменений кожи или они минимальны, в течение первых нескольких недель появляются красного или синего цвета, плоские или туберозно-кавернозные, одиночные или множественные гемангиомы. Одиночные гемангиомы могут быть расположены на лбу, носу, лице, конечностях, туловище; разрастаться с максимумом к 6-8 нед-3 мес, но могут изъязвляться, склерозироваться и деформировать части тела. Постепенно клинические признаки регрессируют и к четырем годам у 90% исчезают. Детей наблюдают дерматолог и хирург по основному принципу - «активное невмешательство» с рекомендациями по гигиене и уходу за кожей (в том числе и за пораженными участками). Осложненные гемангиомы пытаются лечить местно 0,5% гелем ти-молола малеата (неспецифический блокатор β-рецепторов) 2 раза в день без или с пропранолоном, а также лазеротерапией или операционным удалением.
Синдром Штурге-Верберавключает триаду симптомов: ангиомы кожи, мозга и органа зрения. Тип наследования не установлен. Плоские кожные ангиомы обычно отмечают с одной стороны лица, в области ветвей тройничного нерва, в виде пятен от розового до пурпурно-красного цвета. Ангиоматозные пятна могут располагаться и на других частях тела (шеи, туловища, конечностей). Из-за поражения сосудов глаза развиваются глаукома, атрофия зрительного нерва, буфтальм (крайняя степень накопления внутриглазной жидкости), а в результате поражения мозга - судорожные припадки, гемиплегии и гемипарезы, микроцефалия, внутричерепные кальцификаты, задержка нервно-психического развития. Лечение не разработано.
Синие (монгольские) пятна, как правило, локализуются в области поясницы и крестца, реже на лопатках и ягодицах. Размер их различный, может доходить до 10 см и более. Пятна не имеют инфильтративной основы, лишены волосяного покрова, не исчезают при надавливании пальцем. Синие пятна встречаются у 70-96% детей монголоидной расы, американских индейцев, африканцев и некоторых других восточных народов, и у 5% европейских детей. Лечения не требуется, так как пятна исчезают самопроизвольно к 4-7 годам, хотя у некоторых детей следы остаются на всю жизнь.
Пигментные пятна - плоские или возвышающиеся над поверхностью кожи плотные образования буро-коричневого, черного, бурого или темно-синюшного цвета. Описано несколько клинических вариантов пигментных невусов. Ребенка наблюдают совместно дерматолог и хирург-онколог. Один из вариантов лечения - лазеротерапия.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
