6 курс / Неонатология / Неонатология_В_2_х_томах_Том_1_Шабалов_Н_П_2020

Окончание табл. 12.15

Временной Действие период

Первые 24 ч • Суточный объем жидкости 60-80 мл/кг.

•Питание: per os - грудное молоко (минимальное энтеральное питание/ полный объем) при стабильном состоянии.

•Ранний перевод на nCPAP.

•На ИВЛ:

-раннее введение сурфактанта;

-ЧД (f) 50-60 в минуту, PIP (14-20 см Н2О), PEEP (4-6 см вод.ст.),

короткое Ti (0,25-0,4 с), низкий дыхательный объем (3-6 мл/кг), использовать PTV режимы**;

-SaO2 87-92%; РаСО2 45-55 мм рт.ст.; рН 7,25-7,35;

-ранняя экстубация и перевод на nCPAР.

• Обязательный транскутанный мониторинг рО2 и рСО2

24 ч - 7 дней • Суточный объем жидкости: ежедневное увеличение на 15-20 мл/кг, до 150 мл/кг к 7-м суткам.

• Питание:

-парентеральное: ППП для новорожденных с ЭНМТ с постепенным полным переходом на энтеральное питание;

-энтеральное: постепенное наращивание объема на 20-30 мл/кг в день при условии хорошей толерантности; кормить только нативным молоком; добавлять фортификатор (HMF) при достижении объема 100 мл/кг в день.

• На ИВЛ:

-придерживаться параметров ИВЛ, описанных выше;

-ранняя экстубация и перевод на nCPAР;

-назначение метилксантинов при экстубации

1-4 нед • Суточный объем жидкости 150-160 мл/кг в сутки

ПКВ*** • Питание: грудное молоко с HMF, при необходимости повышать энергетическую ценность.

• Если продолжается ИВЛ:

-придерживаться показателей, как указано в табл. 12.14;

-как можно раньше перевести на nCPAР.

•Курс поздней ингаляционной терапии экзогенным сурфактантом.

•Начало терапии диуретиками/стероидами/бронходилататорами

способствует более оптимальному нарастанию массы тела (подробнее см. главы 6, 8). Даже минимальное энтеральное питание (особенно материнским или донорским молоком)

впервые сутки жизни (1,0 мл 7 раз) достоверно снижает частоту развития некротического энтероколита. Калорийность питания при развившейся БЛД повышают до 150-180 ккал/кг

всутки, нагрузку белком - до 3,0-3,5 г/кг в сутки, но жиров дают 4,0 г/кг в сутки. Быстрая и ранняя нагрузка липидами может быть причиной гиперби-лирубинемии и ухудшения респираторного статуса. Избыточная нагрузка

углеводами увеличивает продукцию углекислоты, работу дыхательной мускулатуры, потребность в кислороде, и потому используют смеси с полимерами Глюкозы♠, обогащенные среднецепочечными триглицеридами. Обычно применяют специальные смеси для недоношенных (Pre-NAN, Pre-Nutrilon, Similac Specil Care, Friso-Pre) или гидролизаты («Альфаре», «Пепти-ТЦ»), антирефлюксные (Friso-Vom) и кормят небольшими объемами, но чаще. Желательно использовать смеси, обогащенные инозитолом, 44 мг /100 ккал (Seeliger S., 2014).

Кофеин. В последнее время существует все больше доказательств того, что раннее (в первые сутки постнатальной жизни) назначение кофеина цитрата в нагрузочной дозе 20 мг/кг в сутки, с дальнейшим переходом на поддерживающую дозу 10-5 мг/кг в сутки не только уменьшает частоту развития приступов апноэ, но и достоверно снижает частоту развития БЛД. Считается, что поддерживающую дозу кофеина можно давать и перорально и что кофеин улучшает легочную механику в незрелых поврежденных легких недоношенных младенцев, которые зависимы от ИВЛ, снижая легочное сопротивление и улучшая комплайенс легких, а оказывая мочегонное действие, уменьшает количество легочной жидкости, и имея антиоксидантное действие, обладает противовоспалительным эффектом.

Диуретики

Наиболее часто используют петлевой диуретик фуросемид (Лазикс♠) - производное антраниловой кислоты (сульфонамидовый дериват), оказывающий:

•мочегонное действие за счет торможения активной реабсорбции хлоридов и пассивной реабсорбции натрия и калия. Для того чтобы вызвать эффект, фуросемид должен воздействовать на поверхность эпителия канальцев, а для этого ему необходимо попасть в просвет канальцев (путем фильтрации в клубочках и секреции в канальцах). Поскольку образование первичной мочи в первые несколько суток жизни у новорожденных, особенно недоношенных, замедлено, то и назначение фуросемида в это время неэффективно;

•сосудорасширяющее действие (в основном расширяет вены, что увеличивает их емкость, и снижает преднагрузку на сердце);

•снижает контрактильность гладкой мускулатуры дыхательных путей, угнетая активность тучных клеток и сенсорных эпителиальных нервов, стимулируя высвобождение клетками эпителия и сосудистого эндотелия простагландинов, дилатирующих бронхи и сосуды.

Плановое назначение фуросемида у недоношенных с очень низкой массой тела в первые 3 нед жизни оказывает незначительное влияние на формирующуюся БЛД, поэтому его применяют лишь по показаниям - сердечная недостаточность, массивные отеки. У недоношенных с БЛД старше 3 нед фуросе-мид в дозе 1-2 мг/кг улучшает комплайенс легких и снижает резистентность дыхательных путей на 1 ч. Постоянное введение фуросемида в течение 6-10 дней (в дозе 2 мг/кг внутримышечно, 1 мг/кг внутривенно или 4 мг/кг перорально 2 раза в сутки) улучшает растяжимость легких и оксигенацию.

вентиляционной и кислородной поддержки); в этих случаях родители должны быть информированы о возможных последствиях и дать согласие на лечение.

Использование дексаметазона в лечении детей с очень низкой массой тела сократилось и, по данным E.S. Shinwell (2003), если в 1998-1999 гг. его назначали в разных центрах 2030% таких детей, то в 2001-2002 гг. - 10-15%. 8% новорожденных с ОНМТ в США назначают постнатально глюкокортикоиды для профилактики и лечения БЛД (Waish M.,

2006).

При развившейся БЛД или убедительных клинико-лабораторных данных о высоком риске БЛД (зависимость от очень высоких величин FiО2, необходимость высокого PIP при ИВЛ, рентгенологические данные, свидетельствующие о стойком отеке легких, или картина, напоминающая «пчелиные соты»), особенно у детей с гестационным возрастом менее 30 нед, на 10-14-й день жизни обычно назначают дексаметазон. Наиболее популярна следующая схема применения дексаметазона: в первые 2-3 дня лечения 0,1-0,2 мг/кг в сутки (на два внутривенных введения или приема внутрь) и далее снижение дозы на 50% на 2-3 дня и далее опять снижение дозы на 50% на 2-3 дня и отмена. Однако если через 2 дня эффект отсутствует, то следует предположить, что он, вероятно, и не появится, а потому через 3 дня надо решать вопрос о целесообразности дальнейшей гормональной терапии.

Влитературе появился ряд зарубежных работ о положительном в плане снижения частоты развития БЛД эффекте назначения детям с СДР с 1-го дня жизни гидрокортизона в дозе 1 мг/кг в течение 3 дней, но это не общепринято и увеличивает частоту наслоения инфекций.

Внастоящее время вместо терапии дексаметазоном и при терапии больных БЛД все шире используют ингаляционные кортикостероиды - будесонид (Пульмикорт♠), флутиказона пропионат (Фликсотид♠), биодоступность (процент дозы гормона, попадающий в кровь) которых - 11 и 1% соответственно

(табл. 12.16).

Наиболее популярно как в России, так и за рубежом использование у больных с БЛД Беродуала♠ и Пульмикорта♠. Однако и тот и другой препарат в инструкциях по их применению разрешены лишь для детей старше 6 мес, т. е. у новорожденных это препараты off-label. Их назначение возможно лишь решением консилиума с информированного согласия родителей.

В 0,1 мл Беродуала♠ содержится 50 мкг фенотерола гидробромида, 25 мкг ипра-тропия бромида. Дозировка: 1 капля/кг на ингаляцию растворяется в 2 мл 0,9% раствора натрия хлорида. Ингаляцию проводят с помощью компрессионного небулайзера каждые 6-8 ч, только при клинически значимом бронхообструк-тивном синдроме (sic!) ситуационно или коротким курсом (sic!).

Таблица 12.16. Лекарственные средства для ингаляционной терапии у новорожденных для лечения БЛД (РНП БЛД, 2013)

развития БЛД. Однако в Европейском консенсусе по трактовке и тактике ведения недоношенных с респираторным дистресс-синдромом (СДР) (Neonatology, 2013) такой рекомендации нет.

Витамин A. Общепринята рекомендация при использовании для ИВЛ высоких концентраций кислорода (FiО2 >0,3) назначать витамин A (retinol palmitate) внутримышечно или per os в дозе 5000 МЕ/кг 3 раза в неделю, что снижает кислородозависимость и смертность. Согласно S. Seeliger (2014) обычно целесообразно лечение в течение 4 нед (возможно до 15 введений), но назначение внутрь витамина А не снижает частоту БЛД.

Учитывая, что недоношенные с очень малой массой тела вообще склонны к остеопении, рахиту и даже спонтанным переломам костей, и то, что эти их особенности усиливаются при БЛД, важно с 2-3-недельного возраста начать специфическую профилактику

рахита витамином D (1000 МЕ внутрь ежедневно), если ребенок не получает его в смесях для искусственного вскармливания.

Силденафил (Виагра♠, Ревацио♠) - мощный селективный ингибитор цГМФ-специфической фосфодиэстеразы типа 5. Используют у новорожденных как экспериментальный метод лечения стойкой легочной гипертензии. Нагрузочная доза внутривенно 0,4 мг/кг за 3 ч с последующей инфузией 0,067 мг/кг в час. Другой метод парентерального введения силденафила - 0,3-1 мг/кг каждые 6-12 ч, максимальная доза - 8 мг/кг в сутки перорально

(РНП БЛД, 2013).

Паливизумаб (Синагис♠) - гуманизированные (95% человеческих и 5% мышиных последовательностей) моноклональные антитела (IgG1), взаимодействующие с эпитопом А антигена белка слияния (F) респираторного синцитиаль-ного вируса (РСВ) - основного возбудителя бронхиолита у новорожденных и младенцев. Применение препарата - единственный специфический эффективный метод профилактики РСВ-инфекции, что доказано в рандомизированных исследованиях. Паливизумаб предпочтительно назначать:

•детям в возрасте до 6 мес, рожденным на 35-й неделе беременности и ранее;

•детям в возрасте до 2 лет, которым потребовалось лечение по поводу БЛД в течение последних 6 мес (данная терапия может включать дополнительный

кислород, системные и/или ингаляционные кортикостероиды, системные и ингаляционные бронходилататоры, диуретики); • детям в возрасте до 2 лет с гемодинамически значимыми врожденными пороками сердца.

Синагис♠ вводят внутримышечно в наружную боковую область бедра в стандартных асептических условиях. Если объем дозы препарата превышает 1 мл, то препарат вводят в

несколько мест. Разовая доза препарата - 15 мг/кг массы тела. Схема применения состоит из 5 инъекций препарата, проводимых с интервалом 1 мес в течение сезонного подъема заболеваемости, вызванного РСВ (с октября-декабря до марта-апреля). Предпочтительно, чтобы первая инъекция была произведена до начала подъема заболеваемости. Детям, которые были инфицированы РСВ во время применения паливизумаба, рекомендуется продолжить его применение ежемесячно во время подъема заболеваемости, чтобы снизить риск реинфекции (РНП БЛД, 2013).

Антибиотикотерапия. К назначению антибиотиков прибегают лишь при бесспорных доказательствах бактериальной инфекции (клинических и лабораторных). Подчеркнем, что вентилятор-ассоциированные пневмонии (ВАП) очень часты у таких детей. Если первый курс антибиотиков - ампициллин + гентами-цин, то в последующем, как правило, используют карбопенемы или цефалоспо-рины III поколения в сочетании с аминогликозидами (но не гентамицином!) или ванкомицином. Далее необходимо назначать антибиотик в соответствии с чувствительностью выделенного микроба.

Более подробно БЛД описана в клиническом руководстве «Бронхолегочная дисплазия» (Д.Ю. Овсянников и соавт., 2020).

12.9. ГИПОПЛАЗИЯ ЛЕГКИХ

Частота гипоплазий легких 1 на 1000 и в 90% случаев она ассоциируется с ЗВУР, множественными пороками развития (почек, сердца, скелетных аномалий, живота и др.), диафрагмальной грыжей, опухолями. У недоношенных детей с ПМВ 28 недель ее частота

- 15%, а 35 недель - 12% (Jackson J.C., 2018).

Клиническая картина. Важнейшим признаком гипоплазий легких является олигогидроамнион, развитие прогрессирующей дыхательной недостаточности, цианоза, СДР с первых минут жизни с нарастающей гиперкапнией. Грудная клетка маленькая или имеет колоколообразную форму. Прогрессирующая гипо-ксемия связана и с дефицитом сурфактанта, дисплазиями легких, персистиру-ющей легочной гипертензией. Диагностика иногда возможна по данным рентгенографии грудной клетки, но окончательно диагноз возможен при секционном исследовании. Лечение описано в разделе «Синдром дыхательных расстройств».

12.9.1. Синдром Вильсон-Микити

Синдром Вильсон-Микити (код по МКБ-10 - Р.27.0, синонимы: интерсти-циальный легочный фиброз недоношенных, двусторонняя легочная эмфизема недоношенных) описан впервые в 1960 г. американскими педиатром Miriam Wilson и рентгенологом Victor

Mikity.

Клиническая картина. Частота этого синдрома не установлена; он развивается у детей гестационного возраста при рождении менее 32 нед, с массой тела менее 1500 г. В отличие от БЛД, при синдроме Вильсон-Микити в первые дни жизни дыхательных расстройств обычно не отмечается, но на 5-30-й день жизни появляются и далее нарастают одышка (доходит до 100 в минуту), цианоз, приступы апноэ, легочная гипертензия, западение грудины. Увеличивается переднезадний размер грудной клетки. У разных детей тяжесть дыхательных расстройств может быть различной, но все они чаще неплохо прибавляют массу тела, не имеют признаков интоксикации. Типичны кашель, кислородозави-симость цианоза, а на рентгенограмме грудной клетки - грубые ленточные уплотнения (особенно в области верхушек легких), гипервоздушность, «пузыри» и далее множественные кисты (синдром «сотового легкого»). Могут быть переломы ребер. Длительность течения синдрома Вильсон-Микити может быть разной - от 1 мес до 1 года и дольше и клиническое выздоровление наступает раньше, чем разрешение рентгенологическое. Причиной смерти больных детей могут быть сердечная или дыхательная недостаточность, инфекции.

M. Fujimura и соавт. (2006) обнаружили у детей с синдромом Вильсон-Ми-кити высокую частоту хориоамнионита у матерей и значительно повышенный уровень эластазопротеиназного ингибирующего комплекса полиморфно-ядерных лейкоцитов в аспиратах трахеи у больных детей, т. е. заподозрили поздно проявляющуюся внутриутробную пневмонию. Кроме того, у матерей детей с развившимся синдромом Вильсон-Микити наблюдались высокая частота влагалищных кровотечений во время беременности, преждевременный разрыв плодных оболочек и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, предлежание плаценты. Некоторые специалисты считают, что синдром Вильсон-Микити - вариант «новой» БЛД.

Лечение. После короткого курса стартовой антибактериальной терапии (ампициллингентамицин) ее дальнейший характер определяется результатами бактериологического и клинико-лабораторных исследований. Показана симптоматическая терапия: кислородотерапия, при необходимости - кардио-тропные и другие препараты,