давлением), часто используя 100% кислород с целью визуальной оценки дыхательных движений, и добиться розового цвета кожного покрова. Вместе с тем в последующих клинических исследованиях эта тактика уточнена. Окончательная стабилизация детей с ЭНМТ требует множества самых разнообразных мероприятий.
Практика пережатия пуповины до появления самостоятельного дыхания достаточно дискуссионная. Имеются доказательства клинических преимуществ
пережатия пуповины через 60 с. Около половины объема крови недоношенного ребенка содержится в плаценте и отсрочка пережатия пуповины приводит к увеличению объема крови у ребенка, особенно после вагинальных родов. Мета-анализ 15 исследований показал, что практика отсроченного пережатия пуповины приводит к повышению показателя гематокрита, меньшей частоте необходимых гемотрансфузий в дальнейшем, НЭК и на 50% снижает частоту ВЖК. Большие мультицентровые исследования показали, что это улучшает и краткосрочный, и последующий исход. У детей 24-33 нед гестации выдавливание крови из пуповины (milking, сцеживание) оказывает такое же действие на уровень гемоглобина, как и отсрочка ее перевязки на 60 с.
Снижение возможности гипотермии у детей менее 28 нед гестации возможно при помещении ребенка в полиэтиленовый мешок или обертывании и помещении под источник лучистого тепла. Недавние исследования показали и то, что использование подогреваемых матрасов повышает риск гипертермии. Согревание и увлажнение кислородно-воздушной смеси также уменьшает вероятность гипотермии. Конечно, имеет значение и температура воздуха в родильной комнате.
В настоящее время установлено, что использование 100% кислорода для стабилизации ребенка в родильной комнате, по сравнению с использованием воздуха, сопровождается повышением смертности как доношенных детей, так и немного недоношенных.
Чистый кислород может быть опасен для недоношенных, и современные руководства рекомендуют титровать увеличение доли кислорода в газовой смеси, руководствуясь данными пульсоксиметра. В течение первых 5 мин после родов показания пульсоксиметра должны с 60% повышаться до 80%, а к 10-й минуте достигнуть 85%. Когда у ребенка со спонтанным возникновением дыхания сразу после родов используют СРАР, нормальная транзиторная сатурация достигается во многих случаях и без добавления кислорода в воздушную смесь. Дети с гестационным возрастом менее 32 нед могут в большинстве случаев быть стабилизированы и при доле кислорода в подаваемой газовой смести (FiO2) 21-30%, повышая ее только у детей с брадикардией и цианозом.
Неконтролируемый объем дыхания при вентиляции (как чрезмерно маленький, так и избыточный) может быть повреждающим для незрелых легких. Применение сберегающих стратегий уже сразу после рождения рекомендуется. Большинство недоношенных детей не рождаются с отсутствием дыхания и, вероятно, рутинное использование положительного давления является адекватным. Обеспечение контролируемого и регулируемого СРАР не только способствует адекватному раздуванию (аэрации) легких, но и уменьшает частоту применения ИВЛ. СРАР может быть обеспечен и маской, и короткой эндотрахеальной трубкой, введенной через носоглотку. Т-образная система вполне применима в родильной комнате. В течение первых 15 с для аэрации легких может применяться давление 25 см вод.ст. При применении саморасправляющихся мешков давление может достигать 40 см вод.ст., но это хуже, чем СРАР. Только небольшое количество детей требуют в родильной комнате перевода на механическую вентиляцию легких (ИВЛ). Если требуется интубация, правильность положения эндотрахеальной трубки можно определить по уровню углекислого газа (СО2) в выдыхаемом воздухе, что должно быть сделано до введения сурфактанта и начала ИВЛ.
Рекомендации
1.Если возможно, то пережатие пуповины должно быть отсрочено на 60 с с расположением ребенка ниже уровня плаценты для обеспечения плацен-тарно-фетальной трансфузии (А).
2.Применение кислорода при реанимации должно быть контролируемым с использованием смесителей. Концентрация кислорода в кислородо-воздуш-ной смеси (FiO2) 21-30% адекватна для начальной стабилизации и должна быть снижена или повышена в зависимости от показаний пульсоксиметра и частоты сердечных сокращений
(В).
3.У спонтанно дышащих детей стабилизации состояния следует достигать с помощью СРАР (continuous positive airway pressure - постоянное положительное давление в дыхательных путях) 5-6 см вод.ст. через маску или назальные канюли (А).
4.Интубация должна предусматриваться для детей, не отвечающих адекватно на вентиляцию через маску (А). Дети, которым требуется интубация для стабилизации состояния, должны получать сурфактант (А).
5.Пластиковые мешок или обертывание и помещение под лучистый источник тепла для детей менее 28 нед гестации должны быть использованы для снижения риска гипотермии
(А).
6.Дети, помещенные под лучистый источник тепла, должны быть обеспечены сервоконтролем для предупреждения перегревания (В).
Терапия сурфактантом (см. также главу 25 и приложение I). Сурфактантная терапия стала революционной в неонатальной респираторной терапии. Большинство аспектов сурфактантной терапии проанализировано во множестве моноцентровых исследований, которые были объектом систематических обзоров. Сурфактантная терапия, проведенная как профилактически, так и с лечебной целью, снижает риск РДС, неонатальных смертей
иутечек воздуха (пневмотораксов). Клинические исследования сфокусированы на определении оптимальной дозы, времени введения этой дозы, виде сурфактанта и методе его введения. Первоначальные исследования ориентировались на роли низких доз антенатальных стероидов и СРАР. С 2010 г. в Европейских консенсусах опубликованы многие пересмотренные рекомендации по профилактическому введению сурфактанта и раннему СРАР.
Дозы сурфактанта. По крайней мере 100 мг/кг фосфолипидов сурфактанта требуется фармакокинетически из-за большей продолжительности полужизни, при необходимости назначают повторно. Однако опытные команды предпочитают сразу назначать 200 мг/кг,
иэто обеспечивет лучший ответ ребенка. Если введение сурфактанта необходимо, то оно должно быть как можно более раннее (первые 15 мин жизни), но не было тестов для предсказания риска РДС, да и сама процедура интубации может иметь осложнения и быть повреждающей. В течение многих лет детям с ЭНМТ сурфактант вводили профилактически, считая, что это обеспечивает лучший исход. Недавние клинические исследования показали, что раннее начало СРАР и выборочное введение сурфактанта
обеспечивает лучшие результаты по сравнению с рутинным профилактическим введением сурфактанта, приводя к меньшему количеству смертей, интубаций и хронических заболеваний легких. Однако надо иметь в виду, что такие дети получали адекватную помощь антенатально и им проведен высокодозовый курс антенатальных стероидов. И такие рекомендации не могут быть распространены на всех детей без учета специфических условий. До сих пор есть дети, требующие интубации в родильной комнате, и им должен быть введен сурфактант еще до установки диагноза РДС.
Большинство клиницистов инстиллируют сурфактант через эндотрахеаль-ную трубку с поддержанием ИВЛ. ИВЛ можно избежать, используя метод INSURE (INtubate -
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
SURfactant - Extubate to CPAP), который снижает частоту ИВЛ и последующей БЛД. Раннее использование метода INSURE, приводя к уменьшению частоты ИВЛ, увеличивает использование сурфактанта. Седация, необходимая для проведения интубации, увеличивает риск апноэ и до сих пор является предметом дискуссий. Разработаны методики интратрахеального введения сурфактанта через тонкий катетер у детей, дышащих самостоятельно и находящихся на СРАР, что снижает частоту ИВЛ, но не улучшает долговременный исход. Теперь возможно и введение сурфактанта через современный мембранный небулайзер, что может быть альтернативой для детей на СРАР. Иногда через разное время необходимо повторное введение сурфактанта. В рандомизированных исследованиях установлено, что две дозы сурфактанта дают лучший эффект, чем одна, а три дозы порактанта альфа сурфактанта (свиного) достоверно больше, чем одна, снижают смертность и частоту утечек воздуха. На практике введение повторных доз варьирует в зависимости от клинической картины, оксигенации, что поддерживается и фармакокинетическими исследованиями. Повторное использование метода INSURE возможно у детей с РДС, находящихся на СРАР.
Препараты сурфактанта (см. также главу 25 и приложение I). Существует несколько лицензированных в неонатологии препаратов сурфактанта - как синтетических (свободных от белков), так и натуральных (полученных из легких животных). Используемые в Европе препараты сурфактанта представлены в табл. 12.4.
Природные препараты сурфактанта достоверно чаще синтетических снижают и смертность, и частоту утечек воздуха. В нескольких исследованиях показано, что препараты свиного сурфактанта быстрее увеличивают оксигенацию, чем бычьего. Куросурф♠ в дозе 200 мг/кг обеспечивает лучшую выживаемость по сравнению с Сурвантойρ в дозе 100 мг/кг. Разработаны новые синтетические сурфактанты, содержащие аналоги протеинов, но их клинические испытания не завершены. Также разрабатываются препараты сурфактанта с будесонидом, предполагается, что они будут снижать частоту развития БЛД.
Рекомендации
1.Детям с РДС должны быть введены препараты натуральных сурфактантов (А).
2.Политика избегания раннего введения сурфактанта должна быть стандартной, но не в тех случаях, когда его введение требуется уже в родильном зале,
например в группе детей с ЭНМТ, родившихся от матерей, не получивших курс антенатальных стероидов или потребовавших интубации для стабилизации состояния (А). Таблица 12.4. Коммерчески доступные препараты сурфактанта и их источники (Jackson
J.C., 2018)
Торговое название
Генерическое
Источник
Доза (объем)
название
Протеинсодержащие животные сурфактанты
Куросурф♠ (Curosurf)
Порактант альфа
Свиная
2,5 мл/кг (повторная
легочная ткань
доза 1,5 мл/кг)
Инасурфρ (Infasurf)
Калактант CLSE
Телячьих легких
3 мл/кг
лаваж
Сюрванта♠ (Survanta)
Берактант
Бычья легочная
4 мл/кг
ткань
Пептидсодержащие синтетические сурфактанты
Сурфаксинρ (Surfaxin)
Люцинастант
DPPC, POPG,
5,8 мл/кг
PA, KL4
Примечание: CLSE - сурфактант, экстрагируемый из легких свиньи; DPPC - дипальмитоилфос-фатидилхлорид; PA - пальмитиковая кислота; POPG - пальмитоилолеоилфосфатидилглицерол.
3.Детям с РДС сурфактант должен быть введен как можно раньше. Предлагаемые ориентиры для лечения: дети со сроком гестации <26 нед, когда FiO2 требуется >0,30, и дети >26 нед гестации, когда FiO2 требуется >0,40 (В).
4.Куросурф♠ в начальной дозе 200 мг/кг лучше, чем применение его же в дозе 100 мг/кг или Сурвантыρ в дозе 100 мг/кг для лечения РДС (А).
5.Рассматривать метод INSURE. Более зрелые дети могут быть часто экс-тубированы на СРАР или назальные канюли с обычной с перемежающимся положительным давлением вентиляцией (NIPPV - nasal intermittent positive pressure ventilation) немедленно после введения сурфактанта (В).
6.Введение второй, а иногда и третьей дозы сурфактанта должно рассматриваться в зависимости от динамики клинической картины РДС, в частности динамики потребности в дополнительной оксигенации и необходимости ИВЛ (А).
Дополнительная оксигенация после стабилизации в родильной комнате (см. также главу 25 и приложение I учебного пособия). Установлено, что избыточная оксигенация увеличивает частоту ретинопатий у недоношенных, а также развитие БЛД в дальнейшем. Колебания оксигенации также провоцируют развитие ретинопатий у недоношенных. Недавно большие исследования проведены для сравнения детей с низкой и высокой оксигенацией (85-89% и 91-95%). В первой группе достоверно более низок уровень ретинопатий у недоношенных, но на 4% более высокая смертность. При метаанализе данных 2631 ребенка в Великобритании, Австралии и Новой Зеландии показано, что повышение смертности при более низком уровне оксигенации относится лишь к группе детей менее 27 нед гестации.
Рекомендации
1.У недоношенных детей, получающих кислород, уровень оксигенации надо поддерживать от 90 до 95% (В).
2.После введения сурфактанта необходимо избегать пика гипероксии, снижая FiO2 (С).
3.Флуктуаций (колебаний) SaO2 следует избегать в течение всего неона-тального периода
(С).
Неинвазивная респираторная поддержка (см. также главу 25 и приложение I). Неинвазивная респираторная поддержка трактуется как любая респираторная поддержка, не требующая интубации. Это включает СРАР разных типов вентиляции, в частности через мягкие, короткие, удлиненные канюли и маску, в том числе и с обычной с перемежающимся положительным давлением вентиляцией (NIPPV) и увлажненным кислородом. Эти методы используют как альтернативные ИВЛ у детей с РДС и наименее поврежденными легкими. Ранняя СРАР (с рождения) - шанс избежать ИВЛ и необходимость применения сур-фактанта. СРАР (с давлением 5 см вод.ст.), применяемая после экстубации по окончанию необходимости ИВЛ, снижает частоту повторной реинтубации. Нет достоверной разницы исходов при разных вариантах СРАР. Однако некоторые исследователи показали, что короткие мягкие биназальные канюли лучше, чем единичные удлиненные. Есть единичные сведения, что назальные маски предпочтительнее канюль.
NIPPV становится популярной альтернативой СРАР в последние годы. Имеется важное физиологическое преимущество NIPPV перед назальным СРАР. NIPPV по сравнению с СРАР позволяет снизить необходимость повторной ре-интубации, может быть более
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
эффективной в лечении апноэ без последствий для долговременного исхода и даже улучшает его. Проведено многоцентровое исследование, включающее 1009 детей с ЭНМТ, в котором доказано преимущество NIPPV перед СРАР.
Назальные канюли с высокими токами используют как альтернативу СРАР, и они доказали свою эффективность в клинических испытаниях. При токе 2-4 л/мин у детей менее 1 кг и 4-6 л/мин у детей с большей массой тела генерируется неопределяемое давление на выдохе (РЕЕР), и этот метод имеет преимущество перед СРАР.
Рекомендации
1.СРАР должен быть стартовой терапией у детей менее 30 нед гестации, не имеющих необходимости в ИВЛ, до тех пор, пока клиническая картина это позволяет (А).
2.Система, обеспечивающая СРАР, не имеет особого значения; и при маске, и при использовании коротких биназальных канюль стартовое давление должно быть, по крайней мере, 6 см вод.ст. (А). Уровень давления при СРАР может быть индивидуальным, зависимым от клинических условий, оксигена-ции и реперфузии (D).
3.СРАР с ранним введением сурфактанта - оптимальный метод лечения
детей с РДС (А).
4. Применение NIPPV может существенно снизить риск экстубационной недостаточности (повторной интубации) после СРАР, но это может существенно и не улучшать долговременный прогноз (А).
Стратегия ИВЛ (см. также главу 25 и приложение I). Целью ИВЛ является обеспечение адекватного газового состава крови с минимальным повреждением легких, а также гемодинамики и других побочных эффектов, таких как гипокар-бия, ассоциирующихся с неврологическим повреждением. Хотя ИВЛ - повреждающая для легких, но она необходима многим недоношенным детям с РДС, которым недостаточен СРАР. ИВЛ может быть обеспечена обычной с перемежающимся положительным давлением вентиляцией (IPPV - intermittent positive pressure ventilation) или высокочастотной вентиляцией (HFOV - High-frequency oscillatory ventilation). Современные вентиляторы с мягкой шкалой и сенсорами потока способны к синхронизации и контролю дыхательного объема. Техника проведения ИВЛ более важна, чем модель вентилятора как при IPPV, так и при HFOV. HFOV особенно полезна при тяжелом РДС, а на IPPV снижается частота утечек воздуха, но повышается частота ВЖК.
Цель ИВЛ - стабилизировать легкие после их расправления и создать оптимальный легочный объем с адекватным РЕЕР, постоянное растяжение легких, а при HFOV-держать легкие открытыми на протяжении всего дыхательного цикла. Все методы ИВЛ могут повреждать легкие. Легочное повреждение даже за короткое время может привести к утечкам воздуха, таким как пневмоторакс или интерстициальная эмфизема, а в дальнейшем и к БЛД. Установление оптимального РЕЕР и его динамических изменений проходит под контролем динамики FiO2, уровня СO2, и наблюдения за механикой дыхания. Оптимальное постоянное расправляющее давление при HFOV - на 1-2 см вод.ст. выше запирающего давления, выявленного при определении оксигенации при пошаговом снижении давления в дыхательных путях. Повышение расширяющего давления должно рассматриваться при ухудшении состояния ребенка при ИВЛ после введения сурфактанта или в любое время, если требуется повышение среднего давления для улучшения оксигенации. Гипокарбии следует избегать, ибо она ассоциируется с увеличением частоты БЛД и ПВЛ, ВЖК. Стратегия, обеспечивающая синхронизацию ИВЛ с целевым дыхательным объемом, наилучшая в предотвращении смертности и БЛД. Начальный дыхательный объем 4-5 мл/кг должен изменяться под контролем РаСO2 и реакции ребенка
на респираторную поддержку. Дыхательный объем может быть повышен в зависимости от гестационного возраста, особенно у детей с ЭНМТ.
Когда удовлетворительный газовый состав крови достигнут, должна быть использована стратегия респираторной поддержки с учетом собственных дыханий ребенка. Детей с РДС по возможности надо постоянно рассматривать на предмет готовности к экстубации и переводу на СРАР. Экстубация обычно успешна при среднем давлении в дыхательных путях 6-7 см вод.ст. при конвекционной вентиляции и 8-9 см вод.ст. постоянного расширяющего давления при HFOV даже у незрелых детей. Длительная низкочастотная ИВЛ у стабильных детей с ЭНМТ не повышает шанс успешной экстубации. Использование синхронизированной с дыхательным объемом ИВЛ позволяет снижать пиковое дыхательное давление
на вдохе автоматически после введения сурфактанта и предотвращает гипокар-бию, повреждение легких, снижает длительность ИВЛ.
Имеется четкая связь между длительностью ИВЛ через эндотрахеальную трубку и развитием БЛД, неврологическим исходом. Современные стратегии ведения направлены на улучшение исхода РДС за счет неинвазивной вентиляции, укорочения длительности ИВЛ, применения кофеина, пермиссивной ги-перкапнии и использования постнатальных стероидов.
Терапия кофеином. Метилксантины используют уже в течение длительного времени для лечения апноэ у недоношенных и облегчения успеха экстубации после ИВЛ. Рандомизированная группа из 2006 недоношенных детей с массой тела при рождении менее 1250 г проанализирована и разделена на получавших кофеин и сравнена с получавшими плацебо. Среди детей, получавших кофеин, была короче длительность ИВЛ
иреже БЛД. Последующее наблюдение в течение 18 мес показало, что у получавших кофеин исход был лучше - меньше количество смертей и случаев церебральной недостаточности и когнитивных расстройств. В пятилетнем возрасте различия были не столь существенными, но побочных эффектов у детей, получавших кофеин, не отмечено. Дети, которые находились на ИВЛ и рано начали
получать кофеин (с первых минут, часов жизни), имели преимущества. Кофеин должен быть частью рутинной терапии детей с ЭНМТ и ОНМТ с РДС, что облегчает экстубацию
иснижает риск БЛД.
Пермисcивная гиперкапния. Хотя ясные доказательства при долговременном исходе отсутствуют, но толерантность к высокому уровню РаСO2 приводит к укорочению длительности ИВЛ, и это успешно используется в практике. Допустимый уровень рН до 7,22 в течение первых 5 дней жизни, до 7,30 в дальнейшем.
Постнатальные стероиды. Лечение БЛД выходит за пределы этого консенсуса, но дети с РДС, которые требуют интубации, имеют риск повреждения и воспаления легких, становятся зависимыми от ИВЛ. Дексаметазон эффективно облегчает экстубацию и снижает развитие БЛД, но обладает значительными долговременными побочными эффектами, включая повышение частоты церебральной недостаточности, когда его назначают в первую неделю жизни. Однако величайший риск БЛД делает возможным применение стероидов даже учитывая исход. Очень раннее назначение стероидов и высокодозовое лечение не могут быть рекомендованы. Согласно рекомендациями 2010 г. Американской академии педиатрии дексаметазон в низкой дозе (<0,2 мг/кг в день) может рассматриваться у детей, остающихся на ИВЛ после 1-3-недельного возраста. Имеются доказательства типа случай-контроль, что дексаметазон в дозе 0,05 мг/кг облегчает экстубацию. В некоторых центрах для облегчения эксту-бации используют гидрокортизон, не имеющий таких тяжелых побочных эффектов как дексаметазон.
Рекомендации
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
1.ИВЛ должна быть использована тогда, когда другие методы респираторной поддержки неэффективны (В). Длительность ИВЛ должна быть минимизирована для снижения частоты повреждения легких (В).
2.Дыхательный объем при ИВЛ должен изменяться, что укорачивает длительность ИВЛ и уменьшает частоту БЛД (А).
3.HFOV (высокочастотная вентиляция) может быть использована как спасающая терапия
(В).
4.Когда снижаются параметры ИВЛ, допустима средняя степень гиперкап-нии, обеспечивающая рН более 7,22 (В).
5.Следует избегать гипокапнии, ассоциирующейся с повышением риска
БЛД и ПВЛ (В).
6. Кофеин должен быть использован у детей с апноэ и для облегчения ухода от ИВЛ (А). Кофеин должен быть назначен детям с высоким риском необходимости ИВЛ, таким как с массой тела при рождении менее 1250 г, находящихся на неинвазивной вентиляции
(В).
7. Короткий курс дексаметазона в низких или очень низких дозах должен рассматриваться у детей, находящихся на ИВЛ после 1-2 нед (А).
Профилактика сепсиса
Врожденная пневмония может мимикрировать - имитировать РДС. Наиболее частым возбудителем ее является стрептококк группы В, но могут быть и кишечная палочка, и другие возбудители. В связи с этим хорошей практикой является обследование всех детей с РДС: посев крови, поиск признаков сепсиса (нейтропения, уровень С-реактивного белка)
и начало антибио-тикотерапии до получения результатов исследований. Рутинное назначение антибиотиков обсуждается, и нет доказательств его рациональности, а пролонгированная эмпирическая антибиотикотерапия ассоциируется с побочными эффектами, включая НЭК. У матерей - носителей стрептококка В риск развития раннего неонатального сепсиса может быть снижен назначением в родах антибиотикопрофилактики, хотя имеются и предостережения, указывающие на то, что снижение смертности детей не продемонстрировано. В настоящее время считается резонным не использовать антибиотик и рутинно у недоношенных детей групп низкого риска, например после планового кесарева сечения. Если антибиотики все же назначены, то их курс по возможности должен быть кратчайшим, т. е. до получения результатов, указывающих на отсутствие сепсиса. Рутинная противогрибковая профилактика с флуконазо-лом или нистатином для детей менее 1 кг имеет сторонников, частота этих осложнений в большинстве центров низка.
Рекомендации
1.Антибиотики часто назначают детям с РДС до того момента, пока сепсис не исключен. Антибиотики должны быть узкого спектра, курс их должен быть минимизирован. Наиболее часто это ампициллин или пенициллин в комбинации с аминогликозидом (D). Антибиотикотерапия должна быть закончена, как только возможно начинающийся сепсис исключен (С).
2.В центрах, где высок уровень инвазивных инфекций, вызванных грибами, рекомендуется профилактика для детей с массой тела при рождении менее килограмма или родившихся на сроке менее 27 нед гестации с первого дня жизни назначением флуконазола в дозе 3 мг/кг дважды в неделю на протяжении 6 нед.
Поддерживающая терапия. Для детей с PДC лучший исход возможен лишь при оптимальной организации окружающей среды, включая поддержание нормальной температуры тела, адекватного АКД и перфузии, соответствующей жидкостной нагрузке, хорошей питательной поддержке (эта часть рекомендаций изложена в главе 6, подраздел «Инфузионная терапия»).
Вдобавок к изложенному в Европейском консенсусе по трактовке и тактике ведения недоношенных с респираторным дистресс-синдромом, приведенному дословно, отметим, что M. Fehrholz и соавт. в докладе на XXIV Европейском конгрессе перинатальной медицины (2014) представили данные в пользу того, что кофеин влияет на ключевые параметры гомеостаза сурфактанта (в частности, стимулирует синтез протеина В) и ремоделирования воздухоносных путей.
Резюме рекомендаций Европейского консенсуса по ведению респираторного дистресссиндрома (2019)
Пренатальная помощь
•Недоношенные дети с риском развития PДC должны рождаться в центрах, где имеется соответствующая помощь, включая ИВЛ.
•Грамотная дородовая оценка должна включать оценку риска преждевременных родов и назначение ГКC матери, если риск умеренный или высокий.
•Токолитики могут быть использованы для пролонгирования беременности и отсрочки времени для начала действия стероидов или безопасной транспортировки в случае необходимости.
•Магния сульфат следует назначать матерям с предстоящими преждевременными родами.
Стабилизация в родильном зале
•Стремитесь отсрочить пережатие пуповины при рождении как минимум на 1 мин.
•Стабилизируйте недоношенных детей (<28 нед гестации) в пластиковом пакете под источником лучистого тепла, чтобы предотвратить тепловые потери.
•Осторожно поддерживайте дыхание, используя CPAP, если это возможно, и, если требуется увеличение параметров, избегайте чрезмерных дыхательных объемов.
•Пульсоксиметрия может помочь контролировать реакцию сердечного ритма на стабилизацию. Начните с 21-30% кислорода у новорожденных 28-31 нед гестации и 30% кислорода у детей менее 28 нед и титруйте больше/меньше по мере необходимости в соответствии с целевыми показателями SpO2. Целевая SpO2 - 80% или более через 5 мин.
•Интубацию при рождении следует рассматривать только для тех, кто не отвечает на данную тактику, хотя ранняя интубация и сурфактант могут потребоваться для детей с ранним тяжелым PДC, у которых выраженная ретракция грудины и высокий уровень кислорода.
Респираторная поддержка и сурфактант
• Сурфактант животного происхождения следует использовать и вводить детям с PДC как можно раньше. Параметры CPAP: FiO2 - 0,30 при давлении 6 см вод.ст. представляются разумными в качестве показаний для
введения. Повторная доза сурфактанта, если есть подтверждение РДС, может быть рассмотрена.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
•Если возможно, вводите сурфактант методом LISA, но при условии клинической стабильности ребенка на CPAР при прогрессировании признаков РДС и при условии, что клиницист имеет опыт в технике.
•Интубированные дети часто могут быть экстубированы на CPAP, HFNC или NIPPV сразу после введения сурфактанта, при условии индивидуального подхода к ребенку и оценке его готовности.
•При потребности в проведении ИВЛ старайтесь вентилировать как можно меньше времени, избегая гипероксии, гипокапнии и волюмотравмы. Это может быть достигнуто наилучшим образом с помощью объемной вентиляции и установленными пределами тревог сатурации кислорода на уровне 89 и 95%.
•Применение кофеина должно быть рутинным, чтобы минимизировать потребность в вентиляции. Новорожденные должны находиться на неин-вазивной респираторной поддержке, предпочтительнее, чем на ИВЛ, если это возможно.
•Системные стероиды должны быть рассмотрены через 1-2 нед, чтобы облегчить экстубацию, если ребенок остается на ИВЛ.
•У недоношенных детей, находящихся на кислороде, целевая сатурация кислорода должна составлять от 90 до 94%. Для достижения этой цели рекомендуемые пределы тревоги должны быть на уровне 89 и 95%.
Поддерживающий уход
•Постоянно поддерживать температуру тела 36,5-37,5 °C.
•Немедленно начать парентеральное питание с аминокислотами и жирами в стартовом объеме жидкости около 70-80 мл/кг в сутки для большинства детей и ограничение дотации натрия в начале переходного периода. Энте-ральное вскармливание материнским молоком также следует начинать в первый день, если ребенок стабилен.
•Антибиотики должны использоваться разумно и прекращаться как можно раньше, когда сепсис исключен.
•Необходим регулярный мониторинг артериального давления, чтобы поддерживать нормальную перфузию тканей, при необходимости использовать инотропы. Гемоглобин должен поддерживаться на приемлемом уровне.
•Должны существовать протоколы мониторинга боли и дискомфорта ребенка и применяться нефармакологические методы обезболивания и разумное использование опиатов для инвазивных процедур.
Профилактика
Антенатальная гормональная терапия. Введение внутримышечно или дача внутрь матери при угрозе преждевременных родов на сроке 24-34 нед:
•бетаметазона в дозе 12 мг (2 раза с интервалом 24 ч) или
•дексаметазона по 6 мг 4 раза с интервалом 12 ч.
По мнению зарубежных авторов, курс бетаметазона предпочтителен. Оптимально, чтобы срок между окончанием гормонотерапии и родами был
более 24 ч. Эффект такого назначения сохраняется в течение 10 дней, и если роды не наступили, то показано однократное введение бетаметазона в дозе 6-12 мг.
Отечественные авторы (Ионов О.В. и др., 2019) пишут, что у детей, родившихся ранее 30 нед гестации и не получавших пренатальной профилактики бетаметазоном или дексаметазоном, частота PДC составляет около 65%, а при проведении профилактики -
35%; у детей, родившихся при сроке гестации 30-34 нед: без профилактики - 25%, а при проведении профилактики - 10; при гестации более 34 нед частота PДC составляет менее
5%. J.C. Jackson в «Avery's diseases of the newborn» 10-го издания (2018) указывает, что пренаталь-ное поступление кортикостероидов не влияет на материнскую смертность, частоту хориоамнионитов и перинатального сепсиса, но ассоциируется со снижением неонатальной смертности на 31%, частоты PДC на 34%, внутричерепных кровоизлияний на 46%, некротизирующего энтероколита на 54%.
Антенатальный курс кортикостероидов приводит не только к уменьшению частоты и тяжести CДP, но и снижает риск развития синдрома открытого артериального протока, внутрижелудочковых кровоизлияний, перивентрикулярной лейкомаляции, некротического энтероколита, длительность и стоимость выхаживания детей с ЭНМТ и ОНМТ.
Длительные катамнестические исследования показали, что курс антенатальной гормональной терапии не увеличивает частоту инфекционных заболеваний у новорожденных, не влияет на последующее физическое и психомоторное развитие (в том числе и на темпы прироста окружности головы), а также рост легких, не вызывает нарушений функции надпочечников, зрения или слуха.
Полезно «затягивание» родов, так как если безводный промежуток продолжается более 2 сут, CДP обычно не развивается, хотя у таких детей чаще наблюдаются сепсис и, вероятно, внутричерепные кровоизлияния.
Прогноз СДР зависит от степени его тяжести и наличия сопутствующей патологии, осложнений терапии. Летальность детей с массой тела при рождении более 1000 г при рациональном ведении не превышает 5-10%. На первом году жизни дети, перенесшие CДP, часто болеют респираторными инфекциями (особенно тяжело у них протекает PCвирусная инфекция), пневмониями, повышена у них и частота сепсиса. Энцефалопатия (постгипоксическая - ГИЭ) - одно из характерных сопутствующих состояний (или осложнений) у детей с CДP, причем у части детей они четко выявляются лишь в дошкольном и школьном возрасте в виде минимальных мозговых дисфункций, поведенческих расстройств, трудностей в учебе. В связи с этим в системе реабилитационных мероприятий детей с CДP необходимо предусмотреть наблюдение невропатолога.
12.2. ТРАНЗИТОРНОЕ ТАХИПНОЭ НОВОРОЖДЕННЫХ
Транзиторное тахипноэ новорожденных (синдром «влажных» легких, синдром задержки внутриутробной легочной жидкости), ТТН (код по МКБ-10 - P22.1) впервые выделено как самостоятельный синдром в 1966 г. Мари Эвери
и соавт. у 8 доношенных новорожденных, у которых вскоре после рождения появились «грантинг» (шумное, хрюкающее дыхание на выдохе), одышка, ретракция грудины. Респираторные расстройства держались 1-2 сут. Авторами отмечена сходная рентгенологическая картина у всех детей - усиление сосудистого рисунка и признаки гипераэрации легких, умеренное увеличение тени сердца. М. Эвери высказала предположение, что в основе ТТН лежат сниженный легочный комплайенс и задержка освобождения альвеол от внутриутробной легочной жидкости.
Частота ТТН около 1-2% живорожденных, он является причиной примерно трети случаев респираторных расстройств у детей сразу после рождения.
Этиология. У детей, родившихся при помощи планового кесарева сечения, частота ТТН доходит, по данным ряда авторов, до 20-25%, что связывают с отсутствием у этих детей «катехоламинового всплеска» в ответ на родовой стресс (см. главу 4). Другими предрасполагающими факторами к развитию ТТН могут быть недоношенность, острая
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
