6 курс / Неонатология / Неонатология_В_2_х_томах_Том_1_Шабалов_Н_П_2020

главу 7). Особенно важна ранняя диагностика легочных, сердечно-сосудистых и метаболических расстройств. В ряде исследований показано, что стойкая олигурия (диурез менее 15 мл/кг в сутки) в раннем нео-натальном периоде коррелирует с плохим неврологическим «выходом», т. е. с высокой частотой неврологических осложнений как в периоде новорожден-ности, так и в катамнезе.

Перивентрикулярная лейкомаляция (ПВЛ) - одно из наиболее типичных осложнений гипоксически-ишемических состояний мозга у недоношенных

детей. Как правило, речь идет о длительной персистирующей гипоксии у детей, родившихся в асфиксии, с последующим развитием пневмопатий, пневмонии, персистирующего фетального кровообращения, ОАП. В то же время подчеркивается решающая роль избыточных свободных радикалов в патогенезе ПВЛ, а значит неадекватной кислородотерапии.

Частота ПВЛ у детей до 32-й недели гестации составляет 7-10%, тогда как у доношенных - 0,06% (Marret S., 2003). J.J. Volpe (2001) пишет, что если у умерших на первой неделе жизни недоношенных ПВЛ выявляют в 7% случаев, то у погибших после семидневного возраста - 75% случаев.

Выявляемость наиболее тяжелой - кистозной формы ПВЛ у недоношенных, проживших более 7 дней, в зависимости от срока гестации представлена в табл. 11.6. В СанктПетербурге в 2013 г. кистозная форма ПВЛ диагностирована у 4,4% детей, родившихся с ОНМТ (Федорова Л.А., 2014).

Таблица 11.6. Выявляемость кистозной перивентрикулярной лейкомаляции в зависимости от срока гестации (Zupan V. et al., 1996)

При нейросонографии (НСГ) различают следующие степени тяжести ПВЛ (de Vries L.S.,

1994):

•первая степень - преходящее повышение эхоплотности перивентрику-лярных зон более 7 дней;

•вторая степень - повышение перивентрикулярной эхоплотности в сочетании с мелкими локальными фронтопариетальными кистами;

•третья степень - повышенная перивентрикулярная эхоплотность в сочетании с обширными перивентрикулярными кистозными поражениями;

•четвертая степень - повышенная перивентрикулярная эхоплотность с распространением в белое вещество мозга и кистами белого вещества.

Клиническая картина. Специфической клинической симптоматики ПВЛ нет. У недоношенных с ПВЛ, диагностированной при компьютерной томографии или на секции, отмечают мышечную гипотонию, гипорефлексию, неполный рефлекс Моро (I фаза его), вялость, слабый крик, адинамию, судороги (как эквивалент их может быть ротаторный нистагм и другие оперкулярные

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

отклонения в неврологическом статусе младенца (транзиторная неврологическая дисфункция новорожденного - см. главу 4) и клинические прo-явления ГИЭ. Сoвременные методы визуализации (нейрoсoнoграфия, аксиальная компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, γ-сцинти-графия) дают возможность оценить макроструктуру мозгового вещества, наличие или отсутствие пороков развития, размеры и форму ликворных прoстранств. Магнитно-резонансная томография является наиболее инфoр-мативным методом визуализации; с ее помощью удалось установить фазы течения ГИЭ: острая (до 5 дней), пoдoстрая (до 28 дней) и хроническая (до 56 дней).

Среди методов нейрофизиологической диагностики ГИЭ необходимо отметить электроэнцефалографию (ЭЭГ). Для диагностики НГИЭ используется рутинная

ЭЭГ, которая позволяет распознать различные стадии ГИЭ, суммарная ЭЭГ, ЭЭГ с картированием. Использование ЭЭГ-картирoвания позволило выявить паттерны основных неврологических синдромов ГИЭ. Сложность ЭЭГ-диагностики у новорожденных заключается в распознавании паттернов церебральной незрелости и патологических паттернов.

Вызванные потенциалы (ВП) являются наиболее информативным методом диагностики, который со 100% точностью позволяет прогнозировать неблагоприятный исход ГИЭ и глухоту (слуховые стволовые ВП), слепоту (зрительные ВП), развитие детского церебрального паралича (соматосенсорные ВП).

Прогноз. Как сказано выше, прогноз при ГИЭ зависит от тяжести перенесенной гипоксии, подтвержденной параметрами КОС, тяжести неонатальной энцефалoпатии. При I стадии ГИЭ, по H.B. Sarnat и M.S. Sarnat, прогноз - благоприятный, при II стадии - сомнительный, при III стадии - для полного выздоровления неблагоприятный.

У детей, родившихся в асфиксии, самыми грозными симптомами в плане неблагоприятного прогноза и отдаленных неврологических последствий являются: сохранение оценки по шкале Апгар 3 балла и ниже на 5-й минуте жизни (такая оценка на 15-й и 20-й минутах - максимально неблагоприятный прогноз как в плане выживания, так и в случае выживания, ибо у большинства выживших будут иметься тяжелые поражения мозга), появление судорог в первые 8 ч жизни, рецидивирующие судороги, стойкая мышечная гипотония и переходы фазы вялости и гипотонии в состояние выраженной гипервозбудимости и гипертонии мышц-разгибателей. К сожалению, после клинически «светлого периода» (т. е. при отсутствии грубых отклонений от нормы) у ребенка могут развиться двигательные или сенсорные нарушения и другие неблагоприятные исходы ГИЭ, к которым относят детский церебральный паралич, задержку психического развития, эпилептические припадки, гидроцефалию, синдром дефицита внимания и гиперактивности, поражения зрительного и слухового анализатора, косоглазие. Существеннейшее влияние на прогноз при ГИЭ оказывает как течение антенатального периода, так и особенности неонатального периода. Так, Л.А. Федорова (2003) показала, что наличие полиорганной недостаточности в острый период у детей с массой тела при рождении менее 1500 г резко ухудшает неврологический исход. Если в острый период зарегистрирована недостаточность двух функциональных систем, то ДЦП, грубая задержка психомоторного развития и/или слепота, тугоухость в возрасте 1 года регистрируются у 47%, при недостаточности трех систем - у 77,7% и четырех и более функциональных систем - у 90% детей. Ухудшает неврологический прогноз ГИЭ развитие у недоношенного ребенка БЛД, сепсиса, некротического энтероколита.

Возможные отдаленные последствия перинатальной ГИЭ в зависимости от характера поражения мозга приведены в табл. 11.9 и 11.10.

Таблица 11.9. Последствия перинатального гипоксического поражения мозга (Темин П.А.

и др., 2001)

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

*Тяжелые нарушения - ДЦП и/или DQ (Developmental Quotient - коэффициент развития)

или Gill ≤70.

**Легкие нарушения - легкие неврологические знаки, косоглазие, нарушения рефракции и/или DQ = 71-84 или Gill = 70-79.

***Gill (General Intellectual Index) - общий интеллектуальный индекс.

Обратное развитие неврологической симптоматики при ГИЭ в случае благоприятного исхода обычно происходит в течение 2 нед (Рооз и др., 2011). Авторы предлагают пользоваться шкалой Томпсона (Thompson) (табл. 11.11).

Таблица 11.11. Шкала Томпсона (Thompson et al., 1977)

Примечание. Сумма более 9 баллов свидетельствует о поздних поражениях с чувствительностью около 70% и специфичностью около 96%.

Лечение. Лучшим лечением является профилактика и ранняя терапия внутриутробной гипоксии и асфиксии новорожденного. Лечить «изолированно» мозг невозможно. К мероприятиям, направленным на основные патогенетические механизмы повреждения мозга, относятся:

1)скорейшее восстановление нормальной проходимости дыхательных путей и адекватная вентиляция легких - ВВЛ или ИВЛ в режиме тенденции к гипокапнии, но без гипероксемии;

2)ликвидация возможной гиповолемии;

3)поддержание адекватной перфузии мозга как за счет предупреждения даже кратковременной системной (артериальной) гипотензии, так и ги-пертензии, полицитемии и гипервязкости крови, гиперволемии, в частности, за счет быстрого струйного введения жидкости внутривенно;

4)охранительный режим - профилактика охлаждения, перегревания, инфицирования, ограничение излишних травмирующих и раздражающих влияний внешней среды;

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Ноотропные препараты (от греч. noos - мышление) активно внедряются в неонатологию. Исследования на нашей кафедре Н.В. Богатыревой и И.В. Сиротиной показали, что фармакокинетика пирацетама (Ноотропил♠) у детей старше 5-7-го дня жизни в принципе аналогична таковой у взрослых. Р.А. Же-тищев показал, что струйное внутривенное введение пирацетама в дозе 50 мг/кг детям, родившимся в асфиксии, способствует нормализации показателей мозгового кровотока. По нашим данным, использование пирацетама в упомянутых выше дозах дважды в течение первых часов жизни (при рождении и через 4-6 ч) с последующим повторным назначением с 6-го дня жизни внутрь

всуточной дозе 200-300 мг/кг улучшает состояние детей, родившихся в асфиксии, и способствует более быстрой неврологической их реабилитации. Из побочных явлений мы отмечали некоторую стимуляцию судорожной активности, но лишь у детей с судорогами

ванамнезе. Кроме того, согласно данным Г.Н. Чумаковой пирацетам снижает агрегационную активность тромбоцитов, но этот эффект минимален при разовой дозе препарата 35 мг/кг. И все же если ребенок уже получает по разным показаниям несколько тром-боцитарных ингибиторов, то лучше пирацетам не назначать. Пирацетам способствует более быстрому выведению ребенка из коматозного состояния, в том числе при отеке мозга.

И.В. Сиротина применяла пирацетам в родах у женщин с выраженной плацентарной недостаточностью (диагностирована при помощи ультразвукового исследования плаценты) по следующей схеме: первое введение - с началом родовой деятельности - 25 мл 20% раствора пирацетама в 100 мл 5% раствора Глюкозы♠ или изотонического раствора натрия хлорида внутривенно капельно в течение 20-30 мин, последующие введения (от 1 до 4 раз с интервалом 2 ч) - 10 мл 20% раствора также внутривенно капельно. Установлено, что такая терапия улучшает течение родов и не увеличивает кровопотерю; повышает устойчивость плода к гипоксии, что проявляется и в улучшении оценки детей по шкале Апгар при рождении, и в снижении частоты неврологических осложнений как в раннем неонатальном периоде, так и при катамнестическом исследовании в течение первого года жизни. В рандомизированных группах детей, родившихся в асфиксии, уровень ВВ-изофермента креатинфосфокиназы (мозговая фракция креатинфосфокиназы) в плазме крови был достоверно ниже на 3-й день жизни у новорожденных, матери которых получали пирацетам в родах.

В качестве ноотропных препаратов, улучшающих трофические процессы в головном мозге, у новорожденных с ГИЭ используют также Инстенон♠ (1015 мг/кг в сутки, по этофилину), Пантогам♠ (40 мг/кг в сутки), Пиридитол♠ (5 капель суспензии на 1 кг массы тела в сутки), Фенибут♠ (40 мг/кг в сутки), Кортексин♠ (10 мг/кг в сутки) и др. Из этих препаратов только Пантогам♠ не стимулирует судорожную активность. Церебролизин, курсы витаминов B1, B6, B12 назначают детям с ГИЭ обычно старше 2

нед. Церебролизин и Кортексин♠ противопоказаны детям с судорогами в анамнезе.

Следует подчеркнуть, что вышеперечисленные препараты в неонатологии широко используют лишь в России и странах СНГ, а рандомизированных исследований, в которых была бы доказана их польза, не проводилось. За рубежом

упомянутые препараты у новорожденных и грудных детей не применяют. По данным неврологов, специализирующихся на лечении взрослых, рандомизированные исследования показали, что при церебральной ишемии в первые 3-6 ч эффективны Глиатилин♠ (Одинак М.М., Вoзнюк И.А., 1999), Инстенoн♠ (Скoрoмец А.А.,

1999), глицин и Семакс♠ (Сквoрцoва В.И., 2003).

В табл. 11.12 приведены сведения о нейрoпрoтективнoй стратегии минимизации гипoксически-ишемическoгo повреждения мозга новорожденного по данным зарубежной литературы, но основанные по большей части на экспериментальных данных у животных.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

данные литературы, согласно которым ЭЭГ-паттерны судорожного синдрома у новорожденных встречаются в 3-4 раза чаще, чем клинически зарегистрированный судорожный синдром.

Этиология. Гипоксия, ГИЭ - наиболее частая причина судорог у новорожденных; этиологический фактор судорог, развившихся на первой неделе жизни у 65-70% детей. У 80% новорожденных, поступивших по поводу рецидивирующих судорог в неврологическое отделение, Л.О. Бадалян и соавт. (1992) связали развитие судорог именно с перинатальной гипоксией, приведшей к атро-фическому процессу в лобновисочных отделах головного мозга.

Внутричерепные кровоизлияния (субарахноидальные, внутрижелудочковые и др.) - второй по частоте причинный фактор судорог у новорожденных.

Метаболические нарушения - гипогликемия, гипокальциемия, гипомагни-емия, гипо- и гипернатриемии, гипербилирубинемия, гипераммониемия - третий по значимости этиологический фактор судорог.

Инфекции (менингиты, энцефалиты, сепсис и др.) - четвертый основной фактор неонатальных судорог, но второй по частоте (после ГИЭ).

Генетические и врожденные дефекты развития мозга - следующий нередкий

(встречается с такой же частотой, как и инфекционные поражения мозга) патогенетический фактор неонатальных судорог: хромосомные аномалии, факоматозы (туберозный склероз), изолированные пороки развития мозга разной этиологии, синдромы с задержкой умственного развития, семейная эпилепсия.

Синдром абстиненции (синдром «отмены») у детей, матери которых во время беременности имели лекарственную зависимость (опиаты, барбитураты, Про-поксифенρ и др.), также может проявляться судорогами в первые часы жизни.

Врожденные аномалии обмена веществ. В разных неонатальных центрах этиологическая структура судорог у новорожденных может несколько различаться в зависимости от принятой в них тактики инфузионной терапии, обследования и др. В качестве примера приводим данные по неонатальному центру Вашингтонского университета (табл. 11.13). Таблица 11.13. Этиология судорог у новорожденных (по J.J. Volpe, 2001)

Время начала судорог разной этиологии различно (табл. 11.14). Считается, что судороги при ГИЭ, как правило, развиваются в первые 3 дня жизни (обычно даже в первые сутки, а точнее у 60% - в течение первых 12 ч жизни). Однако если судороги возникают в первые 2 ч жизни, то обычно это не гипоксиче-ские судороги; они имеют другую этиологию - врожденные аномалии мозга, врожденные внутричерепные кровоизлияния, пиридоксинзависимость, синдром абстиненции.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/