Другие стрептококки (D, Е, пневмококки и др.), стафилококки
7
Escherichia coli
26
Другие грамотрицательные кишечные бактерии,
10
включая Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, Enterobacter species,
Proteus species, Citrobacter species
Listeria monocytogenes
7
Другие бактерии, включая Hemophilus influenzae, Salmonella
6
species, Flavobacterium menigosepticum
Стрептококки B, вызывающие неонатальный менингит, обычно относятся к III серотипу, а 70% кишечных палочек имеет капсульный Kl-антиген, который по своим иммунохимическим характеристикам сходен с капсульным антигеном менингококка типа B (менингококковая инфекция у новорожденных вообще-то очень редка).
Листерии, вызывающие поздний неонатальный менингит, обычно относятся к IVb серотипу.
Различают два варианта менингита у новорожденных - рано (первые 4 дня жизни) и поздно начинающийся (5-й день и позднее), и при последнем, помимо указанных микробов, причиной менингита у новорожденных могут быть инфекции, обусловленные коагулазоотрицательными кожным и золотистым стафилококками, клебсиеллами, энтеробактерами, серрациями, синегнойной палочкой, грибами, сальмонеллами, кампилобактером плода.
Пути проникновения инфекции:
•гематогенный как следствие массивной бактериемии;
•по протяжению - при травмах головы, нейрохирургических вмешательствах, инфекционных процессах в области волосистой части головы (например, нагноившаяся кефалогематома), в околоносовых пазухах, при дефектах кожи и мягких тканей после люмбальных пункций (поэтому крайне важна асептика при их проведении!), при спинномозговых грыжах;
•по периневральным лимфатическим путям, особенно часто идущим от носоглотки.
Источником инфекции может быть мать (стрептококковая В инфекция, ли-стериоз, кишечная палочка, реже другие), персонал, другой больной ребенок, а путями передачи - родовые пути матери (реже плацента), руки персонала, инфицированные катетеры, интубационные трубки, инструментарий и т. п. (см. главу 14).
Предрасполагающие факторы:
•бактериальные вагинозы и вообще инфекции мочеполовых путей у матери;
•хориоамнионит у матери;
•малый гестационный возраст;
•кровоизлияния в мозг и его оболочки, пороки развития мозга, ГИЭ;
•эзофагиты нижней трети пищевода;
•СДР и любая патология ребенка, потребовавшая инвазивных методов лечения и мониторинга (длительная ИВЛ, сосудистые катетеры и др.;
•спинномозговые грыжи и дермальный синус;
•скученность больных и дефекты санитарно-эпидемиологического режима в отделении.
Клиническая картина различна при разных вариантах начала (табл. 11.23).
Если при рано начинающемся менингите доминируют общие симптомы инфекции (лихорадка или гипотермия, анорексия, летаргия, мышечная гипотония, приступы апноэ, диарея, срыгивания, растяжение живота, признаки респираторного дистресса), то при поздно начинающемся менингите превалируют уже неврологические расстройства (табл.
11.24).
Таблица 11.23. Отличительные черты рано и поздно начинающихся менингита и сепсиса
(Volpe J.J., 2001)
Основные признаки
Рано
Поздно начинающийся
начинающийся
Возраст начала заболевания
Первые 48 ч
Позднее 7 дней
Акушерские осложнения
Обычны
Не типичны
Недоношенность
Обычна
Не типична
Доминируют общие симптомы
Типично
Не типично
инфекции, респираторные нарушения
Доминируют неврологические
Не типично
Типично
расстройства
Источник инфекции
Мать
Мать, персонал,
оборудование и др.
Специфический вариант микроба
Не типичен
Типичен
Летальность
Сравнительно
Сравнительно низкая
высокая
Таблица 11.24. Неврологические признаки бактериального менингита у новорожденных
(Volpe J.J., 2001)
Неврологический признак
Примерная частота, %
Ступор ± гипервозбудимость
76-100
Кома
51-75
Судороги
51-75
Выбухание большого родничка
26-50
Окончание табл. 11.24
Неврологический признак
Примерная частота, %
Ригидность экстензоров, опистотонус
26-50
Признаки нарушения функции черепных нервов
26-50
Ригидность мышц затылка
0-25
Основные симптомы менингита у новорожденных: внезапное изменение характера крика и лица ребенка (болезненные, раздраженные), его поведения (обычно летаргия или сопор, кома, реже возбуждение; первое более типично для менингитов, вызванных грамотрицательными бактериями, а второе - грам-положительными), гиперестезия, болезненность при пальпаторной перкуссии головы или глазных яблок; слабое сосание или вообще анорексия, срыгивания, рвота; разгибательное (вытянутое) положение конечностей из-за преобладания тонуса мышц-разгибателей, судороги, запрокидывание головы назад. Выбухание большого родничка, ригидность шейных мышц - поздние признаки менингита, которые не всегда бывают у новорожденных. Для грамположительно-го менингита типична стойкая лихорадка, для грамотрицательного - либо кратковременная (на несколько часов) лихорадка, либо даже тенденция к гипотермии.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Клиническая картина стрептококковой В инфекции представлена в главе 16.
Γрамотрицательный гнойный или кандидозный менингит, в отличие от стафилококкового, может протекать и с угнетением ЦНС (резкая вялость, адинамия, мышечная гипотония с кратковременными периодами тремора, мышечной ригидности), стволовыми нарушениями (приступы брадипноэ и апноэ, бради-кардии, утрата сосательного рефлекса, плавающие движения глазных яблок, нистагм и др.) при умеренной лихорадке или даже субфебрильной или нормальной температуре тела. Лишь в начале менингеального инфекционного процесса может отмечаться кратковременное, на 2-3 ч, повышение температуры тела, а через 1-2 дня уже может быть даже склонность к гипотермии. Характерны снижение массы тела, серый колорит кожи, неэмоциональный болезненный слабый крик. Одновременно могут быть судороги, желтуха, геморрагический синдром, а также типичные для грамотрицательной микрофлоры поражения кишечника и легких. Наиболее типична для гнойного менингита глазная симптоматика, реже бывают выбухание или выполненный большой родничок, острое увеличение окружности головы, ригидность затылочных мышц, повторная рвота. Менингеальные симптомы, типичные для более старших детей, отсутствуют, хотя иногда отмечают симптом Лесажа (подгибание ног при поднятии ребенка под мышки). Типичные для гнойного менингита изменения цереброспинальной жидкости (увеличение содержания белка, цитоза, снижение уровня глюкозы, высев микроба или обнаружение его при бактериоскопии) иногда могут быть выявлены лишь при повторной спинномозговой пункции. Подробнее клиническая картина грамположительных и грамотрицательных инфекций представлена в главе 14; клиническая картина листериоза - в главе 16.
Осложнения делят на ранние и поздние.
Ранние осложнения. Отек мозга - типичное проявление и осложнение бактериального менингита у новорожденных, обусловленное влиянием пепти-догликанов, тейхоевой кислоты, липополисахарида (эндотоксина) бактерий, цитокинов, метаболитов арахидоновой кислоты, свободных радикалов на сосудистый эндотелий, а также повреждением нейронов вследствие токсикоза, энергодефицита, развитием васкулита, водной интоксикацией из-за развития синдрома неадекватной (повышенной, избыточной) секреции антидиуретического гормона (СИАДГ). Для СИАДГ характерны гипонатриемия и низкая осмоляльность выворотки крови в сочетании с неадекватно высокой концентрацией натрия в моче и, следовательно, с ее высокой осмоляльностью и удельным весом (осмотической плотностью).
Согласно J.J. Volpe (2001) течение менингита у новорожденных может быть осложнено четырьмя часто взаимосвязанными состояниями:
•очень высоким внутричерепным давлением;
•вентрикулитом;
•острой гидроцефалией;
•образованием внутричерепных масс или внепаренхиматозных скоплений, т. е. абсцессов, геморрагического инфаркта, субдуральных скоплений.
Повышение внутричерепного давления может быть обусловлено как отеком мозга, так и гидроцефалией вследствие арахноидита и внежелудочкового блока или вентрикулита и внутрижелудочкового блока, а также абсцесса мозга, суб-дуральной эмпиемы.
Локальный вентрикулит (диагностируют по данным нейросонографии или КТ) в типичном случае сопровождается блокадой внутрижелудочковой ликво-роциркуляции.
Острая гидроцефалия развивается у значительного числа новорожденных с гнойным менингитом на 2-3-й неделе болезни и проявляется прежде всего резким приростом окружности головы, что опять-таки требует нейросоногра-фического и КТ-исследования. Абсцессы мозга могут развиваться в зоне инфаркта мозга, и их подозревают (так же как субдуральные эмпиемы) по резкому ухудшению состояния ребенка, несмотря на адекватную терапию, резкому приросту окружности головы, нарастанию признаков внутричерепной гипертензии. Диагностика - при помощи КТ и нейросонографии.
Поздние осложнения. После перенесенного неонатального менингита могут развиться:
•гидроцефалия;
•мультикистозная энцефаломаляция/порэнцефалия;
•атрофия белого вещества коры.
Именно эти изменения и определяют неблагоприятный прогноз. Примерно у половины выживших после неонатального бактериального менингита могут развиться (Феничел Дж.М., 2004):
•снижение или потеря слуха и/или зрения;
•умственная отсталость;
•грубые нарушения двигательных функций;
•эпилептические припадки;
•прогрессирующая гидроцефалия.
Диагностика. Любое подозрение на менингит - показание к люмбальной пункции. Трактовка результатов анализа спинномозговой жидкости (СМЖ) представлена в главе 5. Для гнойных менингитов в СМЖ характерны ее мутность, высокий
нейтрофильный цитоз и низкий уровень глюкозы, протеинор-рахия. Необходимы посевы ликвора и бактериоскопия мазка осадка СМЖ. По данным разных авторов, иногда у ряда детей в начале гнойного менингита не выявляют изменений цитоза, уровня белка, и тогда лишь бактериоскопия, результаты тестов на бактериальные антигены (латекс- и ПЦРтесты), посевов позволяют поставить правильный диагноз. В табл. 11.25 приведена частота обнаружения нормальных величин цитоза, уровня белка и глюкозы в СМЖ новорожденных с начинающимся бактериальным менингитом. Обычно, особенно при негладком течении, в частности прогрессирующем гидроцефальном синдроме, люмбальную пункцию делают повторно как с целью повторных бактериологических и вирусологических исследований, так и оценки эффективности терапии, выбора тактики будущего лечения.
Лечение. Новорожденные, больные гнойным менингитом, должны находиться в отделении интенсивной терапии или реанимации, ибо у них, как правило, есть необходимость в мониторировании основных показателей жизнедеятельности. Больным часто требуются ВВЛ или ИВЛ, достаточно агрессивная терапия по поводу электролитных или сердечно-сосудистых расстройств. В частности, у половины новорожденных с тяжелым менингитом развивается гипонатриемия, причиной которой считается СИАДГ. Такая ситуация вроде бы требует введения повышенного количества натрия, но это может привести к усилению отечного синдрома, в том числе отека мозга. Лечение в таких случаях сводится к ограничению объема инфузионной терапии. Отсюда необходимость определения уровней натрия, калия, глюкозы, мочевины каждые 6 ч при обнаружении отклонений от нормы и не реже 1 раза в 12-24 ч в первые дни инфузионной терапии, даже если уровни их нормальные (более подробно тактика при выявлении обменных нарушений представлена в главе 9).
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Необходимости изолировать новорожденного с менингитом в отделении интенсивной терапии нет (конечно, при условии использования одноразовых
Таблица 11.25. Необычные изменения в СМЖ при менингите у новорожденных (% общего количества больных) (по L.D Sarff. et al., 1976)
Показатель
Возбудители менингита
стрептококки группы В
грамотрицатель
Количество лейкоцитов менее 32 в 1 мкл
29
4
Уровень белка менее 1,7 г/л
47
23
Концентрация глюкозы больше 44% уровня в крови
45
15
предметов ухода, игл, шприцов и др.). Исключение составляют дети с сальмо-неллезным менингитом, которые подлежат изоляции.
Антибиотикотерапия - основной вид лечения при менингите. Выбор антибиотика определяется этиологией инфекционного процесса и способностью антибиотика проникать в ЦСЖ и достигать в ней концентрации, достаточной для подавления возбудителя. При лечении гнойного менингита необходимо назначить бактерицидные антибиотики, создавая их концентрацию в ЦСЖ в 1020 раз большую минимальной бактерицидной концентрации (МБК). Отношение концентрации антибиотика в ЦСЖ к МБК микроба называют ингибиторным коэффициентом (ИК). При менингите ИК антибиотика в ЦСЖ для микроба-возбудителя должен быть более 10.
Учитывая наиболее распространенных возбудителей гнойного менингита у новорожденных, препаратами первого выбора, назначаемыми до получения результатов посевов ЦСЖ, считают комбинацию ампициллина и амикацина (или нетилмицина), цефтазидима и ампициллина (учитывая то, что цефалоспо-рины не влияют на листерии), цефалоспоринов III-IV поколений с аминогли-козидами. В настоящее время доминирует точка зрения о целесообразности старта антибиотикотерапии позднего неонатального менингита (начинающегося после 5-го дня жизни, а потому, вероятно, госпитального) с карбопенема - меронема и ванкомицина. Дозы антибиотиков при менингите - максимальные (см. табл. 26.2). Например, ампициллин рекомендуют назначать в суточной дозе 300 мг/кг. Подчеркнем, что аминогликозиды следует назначать один раз в сутки (см.
табл. 26.3).
Путь введения антибиотиков - внутривенный. Необходимо помнить, что именно пиковые концентрации антибиотика в крови максимально проникают в ЦСЖ. Лучше других аминогликозидов проникает в ЦСЖ амикацин, но он обладает и большей нейротоксичностью по сравнению с другими аминоглико-зидами.
При доказанной колиформной этиологии гнойного менингита показано назначение цефалоспоринов III поколения - цефотаксима либо цефтазидима, цефтриаксона в комбинации с аминогликозидами. Ампициллин не очень хорошо проникает в ЦСЖ, и его концентрация в ней не превышает 10% уровня в крови, но ИК для стрептококков B и листерий колеблется от 8 до 10%. В то же время и при этих инфекциях ампициллин сочетают с амикацином, ибо изолированное применение
ампициллина приводит к уничтожению стрептококка B in vitro через 24 ч, тогда как комбинированное с амикацином - через 4 ч 30 мин.
При синегнойном менингите назначают пиперациллин (лучше «защищенный» - пиперациллин-тазобактам) или тикарциллин (лучше «защищенный» - тикарциллинклавуланат) с амикацином или цефтазидим с амикацином, меро-нем; при стафилокковой инфекции (выделен Staphylococcus aureus или Staphylococcus epidermidis) - ванкомицин с амикацином или нетромицином. Меронем предпочтителен как стартовый антибиотик при госпитальных инфекциях.
Длительность курса антибиотикотерапии - 3 нед. При грамотрицательном возбудителе длительность курса антибиотикотерапии может быть и большей.
Основным лабораторным критерием эффективности антибиотикотерапии является санация цереброспинальной жидкости, нормализация в ней уровня глюкозы, снижение цитоза ниже 23 клеток в 1 мм.
При абсцессах мозга необходимо нейрохирургическое вмешательство - дренирование.
В настоящее время есть согласованное убеждение в отсутствии каких-либо преимуществ дополнительного введения антибиотиков эндолюмбально или в желудочки мозга. Более того, это приводит к увеличению летальности, поэтому люм-бальные пункции для антибиотикотерапии менингита проводить не следует.
Иммунотерапию (пассивную) при гнойном менингите у доношенных новорожденных целесообразно проводить Пентаглобином♠.
Назначение дексаметазона (0,1-0,2 мг/кг) в течение 2 дней снижает частоту глухоты лишь при гемофильном менингите (Woods Ch.R., 2007). Оно не показано при других менингитах и у детей.
Прогноз. Смертность при гнойном менингите у новорожденных колеблется в разных неонатальных центрах в пределах 50% в 1970-х и 10-20% в 1990-х годах (Harvey D.E. et al., 1999). У 40-50% выживших детей в катамнезе сохраняются или развиваются неврологические дефекты (у половины - легкие или средней тяжести), в том числе слепота, глухота. Необходимо помнить, что «остаточная» энцефалопатия, как правило, имеет смешанный генез - ГИЭ + последствия инфекционного поражения. И поэтому считается весьма целесообразным уже на ранних этапах лечения новорожденных с менингитом подключать нейро-трофические препараты - Пантогам♠, фенибут, Ноотропил♠ и др. После выписки из стационара дети в течение 3 лет должны регулярно осматриваться невропатологом, а по показаниям - и нейрохирургом.
Прогностически факторами высокого риска как смерти, так и развития неврологических осложнений в катамнезе считаются высокие цифры протеинор-рахии (более 3-5 г/л), цитоза (более 1000 в 1 мкл ликвора), стойкие судороги или коматозное состояние, выраженные изменения ЭЭГ по окончании острого периода.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
1.Назовите основные группы перинатальных поражений нервной системы.
2.Опишите клинические проявления субдуральных и субарахноидальных кровоизлияний.
3.Какова классификация внутрижелудочковых кровоизлияний и каковы их основные клинические проявления?
4.Охарактеризуйте основные звенья патогенеза гипоксически-ишемиче-ской энцефалопатии.
6.Перечислите противосудорожные средства и их дозы для новорожденных.
7.Какие возбудители наиболее часто вызывают инфекционные поражения центральной нервной системы у новорожденных?
Глава 12. БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ
Патология респираторного аппарата - наиболее частая в неонатальном периоде. Она может иметь различные причины.
I. Патология воздухоносных путей:
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
•пороки развития с обструкцией дыхательных путей (атрезия и гипоплазия хоан,
передние мозговые грыжи, макроглоссия, микрогнатия, врожденный зоб, гигромы и другие опухоли шеи, маленькая нижняя челюсть и деформация глотки при синдроме Пьерра Робина, перепонки гортани, ларинго-, трахео- и бронхомаляция, гемангиомы, кольцевидная дуга аорты, врожденные стенозы гортани, трахеи, бронхов, трахеопищеводные свищи, кисты языка, десен, трахеи, гигромы и тератомы и др.);
•приобретенные заболевания (отеки слизистой оболочки носа медикаментозного, травматического и инфекционного генеза, респираторные вирусные и бактериальные инфекции разных отделов дыхательных путей, паралич голосовых связок, ларингоспазм, бронхиты и трахеиты, ларингиты на фоне или после нахождения в дыхательных путях интубационной трубки, аспирация).
II. Патология альвеол или паренхимы легких с нарушением утилизации кислорода в легких:
•синдром дыхательных расстройств (СДР);
•транзиторное тахипноэ (влажные легкие);
•синдром аспирации мекония;
•респираторный дистресс-синдром взрослого типа (РДСвт);
•метаболические нарушения (ацидоз, гипогликемия, гипокальциемия и ги-помагниемия);
•шок, в том числе после кровопотери, септический;
•спинальная амиотрофия и миопатии (болезнь Вернига-Гоффманна и др.), миастения;
•синдром отмены препаратов, влияющих на ЦНС ребенка;
•врожденный гиповентиляционный синдром.
J.C. Jackson в 10-м издании Avery's diseases of the newborn (2018) приводит следующие данные (табл.12.1) о причинах острых неонатальных респираторных расстройств в Италии
мы. В Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра в разделе «Поражения плода и новорожденного, обусловленные состояниями матери, осложнениями беременности, родов и родоразрешения» (см. приложение III) используется термин «синдром дыхательных расстройств у новорожденного», т. е. СДРН (Р22.0). В дальнейшем изложении аббревиатура СДР означает СДРН.
Частота. В Европейском консенсусе по трактовке и тактике ведения недоношенных с респираторным дистресс-синдромом - РДС, СДР (Neonatology, 2018) указано, что «согласно данным таблиц EuvгoNetNet за 2010 г. частота СДР следующая: дети 24-25 нед гестации - 92%, 26-27 нед - 88%, 28-29 нед - 76%, 30-31 нед - 57%. СДР развивается вследствие дефицита сурфактанта и незрелости легких в основном, но не исключительно, у недоношенных детей. Однако диагностировать СДР достаточно трудно, если сурфактант вводился профилактически или ребенку очень рано начали СРАР. Современная терапия СДР приводит к тому, что классические его симптомы не развиваются, диагностика лишь по тому, что ребенок потребовал введения сурфактанта, может быть гипердиагностикой. Недавние большие клинические исследования показали, что при раннем СРАР 50% детей 26-29 нед гестации обходятся без интубации и введения сурфактанта».
В США примерно у 1% новорожденных развивается СДР: у 50% при сроке гестации 26-28
нед, 20-30% - 30-31 нед, 5% - при сроке гестации более 34 нед (Whitsett J.A. et al., 2005). В
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Европе частота СДР - 80% у детей, родившихся до 28 нед, и 90% у детей 24 нед (Европейский консенсус по ведению респираторного дистресс-синдрома, 2019).
СДР и его последствия - причина около 30% неонатальных смертей.
Этиология. Причинными факторами развития СДР являются:
•дефицит образования и выброса сурфактанта;
•ингибирование и разрушение сурфактанта;
•незрелость структуры легочной ткани. Всем этим процессам способствуют:
1)недоношенность;
2)внутриутробные интранатальные инфекции;
3)перинатальная гипоксия, асфиксия;
4)сахарный диабет у матери.
Перинатальный стресс, в частности удлинение времени родов, может снижать частоту и/или тяжесть СДР. Отсюда понятно, почему фактором риска развития СДР является плановое кесарево сечение, а увеличение длительности безводного промежутка уменьшает риск СДР.
Патогенез. M.E. Every и J. Mead (1957) впервые представили доказательства того, что причиной БГМ является дефицит сурфактанта.
Ведущим звеном патогенеза СДР является количественный дефицит сур-фактанта.
Сурфактант - поверхностно-активное вещество, синтезируемое альвеоло-цитами II типа (кубовидные клетки, покрывающие около 3% поверхности альвеол; альвеолоциты I типа, чешуйчатые клетки). Он на 90% состоит из липидов,
из них 80% приходится на фосфолипиды: фосфатидилхолин (лецитин) - 70%, дипальмитоилфосфатидилхолин - примерно 35-40%, фосфатидилглицерол - около 9-10% и другие фосфолипиды - примерно 7-8%; нейтральные липи-ды - около 2-3%. Примерно 1011% сухой массы сурфактанта - белки: протеины A, B, C, D.
Сурфактант обладает следующими основными функциями:
•препятствует спадению альвеол на выдохе;
•защищает альвеолярный эпителий от повреждений и способствует муко-цилиарному клиренсу;
•обладает бактерицидной активностью против грамположительных микробов и стимулирует макрофагальную реакцию в легких;
•участвует в регуляции микроциркуляции в легких и проницаемости стенок альвеол, препятствует развитию отека легких.
Важную роль в выполнении указанных функций сурфактанта играют белки, из которых протеины А (SpA) и D (SpD) - гидрофильные (не содержатся в сур-фактантах легких животных) и принимают участие в защите легких от воздействия извне, а протеины В (SрB) и С (SpC) - гидрофобные - снижают поверхностное натяжение альвеол за счет стимуляции абсорбции фосфолипидов на поверхности аэрогематического барьера и способствуют равномерному распределению тубулярного миелина на поверхности альвеол (содержатся в сурфактан-тах, полученных из легких животных). Гены, определяющие синтез сурфактант-ных белков SpA и SpD, находятся на 10-й хромосоме, а SрB - на 2-й и SpC - на 8-й. SpA появляется в околоплодной жидкости человека на 19-й
неделе гестации, а SрB - на 31-й; в дальнейшем содержание их непрерывно нарастает, и уровень, характерный для доношенных детей, достигается к 35-й неделе.
Согласно современным представлениям наиболее «важным» среди этих белков является сурфактантный протеин В, ибо его наследственный дефицит у доношенных детей является летальным для человека. Наследуется дефицит SрB по аутосомно-рецессивному типу и проявляется как острый СДР у доношенных детей клинической картиной типичного СДР недоношенных с длительной потребностью в ИВЛ. Заместительная терапия животными сурфактантами оказывает лишь транзиторный эффект. Возможное лечение - трансплантация легких. Наследственный дефицит сурфактантного протеина С (наследование по аутосомно-доминатному типу) проявляется как хроническая интерстици-альная болезнь легких. Генетические заболевания, связанные с дефицитом SpA и SpD, не отмечены.
Сурфактант начинает вырабатываться у плода с 20-24-й недели внутриутробного развития альвеолярными клетками II типа, на поверхность альвеол он не поступает. В дальнейшем он накапливается в них в виде осмиофильных пузырьковых гранул, мигрирующих на поверхности альвеол, где образует тонкую пленку в гипофазе (пластинчатая форма сурфактанта). Особенно интенсивный сброс сурфактанта происходит в момент родов, что способствует процессу первичного расправления легких. Период полураспада сурфактанта - 10-20 ч.
Считают, что полностью система сурфактанта созревает к 35-36-й неделе внутриутробного развития. У ребенка, родившегося до этого срока, имеющиеся запасы сурфактанта обеспечивают начало дыхания и формирования функ-
циональной остаточной емкости легких. Из-за отставания синтеза сурфактанта от темпов его распада возникает его недостаток, что приводит к спадению альвеол на выдохе, резкому возрастанию работы дыхательных мышц, поскольку из-за неустановившейся функциональной остаточной емкости легких, повышенной их «жесткости», усилия, необходимые для каждого последующего раздувания легких, должны быть такими же, как и для первого дыхания. Кроме того, вследствие спадения альвеол непрерывного газообмена в легких не происходит, что провоцирует развитие гипоксемии и гиперкапнии. Уточним, что наряду с фосфатидилхолином для нормального функционирования сурфактанта имеют значение и другие его компоненты, особенно фос-фатидилглицерин и фосфатидилинозитол. Например, в смывах с легких детей, умерших от СДР, родившихся от матерей с сахарным диабетом, количество лецитина и сфингомиелина и соотношения между ними нормальные, но имеется дефицит фосфатидилглицерина. С другой стороны, у глубоко недоношенного ребенка при низком уровне лецитина в околоплодных водах, но нормальном содержании фосфатидилглицерина СДР не развивается. При СДР, помимо исчезновения фосфатидилглицерина из сурфактанта, в нем снижено количество насыщенного фосфатидилхолина и увеличено содержание фосфатидилсе-рина и сфингомиелина.
