6 курс / Неонатология / Неонатология_В_2_х_томах_Том_1_Шабалов_Н_П_2020
.pdfГлюкозы♠ внутривенно. Это привело к необходимости налаживать венозные инфузии маловесным детям.
В 60-х годах ХХ в. создание кислородного электрода Кларка позволило измерять газы крови, с тех пор больше не регулируют подачу кислорода новорожденному только по цвету кожи. Наконец, с 1970-х годов широкое распространение в уходе за недоношенными детьми приобрела механическая вентиляция, которая оказалась достаточно успешной. Таким образом, наступила эра, когда новорожденным необходимо производить частые процедуры. В этих условиях для регуляции степени обогрева в инкубаторе стала совершенно необходима обратная связь с сохраняющейся температурой у ребенка, для чего стали использовать кожные и воздушные датчики (сервоконтроль). Нагреватель инкубатора постепенно снижает или повышает тепло в зависимости от разницы между установленной оператором температурой и истинной температурой кожи (или воздуха). Однако абсолютно очевидно, что этого недостаточно для объективной оценки температуры ребенка! Мы должны подчеркнуть важность частого измерения ядерной температуры (аксиллярной или ректальной) до перехода на термостатический контроль окружающей температуры ребенка. Более того, известно, что температура в кувезе варьирует более чем на 2 °C при использовании как кожных, так и воздушных датчиков сервокон-троля, тем самым исключая гомеотермические условия окружения для ребенка. И не только это требует мониторирования аксиллярной или ректальной температуры.
Необходимо помнить, что аксиллярная температура и температура кожи живота хорошо коррелируют с потребностью в кислороде (в отличие от ректальной температуры). В то же время определение ректально-кожного температурного градиента необходимо для дифференцирования холодового стресса от шокового состояния! Замечено, что разница температуры на коже ступни и живота более 2 °C говорит о
недостаточной (низкой) температуре окружающей среды (при условии, что у ребенка нет лихорадки).
Отрицательная сторона использования инкубаторов - большой перепад температур, когда возникает необходимость выложить ребенка на пеленальный
столик, а также то, что высокая влажность - фактор риска инфицирования для ослабленного ребенка. Однако если увлажнитель заполнять стерильной дистиллированной водой, риск инфекции уменьшается. При смене воды ее необходимо предварительно подогреть. Необходима также рутинная обработка кроватки согласно протоколу.
«Отлучение» от температурной поддержки. Для перемещения недоношенного ребенка из инкубатора на реанимационный столик или открытую обогреваемую кроватку, как правило, необходимо достижение им массы тела около 1500-1700 г. Пока для поддержания нормальной температуры новорожденному требуется температура в инкубаторе более 30 °C, попытки «отлучения» чаще безуспешны.
Метод «кенгуру» обеспечивает согревание путем контакта «кожа к коже» матери или отца, когда обнаженного недоношенного ребенка держат между подмышкой и/или грудными железами типа кармана кенгуру. Впервые введенный в жизнь в Боготе (Колумбия), этот метод стал популярным для неинтуби-рованных детей в Скандинавии и европейских странах с 1980-х годов. Исследования того периода отмечали значительное уменьшение ранней смертности и заболеваемости у недоношенных менее 1500 г при выхаживании данным методом. Поведенческие данные демонстрировали более стабильные паттерны сна, меньше раздражительности к возрасту 6 мес и более раннее зрительное сосредоточение. Показан крайне благоприятный отдаленный неврологический катамнез у таких детей. У детей с БЛД отмечалась лучшая оксигенация, у других - реже отмечалось периодическое дыхание и эпизоды апноэ. При современном выхаживании метод «кенгуру» может быть инициирован у детей без осложнений, находящихся и на
механической вентиляции. Ребенка следует поместить между грудными железами с максимальным кожным контактом, накрыть одеялом, чтобы избежать потерь тепла конвекцией и испарением. Начинают с 30 мин, доводя до часа с внимательным периодическим монитори-рованием температуры, периоды возможно успешно удлинять до 4 ч.
Неонатальная холодовая травма. Согласно дефинициям ВОЗ, нормальный диапазон температуры тела - 36,5-37,0 °С, а холодовым стрессом является температура тела 36,0- 36,4 °С, умеренной и средней тяжести гипотермией - 35,9- 32 °С, тяжелой гипотермией - <32 °С. Заболеваемость (в том числе и повреждения мозга, нарушения роста), уровень смертности увеличиваются, когда температура тела снижается ниже 36,0 °С, гипотермия умеренная или средней тяжести приводят и к ускорению снижения ЧСС и АКД. После рождения температура новорожденного может снижаться на отдельных участках тела со скоростью от 0,2 до 1,0 °С в минуту (физиологическая гипотермия - см. главу 4). Неонатальное холодовое повреждение - как крайняя степень гипотермии, развивается, например, при родах на дому, в гинекологическом отделении, при нарушении правил транспортировки. Поражаются, как правило, новорожденные с ОНМТ и особенно с ЭНМТ, либо доношенные с внутричерепными кровоизлияниями или серьезными повреждениями ЦНС.
Клинические проявления. Ранние признаки гипотермии: снижение активности, вялость,
слабый крик, плохое сосание; стопы холодные на ощупь («холодеют»
до того, как снижается температура тела); «мраморность» кожного покрова. Описывают также «ауру холодности» вокруг тела ребенка.
Если не приняты меры по согреванию ребенка, гипотермия переходит во вторую стадию - декомпенсации. В этом периоде отмечается снижение активности
обменных процессов и потребления кислорода. Нарушения дыхания и кровообращения приводят к кислородному голоданию, прогрессированию тканевой гипоксии, угнетению функций ЦНС (кома). Угнетение ЦНС ведет к про-грессированию нарушений дыхания, брадикардии. Нарастают гипогликемия и смешанный ацидоз. Замыкается «порочный круг».
Продолжающаяся гипотермия ведет к дальнейшим метаболическим расстройствам, инактивации сурфактанта, отекам конечностей, склереме (чаще губ и щек, но иногда тотальной), желтухе. Нарастает сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность.
Самый поразительный возможный симптом - ярко-красная окраска кожи лица ребенка. Такой колорит кожи (который может ввести в заблуждение врача) обусловлен
недостаточностью диссоциации оксигемоглобина при низких температурах. В некоторых случаях может быть центральный цианоз или бледность.
Дыхание редкое, очень поверхностное, нерегулярное и часто сопровождается экспираторным хрюканьем. Брадикардия нарастает пропорционально степени снижения температуры.
Со стороны ЦНС - синдром угнетения, рефлексы и реакция значительно снижены или отсутствуют. Болевая чувствительность (например, при инъекции) проявляется минимально, плач крайне слабый.
Живот обычно напряжен, ребенок часто срыгивает, «сливает».
Метаболические нарушения: метаболический ацидоз, гипогликемия, гипер-калиемия, повышение в крови мочевины, так как развивается олигурия.
Нередко возникает массивное легочное кровотечение, сопровождающееся ДВС-синдром, внутрижелудочковыми кровоизлияниями. Клиническая картина соответствует шоку.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Лечение. Новорожденного необходимо согревать поэтапно. Температуру в инкубаторе надо установить на 1 °C (максимум 1,5 °C) выше, чем накожная температура в области живота, так как поглощение кислорода минимально, когда внешний градиент температур между поверхностью тела и окружающей средой не превышает 1 °C. В последующие 2- 3 ч контрольное измерение аксиллярной температуры должно проводиться каждые 15
мин, с тем чтобы повышать температуру в инкубаторе, строго следуя скорости согревания ребенка.
Ступени обогрева после охлаждения ребенка, перенесшего холодовой стресс средней интенсивности
1.Установить температуру воздуха в инкубаторе на 1 °C выше, чем температура ребенка.
2.Надеть шапочку на голову ребенка, придать ему флексорную позу при помощи специальных укладок.
3.Повторный контроль температуры ребенка (аксиллярной и накожной) проводится каждые 15 мин, постепенно, следуя за ребенком, повышать темпе-
ратуру в инкубаторе, выполняя важное условие - не превышать разницу температуры ребенка и окружающей среды более чем на 1 °C.
4. Отмечать регулярно (каждые 30 мин) изменения цвета кожи, дыхания и ритма сердца, чтобы наблюдать, как младенец переносит изменения температуры.
Обычно этих ступеней достаточно, чтобы в целом согреть ребенка. Достижения температуры кожи 36,5 °C, как правило, достаточно.
Ступени обогрева после перенесенного тяжелого (точнее, длительного) холо-дового стресса
1.Повторить ступени 1-4.
2.Если первые мероприятия недостаточны, можно обогреть стенки инкубатора снаружи, чтобы температура их была на 1-2 °C выше, чем температура внутри, что позволит добавить к методу обогрева конвекцией обогрев излучением. Использование грелок, которые помещают внутрь инкубатора без контакта с кожей ребенка, также добавит обогрев излучением.
При отсутствии мониторирования дыхания и ритма сердца, так же как и при нарушении проведения вышеописанных мероприятий, «шаг за шагом», возникают такие осложнения, как повышение неощутимых потерь воды, апноэ, бра-дикардия или одышка. Это только рекомендации, в зависимости от клинической картины тактика может меняться.
Внутривенное введение изотонического раствора натрия хлорида (20 мл/кг болюсно) как можно ранее в период согревания значительно снижает смертность. В дополнение к обогреву необходимы: адекватная оксигенотерапия, мо-ниторирование уровня глюкозы в крови, коррекция метаболического ацидоза. Введение антибиотиков показано только при наличии клинических указаний на инфекцию или подтверждении ее лабораторно.
8.1.2. Влияние сенсорных раздражителей на недоношенного новорожденного (тактильные раздражители, свет, звук, болевые воздействия)
Мозг и развитие:
1)все сенсорные впечатления оказывают влияние на нейрональную активность и регулируют развивающиеся структуры мозга;
2)в ускоренно развивающихся системах последствия максимальны при сильных и непредсказуемых воздействиях.
Исходя из вышесказанного совершенно очевидно, что при выхаживании недоношенных детей требуется особый контроль сенсорных влияний и осторожность в уходе, ибо у них сочетаются эти два положения: мы имеем дело с ускоренно развивающимися структурами мозга.
Тактильные раздражители. Исторически наибольшее внимание было направлено на тепловой режим и бактериологические аспекты в окружающем новорожденного мире. Взрыв исследований по ранней стимуляции маловесных детей произошел тогда, когда возникло предположение, что сенсорная стимуляция может играть огромную роль в неврологическом и физическом созревании и быть фактором особой значимости в дальнейшем становлении процесса
психической деятельности более высокого порядка. Эти работы показали, что если маленького недоношенного ребенка ежедневно стимулировать прикосновениями, часто поворачивать, укачивать, укутывать и беседовать с ним, то будут более быстро развиваться функции высшей нервной деятельности, и этот процесс будет продолжаться в течение последующих месяцев после выписки из больницы.
Простое поглаживание недоношенного ребенка по 5 мин каждый час в течение 2 нед улучшает перистальтику кишечника, вызывает адекватный плач, повышает активность и, возможно, рост ребенка. Известно исследование, когда одного из идентичных близнецов часто укачивали на руках, а второго - нет. Первый рос быстрее.
Однако существуют и другие данные, согласно которым любая манипуляция (в том числе и простое поглаживание младенца) приводит к кратковременной гипоксии. Это убедительно доказано при использовании неинвазивного чрес-кожного мониторирования напряжения кислорода в крови. Подобные наблюдения обнаружили, что в контролируемой группе недоношенных детей 75% времени пребывания в гипоксическом состоянии (рО2 менее 40 мм рт.ст.) связано с проведением манипуляций. Таким образом, процедуры, проводимые недоно-шенньм, могут приводить к стрессовому состоянию, а наслоение этих нарушений приведет к кумулятивному эффекту и возникновению более глубоких повреждений. Это кажущееся противоречие (больше манипуляций или меньше нужно ребенку) может разрешиться, если учитывать гестационный и хронологический возраст ребенка, а также его состояние.
В отделении интенсивной терапии необходимо учитывать количество проводимых манипуляций для каждого ребенка: смена пеленки или памперса, забор крови на анализ, подкладывание рентгеновской пленки, осмотр ребенка специалистами, постановка внутривенных линий, проведение нейросоногра-фии, люмбальной пункции и т. д. Необходимо группировать и координировать манипуляции не только во времени, но и соотносительно с поведенческими реакциями недоношенного, памятуя о том, что всякий раз это кратковременный гипоксический криз, суммация которых, без сомнения, наносит вред стабилизации состояния ребенка.
Перед каждым осмотром такого ребенка необходимо спросить себя (и врачу, и медицинской сестре), действительно ли та информация, которую вы собираетесь получить при осмотре, стоит риска снижения рО2 в крови. И если стоит, то - как минимизировать степень этого снижения и его продолжительность.
Отсасывание слизи (санация верхних дыхательных путей) - один из наиболее важных аспектов ухода и в то же время одна из наиболее потенциально опасных процедур. Она порой сопровождается брадикардией, увеличением мозгового кровотока и повышением внутричерепного давления, «гиперраздуванием» легких, гипероксией, развитием ателектаза, пневмоторакса, даже транзиторной бактериемией и повреждением тканей трахеи. Компоненты процедуры «санации», такие как смена позиции, пре- и постоксигенация, постоянное или прерывистое отсасывание, орошение-промывание, изучены в различных комби-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
нациях, но никакого соглашения не достигнуто - нельзя твердо сказать: конкретный способ - наилучший. Несколько принципов, однако, считаются необходимыми специально для детей с ЭНМТ.
•Санация всегда должна проводиться только по строгим показаниям. Очень редко возникает необходимость санации в первый и второй дни жизни у ребенка с СДР. В последующем, если нет секрета при санации в разных позициях, необходимо рутинное отсасывание слизи только каждые 8 ч.
•Процедуру проводят два человека, это позволяет лучше стабилизировать состояние ребенка.
•У очень нестабильных детей должен использоваться адаптер с боковым отверстием, применение которого исключает необходимость отключения вентилятора при санации.
•Катетер не должен продвигаться далее чем на 1 см от конца эндотрахеальной
трубки. Для этого можно использовать другую трубку как образец, чтобы предварительно измерить соответствующую длину катетера для данного ребенка при санации. Такая методика минимизирует травмирование, которое обычно сопутствует практике продвижения катетера «до упора» (до ощущения «сопротивления»). Травмирование слизистой оболочки трахеи приводит к развитию осложнений.
• После санации легкие ребенка должны вернуться к прежнему объему (параметры ИВЛ). У многих детей объем воздуха в грудной клетке уменьшается при санации, особенно если вентиляция отключается во время процедуры.
Процедура взвешивания также требует особого подхода при выхаживании этих «хрупких» пациентов. В родильной комнате обычно проводится первичное взвешивание для обеспечения исходных данных при поступлении на пост интенсивной терапии. За рубежом существует мнение, что в дальнейшем для недоношенного тяжелобольного ребенка с ЭНМТ адекватным может быть взвешивание один раз в неделю, и особенно это желательно для детей, весящих менее 750 г. Регуляция объема жидкостной нагрузки у них должна опираться на тщательный учет вводимой и выводимой жидкости и лабораторное монитори-рование уровня электролитов в сыворотке крови, исследование осадка мочи и гематокрита до тех пор, пока состояние ребенка стабилизируется настолько, что более частое взвешивание не будет сопровождаться стрессом. Мы все же считаем необходимым взвешивать всех недоношенных ежедневно, возможно в кувезе, конечно, помня о тепловой защите.
Положение ребенка. Недоношенный ребенок лишен физиологической флексии конечностей (как внутриматочно), что характерно для здоровых новорожденных. Позиция флексии важна не только для развития моторики, но и для самоуспокоенности, успокаивающего поведения, которое поддерживает нейропсихическое развитие в течение этого критического периода.
Таким образом, укладки, «позиции» недоношенного ребенка имеют терапевтическую цель, а оптимальными рекомендациями и преимуществами можно считать:
•для поддержания флексии поместить ребенка в укладку - «гнездышко» с ориентацией по средней линии;
•адаптация позиции флексии наиболее важна для саморегуляции поведения (успокоения) и для оптимальной протекции сна, установления здорового ритма сна;
•для развития саморегуляции флексия должна сопровождаться приведением кистей рук к лицу, сгибанием стоп (опора);
• для снижения риска синдрома внезапной смерти (СВС) положите ребенка для сна на спину на плотный матрас, без подушки, без мягких игрушек, исключить перегрев во сне.
В целом укладки способствуют сохранению энергии и калорий для роста и развития. Для детей в ОРИТ, находящихся на ИВЛ, поддержка положения зависит и от медицинского статуса.
Когда это возможно, ребенок должен находиться в положении на животе (в присутствии медперсонала и с постоянным мониторингом жизненных функций) со слегка приподнятым головным концом тела. При сравнении характеристик дыхания у детей, находящихся на ИВЛ, в трех различных позициях (правая боковая, пронация и супинация) обнаружилось, что дыхательный объем и общая работа по дыханию были значительно меньше, а оксигенация крови лучше в положении пронации.
Один из основных принципов ухода - частая смена положения, чтобы противодействовать застойным явлениям, также применяется у больных недоношенных детей, но когда требуется изменение позиции ребенка, эта манипуляция должна быть скоррелирована с циклом сна и бодрствования, т. е. вновь мы говорим о необходимости следовать установленному времени манипуляций по плану. Так как же, ранняя стимуляция благотворна или вредна для недоношенного ребенка? Без сомнения, объем ее должен соответствовать индивидуальным потребностям, стадии развития недоношенного ребенка. В первые 2-3 нед постнатальной жизни всеми исследователями признано повреждающее действие манипуляций, но и далее должна учитываться опасность избыточной стимуляции на незрелый организм. Методы «кенгуру», «непитательное» прикладывание к груди - эффективны даже для экстремально недоношенных, но в соответствующем постнатальном периоде.
Влияние света. Проведение фототерапии при гипербилирубинемии, а также повышение освещенности во время интенсивного лечения или нахождение недоношенных детей в ярко освещенной палате привлекло внимание исследователей к влиянию света на новорожденных, тем более что свет имеет многоплановые эффекты, включая влияние на биологические ритмы.
Отмечено, что после курса фототерапии у новорожденных снижалась реакция и ориентация на световые и звуковые раздражители в течение многих дней после окончания лечения. Однако не ясно: этот эффект связан с длительным применением повязки на глаза или с самой фототерапией, гипербилирубине-мией. Кроме того, еще одно отрицательное воздействие яркого освещения отмечают на течение ретинопатии недоношенных. Наиболее ранимыми оказались дети с массой тела до 1000 г. Выявлены также и поведенческие нарушения в группе детей, находящихся в обстановке яркого освещения. Рекомендована окружающая освещенность в пределах 10-600 люксов.
Таблица 8.10. Звуки, шумы. Допустимый уровень шума не более 45 дБ
Отделение, условия |
Уровень шума, дБ |
|
|
Реанимационное отделение, Швеция |
38 |
|
|
Реанимационное отделение, США |
75 |
|
|
Внутри кувеза |
50-90 |
|
|
Постукивание пальцем по кувезу |
80 |
|
|
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Закрывание окошек кувеза |
100 |
|
|
Стягивание пеленки с головного конца |
120 - болевой уровень восприятия (ААР, |
кувеза |
1997) |
Как защитить от избыточного света?
•Затемненный инкубатор, накидки, чехлы на кувезы и кроватки.
•Прикрыть пеленкой глаза ребенка на реанимационном столике.
•Заслонить от света глаза ребенка при манипуляциях.
Влияние звука. Повреждающим признан и избыточный уровень шума в отделении интенсивной терапии (табл. 8.10). Кроме того, высокий уровень звуковых раздражителей может потенцировать повреждающий эффект ототокси-ческих препаратов.
Как защитить от избыточного шума?
•Убрать телефоны, радио, магнитофоны.
•Разговаривать тихим голосом.
•Ограничить скрип, стук дверей, передвигаемых стульев (мягкие набивки).
•Сделать беззвучным использование различного инвентаря, тары.
•Тихо закрывать окошки инкубатора.
•Не проводить отчет врачей, медсестер, длительных обсуждений у кувеза, кроватки ребенка, не достигшего 40 нед постконцептуального возраста.
8.2. НЕДОНОШЕННЫЙ РЕБЕНОК В РОДИЛЬНОМ ДОМЕ
Особенности адаптации недоношенного ребенка к условиям внеутробного существования необходимо учитывать с момента его рождения. Прежде всего, это обусловлено незрелостью терморегуляции, становления функции дыхания, глубиной метаболических сдвигов, вызванных родовым стрессом и персисти-рованием фетального типа кровообращения.
Непременным условием успешного выхаживания недоношенного ребенка, независимо от степени зрелости и недоношенности, является сохранение его тепла и дополнительный обогрев с момента рождения. Оптимальным является специальная палата для приема родов до 28-30 нед с возможностью дополнительного обогрева ее до 30 °C. Тогда не происходит столь катастрофического перепада температур (около 15 °C!) для недоношенного новорожденного: 37 °C - внутриутробно и 22-24 °C - в обычной родильной палате. Столик в комнате, предназначенный для первичной обработки недоношенного ребенка, также должен быть снабжен
дополнительным обогревом. Если ребенок не помещен в полиэтиленовый пакет сразу после рождения, необходимо повышенное внимание к немедленному высушиванию его кожи и последующему температурному контролю ввиду относительно большой поверхности тела недоношенных новорожденных.
Полиэтиленовые пластиковые пакеты используются с конца 1990-х годов для поддержания температуры при реанимации в родильном зале и последующей транспортировке в транспортном кувезе в ОРИТ. Показано значительное повышение ректальной температуры при поступлении в ОРИТ и увеличение выживаемости детей менее 28 нед, которых в родильном зале сразу после рождения поместили в пластиковый пакет.
По возможности недоношенные, не требующие реанимации, должны быть переведены в маленькую теплую комнату, смежную с родильной палатой (передача осуществляется через широкое «окно»). Пеленание данного контингента новорожденных производят в стерильные подогретые пеленки. Указанные мероприятия способствуют значительному уменьшению энергетических затрат недоношенными новорожденными, что, в свою очередь, является профилактикой развития СДР и другой патологии.
При рождении ребенка с ЭНМТ оптимально присутствие неонатолога, имеющего большой опыт работы именно с такими крайне незрелыми детьми. Опытный специалист необходим, так как должна быть уверенность в том, что такие процедуры, как неинвазивное введение сурфактанта или необходимая интубация, вентиляция легких, будут проведены умело и без травмы. Кроме того, клиницист должен принять верное и очень ответственное решение - целесообразно ли начинать и как долго продолжать первичную реанимацию в целом и особенно при пограничных неделях гестации (22-23 нед).
Оказание интенсивной медицинской помощи очень незрелому ребенку начинается внутриутробно (транспортировка роженицы в перинатальный центр,
профилактическое введение стероидов, а нередко и антибиотиков, корректное ведение родильницы и т. д.), поэтому такие дети должны рождаться в родовспомогательных учреждениях третьего уровня в присутствии высококвалифицированных акушеров, анестезиологов и неонатологов. Хрупкость и несовершенство этих детей требуют особой «нежности» и высокого уровня практических навыков при ведении родов и выполнении реанимационных мероприятий.
О времени пережатия пуповины
Раннее пережатие обычно выполняется в первые 60 с после рождения. Позднее или отсроченное - выполненное позже 1-й минуты после рождения.
По данным ВОЗ (2014), рекомендуется «только отсроченное пережатие пуповины не ранее чем после первой минуты жизни для улучшения здоровья матери и ребенка и исходов по обеспечению достаточным количеством нут-риентов».
Рекомендации по оптимальному времени пережатия пуповины применяются одинаково при преждевременных и срочных родах. Группа экспертов по разработке рекомендаций полагает, что преимущества отсроченного пережатия пуповины для недоношенных детей особенно важны.
Доказательная база для рекомендаций по оптимальному времени пережатия пуповины с целью предотвращения послеродовых кровотечений включает оба типа родоразрешения - вагинальный и путем кесарева сечения. Причем, по мнению экспертов, составляющих рекомендации ВОЗ, это особенно важно при кесаревом сечении.
Многие акушеры и неонатологи отмечают сложность отсроченного пережатия пуповины из-за необходимости быстрой передачи новорожденного реани-мационой бригаде. К настоящему времени разработаны специальные столики для осуществления реанимации у кровати родильницы, сохраняется возможность отсроченного пережатия пуповины. Плацента продолжает осуществлять газообмен после родов, поэтому наибольшую пользу из дополнительного объема крови, полученного благодаря задержке пережатия пуповины, получат именно больные и недоношенные дети (заключение экспертов ВОЗ, 2014).
Отсроченное пережатие пуповины позволяет сохранить продолжающийся кровоток между плацентой и новорожденным, что может улучшить статус ребенка по содержанию железа на протяжении первых 6 мес после рождения. Это особенно значимо для детей, в антенатальном периоде которых не произошло достаточного накопления железа.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
При родоразрешении ВИЧ-инфицированных женщин предполагается, что при отделении плаценты частично отделенная плацента может сохранить материнскую кровь и это может привести к микротрансфузиям материнской крови к ребенку. Однако доказано, что преимущества отсроченного пережатия пуповины на 1-3-й минуте перевешивают риск трансмиссии HIV.
Сцеживание (milking) предполагает механическое сцеживание крови по пупочному канатику к ребенку (2-3 раза, на протяжении 20 см за 2 с), ребенок при этом находится на уровне плаценты или ниже. Сцеживание предлагается как альтернатива отсроченному пережатию пуповины, особенно для недоношенных детей. Сцеживание пуповинной крови уменьшает необходимость трансфузий эритроцитной взвеси у детей с ОНМТ (Hosono, 2015). По данным Patel et al. (2014), отмечены преимущества проведенного сцеживания для недоношенных детей: в первые сутки выше гематокрит (50% vs 45%, р <0,01), количество трансфузий эритроцитной взвеси уменьшается значимо (50% vs 79%, p <0,01), снижается частота ВЖК, НЭК и смертность (для всего р <0,05) по сравнению с контрольной группой соответственно. Однако опубликованы работы, в которых показано, что после milking увеличивается частота ВЖК (Европейский консенсус по ведению респираторного дистресс-синдрома, 2019).
В проспективных рандомизированных контролируемых исследованиях также неоднократно указывается на эффект сцеживания пуповинной крови, улучшающий раннюю гемодинамическую адаптацию и отдаленные исходы у недоношенных детей (Alan S. et al., 2014). Проведен метаанализ по положительному влиянию на краткосрочные и отдаленные исходы у недоношенных с ЭНМТ после плацентарной трансфузии (Ghavam
S. et al., 2014).
Для многих детей с ОНМТ и ЭНМТ в некоторых странах используется рутинная постановка пупочного артериального катетера, тогда мониторинг газов крови не потребует болезненных процедур по забору проб крови. Капиллярный
метод забора крови для определения КОС болезнен, требует предварительного прогрева пальца в течение 15 мин в теплой ванночке, что чаще не выполняется, а потому данные анализа в таких условиях не достоверны. Кроме того, этой группе детей важен мониторинг артериального давления крови при измерении его прямым методом. В некоторых центрах в первые дни жизни все еще используют и пупочную венозную линию для поддержания адекватного ОЦК, что приводит к различным осложнениям, поэтому постановка «центральной линии» предпочтительна.
Диапазон среднего артериального давления крови у детей с ЭНМТ широк и первоначально может быть достаточно низким (24-25 мм рт.ст.). Если ребенок достаточно оксигенируется низкими концентрациями кислорода во вдыхаемой смеси и периферическая перфузия хорошая, то низкое артериальное давление как единственный симптом никогда не должно быть показанием к введению дополнительного объема.
Критическим моментом в ведении детей с ЭНМТ является также мониторинг концентрации глюкозы крови и осторожное ее введение, так как они часто нетолерантны даже к умеренным нагрузкам Глюкозой♠, она не усваивается и остается в кровяном русле - развивается гипергликемия. Усвоение Глюкозы♠ улучшается при коррекции по белку, начиная не позднее двух часов после рождения в дозе 2,0-2,5 г/кг в сутки с последующим увеличением до 3,5- 4,0 г/кг в сутки.
Принципы организации реанимационной помощи и стабилизации новорожденных детей в родильном зале, а также вопросы маршрутизации в специализированные неонатальные стационары отражены в регламентирующих документах: методическом письме «Первичная и реанимационная помощь новорожденным детям» Минздравсоцразвития России № 15-4/10/2-3204 от 21.04.2010 г. и приказе Министерства здравоохранения №
921н от 15.11.2012 г. «Об учреждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "неонатология"».
Выписка недоношенных детей домой. Здоровый недоношенный ребенок, способный поддерживать нормальную температуру тела без дополнительного обогрева, может быть выписан домой. Кроме того, необходимыми условиями являются: регулярная и достаточная прибавка массы тела, хорошая эпителизация пупочной ранки, нормальные показатели периферической крови, уровня билирубина и наличие справки из туберкулезного диспансера о возможности выписки по данному адресу новорожденного, не вакцинированного против туберкулеза.
Чаще всего выписка недоношенного ребенка с массой тела более 1800 г домой из родильного дома производится не ранее 8-10-х суток жизни.
Здоровые недоношенные, не достигшие в первые две недели жизни массы 18002000 г, и больные дети, независимо от массы тела, переводятся в неонатальный центр или отделения патологии недоношенных детей. Больных недоношенных с аномалиями развития, подлежащими оперативному лечению, острой хирургической патологией или инфекционными заболеваниями переводят из родильного дома в кратчайшие сроки после постановки диагноза. Тяжелая дыхательная недостаточность также является показанием к срочному переводу. Перевод осуществляется в стационар третьего уровня.
Подготовка к транспортировке. Целью каждой транспортировки является доставка больного ребенка в стабильном состоянии. Чтобы предотвратить осложнения, вызванные транспортировкой, необходимо достичь по возможности наиболее стабильного состояния перед отправкой из направляющего родильного дома. Непосредственно перед транспортировкой необходимо проконтролировать КОС, уровень гемоглобина, гематокрита и глюкозы в крови.
Перевод недоношенного ребенка в зависимости от его состояния осуществляется машиной санитарного транспорта, снабженной кувезом, или специализированной бригадой скорой медицинской помощи. Заведующий отделением новорожденных родильного дома предварительно оговаривает условия транспортировки, контролирует их осуществление. Обязательным является измерение температуры тела недоношенного ребенка при переводе его из родильного дома, во время транспортировки и в момент поступления в отделение интенсивной терапии или отделение патологии недоношенных детей. Медицинский персонал, транспортирующий недоношенного ребенка, фиксирует в выписке из родильного дома или на специальной карте условия транспортировки и сведения о состоянии ребенка за период наблюдения.
Основные правила транспортировки
1. Оценить стабильность состояния:
•налаженные адекватные ИВЛ или ВВЛ (воздух, кислород), респираторная поддержка;
•данные анализа газов крови, гемоглобина, гематокрита и глюкозы крови;
•рентгенограмма грудной клетки;
•инфузионная терапия (постановка венозной линии) и ПП;
•данные артериального давления;
•температура тела (аксиллярная или ректальная).
2.Сообщить матери о переводе ребенка, показать ребенка (при невозможности - сделать фотографию ребенка в родильном доме для родителей).
3.Официальное согласие матери на возможные хирургические вмешательства.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/