6 курс / Неонатология / Неонатология_В_2_х_томах_Том_1_Шабалов_Н_П_2020
.pdf4.В сопроводительных документах должны быть выписка из истории новорожденного и все данные об обследовании матери (лучше копии) и введенных ей лекарственных препаратах.
5.Тщательный мониторинг ребенка во время транспортировки.
8.3. ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЫХАЖИВАНИЕ НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ
Без сомнения, наилучшим современным изобретением и (очень важно!) воплощенным в жизнь по всем правилам науки для выращивания недоношенных детей являются полноценные перинатальные центры (ПЦ). Еще более рационально, если они в составе многопрофильных больниц, где может быть оказана разнообразная специализированная помощь, так необходимая недоношенным на разных этапах их роста.
В дородовом отделении ПЦ - грамотное ведение беременной с риском преждевременных родов, далее квалифицированное ведение родов, развившихся
раньше срока, или решение опытных специалистов о необходимости проведения кесарева сечения по медицинским показаниям - все это грани здоровья будущего недоношенного ребенка, то, что входит в понятие «реанимация недоношенного ребенка начинается внутриутробно». Здесь же следует подчеркнуть такую уникальную возможность для недоношенных детей, особенно для детей с ЭНМТ, как кормление молозивом и далее - нативным молоком собственной матери. Известно, что молоко женщин, родивших преждевременно, во многом отличается по составу от молока матери доношенного ребенка, а любые манипуляции (пастеризация, замораживание) значительно снижают ценность нативного молока. Доказана полезность орофарингеального (ОФ)
орошения молозивом в родильном зале. Введение молозива в первые часы вне-утробной жизни - это физиологический переход от питания амниотической жидкостью внутриутробно к кормлению молоком. Молозиво и амниотическая жидкость имеют одинаковый профиль факторов роста (EGF, IGF-1, TGFβ) и антиинфекционных компонентов. В молозиве отмечается значительно более высокая концентрация, чем в зрелом молоке, секреторного IgA, лактофер-ритина, факторов роста, цитокинов и хемокинов. Происходит взаимодействие компонентов молозива с ОФ и ЖКТ системами лимфоидной ткани, обеспечение защиты против инфекций. В первые дни и недели высокомолекулярные защитные компоненты молозива, молока напрямую проходят через открытые парацеллюлярные пути в слизистой оболочке ЖКТ ребенка (Haumont D., 2014) и за счет пиноцитоза. Кроме того, очень важно необходимое поступление компонентов уникальной микробиомы пары мать-плод, содержащихся в молозиве.
Для дальнейшего ведения их переводят в отделение патологии новорожденных (ОПН) или в ОРИН. Опыт последних лет показал, что нет необходимости выделять специальные отделения патологии недоношенных детей. Количество мест для недоношенных детей целесообразно планировать из расчета 4045 коек на 100 преждевременных родов.
Осмотр недоношенного ребенка проводят сразу же после поступления непосредственно в отделении (не в приемном покое), что позволяет избежать его охлаждения и провести в случае необходимости неотложные лечебные мероприятия.
Прием вновь поступивших недоношенных осуществляют в палату, подвергнутую генеральной уборке и проветриванию. Заполнение палат проводят циклично в течение 1-3 сут. Предпочтительно в палату помещать детей, переведенных из одного родильного дома. Принципы поддержания санитарно-противоэпидемического режима в таких отделениях изложены в соответствующих приказах и рекомендациях.
Палаты должны быть полностью боксированы, рассчитаны на 2-4 недоношенных, на одного ребенка должно приходиться 6 м2 площади при высоте потолков не менее 3 м. Сестринский пост обычно располагается вне палаты в месте, удобном для наблюдения за
всеми вверенными ей детьми (4-6 недоношенных, в зависимости от состояния, массы тела и метода вскармливания). Отделение постоянно должно иметь свободные чистые палаты для изоляции
заболевших детей. Оптимальным является совместное пребывание матери с ребенком в отдельном боксе. Отделение патологии новорожденных, кроме стандартного набора помещений, необходимого для любого педиатрического отделения (комната для персонала, ординаторская, кладовая чистого белья, комната для хранения грязного белья и т. д.), должно быть оснащено комнатой для сцеживания грудного молока, молочной кухней, палатами для матерей, холодильниками для создания индивидуального банка грудного молока.
Сцеживание молока перед каждым кормлением проводится в индивидуальных, подлежащих ежедневной замене халатах, косынках и масках, после туалета молочной железы. Молоко после сцеживания наливают в бутылочку (предварительно соответствующе дезинфицированную), которую маркируют фамилией матери, датой и временем сцеживания. Термически необработанное свежее женское молоко можно хранить в холодильнике не более 12 ч.
Приготовление молочных смесей проводит специально обученная медсестра в помещении молочной кухни. Четкость ее работы в немалой степени определяет успешность выхаживания недоношенных детей. Выделяют три режима пребывания матерей в отделении патологии недоношенных: мать приходит перед кормлением; находится в отделении в течение дня; постоянно находится в стационаре. В последних двух случаях женщины обеспечиваются помещением для отдыха и питанием, т. е. возникает необходимость в организации палат и столовой для матерей.
Оптимальным для недоношенного ребенка можно считать совместное пребывание в одной палате с матерью, так как данный метод выхаживания снижает заболеваемость инфекциями и стимулирует психомоторное развитие ребенка.
Выхаживание и необходимое лечение недоношенного ребенка в стационаре строится сугубо индивидуально и является логическим продолжением мероприятий, начатых в отделении патологии новорожденных родильного дома. Первые 2-3 сут после перевода ребенок адаптируется к новым условиям, что может выражаться изменением поведения, обусловленным транспортировкой, отсутствием прибавок или снижением массы тела, появлением срыгиваний, апноэ. В связи с этим в первые дни ребенок требует особо бережного отношения (кормление нативным грудным молоком, иногда уменьшение объема энтерального питания на несколько дней и изменение метода вскармливания, вновь помещение в кувез).
При любом способе выхаживания целесообразно использовать метод «кенгуру» («skin to skin» - «кожа к коже») и/или «непитательное» прикладывание к груди, что вовлекает мать непосредственно в выхаживание, успокаивает ее, стимулирует лактацию (значительно! увеличивается выработка пролактина и ок-ситоцина) и благотворно влияет на развитие ребенка. В этот очень деликатный период, период лактации, в организме матери секретируются эндорфины, что способствует ее релаксации, хорошему настроению.
Температура воздуха в отделении для недоношенных соответствует таковой в отделении патологии новорожденных родильного дома, однако в палате, где задерживаются недоношенные с массой выше 2500 г, она должна быть снижена до 23-24 °C.
Купание здоровых недоношенных детей начинают с 2-недельного возраста (в случае эпителизации пупочной ранки) и проводят через день, а при наличии опрелостей - ежедневно; при массе менее 1000 г гигиенические ванны начинают на 2-м месяце жизни.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Антропометрию недоношенных осуществляют в день поступления (измеряют окружность головы, груди, плеча, бедра, голени, рост, массу), а затем повторяют еженедельно. Исключение представляет определение массы тела. Взвешивают детей ежедневно, а в случае грудного вскармливания по необходимости - контрольное взвешивание - до и после кормления, проводя соответствующую коррекцию объема питания.
Выкладывание недоношенных детей на живот начинают как можно раньше, длительное нахождение в положении на животе благоприятно по многим причинам. Манипуляцию проводят на жесткой поверхности (матрасик) без подушки, так как у некоторых недоношенных детей даже в месячном возрасте может отсутствовать защитный рефлекс поворота головы в положении на животе. Массаж передней брюшной стенки проводят ежедневно.
Игрушку или любой другой объект недоношенный ребенок лучше различает на расстоянии 25 см от его глаз, предпочтительнее черно-белые крупные игрушки.
Прогулки с недоношенными детьми, длительно находящимися в отделении, осуществляют на прогулочных верандах или на улице в теплый весенне-осен-ний период и летом. Их начинают с детьми 3-4-недельного возраста в стабильном состоянии. В случае затяжных бронхолегочных заболеваний и тяжелой анемии недоношенных показаны прогулки и в зимний период на прогулочной веранде при температуре воздуха не ниже минус 5 °C.
Выписка здоровых детей из отделения недоношенных возможна при достижении ребенком массы 1700 г. О выписке ребенка сообщают в детскую поликлинику для проведения срочного патронажа.
8.4. ПИТАНИЕ НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ
Сущность адекватного питания при физиологической незрелости. В генезе многих патологических состояний недоношенного ребенка - недостаточное накопление нутриентов внутриутробно. Необходимо подчеркнуть исключительную важность адекватного вскармливания недоношенных детей. Что же конкретно в данном случае подразумевает понятие «адекватность»? В отличие от вскармливания доношенного ребенка необходимо учитывать ряд «отягощающих моментов».
Во-первых, без сомнения, рациональное вскармливание положительно влияет на клиническое течение характерных для этих детей заболеваний (поражение незрелых тканей дыхательной системы, нервной, ЖКТ, сетчатки глаза и др.). Вместе с тем у недоношенных детей процессы продолжающегося созревания (которое не было завершено естественным образом, т. е. внутриутробно) и выздоровления так тесно переплетены, что доставляемое количество и качество питательных веществ приобретает двойную значимость.
Во-вторых, известное положение «качество раннего вскармливания влияет на потенциал дальнейшего развития», «программирование развития» для недоношенных детей, вследствие их очень узкого диапазона толерантности по всем питательным ингредиентам, звучит особенно актуально. Убедительное исследование, проведенное при наблюдении за 800 недоношенными детьми с различным типом питания, доказало важную роль достаточных прибавок массы тела в период новорожденности и в дальнейшем до 1 года на психическое развитие и развитие речи, способность к обучению и память, на поведенческие реакции и индекс интеллектуальности (IQ) у школьников. У мальчиков эта взаимосвязь проявляется в большей степени (Lucas A., 2001). Расчет индекса массы тела показал, что на каждую единицу прибавки этого индекса достоверно и пропорционально увеличивается коэффициент общего интеллектуального и речевого развития (Morley R.,
1998).
При помощи радиоактивных изотопов в 1980 г. определена скорость потребления глюкозы мозговой тканью. У недоношенных детей с ОНМТ она наиболее высокая и составляет 5-6 мг/кг в минуту, у доношенных - 3-4 мг/кг в минуту, у взрослых - 2-3 мг/кг в минуту. Глюкоза является главным окислительным субстратом для мозговой ткани, 40% поступающих в организм углеводов потребляется мозговой тканью. Ребенок с ОНМТ рождается с очень скудными запасами гликогена, и они быстро истощаются. Даже умеренная гипогликемия (уровень глюкозы 2,6 ммоль/л) может привести к нарушению нейроразвития (Lucas А. et al., 1988), и потому надо прилагать все возможные усилия,
чтобы этого избежать. Проведены исследования, доказавшие, что первые две недели жизни являются критическим периодом по влиянию вскармливания на дальнейшее умственное развитие (Lucas А. et al., 1989, 1990).
В-третьих, нельзя забывать, что и в дальнейшем, после первой недели жизни, у детей с низкой массой при рождении повышенные питательные потребности. Это обусловлено,
с одной стороны, недостаточными внутриутробными запасами белков, жиров, кальция, фосфора, железа, витаминов А, С и Е, микроэлементов и др., так как дети родились преждевременно или их развитие в утробе матери было нарушено; с другой стороны, у них более высокий темп роста. Так, ежедневная прибавка массы тела у детей с ОНМТ, пересчитанная на 1 кг массы тела, превышает таковую у доношенных в 2-3 раза (доношенные дети - 6 г/кг в сутки, недоношенные - 15 г/кг в сутки (ESPGAN, 2010), для детей менее 1000 г - 18-21 г/кг в сутки).
Дети менее 1500 г находятся в особом положении также и по потерям жидкости. Так называемые неощутимые потери жидкости тем выше, чем меньше гестационный возраст и масса тела. Количество неощутимых потерь жидкости составляет от 100 до 200 мл/кг в день. Более высокие потери отмечаются у ребенка под источником лучистого тепла (по сравнению с пребыванием в инкубаторе) и при высокой скорости окружающего воздушного потока (потери конвекцией). При помещении недоношенного в инкубатор с температурой, соответствующей температуре термонейтральной зоны для его возраста и массы, и необходимой влажностью неощутимые потери жидкости заметно снижаются (более детально см. выше).
Таким образом, при невозможности начать в ближайшие часы после рождения энтеральное кормление необходимо проводить парентеральное (не позднее, чем через 1 ч после рождения). В первые сутки жизни вводят Глюкозу♠, кальций, аминокислоты и жиры, в последующем при проведении коррекции по калию и натрию обязательным для таких детей является введение фосфатов. Раннее введение аминокислот улучшает у них толерантность к внутривенно введенной Глюкозе.
Основные принципы адекватного вскармливания, изложенные в этом разделе, могут быть отнесены и к более зрелым детям, находящимся на интенсивном лечении.
8.4.1. Парентеральное питание. Особенности у детей менее 30 нед гестации
В настоящее время доступны Методические рекомендации и Протоколы по парентеральному питанию на сайтах Ассоциации неонатологов и Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины (РАСПМ).
Парентеральное питание должно быть начато в первые полчаса жизни недоношенного ребенка сразу же после обеспечения венозного доступа. Для детей с ОНМТ и ЭНМТ, как правило, обеспечивают два венозных доступа: центральный (для обеспечения длительного парентерального питания) и периферический (для инфузии липидов и витаминов).
В данном разделе (см. также главу 6) изложены особенности контроля количества жидкости, электролитов, минералов и нутриентов при парентеральном питании у детей с ОНМТ и ЭНМТ. В целом парентеральная поддержка недоношенных детей должна базироваться на следующих принципах:
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
•возмещение питательных потребностей, неощутимых потерь жидкости, при необходимости - коррекция особых соматических или хирургических расстройств;
•постоянный расчет (каждые 12-24 ч) количества вводимых жидкости, белка, энергии и электролитов;
•мониторирование динамики массы тела, количества выведенной мочи, баланса электролитов, КОС, уровня глюкозы и соответствующее изменение тактики с учетом клинических и биохимических данных.
Баланс жидкости и электролитов. При решении вопроса о необходимом количестве жидкости для недоношенных детей следует исходить из физиологии незрелости: общее количество воды в организме обратно пропорционально сроку гестации (такая же зависимость и для внеклеточной жидкости). Если это выразить в процентном отношении к массе тела, то общее количество воды снижается от 94% в I триместре до 82% у детей с массой тела 1500 г и до 78% - у доношенных. Внеклеточная жидкость снижается от 60% массы тела в 25 нед до 45% - у доношенных (табл. 8.11).
Стартовая позиция в жидкостной терапии детей с ОНМТ и ЭНМТ заключается в том, что они дегидратацию переносят тем тяжелее, чем ниже гестаци-онный возраст. Потребность в жидкости находится в такой же зависимости.
Таблица 8.11. Распределение воды в организме как процент массы тела (Гойтсман Б.В., Веннберг Р.П., 1996)
Неделя гестации |
Количество воды, % |
|
|
|
общее количество |
внеклеточная вода |
внутриклеточная вода |
26 |
86 |
60 |
26 |
28 |
84 |
57 |
26 |
30 |
83 |
55 |
28 |
32 |
82 |
53 |
29 |
34 |
81 |
51 |
30 |
36 |
80 |
49 |
31 |
Доношенный |
78 |
45 |
33 |
С другой стороны, незрелость концентрационной способности почек у них проявляется невозможностью быстро выводить введенные большие количества воды или натрия. Данные физиологические особенности содержания воды в организме недоношенных детей приводят к тому, что при введении жидкости и электролитов, особенно детям с массой тела до 1250 г, имеется очень узкая полоса безопасности. И поэтому в тактике ведения таких детей очень важна тщательная сбалансированность количества введенной и выведенной жидкости. Эти данные должны проверяться каждые 12 ч и регистрироваться на стандартных бланках.
В первые дни жизни целесообразно ежечасно отражать данные о динамике жизненных функций в специальных «реанимационных листах-бланках»; в них заносят результаты наблюдения за всеми, и в том числе «здоровыми», недоношенными детьми с массой менее 1500 г (в родильном доме, в отделениях патологии новорожденных детей), сопоставляя их с проводимым лечением. Это позволяет улучшить наблюдение за ребенком, провести объективный последующий анализ динамики его состояния, что в целом повышает уровень медицинской помощи этим «хрупким» детям.
Что касается постнатальных колебаний объема жидкости, то в настоящее время установлено, что, по крайней мере, часть первоначальной убыли массы тела (1-3-й дни) у недоношенных детей обусловлена скорее нормальной потерей интерстициальной внеклеточной жидкости, чем патофизиологическим катаболизмом тканей. Масса тела и общее количество жидкости у недоношенных детей хорошо коррелируют в эти дни.
Корреляция между массой тела и объемом внеклеточной жидкости гораздо менее четкая. Объем внеклеточной жидкости очень вариабелен, на него влияют:
•жидкостная терапия матери в родах: если мать ребенка в родах получала большие количества жидкости (без электролитов), то у новорожденного повышено количество экстрацеллюлярной жидкости при рождении;
•вид родов;
•наличие ЗВУР.
У незрелых детей несовершенна барьерная функция кожи и у них велики неощутимые потери жидкости. Если у здоровых доношенных неощутимые потери жидкости в первые сутки жизни равны 30-60 мл/кг в сутки, то дети с ЭНМТ могут терять до 200 мл/кг в сутки. При осуществлении ухода за ними могут возникать ситуации, усиливающие эти потери (табл. 8.12). Так, при использовании обогревателей лучистого тепла и проведении фототерапии неощутимые потери жидкости могут увеличиться на 50%. У детей с ЭНМТ эти два фактора могут сочетаться, и тогда их потребность в жидкости возрастет до 175200 мл/кг в день. К концу первой недели жизни, когда эпителий становится более ороговевшим, потребности могут снизиться до 120-150 мл/кг в день.
Ввиду того, что определить степень дегидратации у таких детей очень сложно, меры по минимизации неощутимых потерь воды обычно намного ценнее, чем восполнение потерь жидкости.
Потери через дыхательные пути могут составлять 1/3 всех неощутимых потерь жидкости. При этом не следует забывать, что одной из функций верхних дыхательных путей является обогрев и увлажнение вдыхаемой смеси, к средней части трахеи поступает воздух, обычно уже полностью насыщенный влагой (плотность насыщения пара при температуре 36-37 °C - 44 мг/л). Это необходимо учитывать при использовании увлажнителей на вентиляторах при определенной температуре, при других видах дополнительной оксигенации недоношенных детей.
В связи с многофакторными влияниями на потери жидкости следует у каждого ребенка дифференцированно подходить к рутинным рекомендациям по объему вводимой жидкости.
У разных авторов существуют ориентировочные суммарные рекомендации по общему объему вводимой жидкости (см. табл. 6.22, 8.13).
Таблица 8.12. Факторы, влияющие на неощутимые потери жидкости (НПЖ)
Снижение НПЖ |
Увеличение НПЖ |
Инкубаторы с двойными |
Обратно пропорциональная зависимость от |
стенками |
гестационного возраста и массы тела |
Пластиковые одеяльца |
Респираторный дистресс |
Одежда |
Окружающая температура выше |
|
термонейтральной |
Высокая влажность |
Повышенная температура тела (повышение на 1 |
(окружающего воздуха или |
°C увеличивает потребность в жидкости на |
вдыхаемых газов) |
10%) |
Обогревающее покрытие |
Обогрев лучистым теплом |
Флексорная поза ребенка |
Фототерапия |
Специальные укладки |
Продолжительный плач |
Таблица 8.13. Средние суточные потребности в жидкости (мл/кг) у недоношенных новорожденных (Children's Hospital, Oakland, USA, 2000)
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Масса тела, г |
Возраст новорожденного |
|
|
|
1-2 дня |
3-7 дней |
8-30 дней |
Менее 750 |
100-120 |
120-175 |
120-150 |
750-1500 |
80-100 |
100-150 |
120-150 |
1500-2500 |
60-80 |
80-100 |
120-150 |
Более 2500 |
60-80 |
100-150 |
120-150 |
В связи с тем, что физиологическая убыль массы тела в первые дни жизни недоношенных детей практически зависит от объема вводимой жидкости, в мировой практике выработаны примерные ориентиры этой потери в процентном отношении к массе тела ребенка. В первые 3-4 дня - ежедневно по 2-3% массы тела, таким образом, складывается усредненная величина физиологической убыли массы тела для недоношенных детей - 6- 10%. В течение первых нескольких дней жизни введение достаточного количества жидкости приводит к диурезу 1-3 мл/кг в час; у детей с ОНМТ относительная плотность мочи - не более 1008-1012.
Объем жидкости для недоношенного особенно важен, когда введением жидкости предупреждается дегидратация или поддерживается артериальное давление. В то же время следует избегать перегрузки жидкостью, которая может способствовать развитию патологических состояний (отек легких, функционирующий открытый артериальный проток, внутрижелудочковое кровоизлияние, бронхолегочная дисплазия).
Натрий - основной катион внеклеточной жидкости, от которого зависит осмоляльность плазмы. Количество натрия в организме жизненно важно для регуляции ОЦК. При нарушении реабсорбции в почках внутрисосудистый объем может быстро снизиться до опасного уровня. В целом содержание натрия в организме уменьшается с 94 ммоль/кг в 20 нед гестации до 74 ммоль/кг у доношенных.
Экскреция натрия с мочой у недоношенных высокая (5% фильтруемого натрия) по сравнению с доношенными (0,3%). В исследовании Al-Dahhan и соавт. (1983) у всех детей постменструального возраста менее 30 нед в наблюдаемые за ними дни (с 3-го по 68-й) был отрицательный баланс натрия, в то время как у доношенных детей этого не отмечалось. К тому же абсорбция натрия из ЖКТ у недоношенных детей менее эффективна. Все это способствует гипонатриемии, которая часто наблюдается у детей, родившихся до 30-й недели внутриутробного развития. Гипонатриемия более выражена у недоношенных детей, вскармливаемых сцеженным донорским молоком женщин, родивших в срок, так как в таком грудном молоке количество натрия невелико (0,9 ммоль/100 мл/день) по сравнению с молоком женщины, родившей преждевременно (1,7 ммоль на 100 мл/день).
Обычные рекомендации по введению натрия детям, находящимся на интенсивном лечении, - 2-4 ммоль/100 мл вводимой жидкости или 2-4 ммоль/кг в день. Чаще у детей с ОНМТ потребности выше - до 6-9 ммоль/кг в день. Английские неонатологи показали, что как течение периода новорожденности, так и ранний катамнез детей с ОНМТ, получавших в конце 1-й недели жизни 6 ммоль/кг/сутки натрия, лучше, чем у получавших 3-4 ммоль натрия/кг в сутки. Перенесенная гипонатриемия ассоциируется со сниженным умственным развитием в дальнейшем.
При гипернатриемии введение натрия следует уменьшить, однако необходимо помнить, что самой частой причиной гипернатриемии у недоношенных является неадекватное введение жидкости. Гипернатриемия в первые дни жизни - один из факторов риска развития ВЖК у недоношенных детей. Контроль уровня натрия в плазме/сыворотке крови (норма 135-145 ммоль/л) проводится как минимум ежедневно и даже каждые 12 ч; уточняются потребности. Определение натрия в пробе мочи, собранной за короткое время, имеет ограниченную ценность у новорожденных. Необходимо определять натрий в моче (норма зависит от дня жизни: от 0,7 ммоль/кг в сутки в первые дни до 3,0-4,0
ммоль/кг в сутки - к 7-му дню жизни), собранной за 6-часовой период, что позволит достоверно установить потери натрия с мочой. Разовый забор мочи одновременно с забором крови даст возможность высчитать скорость выведения натрия, что поможет дифференцировать преренальную недостаточность от ренальной.
Определенные сложности возникают при интерпретации анализа на креа-тинин у новорожденных. Как уровень билирубина, так и введение цефалоспо-ринов влияют на методику его определения.
В первые часы после рождения его уровень у ребенка - в основном материнский креатинин. Затем он снижается. В нашем наблюдении у недоношенного ребенка (гестационный возраст - 30 нед, масса тела - 1380 г), извлеченного путем кесарева сечения, от матери с тяжелой почечной недостаточностью повышенный уровень креатинина (830-520 мкмоль/л) сохранялся до 8-го дня. При уровне выше 100 мкмоль/л необходимо наблюдение в динамике, ибо на ухудшение функции почек достоверно укажет увеличение креатинина более чем на 20 мкмоль/л за 24 ч.
У недоношенных детей с ЭНМТ уровень креатинина в плазме зависит как от гестационного, так и от постнатального возраста (табл. 8.14). Эта зависимость присутствует до 5-й недели жизни. Это обусловлено разной степенью почечной незрелости, физиологической нестабильностью или неодинаковой переносимостью нефротоксических медикаментов у наиболее незрелых детей. Повышение уровня креатинина в плазме более чем на 10 мкмоль/л относительно нормы после второго дня жизни ненормальное и может отражать повреждение почек.
Отмечается большая вариабельность данных по норме уровня креатинина у детей с ЭНМТ. При детальном анализе причин оказалось, что трактовка этого показателя менялась с годами по мере накопления опыта и улучшения ведения этих детей. Зависимость нормативов включает в себя большее понимание
важности баланса жидкости, уменьшение чрескожных потерь лучшими системами увлажнения, осмотрительное использование нефротоксических препаратов и более продвинутое лечение гипотензии у детей с ЭНМТ. Во всяком случае, более низкие уровни креатинина отражают положительные изменения в выхаживании «экстремальных» недоношенных в последнее десятилетие. В табл. 8.14 мы приводим данные, которые помогут облегчить раннее обнаружение почечной дисфункции у детей с ЭНМТ, особенно в первые дни после рождения.
Таблица 8.14. Средний уровень креатинина (мкмоль/л) в плазме недоношенных детей
(Thayyil S., Sheik S., Kempley S.T., Sinha A., 2008)
Возраст |
Уровень креатинина |
|
||
|
|
22-24 нед |
25-26 нед |
27-28 нед |
При рождении |
79 |
77 |
76 |
|
12 ч |
95 |
91 |
88 |
|
24 ч |
106 |
103 |
99 |
|
48 ч |
118 |
112 |
100 |
|
3 |
дня |
117 |
113 |
99 |
7 |
дней |
113 |
103 |
88 |
3 |
нед |
92 |
74 |
63 |
5 |
нед |
70 |
57 |
52 |
6 |
нед |
55 |
52 |
48 |
8 |
нед |
51 |
46 |
44 |
Калий - внутриклеточный катион, важен для поддержания внутриклеточного объема жидкости. В больших количествах содержится в мышечной ткани. Потери калия увеличиваются при назначении диуретиков и стероидов, резко уменьшаются - при
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
почечной недостаточности. Добавлять калий при внутривенной инфузии можно только при стабильном диурезе. Обычные рекомендации 1,5-4 ммоль/100 мл введенной жидкости или 2-4 ммоль/кг в день. Однако, так же как и в отношении натрия, способность сохранять калий у недоношенных с ОНМТ может быть снижена, поэтому потребность в нем иногда возрастает до 8-10 ммоль/кг в день. В негемолизированной сыворотке/плазме крови уровень калия должен быть 3,5-5,5 ммоль/л, но это не отражает его запасы в организме. Новорожденные могут переносить повышение калия в сыворотке/ плазме крови до 7,5-8 ммоль/л без развития аритмии сердца.
У ребенка, получающего диуретики, необходимо определять также уровень хлоридов в сыворотке крови (норма 90-110 ммоль/л). Perlman и соавт. (1986) обнаружили положительную корреляцию между низким уровнем хлоридов и плохим прогнозом у детей с бронхолегочной дисплазией.
С другой стороны, когда введение натрия и калия осуществляется исключительно в виде солей хлоридов, у детей менее 1500 г может развиться гиперхлоре-мический метаболический ацидоз как результат избыточного введения хлоридов.
При введении гепаринизированного изотонического раствора количество натрия и хлоридов у очень маловесных детей может оказаться значительным. Уменьшить количество вводимых хлоридов можно, используя другие соли кальция, натрия и калия (лактаты, ацетаты или фосфаты), что поможет снизить частоту этого ацидоза. Недоношенные дети, особенно с ОНМТ и ЭНМТ, имеют более высокие потребности в кальции и фосфоре, чем дети с большим гестационным возрастом. Наибольшее количество фосфора и кальция накапливается у плода после 33-й недели гестации (по экспоненциальной зависимости в отличие от всех других веществ, которые
накапливаются в течение всего внутриутробного периода по линейной зависимости). 40% кальция сыворотки крови связано с альбумином. Это означает, что оценка лабораторного анализа на общий кальций будет корректна лишь в связи с уровнем альбумина в крови.
Кальций, не связанный с альбумином, находится в ионизированной форме, необходимо его определение. Эта форма кальция влияет на нервно-мышечное проведение импульса. Уровень ионизированного кальция снижается при увеличении рН. При гипервентиляции, когда возникает гипокапния и алкалоз, имеется реальная опасность возникновения тетанических судорог у ребенка с гипокальциемией. Низкий уровень содержания общего кальция не всегда коррелирует с низким уровнем ионизированного кальция. Нарастание в клинической картине недоношенного ребенка выраженного тремора, подергиваний, возбуждения требует определения уровня ионизированного кальция. Дополнительным диагностическим критерием является удлинение интервала Q-T на ЭКГ (при гипокальциемии он более 0,3 с), однако если это единственное показание, оно не может служить поводом для увеличения дозы кальция у новорожденных.
Щелочная фосфатаза отражает обменные процессы в костной ткани и при уровне выше 500 ЕД/л указывает на неадекватную минерализацию костей (с учетом того, что фермент этот не строго специфичен).
Некоторые рекомендации по назначению кальция недоношенным детям таковы, что ввести рекомендуемое количество кальция и фосфора в периферические вены, не получив преципитацию в растворе, очень трудно. Обычная стартовая доза кальция глюконата - 400 мг/кг в день (4 мл 10% раствора кальция глюконата на 1 кг/сут) или 400 мг на 100 мл вводимого инфузионного раствора. Уровень общего кальция (в сыворотке крови) должен быть между 2,2 и 2,6 ммоль/л, а ионизированного - 1,18-1,3 ммоль/л.
Начальная доза для фосфора - 31 мг/кг в день или 31 мг на 100 мл вводимого раствора. Уровень фосфора в крови необходимо поддерживать у недоношенных детей не ниже 2,0 ммоль/л.
Если у ребенка с ОНМТ уже развилась остеопения недоношенных или риск ее развития высок (дети с ЭНМТ, БЛД, после длительного ППП), доза кальция и фосфора может быть увеличена (например, 600 мг кальция глюконата и 45 мг фосфора на 100 мл раствора). Максимальная доза кальция глюконата при введении в периферические вены - 400 мг/100 мл, в центральные линии - 1000 мг на 100 мл раствора. 100 мг кальция глюконата равно 9 мг элементарного кальция. Соотношение элементарного кальция и
элементарного фосфора в парентеральном питании, как правило, должно быть между 1:1 и
2:1.
Обычная стартовая доза магния при парентеральном питании - 0,3- 0,4 мэкв на 100 мл или 0,3-0,4 мэкв/кг в день. Дозу следует уменьшить при гипермагниемии, которая обычно развивается при введении матери сернокислой магнезии с целью достижения токолитического эффекта. Уменьшают дозу магния, также как и фосфора, при почечной недостаточности.
Существуют растворы микроэлементов для парентерального питания.
Аддамель Н♠
Применяется как источник микроэлементов при проведении полного и частичного парентерального питания у новорожденных и детей раннего возраста. Лекарственная форма: концентрат для инфузий. Состав:
1 мл препарата содержит:
•хлорид хрома 5,33 мкг (0,2 мкмоль хрома);
•хлорид меди 0,34 мкг (20 мкмоль меди);
•хлорид железа 0,54 мкг (20 мкмоль железа трехвалентного);
•хлорид марганца 99,0 мкг (5 мкмоль марганца);
•молибдат натрия 4,85 мкг (0,2 мкмоль молибдена);
•селенит натрия 10,5 мкг (0,4 мкмоль селена);
•хлорид цинка 1,36мкг (100 мкмоль цинка);
•йодид калия 16,6мкг (1 мкмоль йода);
•фторид натрия 0,21 мкг (50 мкмоль фтора);
•ксилит 300 мг
•соляная кислота - q.s., рН до 2,2;
•вода для инъекций до 1 мл.
Фармакотерапевтическая группа: средство для парентерального питания.
Противопоказания: тотальная обструкция желчных путей.
Специальные предупреждения и предосторожности при использовании: Адда-мель Н♠ следут использовать с осторожностью у пациентов с нарушением функции печени и/или почек, поскольку у данной группы больных уровень экскреции микроэлементов может быть значительно снижен.
Аддамель Н♠ следует использовать с осторожностью у пациентов с биохимическими или клиническими проявлениями нарушения функции печени (особенно при холестазе). В случае, если лечение продолжается более 4 нед, необходимо проводить мониторинг уровня марганца. Аддамель Н♠ может быть использован только разведенным.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/