6 курс / Неонатология / Неонатология_В_2_х_томах_Том_1_Шабалов_Н_П_2020
.pdf4 нед).
Этиология. В ПиРПН (2010) перечислены следующие факторы, ассоциированные с неонатальной депрессией и асфиксией (табл. 7.1).
Таблица 7.1. Ситуации, ассоциированные с риском рождения ребенка в состоянии, требующем медицинской поддержки сразу после рождения (ПиРПН, 2010)
Антенатальные факторы |
Интранатальные факторы |
Сахарный диабет |
Преждевременные роды (срок менее 37 |
|
нед) |
Гестоз (преэклампсия) |
Запоздалые роды (срок более 42 нед) |
Гипертензивные синдромы |
Кесарево сечение |
Резус-сенсибилизация |
Отслойка плаценты |
Мертворождения в анамнезе |
Предлежание плаценты |
Клинические признаки инфекции у матери |
Выпадение петель пуповины |
Кровотечение во II или III триместрах |
Патологическое положение плода |
беременности |
|
Кровоточивость во II или III триместрах |
Применение общего обезболивания |
беременности |
|
Многоводие |
Аномалии родовой деятельности |
Многоплодная беременность |
Наличие мекония в околоплодных |
|
водах |
Задержка внутриутробного роста плода |
Нарушение ритма сердца плода |
Употребление матерью наркотиков и алкоголя |
Дистоция плечиков |
Применение матерью лекарственных |
Инструментальные роды (акушерские |
препаратов, угнетающих дыхание |
щипцы, вакуум-экстракция) |
новорожденного |
|
Наличие аномалий развития, выявленных при |
- |
антенатальной диагностике |
|
Аномальные показатели кардиотокогра-фии |
- |
накануне родов |
|
Что касается присутствия мекония в околоплодных водах, то его обнаруживают в 12-15% родов, но лишь у каждого пятого из таких детей обнаруживают респираторные расстройства при рождении.
Суммируя изложенное, можно выделить пять ведущих механизмов, приводящих к острой асфиксии новорожденных:
1)нарушение обмена газов через плаценту (преждевременная полная или неполная отслойка плаценты, предлежание плаценты и др.);
2)неадекватная гемоперфузия материнской части плаценты (чрезмерно активные схватки, артериальные гипотензия и гипертензия любой этиологии у матери);
3)плохая оксигенация крови матери (тяжелые анемия, сердечно-сосудистые заболевания, дыхательная недостаточность);
4)прерывание кровотока через пуповину (истинные узлы пуповины, сдав-ления ее, тугое обвитие пуповиной вокруг шеи или других частей тела ребенка);
5)недостаточность дыхательных усилий новорожденного (ятрогенная - влияние медикаментозной терапии матери; антенатальные поражения мозга плода; врожденные пороки развития легких, сердца, диафрагмаль-ная грыжа и др.).
Наиболее высок риск рождения в асфиксии у недоношенных, переношенных и детей с задержкой внутриутробного развития. У ряда новорожденных имеется сочетание факторов высокого риска развития как анте-, так и интранатальной гипоксии.
Патогенез. Кратковременная умеренная внутриутробная гипоксия (рис. 7.2) вызывает включение механизмов компенсации, направленных на поддержание адекватной оксигенации тканей плода. Увеличивается выброс глюкокортико-идов, число циркулирующих эритроцитов и объем циркулирующей крови. Возникает тахикардия и, возможно, некоторое повышение систолического давления без увеличения сердечного выброса. Увеличивается двигательная активность плода и частота «дыхательных» движений грудной клетки при закрытии голосовой щели, что также способствует компенсации гемодинамических нарушений.
Упомянутые изменения определяются тремя известными в настоящее время путями приспособления (адаптации, реакций защиты) плода к нарастающей гипоксии:
1)физиологический гормональный (стрессорный) - повышение симпатической активности
(активация синтеза норадреналина и адреналина параганглиями и мозговым слоем надпочечников плода) и коры надпочечников;
2)метаболический - активация анаэробного гликолиза;
3)«фармакологический» - повышение синтеза тормозного медиатора в головном мозге - гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК), а также эндогенных опиатов, аденозина.
Продолжающаяся гипоксия приводит к чрезмерной активации анаэробного гликолиза. Нарастающий дефицит кислорода заставляет организм централизовать
кровообращение: снизить оксигенацию кишечника, кожи, печени, почек и преимущественно кровоснабжать жизненно важные органы (головной мозг, сердце, надпочечники). Централизация кровообращения, в свою очередь, усугубляет тканевой метаболический ацидоз (в крови резко увеличивается уровень лактата). Развивается снижение двигательной активности плода, частотной активности на ЭЭГ, числа дыхательных экскурсий грудной клетки, появляется брадикардия.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Рис. 7.2. Последовательность кардиореспираторных изменений при асфиксии и реанимации (по Г. Эвери и др., 1987)
Патологический ацидоз увеличивает проницаемость сосудистой стенки и клеточных мембран. Это приводит к гемоконцентрации, сладжированию эритроцитов, образованию внутрисосудистых тромбов, выходу жидкой части
крови в интерстициальное пространство, гиповолемии. Повышение проницаемости клеточных мембран вызывает дисэлектролитемию (гиперкалиемию, гипомагниемию, гипокальциемию), активирует синтез провоспалительных цитокинов и может спровоцировать ДВС-синдром. Таким образом, возникает синдром «системного воспалительного ответа» (подробности см. в главе 14) неинфекционного генеза с
развитием полиорганной недостаточности - шок и рождение ребенка в состоянии острой асфиксии (схема 7.1).
Гипоксическая энцефалопатия - самое грозное клиническое проявление тяжелой асфиксии; возникает, прежде всего, вследствие энергодефицита нейронов из-за ишемии ткани головного мозга (артериальная гипотензия при АД у доношенного ребенка на локтевой артерии менее 50 мм рт.ст., тромбозы венул и артериол, нарушение венозного оттока из-за отека головного мозга), патологического ацидоза, а также дисэлектролитемии, мелких кровоизлияний в ткань мозга и субарахноидальное пространство. Наличие таких кровоизлияний не служит главным прогностическим критерием как в остром периоде, так и для дальнейшего нервно-психического развития.
Поражения головного мозга обусловлены не только изменениями его в момент гипоксии, они могут возникать и в процессе реанимации ребенка, в постгипоксическом периоде («постреанимационная болезнь» по В.А. Не-говскому). В настоящее время это объясняют поражением нейронов головного мозга из-за накопления в крови и тканях избытка свободных радикалов и продуктов перекисного окисления липидов («кислородный парадокс» - токсичность избытка кислорода после периода длительной гипоксии), протеолитических ферментов, ионов кальция в цитозоле нейронов и др. Отсюда вытекает опасность чрезмерно активной, неконтролируемой оксигенотерапии в неонатальном периоде. Считается, что мозг новорожденных более устойчив к гипоксии, чем мозг взрослых, и поражения мозга в неонатальном периоде при гипоксии возникают только в структуре полиорганной недостаточности. Однако последствия перенесенной новорожденным гипоксии - прежде всего неврологические, а остальные функциональные системы, как правило, самовосстанавли ваются.
Синдром дезадаптации сердечно-сосудистой системы включает:
•легочную гипертензию и персистирование фетальных коммуникаций;
•транзиторную дисфункцию миокарда (с или без ишемических некрозов и сниженной, нормальной или даже повышенной сократительной функцией сердца);
•расстройства ритма сердца.
Гипоксия поддерживает высокое сопротивление в сосудах легких (легочная гипертензия), что наряду с артериальной гипотензией приводит к патологическому шунтированию (справа налево через артериальный проток и овальное отверстие; рис. 7.3).
Циркуляция у плода. Оксигенированная кровь от плаценты течет по пупочной вене (светлый сосуд) в портальный синус (на рисунке отсутствует), и часть крови достигает печени, часть через венозный (аранциев) проток попадает в нижнюю полую вену, где и соединяется с кровью, идущей от внутренних органов
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Схема 7.1. Патогенез острой асфиксии новорожденных, не осложненной хронической антенатальной гипоксией (обозначения см. схему 7.2)
(на рис. 7.3 - почки, кишечник, кожа). Около половины крови из нижней полой вены, попадая в правое предсердие через овальное отверстие, течет в левое предсердие, где смешивается с кровью из легочной вены. Относительно хорошо оксигенированная кровь (затемненные сосуды) попадает в левое сердце, мозг и восходящую аорту. Другая половина крови из нижней полой вены смешивается с кровью из верхней полой вены и уже слабо оксигенирована (темный цвет), она попадает в правый желудочек. Из-за спазма легочных артериальных сосудов большая часть крови через открытый артериальный проток (боталлов) течет в нисходящую аорту.
Рис. 7.3. Особенности циркуляции крови у плода (а), здорового новорожденного (б) и ребенка, родившегося в состоянии асфиксии (в); DA - ductus arteriosus (боталлов проток) Особенности циркуляция крови у здорового новорожденного сразу после рождения представлены в главе 4.
Циркуляция крови у новорожденных, родившихся в асфиксии. Расправление легких у рожденных в асфиксии замедленное, сосудистое сопротивление в легких высокое, легочный кровоток снижен, кровоток через артериальный проток справа налево высокий, овальное окно открыто и кровоток через него идет справа налево. Частично венозная кровь идет к мозгу из восходящей аорты. Кровь в нисходящей аорте также бедна кислородом.
Факторами, усугубляющими, а как правило, и определяющими тяжесть поражения головного мозга у ребенка, являются его антенатальные повреждения.
Антенатальная хроническая гипоксия вызывает замедление темпов роста капилляров головного мозга, что приводит к увеличению объема цилиндра Крога (участок ткани головного мозга на один функционирующий капилляр). Как показали экспериментальные исследования, нарушение темпов роста и ветвления капилляров головного мозга у плода и новорожденного продолжается даже после окончания действия гипоксии. Вслед за гемодинамическими расстройствами наступают дегенеративные изменения паренхимы мозга и нейроглии.
Патогенез асфиксии новорожденных, развивающейся на фоне хронической антенатальной гипоксии, представлен на схеме 7.2.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Схема 7.2. Патогенез асфиксии новорожденных, возникшей на фоне хронической антенатальной гипоксии: АД - артериальное давление; ДН - дыхательная недостаточность; ЖКТ - желудочно-кишечный тракт; АТФ - аденозинтрифосфат; ОПН - острая почечная недостаточность; ЦНС - центральная нервная система; NO - оксид азота; ПрГ - простагландины; ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови; СН - сердечная недостаточность; ФАТ - фактор активации тромбоцитов; ИДС - иммунодефицитное состояние; ВССК - внутрисосудистое свертывание крови У 20-25% детей, родившихся в состоянии тяжелой сочетанной асфиксии, имеются пороки развития мозга.
На заключительном этапе периода изгнания даже нормальных родов уменьшение в момент схваток плацентарного кровотока приводит к существенному снижению рaО2 в крови плода, в частности в пупочных артериях, что является одним из важнейших компонентов родового стресса. Однако здоровый ребенок рождается в состоянии первичного апноэ, ибо у него при рождении нет бради-кардии. Отсутствие дыхания при
рождении у здорового ребенка обусловлено, наиболее вероятно, «самонаркозом», «родовым катарсисом» с избытком эндогенных эндорфинов (подробности см. в главе 4). Для ребенка же, подвергшегося интранатальной гипоксии на фоне антенатальной, родовой стресс наступает в условиях уменьшения или даже исчерпания резервов адаптации, а отсюда он может родиться как в состоянии первичного, так и вторичного апноэ. Учитывая то, что неонатолог не может быть полностью уверен, какое апноэ имеется у ребенка - первичное или вторичное, он должен, не теряя времени на повторную стимуляцию активного дыхания внешними стимулами (шлепки по спине или по пятке и др.), уже на первой же минуте жизни ребенка стремиться к ликвидации у него гипоксии при помощи вспомогательной или искусственной вентиляции.
Важнейшим повреждающим фактором при асфиксии является гипопер-фузия тканей, зависящая прежде всего от артериальной гипотензии и гипово-лемии, функционального состояния мозга и сердца. Если при острой интра-натальной среднетяжелой асфиксии за счет сохранения ауторегуляторных способностей при умеренном снижении системного кровяного давления интенсивность мозгового кровотока не уменьшается за счет понижения сопротивления кровотоку в мозге, то у детей с тяжелой асфиксией, особенно после перенесенной длительной внутриутробной гипоксии, этого нет, и интенсивность мозгового кровотока всецело определяется системным давлением. Однако чрезмерно высокое артериальное давление, гиперволемия, могущие возникнуть, в частности, при очень активной жидкостной и фармакотерапии, резко усиливают интенсивность мозгового кровотока и внутричерепное давление, способствуя этим развитию отека мозга и внутричерепных кровоизлияний. Считается, что у доношенных новорожденных надо поддерживать артериальное давление в пределах 50-55 мм рт.ст., а у детей с ОНМТ - в пределах 3540 мм рт.ст.
Другим фактором, который может обусловить гиперволемию, является чрезмерно активная секреция у части детей антидиуретического гормона (АДГ).
Синдром избыточной секреции АДГ (СИАДГ) проявляется олигурией, гипо-натриемией, гиперволемией, гипоосмолярностью плазмы, но повышением относительной плотности и осмолярности мочи. Это может провоцировать развитие отека мозга, судороги, мышечную гипотонию и гипорефлексию. Оли-гурия у детей с тяжелой гипоксией и шоком может быть, конечно, обусловлена и преренальной почечной недостаточностью, канальцевым некрозом, ДВС-синдромом с тромбозами сосудов почек (см. главу 22).
Таким образом, тяжелая гипоксия может вызвать множественные органные (или функциональных систем) поражения, которые можно обобщить следующим образом
(табл. 7.2).
Безусловно, одной из причин неврологических и дыхательных расстройств у детей, родившихся в асфиксии, могут быть повреждения спинного мозга, обусловленные как длительной внутриутробной гипоксией, так и травматизмом в родах.
Что касается головного мозга, то считается, что острая интранатальная асфиксия приводит, прежде всего, к изменениям в парасагиттальных, корковых отделах, тогда как хроническая гипоксия - к повреждениям в таламической области, стволовых, базальных отделах. Первая группа повреждений нередко проявляется в раннем неонатальном периоде «симптомом слабых, вялых плеч», а вторая - глазной симптоматикой с расстройствами двигательной активности глазных яблок, приступами апноэ, гаспингдыханием, длительным сохранением потребности в ИВЛ, склонностью к летаргии, коме, позднему появлению сосательного рефлекса, более высокой потребностью в глюкозе. Подробнее о гипоксически-ишемической энцефалопатии - см. главу 11.
Таблица 7.2. Полиорганные поражения при тяжелой асфиксии
Системы и органы Поражения
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Центральная |
Гипоксически-ишемическая энцефалопатия, отек мозга, |
|
|||
нервная |
внутричерепные кровоизлияния, судороги, а у недоношенных - |
|
|||
перивентрикулярные поражения |
|
|
|||
|
|
|
|||
система |
|
|
|
|
|
Легкие |
Синдром аспирации мекония, разрушение сурфактанта, |
|
|||
|
постгипоксиче-ская пневмопатия, легочная гипертензия |
|
|||
Сердечнососудистая |
Патологическое шунтирование, легочная гипертензия, |
|
|||
система |
гиперволемия, гиповолемия, шок, полицитемия, ишемические |
|
|||
|
некрозы эндокарда, транзиторная дисфункция миокарда, |
|
|||
|
расстройства сердечного ритма, трикуспидальная |
|
|||
|
недостаточность |
|
|
|
|
Почки |
Олигурия, острая почечная недостаточность без тромбозов |
|
|||
|
сосудов или с тромбозами |
|
|
|
|
Желудочно- |
Рвота, срыгивания, функциональная непроходимость, |
|
|||
кишечный тракт |
некротический энтероколит, дисфункция печени |
|
|
||
Обмен веществ |
Патологический ацидоз (обычно смешанный), чрезмерная |
|
|||
|
активация перекисного окисления липидов, гипогликемия, |
|
|||
|
гипонатриемия, гипокальциемия, гипомагниемия, а у |
|
|||
|
недоношенных - гипераммониемия |
|
|
||
Гемостаз |
Дефицитная (геморрагическая - дефицит витамина K и др.) или |
|
|||
|
тромбо-тическая направленность, включая тромбоцитопению, |
|
|||
|
ДВС-синдром |
|
|
|
|
Иммунитет |
«Цитокиновый шторм с доминированием активности синтеза |
|
|||
|
противовоспалительных цитокинов», вторичный |
|
|
||
|
иммунодефицит, предрасполагающий к госпитальному |
|
|||
|
инфицированию, активации и генерализации внутриутробных |
|
|||
|
инфекций |
|
|
|
|
Таблица 7.3. Шкала Апгар |
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
Симптом |
|
Оценка в баллах |
|
|
|
|
|
0 |
1 |
2 |
|
Сердцебиения, в минуту |
Отсутствуют |
Менее 100 |
100 и более |
|
|
Дыхание |
|
Отсутствует |
Нерегулярное |
Адекватное |
|
|
|
|
дыхание, бради-пноэ |
дыхание, |
|
|
|
|
|
громкие крик и |
|
|
|
|
|
плач |
|
Мышечный тонус |
|
Конечности свисают |
Некоторое сгибание |
Активные |
|
|
|
|
конечностей, слабые |
движения |
|
|
|
|
движения |
|
|
Рефлекторная |
|
Не реагируют |
Гримаса |
Кашель, |
|
возбудимость (реакция |
|
|
чихание, крик |
|
|
на носовой катетер, |
|
|
|
|
|
раздражение подошв) |
|
|
|
|
|
Окраска кожи |
|
Генерализованная |
Розовая окраска тела |
Розовая окраска |
|
|
|
бледность или |
и синюшная |
всего тела и |
|
|
|
генерализованный |
конечностей |
конечностей |
|
|
|
цианоз |
(акроцианоз) |
|
|
Классификация. В 1950 г. американский акушер Виржиния Апгар предложила шкалу клинической оценки состояния новорожденных через 1 и 5 мин после рождения (табл.
7.3).
Здоровые новорожденные имеют оценку по шкале Апгар 7-10 баллов, т. е. у них могут быть акроцианоз, некоторое снижение мышечного тонуса и рефлекторной возбудимости за счет физиологичной для них централизации кровообращения при «катехоламиновом» и «эндорфиновом» всплеске в родах.
Общепринято, что если оценка по шкале Апгар через 5 мин не достигла 7 баллов, то ее проводят и фиксируют каждые следующие 5 мин до того момента, когда она достигнет 7 баллов и более. Динамическая оценка по шкале Ап-гар - ценный показатель для объективизации состояния ребенка при рождении, верификации эффективности медицинских мероприятий сразу после рождения. Однако, как в дальнейшем выяснилось, оценка по Апгар не имеет абсолютного значения как в диагностическом, так и в прогностическом плане по следующим соображениям:
•в настоящее время начинать реанимационные мероприятия (точнее, первичную медицинскую помощь) новорожденному принято уже на первой минуте жизни;
•25-55% новорожденных со значительным ацидозом при рождении имеют нормальную оценку по шкале Апгар и оценка по шкале Апгар не коррелирует не только с выраженностью ацидоза при рождении, но и с другими возможными последующими метаболическими нарушениями (гипогликемия, гипокальциемия, гипераммониемия и др.), характером асфиксии (острая или развившаяся на фоне хронической внутриутробной гипоксии) и не позволяет дифференцировать терапию;
•низкая оценка по шкале Апгар через 1 мин - не синоним асфиксии, так как она может быть следствием кардиореспираторной депрессии при рождении, что, однако, не сказывается на характере и времени реанимационных мероприятий при рождении ребенка; соответственно оценка по Апгар не должна быть единственным критерием диагностики асфиксии;
•прогностическая значимость оценки по шкале Апгар через 5 мин невелика, но она существенно возрастает, если оценка 0-3 балла сохраняется на 10, 15 и 20-й минутах жизни, Согласно B.S. Carter и соавт. (1993) у доношенных детей, имеющих оценку 0-3 балла через 1 мин, неонаталь-ная смертность составляет 5,6%, тогда как при оценке 0-3 балла через 20 мин - 59% (при тех же временных интервалах у детей с очень низкой массой тела при рождении неонатальная смертность была соответственно 50 и 100%). По данным тех же авторов, частота развития в последующем детского церебрального паралича у выживших доношенных детей при оценке по шкале Апгар 0-3 балла через 5 мин - 1%, через 15 мин - 9%, через 20 мин - 57%.
Оценка по шкале Апгар в МКБ-10 отсутствует как диагностический критерий асфиксии новорожденных и в ней перечислены следующие варианты асфиксии: Р21.0 - тяжелая асфиксия при рождении, Р21.1 - средняя или умеренная асфиксия при рождении, Р21.9 - неуточненная асфиксия при рождении.
Критериями тяжелой асфиксии при рождении, согласно решению Американской академии педиатрии и Коллегии акушеров (1994), являются:
•глубокий метаболический или смешанный ацидоз (рН менее 7,0) в крови пуповинной артерии;
•персистирование оценки по шкале Апгар 0-3 балла более 5 мин;
•доказанные полиорганные поражения: сердечно-сосудистой системы, легких, почек, ЖКТ, крови, т. е. полиорганная недостаточность.
Таким образом, тяжелую асфиксию при рождении американские неонато-логи диагностируют, если у ребенка имеются признаки II, III стадий шока. В то же время мы не всегда можем быть убеждены, что шок у ребенка в асфиксии чисто гипоксический. В
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/