5 курс / Психиатрия детская (доп.) / Нейропсихология / Хрестоматия_по_нейропсихологии_Хомская_Е_Д_

Нейропсихологические закономерности нормального развития 871

возраста. К этому моменту окончательно формируются основные принципы функ# ционирования мозга, которые можно охарактеризовать следующим образом:

—ведущая роль коры в обеспечении психических функций;

—внутриполушарная специфичность и взаимодействие отделов внутри полу# шарий;

—асимметрия полушарий;

—межполушарное взаимодействие, обеспечиваемое в основном мозолистым телом.

Всвою очередь, для состояния мозга на момент рождения характерны:

—незрелость коры при значительной сформированности подкорковых струк# тур;

—слабо выраженная система вертикальных и горизонтальных связей внутри полушарий;

—относительная (по сравнению с мозгом взрослого) эквипотенциальность по# лушарий;

—незрелость мозолистого тела, являющегося основной комиссурой, связыва# ющей полушария у взрослого человека.

Входе онтогенеза должны произойти изменения, приводящие к такой струк# турно#функциональной организации мозга, которая характерна для взрослого человека. Усложнение уровней функциональной организации мозга протекает

вопределенной хронологической последовательности, подчиняющейся закону ге# терохронии, согласно которому структуры и соответственно функции формируют# ся не одновременно. Принцип гетерохронии применим ко всему нейроонтогенезу и наиболее изучен в отношении созревания коры больших полушарий. Так, резуль# таты морфологических исследований выявили, что в первые годы постнатального онтогенеза наиболее интенсивно развивается система вертикальных связей, обес# печивающая взаимодействие коры с подкорковыми структурами. К 5–6 годам усложняется система связей по горизонтали. В разные сроки достигают зрелого уровня проекционные и ассоциативные зоны коры. Наиболее длительное время формируется нейронный аппарат в лобных отделах мозга (Д. А. Фарбер (ред.) и др., 1990). Более позднее созревание ассоциативных отделов мозга (теменно#височно# затылочные и лобные структуры) по сравнению с проекционными (затылочные, височные и теменные) было продемонстрировано в многочисленных нейрофизио# логических и нейропсихологических исследованиях (Э. Г. Симерницкая, 1985; Д. А. Фарбер и др., 1998).

Значительно меньше изучен процесс формирования полушарной специализа# ции. С одной стороны, накоплено множество фактов, свидетельствующих о нерав# нозначности полушарий уже на момент рождения. Это подтверждается результа# тами морфологических исследований, показавшими асимметрию полушарий даже у плода, а также данными экспериментальных исследований младенцев, в которых изучались вызванные потенциалы в ответ на различные стимулы (Д. А. Фарбер (ред.) и др., 1990). С другой — многочисленные клинические наблюдения указы# вают на билатеральную представленность речи у детей младшего возраста, что,

872 Детская нейропсихология

в частности, подтверждает мысль о том, что процесс специализации полушарий не заканчивается к моменту рождения (Э. Г. Симерницкая, 1985; J. Wada, 1977). Результаты исследований детей методом дихотического прослушивания свиде# тельствуют о достаточно поздних сроках установления доминантности левого по# лушария по речи, правого — в отношении невербальных стимулов. По данным раз# ных авторов, эти сроки колеблются от 4–5 до 12–13 лет (Э. Г. Симерницкая, 1978

идр.). В этой связи возникают следующие вопросы:

—Применим ли закон гетерохронии к процессу формирования функциональ# ной асимметрии полушаpий?

—Если да, то какое полушарие созревает раньше? Одинаков ли вектор созре# вания в отношении всех высших психических функций?

—Наконец, какие механизмы обеспечивают этот процесс?

Последний вопрос представляется наиболее важным. Как уже указывалось выше, функциональная асимметрия полушарий — один из основных принципов работы мозга человека. Нарушение процесса прогрессирующей литерализации психиче# ских функций и установления доминантности полушарий неизбежно приведет к отклонениям в развитии. Выявление тех структур, которые обеспечивают этот процесс, позволит рассматривать их патологию в качестве первопричины некото# рых форм дизонтогенеза.

Признавая факт участия обоих полушарий в обеспечении любой сложно орга# низованной высшей психической функции, можно констатировать следующие основные проявления полушарной специализации:

—доминирование левого полушария по речи у правшей и большинства лев# шей;

—ведущая роль левого полушария в отношении двигательных функций у пра# воруких;

—доминантность правого полушария в анализе зрительной (прежде всего опти# ко#пространственной) и кинестетической информации;

—большая связь правого полушария с аффективными процессами по сравне# нию с левым.

Уже простое перечисление этих феноменов указывает на некоторое опереже# ние в созревании правого полушария. И аффективная и перцептивная сферы, не# сомненно, быстрее формируются на ранних этапах онтогенеза по сравнению с ре# чью и даже движением (Т. Бауэр, 1985; Р. Заззо, 1968; Е. А. Сергиенко, 1992 и др.). Что касается восприятия, то данные многочисленных исследований младенцев свидетельствуют об очень рано сформированной возможности узнавания и разли# чения зрительных и тактильных стимулов. Эмоциональные процессы также вы# ступают ведущими в развитии ребенка с самых первых дней жизни, являясь основным способом его взаимодействия с миром. Описывая последовательность развития двигательных функций, некоторые авторы выделяют в качестве первой стадии аффективно#моторную, предшествующую сенсомоторной, подчеркивая роль аф# фективных процессов в формировании двигательной сферы (Р. Заззо, 1968).

Нейропсихологические закономерности нормального развития 873

Описанная право#левая дихотомия основывается на феноменологических проявлениях, которые, согласно современным представлениям, есть следствие раз# личных способов переработки информации правым и левым полушариями. Суще# ствует множество теорий по этому вопросу. Согласно одной из них, для правого полушария характерен так называемый структурный способ переработки инфор# мации, а для левого — классификационный (Л. И. Леушина и др., 1982, 1985). При структурном способе объект воспринимается целиком со всеми его особенностями

ивсе свойства объекта равно важны для восприятия. Классификационный способ характеризуется тем, что сначала производится грубая классификация объекта, а затем осуществляется более тонкое его описание. Результаты исследований де# тей разного возраста показали, что структурный способ обработки информации сформирован уже в возрасте 5 лет, в то время как классификационный окончатель# но формируется только к подростковому возрасту (Д. А. Фарбер, Т. Г. Бетелева, 1985). Приведенные факты также указывают на опережающее формирование пра# вого полушария по отношению к левому.

Еще один факт может быть интересен в отношении рассматриваемой пробле# мы. Как известно, полушария отличаются друг от друга выраженностью внутри# полушарной специализации. Функциональная неравнозначность мозговых струк# тур внутри полушарий в большей степени характерна для левого полушария, для правого — типична значительно меньшая дифференцированность его отделов (Н. К. Корсакова, Л. И. Московичюте, 1988; Э. Г. Симерницкая, 1985). Эти особен# ности обусловлены различиями в анатомо#функциональных системах, обеспечи# вающих взаимодействие корковых зон внутри полушарий (Д. А. Фарбер (ред.)

идр., 1990). Взаимодействие близко расположенных корковых структур осуществ# ляется по системе коротких связей, удельный вес которых в левом полушарии больше, чем в правом. В правом полушарии взаимодействие осуществляется пре# имущественно по белому веществу, преобладающему в этом полушарии. Послед# нее проявляется в относительной невыраженности специфичности внутриполу# шарных отделов. Описанные закономерности отмечаются как у взрослых, так

иу детей, причем, согласно нейропсихологическим исследованиям (Э. Г. Симер# ницкая, 1985; Н. Ю. Чепцов, 1983), у детей они выражены также в большей степе# ни. В ходе развития наблюдается процесс уменьшения узкой специализации струк# тур внутри левого полушария, что связывается с постепенным созреванием длинных связей. Обратная картина характеризует изменения, происходящие в правом по# лушарии, — с возрастом нарастает специализация его структур.

Несомненно, что внутриполушарные связи, помимо всего прочего, обеспечива# ют возможность интерсенсорного взаимодействия. В этой связи интересно рас# смотреть концепции, касающиеся взаимодействий между разными модальностями

иих изменений в ходе онтогенеза. Анализ существующих представлений о приро# де интерсенсорных способностей, приведенный в работах Е. А. Сергиенко (1992, 1995), позволяет условно разделить их на две большие группы. В основу деления положен фундаментальный принцип развития интермодальных взаимодействий: интеграция или дифференциация. Первая группа концепций объединяет сторон# ников предположения, что различные сенсорные модальности начинают функцио# нировать как различные системы и только в процессе развития происходит их по#

874 Детская нейропсихология

степенная интеграция. Последняя происходит благодаря действиям, которые, скла# дываясь в схемы, выступают прообразом всех последующих мыслительных процес# сов. К сторонникам подобных теорий относится прежде всего Ж. Пиаже. Привер# женцы второй группы теорий исходят из предположения о том, что онтогенез начинается с интеграции всех ощущений, которые по мере развития дифферен# цируются. Этой точки зрения придерживаются такие исследователи, как Т. Бауэр (1985). По сути дела речь идет о двух противоположных процессах, параллельных тем изменениям, о которых говорилось при рассмотрении особенностей функцио# нирования правого и левого полушарий.

В аспекте обсуждаемой проблемы интересно проанализировать возможности ребенка устанавливать интерсенсорные взаимодействия на разных этапах разви# тия. Так, например, у новорожденных отмечается поворот головы на звук, предъяв# ленный на периферии поля зрения. В возрасте от 2 до 3 месяцев эта способность исчезает, появляясь вновь в 4–6. Слепые от рождения младенцы также поворачи# вают голову к источнику звука, однако после угасания этой возможности в возра# сте 4–6 месяцев она уже больше не восстанавливается. Дотягивание до звучащего предмета в темноте у 20#недельных детей развито лучше, чем у 20–40#недельных. Слепые младенцы направляют свой взгляд туда, где находится их рука. Однако позже это взаимодействие руки и глаза исчезает.

Таким образом, на ранних этапах развития существует «грубая» общая готов# ность взаимодействовать с миром, основанная на врожденных зрительно#мотор# ных, зрительно#слуховых и слухомоторных координациях. Затем в ходе взаимо# действия со средой происходит переход на более высокий уровень организации интермодального взаимодействия.

Все вышесказанное позволяет сделать вывод о том, что обе группы концепций отражают два процесса, обеспечиваемых разными полушариями. Если вспомнить неоднократно обсуждавшуюся дихотомию, согласно которой левое полушарие свя# зано с логическим мышлением, а правое — с образным (В. В. Раушенбах, 1996; Э. Г. Симерницкая, 1978), а также тот факт, что Ж. Пиаже по сути дела занимался исследованием и описал закономерности развития логического мышления, то, по# видимому, правомерно сделать вывод о том, что в его работах преимущественно описано становление именно левого полушария.

Таким образом, все вышеизложенное позволяет утверждать, что правое и левое полушария развиваются не одновременно. По крайней мере, на ранних этапах он# тогенеза имеет место некоторое опережение в созревании правого полушария.

Следующий вопрос касается механизмов, обеспечивающих этот процесс. Как указывалось выше, мозг новорожденного характеризуется незрелостью коры при достаточной сформированности подкорковых структур. Результаты исследований последних лет обнаружили специфику взаимодействия различных субкортикаль# ных образований с полушариями мозга. Это прежде всего относится к преимуще# ственной связи правого полушария с диэнцефальными, а левого — с нижнестволо# выми образованиями (С. Н. Каменская и др., 1997; Е. В. Шарова и др., 1995), как известно, гипоталамо#диэнцефальные отделы мозга имеют непосредственное от# ношение к вегетативной регуляции и регуляции гомеостаза (И. И. Грашенков, 1964). Понятно, что в момент рождения основная проблема заключается в приспособле#

Нейропсихологические закономерности нормального развития 875

нии к новым условиям существования, а именно в поддержании постоянной тем# пературы, обеспечении водно#солевого обмена, переходе на новый способ питания и т. д. Функциональные системы, имеющие первостепенное жизненное значение, формируются в первую очередь. Действительно, вегетативная нервная система, важнейшей составляющей которой выступают гипоталамо#диэнцефальные струк# туры, функционирует у ребенка с момента рождения (П. О. Бадалян, 1975). Тес# ная связь этих отделов с правым полушарием позволяет предположить, что в этот период времени и правое полушарие начинает функционировать более активно.

Роль подкорковых отделов в формировании асимметрии полушарий может быть подтверждена и другими фактами. Как указывалось выше, признаки цереб# ральной асимметрии наблюдаются на самых ранних этапах развития. Помимо уже упоминавшихся анатомических и электрофизиологических доказательств описа# ны поведенческие признаки наличия латеральных различий у новорожденных. Было обнаружено, что в течение первых недель жизни младенцы демонстрируют асимметричные реакции в ответ на тактильные, зрительные и слуховые стимулы (G. Turkewitz, 1977). Так, прикосновение к углу рта вызывает поворот головы

внаправлении касания, причем он более выражен при касании с правой стороны. При предъявлении зрительных стимулов младенцы предпочитают смотреть на объекты, расположенные справа. Наконец, данные исследования поворота глаз

вответ на слуховые стимулы свидетельствуют, что порог ответа при предъявлении стимула на левое ухо выше, чем при его предъявлении на правое.

Латеральные отличия в ответах связаны с асимметрией позы у новорожденных. Такая асимметрия — один из наиболее регулярно наблюдаемых аспектов поведе# ния младенцев. Особенно отчетливо она проявляется в положении головы. В се# риях наблюдений над положением головы у 100 здоровых детей в период от не# скольких минут до 100 часов после рождения было обнаружено, что в положении на спине голова повернута вправо 88% времени, а влево только 9%. Эксперименталь# ное удерживание головы по средней линии в течение 15 минут приводило к реду# цированию асимметрии в ответ на монолатеральную стимуляцию (G. Turkewitz, 1977). Понятно, что положение тела связано с распределением мышечного тонуса, которое, в свою очередь, обеспечивается подкорковыми, прежде всего стволовы# ми, структурами.

Таким образом, можно сделать вывод о ведущей роли структур, расположенных по средней линии, в обеспечении процесса прогрессирующей литерализации пси# хических функций.

Нормальное функционирование центральной нервной системы возможно толь# ко в условиях взаимодействия полушарий. Прерывание связей между полушария# ми приводит к синдрому расщепленного мозга. Функцию межполушарного пере# носа у взрослых выполняет мозолистое тело, которое, согласно многочисленным исследованиям, созревает к 10–12 годам (Э. Г. Симерницкая, 1955; Д. А. Фарбер (ред.) и др., 1990). Понятно, что на более ранних этапах развития должны существо# вать другие структуры, обеспечивающие этот процесс. Результаты нейропсихологи# ческих исследований детей раннего возраста показали, что синдром, аналогичный синдрому расщепленного мозга, наблюдается у детей с поражением гипоталамо# диэнцефальной области, в то время как поражение мозолистого тела практически

Нейропсихологические закономерности нормального развития 879

Если рассмотреть только монолатеральные ошибки в пробах на динамический праксис и праксис поз, то обращает на себя внимание следующий факт. В 5#летнем возрасте дети испытывают большие трудности при выполнении этих проб правой рукой. Начиная с 6 лет картина меняется на противоположную — ошибки чаще наблюдаются в левой руке. Интересно, что это происходит одновременно с исчез# новением признаков несформированности межполушарного взаимодействия, о чем свидетельствует динамика выполнения пробы на реципрокную координацию рук.

Таким образом, результаты исследования праксиса обнаруживают отчетливые трудности динамической организации движений во всех исследуемых группах. Значительно реже встречаются ошибки при выполнении проб на праксис позы, которые во всех возрастных группах носят асимметричный характер, причем труд# ности в левой руке сохраняются несколько дольше, чем в правой. Первичные на# рушения реципрокной координации рук характерны только для детей 5 лет. Для здоровых детей нетипично игнорирование одной половины пространства при вы# полнении проб на праксис. Некоторое преимущество левой руки в возрасте 5 лет сменяется отчетливым доминированием правой, что коррелирует с исчезновени# ем признаков несформированности межполушарного взаимодействия.

Рис. 4. Результаты исследования зрительного восприятия; обозначения те же, что и на рис. 1.

ИССЛЕДОВАНИЕ ЗРИТЕЛЬНОГО ВОСПРИЯТИЯ

Методы: узнавание реалистических и перечеркнутых предметных изображений, интерпретация одноактных и серийных сюжетных картин.

При выполнении заданий на зрительное восприятие дети во всех возрастных группах допускали типичные ошибки, которые не учитывались при анализе ре# зультатов. К таким ошибкам мы отнесли трудности узнавания фуражки, которая опознавалась как таз или миска, реже как пень. При назывании перечеркнутых изображений типичной ошибкой было опознание лампы как гриба. Как видно из рис. 4, других ошибок при опознании предметных изображений, как правило, в норме не встречалось. Интерпретация одноактных сюжетных картин была за# труднена вплоть до 7 лет, в то время как описание серийных изображений — до 9 лет. Тенденция описывать последние справа налево достаточно часто наблюда# лась у детей до 6 лет включительно, перечислять не связанные по смыслу изобра# жения предметов, начиная справа или с середины листа, испытуемые могли вплоть до 10 лет.

880 Детская нейропсихология

ИССЛЕДОВАНИЕ ЗРИТЕЛЬНО%ПРОСТРАНСТВЕННЫХ ФУНКЦИЙ

Метод: копирование фигуры Рея—Тейлора правой и левой рукой.

Анализ полученных результатов проводился следующим образом. Прежде все# го определялся тип стратегии копирования, которую использовал ребенок. Всего выявлено 4 типа стратегий, а именно: целостная (цел.), фрагментарная (фр.), хао# тическая (хаот.) и фрагментарно#хаотическая (ф#х.). Стратегия расценивалась как целостная в том случае, когда ребенок сначала рисовал большой прямоугольник, а затем заполнял его деталями. При фрагментарной стратегии последовательно ри# совались квадраты или верхний и нижний прямоугольники. Оба типа стратегий объединяло одно свойство: и в том и в другом случае в первую очередь выделя# лись некоторые типичные гештальты (квадрат, прямоугольник). При хаотической и фрагментарно#хаотической стратегиях копирования такого выделения типичных гештальтов не наблюдалось. Ребенок начинал рисовать, например, волнистую ли# нию или любую другую деталь фигуры, не имевшую признаков «хорошей формы». Эти два типа «негештальтных» стратегий отличались друг от друга тем, что при хаотическом способе копирования фигура в конце концов оказывалась практиче# ски неузнаваемой, а при фрагментарно#хаотическом — конечный результат мог быть расценен как хороший или даже отличный.

Несмотря на то что ребенок как будто бы хаотично выделял некоторые фраг# менты образца, создавалось впечатление, что он одновременно удерживал и цело# стный образ фигуры.

Затем определялись ошибки, допускаемые ребенком в ходе выполнения зада# ния. Классификация ошибок проводилась по стандартной схеме: выделялись то# пологические, координатные и метрические ошибки (Н. Г. Манелис, 1997). Отдель# но выделялась ошибка, связанная с поворотом фигуры на 90°.

Дети использовали 3 типа стратегии копирования с явным преобладанием це# лостной и фрагментарной, причем если при работе правой рукой они встречались приблизительно равновероятно, то при копировании левой отчетливо возрастала доля целостной стратегии, прежде всего за счет уменьшения фрагментарно#хаоти# ческой и в меньшей степени — за счет фрагментарной. Поскольку в подавляющем большинстве случаев копирование левой рукой было вторым по счету, такую тен# денцию можно рассматривать как результат научения. Фактически в данном случае «рука учит глаз». Обращает на себя внимание также факт отсутствия хаотической стратегии копирования по крайней мере начиная с 5#летнего возраста (рис. 5).

После 5 лет количество ошибок при копировании значительно уменьшилось, в первую очередь это касалось топологических. Дольше всего сохранялись метри# ческие ошибки, причем при работе левой рукой в целом дети допускали меньше ошибок, что, по всей вероятности, также обусловлено научением. Незначителен процент поворота на 90° в одной руке (рис. 6).

Поворот на 90° в возрасте 5 лет был типичен для здоровых детей. Начиная с 6 лет эта ошибка встречалась значительно реже и сохранялась приблизительно равно# вероятно вплоть до 8 лет.

Анализ полученных результатов исследования зрительного гнозиса и оптико# пространственных функций выявляет следующие закономерности: предметное