5 курс / Психиатрия детская (доп.) / Нейропсихология / Хрестоматия_по_нейропсихологии_Хомская_Е_Д_

Опыт нейропсихологического исследования детей 5–6 лет с задержкой психического... 911

пространственного расположения элементов. Особенно важно отметить, что эти трудности частично снимаются при речевом опосредовании, организации извне. Расширился словарный запас, возможности построения фразовой речи, частично снялись произносительные трудности, расширились возможности вербального обобщения, понимания логико#грамматических конструкций. Слухоречевая па# мять достигла результативности, соответствующей возрастной норме, отмечается лишь слабость усвоения порядка элементов.

Девочка достаточно успешно усваивает программу обучения, начала читать, писать печатными буквами, освоила простые счетные операции. Вместе с тем ха# рактер нейропсихологического синдрома остается прежним, хотя отдельные симп# томы выражены значительно слабее. По#прежнему отмечается нарушение нейро# динамического аспекта психической деятельности. Это приводит к колебаниям выполнения заданий — от близкого к нормативному, до выраженных затруднений при утомлении, плохом функциональном состоянии. Такие проявления могут на# блюдаться в течение одного дня и даже одного занятия. На этом фоне могут отчет# ливо выступить основные трудности в сфере зрительно#пространственных пред# ставлений — возникают ошибки зрительного опознания, зеркальность, трудности ориентировки в пространстве листа, ошибки порядка следования элементов и т. д. По#прежнему остаются трудности в становлении ведущей руки — пишет в основ# ном правой рукой, но может переложить ручку и в левую, когда наступает утомле# ние и снижается контроль.

В связи с остающимися в нейропсихологическом статусе слабостью нейроди# намики психических процессов, трудностями формирования зрительно#простран# ственных функций девочке требуется коррекционная поддержка и на следующем этапе обучения.

От врача по нервным болезням — к врачу по здоровью нервной системы 913

которого возможны различные отклонения от программы нормального развития ребенка.

Поэтому вторая обязанность детского невропатолога — знать сроки наступле# ния критических периодов с тем, чтобы можно было своевременно скоррегировать развитие нервной системы, предупредить возможные отклонения в ложные сторо# ны, устранить ложные «сорные ростки в развитии», пока эти «ростки» не выросли

ине погубили созревающий мозг. Помните, как в «Маленьком принце»? «Баоба# бы сперва, пока не вырастут, бывают совсем маленькие... росток... расправляется

итянется к солнцу, сперва такой милый, безобидный... А если баобаб не распознать вовремя, потом от него уже не избавишься».

Наконец, в#третьих, нужно не ждать, когда появятся «сорные ростки», откло# нения в развитии мозга, а загодя предупреждать их появление, не ждать, сформи# руется или нет нужная функция, нужный навык, а заранее подготавливать ее, твер# дой рукой проводя ребенка этап за этапом по правильному пути развития, от одного критического периода к другому. Итак, не исправлять, а предупреждать, помогать растущему организму формировать на каждом возрастном этапе комплект навы# ков и функциональных возможностей, соответствующих «идеальному образу».

Попробуем обозначить основные стадии развития ребенка, отражающие после# довательность созревания нервной системы после рождения.

Грань между возрастными периодами определяется не датами «дней рожде# ния», а запуском процесса качественной перестройки основных функций нервной системы, двигательных, чувствительных и интеллектуальных навыков. Развитие дискретно, ступенчато, периоды относительной стабилизации, равновесия сменя# ются периодом функционального скачка, переходом на новую ступень созревания. У детей по сравнению со взрослыми периоды стабилизации, сбалансированной гармонии функций относительно коротки, а функциональная перестройка прак# тически непрерывна: критические периоды обучения плотно следуют друг за дру# гом. Детскому невропатологу чрезвычайно важно уловить момент перехода от од# ного возраста к другому — своеобразный «функциональный вираж».

Именно во время «виража» организм ребенка, его нервная система наиболее уязвимы, наиболее «чутки» к различным воздействиям и подвержены случайным отклонениям от программы развития. Но вместе с тем «вираж» характеризуется

инаибольшей восприимчивостью к корригирующему медицинскому и педагоги# ческому воздействию.

Нужно сказать, что «вираж» — это не только скачок вверх на новую ступень функционального совершенства; парадоксальной, но закономерной особенностью «виража» является временный дисбаланс в работе нервной системы и даже потеря некоторых ранее приобретенных навыков (чаще именно тех, которые подлежат существенной перестройке в следующем возрастном периоде) — своеобразный временный «шаг назад», отступление перед новым скачком вперед. Плод на послед# них неделях внутриутробного развития живет значительно более активной и функ# ционально богатой жизнью, чем новорожденный, он живо реагирует на внешние звуки и свет, смеется, меньше спит и, кажется, даже способен различать речь и му# зыку.

914 Детская нейропсихология

Возможности новорожденного значительно беднее, он еще не научился отвечать на новые мощные внешние воздействия и под их влиянием теряет навыки плода, большую часть суток спит, пробуждаясь лишь на короткие промежутки времени. Удивительно, однако, что «внутриутробные навыки» сохраняются у новорожден# ного в течение первых нескольких часов после рождения и их можно увидеть: у ре# бенка как бы внимательный изучающий взгляд, который он длительно фиксирует на окружающих предметах, лицах; если ему показать высунутый язык, то он легко воспроизводит это движение и тоже высовывает язык; в этот период новорожден# ный «умеет» держать голову — навык, который «придет» к нему окончательно лишь через 1,5–2 месяца.

Таким образом, конец каждого предыдущего возрастного периода развития все# гда несколько более богат функционально, чем начало последующего. Но зато ко# нец последующего неизмеримо выше конца предыдущего. Такова закономерность развития. У новорожденного она наиболее ярко выражена, но и в дальнейшем не# изменно проявляется на «стыке» основных возрастных периодов. Кстати, именно умение распознать признаки «функционального виража» обеспечивает определе# ние «стыка» между важнейшими возрастными периодами не только у детей в це# лом, но и каждого отдельного ребенка и, следовательно, — возможность индивиду# ального подхода к кондуктивной коррекции психоневрологического развития.

1.Первые 2 часа жизни — в связи с разрывом «пуповинного» контакта с матерью постепенное освобождение от биологически активных веществ, осуществля# ющих регуляцию жизнедеятельности плода в период родов, так называемый «родовой наркоз»; начало воздействия внеродовых внешних и внутренних факторов (гравитация, световые и звуковые раздражители, сигнализация от начавших работу легких, от сердца и кровеносных сосудов).

2.От 2 до 12 первых часов жизни — «имитационный» период (период подра# жательных автоматизмов), характеризующийся, как уже было отмечено, вы# сокими функциональными возможностями «внеутробного плода», вынесен# ными в период после рождения, и в эти первые часы жизни, но «прощальные» для навыков, приобретенных плодом в утробе матери, ребенок сохраняет способность удерживать головку, прослеживать глазами за окружающими, копировать некоторые движения врача или матери.

3.Первая неделя жизни — первичная «настройка» жизненно важных функций в качественно новых внеутробных условиях (первичная стабилизация ды# хания, работы сердца и сосудов, акта сосания и пищеварения). В этот пери# од у некоторых детей могут отмечаться значительные колебания частоты ды# хания и пульса, артериальное давление, например, может подниматься до 200 мм рт. столба, а затем снижаться до 50–60 мм. Одновременно оконча# тельно утрачиваются внутриутробные автоматизмы, кроме базисных — ав# томатизмов сосания и шагового. Новорожденный уже не видит, крайне обы# денно реагирует на другие внешние раздражители.

4.От второй до 8–12#й недель — критический постнатальный период — первый период обучения после рождения. Относительно стабилизированы жизнен# но важные функции, анализаторы мозга, воспринимающие «сигналы» внешней

От врача по нервным болезням — к врачу по здоровью нервной системы 915

и внутренней среды, «настроены», адаптированы к новым условиям жизни. Начинается первичный период отражения внешней среды, который харак# теризуется запуском в мозге процесса интенсивного ветвления дендритного дерева, формированием новых синаптических связей между нейронами. Увеличивается масса мозгового вещества, преимущественно в тех отделах мозга, которые принимают на себя поступающую информацию, и этим обес# печивается выполнение задачи обеспечения первоочередных, базисных функ# ций. Мозг отражает собой внеутробные воздействия на ребенка, но он не зеркало, а «стройплощадка». В этот период ребенок «учится» видеть и слы# шать лишь то, что случайно попадает в поле его зрения и слуха, и начинает немножко следить, следовать глазами и головой за увиденным или услышан# ным. Появляется навык удерживать голову в вертикальном положении, по# степенно разжимаются кулачки и кисть готовится к навыку схватывания. Но чего нет — это активного поиска раздражений, активного общения с внешним миром.

5.От 3 до 18 месяцев — период, называемый стадией первичного развития сен# сорной (воспринимающей) системы. Развитие двигательных навыков от# крывает впервые возможность активного контакта со средой. Появляется активный поиск глазами игрушки, матери. Кисть схватывает, рука тянется в рот. В 5–6 месяцев ребенок начинает сидеть, и вертикальное положение тела дает новый толчок к развитию: увеличивается обзор помещения, ребе# нок гулит, издает звуки, отражающие определенные эмоции, отрицательные или положительные, берет в руку нужный предмет и рассматривает его, диф# ференцирует людей, любимые и нелюбимые игрушки. С началом активного перемещения сперва в виде ползания, а к концу года и в виде ходьбы восприя# тие окружающего мира становится активным и избирательным — произ# вольно избирательным. Возникает готовность к переходу к следующему пе# риоду. Ребенок способен, увидев или услышав сигнал, повернуть в нужную сторону глаза, а затем и голову, протянуть к источнику сигнала руку, а если дотянуться невозможно, то подползти или подойти и взять рукой нужный предмет; увидеть (или услышать) — повернуть взор и голову — узнать — захо# теть захватить — протянуть руку — подойти (подползти) — схватить рукой — и, чаще всего, поднести ко рту.

6.От 1,5 до 3 лет — период, который можно назвать началом приобретения персонального жизненного опыта. Главное — появляется речь, а вместе с ней приобретается возможность различать реальные предметы и события от их символов. В этот период возникают первые впечатления, память о которых сохраняется на всю жизнь, отсюда идет отсчет наших воспоминаний. Отгра# ничивается собственное «Я» от окружающих людей, определяется профиль будущих отношений с родителями, чужими взрослыми, сверстниками, с жи# вотными. В мозге в этот период в основном завершается «монтаж» двигатель# ной системы и анализаторных центров, отбираются наиболее эффективные межнейрональные контакты. Начинается выработка конкретных двигатель# ных автоматизмов, предназначенных для конкретных жизненных ситуаций.

916Детская нейропсихология

7.От 3 до 6 лет — дошкольный период. Движения становятся более четкими, начинает создаваться индивидуальный двигательный «облик» ребенка, ха# рактерные позы, мимика, жесты, совершенствуется работа анализаторов (зрительного, слухового, обонятельного и вкусового, кожной чувствитель# ности), постепенно формируется личный опыт восприятия, индивидуальные особенности оценки окружающего, некоторые черты характера. В конце это# го периода основные системы и центры мозга практически готовы к началу школьного обучения, интенсивного пополнения запаса знаний и навыков.

8.Школьный возраст характеризуется не только усвоением программных зна# ний, но также овладением навыка абстрактного мышления, формированием собственного образа мыслей; здесь впервые ребенок становится членом кол# лектива, учится подчинять или согласовывать личные интересы с обществен# ными, определяются духовные качества личности. Наконец, после 11–13 лет с некоторым опережением у девочек по сравнению с мальчиками начинает# ся период полового созревания, который не только внешне изменяет ребенка, но сопровождается серьезными перестройками в обмене веществ, эмоцио# нальном фоне, поведении и др.

В каждом из этих периодов программа развития мозга и его функций будет вы# полнена полностью лишь в том случае, если обеспечены адекватные средовые воз# действия (или условия) и отсутствуют вредоносные влияния или факторы, пре# пятствующие или тормозящие развитие, наконец, если предшествующие этапы развития были пройдены правильно и своевременно. Как уже было отмечено, факторы внешней среды являются не просто окружением, благоприятными или не# благоприятными условиями для развития ребенка и его нервной системы, но, сти# мулируя ту или иную функцию, обеспечивают запуск дендритного ветвления

иувеличения массы мозгового вещества в области мозга, соответствующей этой функции. Иными словами, внешние сигналы не только способствуют отражению мозгом окружающей среды и адаптации к ней, но и, что немаловажно, дают конк# ретный стимул к самоувеличению массы мозга, к его физическому росту.

Важно не только наличие необходимых средовых воздействий, но, главное, свое# временность наличия. Чем моложе ребенок, тем интенсивнее идет созревание мозга, тем быстрее сменяются внешние условия и тем важнее своевременность их появ# ления. Опоздание приводит нередко к непоправимым последствиям или к изме# нениям в мозге, требующим длительного настойчивого лечения. Поэтому детский невропатолог должен заранее позаботиться о подготовке среды к «приходу в нее» растущего ребенка.

Условия среды характеризует не только помещение, где находится ребенок, но

иотношение к нему окружающих людей, прежде всего матери, нормальное пище# варение и дыхание, нормальный состав действующих в этот период молекулярных факторов роста и созревания мозга. Ранее уже отмечалось, как важно речевое об# щение для ребенка до 3–5 лет для нормального развития у него речи. Но вот про# стой пример — неправильное развитие носового дыхания. Есть дети, с самого начала хорошо «умеющие» дышать через нос, но есть и другие, которые преимуществен# но дышат ртом. Носовое дыхание необходимо для нормального развития мозга ребенка, поскольку обонятельные рецепторы, расположенные в полости носа, яв#

От врача по нервным болезням — к врачу по здоровью нервной системы 917

ляются важнейшим источником информации и, следовательно, фактором созрева# ния и роста для лимбической системы мозга.

Образования лимбической системы расположены вокруг желудочков, участву# ют в регуляции поведения и эмоций, обмена веществ, функций внутренних орга# нов. Дефицит информации от обонятельных рецепторов при нарушенном носовом дыхании нарушает созревание и работу лимбической системы. Еще Ибн Сина под# черкивал важность обеспечения нормального носового дыхания ребенку: «Зака# пать нужно и очистить нос, чтобы малыш подвижным, шустрым рос».

Нужно не ждать, когда проявится недостаточность носового дыхания, а просто с самого рождения стимулировать именно дыхание через нос и препятствовать дыханию ртом. Кстати, лимфоидные разрастания в носоглотке, называемые адено# идами, с которыми обычно связывают нарушение носового дыхания у детей, на самом деле чаще являются не причиной, а следствием недостаточной вентиляции полости носа и носоглотки. Нередко у таких детей наблюдается ночное недержа# ние мочи, формируется характерное «тупое» выражение лица, они медленно пере# ключаются с одной мысли на другую, с игры на занятия и наоборот, плохо ужива# ются в детском коллективе, конфликтны.

В последние годы проводятся интенсивные исследования содержания в орга# низме ребенка в первые дни жизни биологически активных веществ, влияющих на процессы созревания нейронов и формирования межнейрональных связей. Знание полного спектра этих веществ в нормальном организме, своеобразного возрастно# го «профиля» обмена веществ, возможно, позволит в дальнейшем искусственно моделировать его, вводя недостающие ингредиенты и подавляя, блокируя избыточ# ные, и, таким образом, гарантировать ребенку «норму» внутренней среды, а не толь# ко внешней.

Важным аспектом кондуктивной деятельности детского невропатолога являет# ся предупреждение отклонений в двигательном развитии ребенка. Зная основные этапы развития двигательной системы, сроки «эстафетной смены» одних автома# тизмов другими, можно осуществлять заблаговременную стимуляцию ожидаемых двигательных реакций и постепенно блокировать, тормозить старые автоматизмы, подлежащие устранению. Эти предупреждающие меры особенно важны на первом году жизни, когда закрепление аномальных автоматизмов, извращенных поз мо# жет исказить всю дальнейшую программу формирования двигательного образа растущего ребенка.

Конечно, далеко не всегда возможно предупреждение двигательных наруше# ний, но кондуктивный метод позволяет свести их к минимуму, к той минимальной степени выраженности, которая связана с невосполнимым дефектом мозга и мак# симальным использованием, исчерпанием компенсаторных возможностей других, непораженных отделов нервной системы. Уже в настоящее время возможности кондуктивного воздействия на двигательное развитие ребенка весьма велики. Это и направленный массаж со стимуляцией одних групп мышц и расслабляющим дей# ствием на другие, лечебная гимнастика, занятия на качелях и батуте, плавание в бас# сейне для грудных детей, а также специальные электрические стимуляторы, не просто вызывающие сокращение каких#либо мышц, но воспроизводящие нужное движение, то, которым предстоит овладеть ребенку в ближайший отрезок времени.

918 Детская нейропсихология

Методы иглорефлексотерапии позволяют подавить активность мышечных групп, препятствующую предстоящему развитию движений. (...) Правда, интеллект раз# вивается, разумеется, не только через движения и далеко не всегда степень двига# тельной активности и мускульная сила соответствуют степени развития умствен# ных способностей. По сути, вся система средней школы призвана создать условия для полноценного развития интеллектуальных способностей ребенка. (...)

Вместе с тем к началу обучения в школе тоже нужно быть интеллектуально го# товым. Обеспечение готовности ребенка к школьному обучению — весьма серьезная задача. Ведь сегодняшняя школьная программа существенно отличается от той, что была лет 30–40 назад, а сегодняшний первоклассник по объему своих знаний, на# верное, не уступает четырех#, а то и пятикласснику того, в общем#то, недалекого времени. Общий информационный взрыв, прочно вошедшие в наши дома телеви# зор, магнитофоны и видеомагнитофоны, микрокалькуляторы и компьютерные игры, электронные часы с циферблатом на жидких кристаллах, наконец, уже при# вычные космические полеты отнюдь не систематизирование наполнили легко на# полняемую память ребенка, его головку множеством сведений нашей повседнев# ности. Но сама головка и ее мозг за эти 30–40 лет практически не изменились: это все тот же шестилетний дошкольник, трепетно вступающий в первый класс, ужас# но тоскующий по дому и маме, по оставшимся дома игрушкам (даже если эта иг# рушка — компьютер).

Совсем немалая группа детей, относительно благополучно развивавшихся до шести лет, поступив в школу, вдруг обнаруживает сложности в обучении, не «впи# сывается» в классный коллектив, не поспевает за сверстниками, и вскоре за ними прочно закрепляется самая нижняя ступенька на пьедестале успеваемости. Поче# му так получается? Где просмотрели возможность школьной дезадаптации? В ка# кой период развития? На какой стадии? На эти вопросы трудно ответить. Скорее всего — на всех стадиях; наиболее вероятно, что уже на самых ранних этапах разви# тия после рождения можно зарегистрировать те незначительные сдвиги в нервной и психической сфере, которые являются предвестниками будущей неуспеваемости в школе. В первые недели жизни это могут быть двигательные нарушения, ведь «интеллект» новорожденного в его двигательной сфере.

Задача кондуктивной неврологии — не просто обеспечить интеллектуальное развитие ребенка в пределах некоего условного «допуска», ниже которого — ум# ственная слабость, а воспитать полноценное интеллектуальное здоровье полноцен# ного гражданина нашей Родины, творческой многогранной личности. (...)

Огромное значение в современной кондуктивной педагогике здоровья ребенка принадлежит психологии, нейропсихологии, возможности которых, ранее ограни# чивавшиеся только взрослым, все более распространяются на детство, все более раннее детство, вплоть до новорожденного. По#видимому, в недалеком будущем нейропсихологическое исследование функций коры больших полушарий у ново# рожденных и грудных детей позволит не только своевременно выявить отклоне# ния, но и своевременно их устранять, а также наметить индивидуальную программу оптимального развития ребенка. Да и в дальнейшем, особенно в период до поступ# ления в школу, психологическая и нейропсихологическая коррекция в ходе раз# вития чрезвычайно важна. (...)

От врача по нервным болезням — к врачу по здоровью нервной системы 919

Конечно, благополучное, здоровое детство нервной системы, успех кондуктив# ного воспитания здоровья мозга зависят не только от достижений детской невро# логии и даже не только от достижений педиатрии и медицины вообще. Чрезвычай# но важно проведение комплекса мероприятий, направленных на укрепление семьи как элементарной ячейки общества, высвобождение времени женщины#матери для воспитания ребенка.

Задача созидания, воспитания здоровья целого поколения, конечно, непростая. Она требует и будет требовать всегда полного напряжения сил от ученых — меди# ков, врачей, общественных организаций, семьи, от всего народа. Но задача эта бла# городная и первостепенная и открывает огромный простор для творчества и само# совершенствования.

О. Сприн, Д. Таппер, А. Райссер, Х. Туокко, Д. Иджел

МИНИМАЛЬНАЯ МОЗГОВАЯ ДИСФУНКЦИЯ1

Понятие минимальной мозговой дисфункции (ММД) остается предметом горячих дискуссий. Оно подвергается атакам со стороны работников образования как бес# полезное и вредное, а неврологами — как приводящее к «большой неврологической путанице». Первоначальный термин «минимальное мозговое повреждение» был отвергнут, но заменивший его термин «минимальная мозговая дисфункция» ис# пользуется во многих книгах и сотнях статей, выходящих каждый год. (...) Следу# ет отметить, что термин ММД используется в основном в отношении детей школь# ного возраста, очень редко применяется к молодым людям, закончившим школу, и почти никогда в связи со взрослыми. Таким образом, с самого начала этот тер# мин использовался для описания поведенческих проблем и проблем обучения у де# тей. Действительно, во многих публикациях термины ММД и «неспособность

кобучению» используются как синонимы. (...)

Вработах Strauss, Lethinen (1947), было определено то, что позднее стало назы# ваться синдромом Strauss: трудности в восприятии фигур и фона, патологическая рассеянность, персеверативные тенденции, понятийная ригидность, эмоциональ# ная лабильность, гиперактивность, моторная неловкость. Эти симптомы рассмат# ривались как единый синдром, характеризующий повреждение головного мозга неопределенного происхождения: «любым повреждениям мозга, независимо от локализации, сопутствуют сходные типы нарушений поведения». (...)

Термин «ММД» стал популярным в результате исследования, анализирующе# го нарушения у 500 недоношенных и 492 рожденных в нормальные сроки детей в сороканедельном возрасте (Knobloch, Pasamanick, 1966; Pasamanick, Knobloch, 1960). Было отмечено, что у недоношенных детей наблюдается широкий спектр мозговых нарушений от коркового паралича до «мелких, но легко определяемых неврологических и поведенческих отклонений в развитии». Эти незначительные отклонения зачастую компенсируются в возрасте от 15 до 18 месяцев, однако не# которые из них могут сохраняться и в более позднем дошкольном возрасте. Авто# ры предположили, что минимальные неврологические отклонения представляют собой последствия родовой травмы. (...)

Поиск «мягких» неврологических признаков, характеризующих ММД, привел

кизрядной путанице и в конечном итоге к полному отказу от концепции ММД многими психологами и к попыткам упразднить сам этот термин как иллюзорный. В исследованиях в области образования, относящихся к неспособным к обучению детям, факторы окружающей среды — такие, как семейная обстановка и взаимоот# ношения; социоэкономические, расовые и этнические факторы; образовательные —

1Spreen О., Tupper D., Risser A., Tuokko Н., Edge // D. Minimal brain disorder. N.Y.: Oxford University Press, 1984.