5 курс / Психиатрия детская (доп.) / Нейропсихология / Хрестоматия_по_нейропсихологии_Хомская_Е_Д_

Клинико нейропсихологический и нейрофизиологический анализ аномалий... 891

Как в состоянии покоя, в периоде общей активации, так и при деятельности параметры ЭЭГ детей первой группы были ближе к нормальным показателям, чем у детей второй группы. Для второй группы характерны нарушение формирования основного ритма покоя, его нестабильность, низкая когерентность. Особенно ве# лики различия между двумя группами детей в периоде общей активации и в ситу# ации направленного внимания. В периоде общей активации снижение мощности альфа#ритма, свидетельствующее об усилении активности восходящей неспецифи# ческой системы, наблюдалось в первой группе детей (как и в норме) и отсутство# вало у детей второй группы, что указывает на ослабление у них активационных неспецифических влияний на кору. В ситуации направленного внимания изме# нения ЭЭГ и в первой группе носили локальный характер и характеризовались преимущественным включением лобных отделов. Во второй группе изменения па# раметров ЭЭГ в этой ситуации носили генерализованный характер и имели про# тивоположную направленность по сравнению с изменениями, наблюдаемыми

впервой группе. Наибольшие межгрупповые различия наблюдались в динамике функции когерентности в частотном диапазоне альфа# и бета#ритмов в теменно# височных и височно#лобных областях. Снижение когерентности в альфа#диапазо# не и нарастание локальной когерентности в бета#диапазоне, выявленные как в нор# ме, так и у детей первой группы, отражают смену сканирующих механизмов при изменении функционального состояния мозга. У детей второй группы в периоде, требующем направленного внимания, не происходило такого рода изменений ко# герентности ритмов, что может указывать на изменение нейрофизиологических механизмов формирования внимания. У детей первой группы следует подчеркнуть различный характер изменений большинства параметров ЭЭГ в ситуации общей активации и при направленном внимании. У детей второй группы не отмечалось различий ЭЭГ#показателей между этими двумя состояниями. Разнонаправлен# ность сдвигов ЭЭГ#показателей в этих двух ситуациях может, по#видимому, отра# жать различие функциональной организации активационных изменений. Это раз# личие в формировании новых функциональных систем при изменении ситуации нарушено у детей второй группы, что проявлялось в трудности формирования на# правленного внимания. В период интеллектуальной деятельности (при решении

вуме арифметических задач) изменения электрофизиологических показателей происходили более дифференцированно. В этот период в известной мере сглажи# вались межгрупповые различия ЭЭГ#параметров. Обе группы детей с задержкой психического развития отличались от здоровых сверстников менее активным вклю# чением в деятельность теменно#лобных отделов левого полушария и большими, чем в норме, изменениями электрофизиологических показателей в правом полу# шарии, особенно в лобных отделах, где сдвиги ряда параметров имели иную, чем

внорме, направленность. Эти данные могут свидетельствовать о том, что в период интеллектуальной деятельности у детей с задержкой психического развития про# исходит формирование иных по сравнению с нормой функциональных систем, с преимущественным вовлечением лобных отделов именно правого полушария. Различия в динамике параметров ЭЭГ между группами детей с задержкой психи# ческого развития в этот период носят преимущественно не качественный, а коли# чественный характер.

892 Детская нейропсихология

Таким образом, применение спектрально#корреляционного анализа ЭЭГ позво# лило выявить существенные различия между двумя группами детей с задержками психического развития, выделенных при клинико#нейропсихологическом обсле# довании. Исследование ЭЭГ в различных функциональных состояниях позволи# ло показать разный характер формирования функциональных систем в период общей активации, внимания и интеллектуальной деятельности, что в значитель# ной мере коррелировало с особенностями познавательной деятельности детей.

На примере данного исследования мы пытались показать, какое место занима# ет нейропсихологический анализ высших психических функций в комплексе кли# нических и нейрофизиологических методов изучения аномалий развития у детей. Нейропсихологическое исследование позволяет вскрыть более детально особенно# сти протекания различных форм психической деятельности, а нейрофизиологиче# ское изучение — уточнить связь различных показателей биоэлектрической актив# ности мозга с системными нарушениями психических процессов.

Н. К. Корсакова, Ю. В. Микадзе, Е. Ю. Балашова

НЕУСПЕВАЮЩИЕ ДЕТИ: НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ТРУДНОСТЕЙ В ОБУЧЕНИИ МЛАДШИХ ШКОЛЬНИКОВ1

Заканчивая книгу, хотелось бы не только еще раз вернуться к ее основным момен# там, но и попытаться сформулировать ряд вытекающих из изложенного материа# ла общих и частных положений.

Главная цель книги состояла в том, чтобы читатели (педагоги, воспитатели, психологи) получили представление об особенностях развития различных позна# вательных функций в младшем школьном возрасте. Все ракурсы столь широкой и сложной проблемы вряд ли возможно осветить в рамках одной работы. Поэтому был выбран особый аспект анализа: рассмотрение познавательной сферы школь# ника с позиций нейропсихологического подхода. Такой подход основывается на представлениях о сложном системном психологическом строении познавательных функций и о специфическом вкладе различных мозговых зон в их реализацию.

Необходимо отметить, что в течение долгого времени в поле зрения специали# стов, занимающихся возрастной, педагогической, клинической психологией, де# фектологией и т. п., оказывались чаще всего аномалии психического развития, свя# занные с выраженной мозговой патологией. Между тем нейропсихологическая диагностика открывает широкие возможности для понимания принципиальных закономерностей связи мозга и психики в рамках нормального онтогенеза, для исследования мозговых детерминант индивидуальных различий и отклонений разной степени выраженности в темпе и уровне развития той или иной функции. Решение этих задач невозможно без опоры на разработанные естественными нау# ками и психологией представления о морфогенезе мозга, о временных параметрах складывания функциональных систем психики, о взаимосвязи биологических и со# циальных факторов в развитии ребенка.

Особенно важной представляется нейропсихологическая диагностика учащих# ся младших классов, испытывающих трудности при освоении программы обще# образовательной школы, в сопоставлении с теми детьми, которые успешно справ# ляются с учебой. В работе мы постарались рассказать об основных теоретических предпосылках такой диагностики, о принципах построения и конкретных методах обследования учащихся. Были представлены результаты сравнительного нейро# психологического исследования произвольных движений, акустического гнозиса, слухоречевой памяти, зрительного внимания, счетных операций, речи, простран# ственных представлений у успевающих и неуспевающих школьников 7–8, 9–10, 11–12 лет.

1Корсакова Н. К., Микадзе Ю. В., Балашова Е. Ю. Неуспевающие дети: нейропсихологическая диагно# стика трудностей в обучении младших школьников. М: Роспедагентство, 1997. С. 118–120.

894 Детская нейропсихология

Специальный раздел работы был посвящен описанию процедуры и результа# тов тестирования слухоречевой, зрительной и моторной памяти с помощью специ# ально разработанного методического комплекса «Диакор» у успевающих детей 7, 8, 9, 10 лет и у их ровесников, отнесенных к «группе риска». Этот раздел представ# лен в книге более детально, поскольку именно на модели памяти достаточно отчет# ливо просматриваются особенности других познавательных функций, интеллек# туально#мнестической сферы психики в целом, а также степень морфологического и функционального развития различных зон мозга.

Хотелось бы подчеркнуть, что выбор и использование различных диагностиче# ских нейропсихологических методик при работе с неуспевающими школьниками осуществляется обязательно с учетом конкретных задач, стоящих перед учителем и психологом. Именно характер педагогического запроса во многом определяет стратегию и тактику нейропсихологической диагностики в каждом индивидуаль# ном случае.

Результаты нейропсихологической диагностики показывают, что среди учащих# ся младших классов общеобразовательных школ значительное число детей, у ко# торых трудности в обучении прямо или косвенно связаны с наличием минималь# ных мозговых дисфункций. Варианты отклонений в развитии познавательных функций многообразны и определяются тем, в каких зонах и системах мозга име# ют место изменения нормального морфогенеза. Тем не менее очень важно подчерк# нуть, что нейропсихологическая диагностика в случаях подобных отклонений не должна становиться некоей фатальной гипердиагностикой, особенно в прогности# ческом отношении, когда определяются перспективы обучаемости ребенка в школе. Пластичность развивающегося мозга, удивительная способность психики ребен# ка к внутри# и межфункциональным перестройкам способствует тому, что дефици# тарность того или иного аспекта познавательной сферы оказывается преодолимой с помощью специальных коррекционных психолого#педагогических воздействий.

Вместе с тем возможности коррекции отклонений в развитии познавательных функций зависят от своевременности нейропсихологической квалификации име# ющегося дефицита. Самые младшие дети, с которыми работали мы, — это дети 7 лет, обучающиеся в 1#м или 2#м классе. Поскольку к моменту нейропсихологического обследования они уже проучились определенное время в школе, трудности в обуче# нии проявились у некоторых из них с достаточной отчетливостью. По#видимому, целесообразна более ранняя диагностика, непосредственно предшествующая на# чалу обучения. В этом случае можно выявить составляющие психических функ# ций как сложившиеся у ребенка к началу обучения, так и запаздывающие в своем развитии, определить соотношение сильных и слабых звеньев в познавательных процессах, сформулировать прогноз успеваемости. Своевременная ранняя диагно# стика и профилактика трудностей в обучении поможет предотвратить складыва# ние и закрепление у детей стихийных, не всегда адекватных способов компенса# ции недостаточно сформированных познавательных функций.

Нейропсихологический подход к исследованию познавательных функций в млад# шем школьном возрасте (и его значение для выявления причин школьной неуспе# ваемости) было бы ошибочно считать универсальным и самодостаточным. Несмотря на широкие возможности синдромного анализа в определении причин, характера

Неуспевающие дети: нейропсихологическая диагностика трудностей в обучении 895

и степени выраженности дефицитарности и на значительную прогностическую ценность результатов, нейропсихологическое обследование все#таки фиксирует состояние познавательных функций в определенный момент времени. Это прида# ет известную «статичность» полученной картине, тогда как в реальности психика ребенка постоянно развивается. Тем не менее в комплексности, многомерности, динамичности нейропсихологического подхода заложена принципиальная воз# можность его применения к индивидуальной диагностике ребенка в динамике его развития в рамках лонгитюдного подхода.

Предложенный в книге ракурс сравнительного нейропсихологического анали# за особенностей познавательных функций у успевающих и неуспевающих млад# ших школьников может оказаться перспективным для понимания закономерно# стей отношений между характером морфо# и функциогенеза мозга и таким базисным психологическим образованием, как «зона ближайшего развития» ребенка.

О. А. Красовская

О НАРУШЕНИЯХ ЗРИТЕЛЬНО%ПЕРЦЕПТИВНЫХ ФУНКЦИЙ ПРИ ОЧАГОВЫХ ПОРАЖЕНИЯХ МОЗГА В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ1

Современные представления о психологическом строении и мозговых механизмах высших психических функций складывались в нейропсихологии прежде всего на основе анализа нарушений этих функций у взрослых больных. Однако структура психических функций, их системные взаимоотношения и мозговая организация изменяются в процессе онтогенеза. Это положение, впервые получившее широкое развитие в трудах Л. С. Выготского (1960), объясняет тот факт, что поражение од# ной и той же зоны мозга у взрослого и у ребенка может иметь совершенно различ# ную клиническую картину и динамику восстановления нарушенных психических процессов. Так, известно, что поражение так называемых «речевых зон» левого полушария мозга у взрослых больных сопровождается афазией, в то время как в детском возрасте даже массивные поражения этих зон могут протекать без каких# либо дефектов речи, кроме того, у детей специфические речевые нарушения неред# ко возникают при поражений правого полушария (O. L. Zangwill, 1960). Эти фак# ты свидетельствуют о различной мозговой организации речевой системы у детей и взрослых.

Представляет интерес изучение вопроса о том, в какой мере представления о не# одинаковой мозговой организации психических функций у детей и взрослых мо# гут быть отнесены и к перцептивным процессам. Мы попытались обсудить это на основе нейропсихологического анализа зрительно#перцептивных функций у детей с локальной патологией головного мозга.

Первые исследования в области патологии оптического восприятия при очаго# вых поражениях мозга в детском возрасте показали, что характер зрительных де# фектов у детей зависит от стороны поражения мозга и в целом оказывается сход# ным с соответствующими нарушениями у взрослых больных. Это прежде всего относится к таким расстройствам зрительного гнозиса и оптико#конструктив# ной деятельности, которые характерны для поражений правого полушария моз# га (М. Э. Порк, Э. Г. Симерницкая, 1974).

Наша задача состояла в более детальном исследовании этих нарушений. При# менялись стандартные нейропсихологические методы, подробное описание кото# рых дано А. Р. Лурия (1969). Остановимся на анализе нарушений зрительного предметного восприятия и оптико#конструктивных функций. Результаты иссле# дования этих двух различно зрительно афферентированных видов деятельности

1Проблемы медицинской психологии / Под ред. А. Н. Леонтьева, Е. Д. Хомской, Е. Ю. Артемьевой. М.: Изд#во Моск. ун#та, 1980. С. 77–87.

О нарушениях зрительно перцептивных функций при очаговых поражениях мозга 897

будут представлены раздельно. При предварительной апробации применяемых нами методик на группе здоровых детей была установлена доступность всех предлагае# мых заданий.

С целью количественного определения выраженности зрительных гностиче# ских нарушений степень выраженности дефектов оптического предметного вос# приятия оценивалась в баллах от 1 до 5, в зависимости от того, насколько успешно больной ребенок справлялся с узнаванием изображений разной степени сложности (реалистические, перечеркнутые, наложенные друг на друга фигуры и сюжетные картины). При исследовании оптико#конструктивной деятельности использова# лись пробы на выполнение различных видов рисунка (самостоятельный рисунок, копирование с образца, дорисовывание начатого изображения). Оценка степени выраженности нарушений рисунка проводилась также по 5#балльной системе, в за# висимости от степени сохранности копируемого или воспроизводимого по памяти структурного образа объекта.

Были проанализированы результаты нейропсихологического исследования зрительного восприятия и оптико#конструктивной деятельности у 192 больных в возрасте от 5 до 16 лет с различными очаговыми поражениями мозга. У 79 детей патологический процесс локализовался в левом полушарии; у 62 — в правом полу# шарии мозга; у 39 — были диагностированы поражения стволово#диэнцефальных структур мозга (опухоли III желудочка, хиазмально#селлярной области и др.)

иу 12 — имело место субтенториальное расположение очага (опухоли мозжечка

иIV желудочка).

Все исследованные больные были разделены на четыре возрастные группы: I — дошкольный возраст (5–7 лет), II — младший школьный возраст (8–10 лет), III — средний школьный возраст (11–13 лет) и IV — старший школьный возраст (14–16 лет). Анализ результатов проводился отдельно для каждой из указанных возрастных групп.

I. НАРУШЕНИЯ ВОСПРИЯТИЯ ПРЕДМЕТНЫХ ИЗОБРАЖЕНИЙ У ДЕТЕЙ С ОЧАГОВЫМИ ПОРАЖЕНИЯМИ МОЗГА

Анализ полученных нами фактов показал, что нарушения зрительного предметно# го гнозиса у детей, так же как и у взрослых больных, возникают только при опреде# ленных локализациях патологического процесса в мозге. Эти нарушения никогда не наблюдались нами при субтенториальных поражениях, но часто имели место при поражениях больших полушарий мозга, причем в зависимости от локализации очага в правом или левом полушарии структура зрительно#пространственных рас# стройств у детей была различной.

При поражениях правого полушария на первый план выступали нарушения узнавания реалистических предметных изображений и сюжетных картин по типу фрагментарности восприятия и элементов игнорирования левой части зрительно# го поля.

При поражениях левого полушария нарушения зрительного узнавания обнару# живались главным образом при предъявлении схематических, наложенных и пе# речеркнутых изображений и носили характер трудностей выделения «фигуры из

898 Детская нейропсихология

фона». Для больных этой группы типичны были оптико#мнестические наруше# ния в виде забывания названий зрительно предъявляемых предметов и изобра# жений.

Таким образом, симптомы зрительных гностических расстройств при односто# ронних поражениях головного мозга у детей во многом соответствуют описанным в литературе нарушениям у взрослых большее (Е. П. Кок, 1967; А. Р. Лурия, 1969).

Анализ частоты и степени выраженности этих нарушений у детей разных воз# растных групп показал, что роль правого и левого полушарий в организации про# цессов предметного восприятия изменяется в онтогенезе (рис. 1, А и 1, Б).

В младшей возрастной группе ведущая роль в организации предметного гнози# са принадлежит правому полушарию: при поражении правого полушария у детей 5–7 лет наблюдаются грубые расстройства зрительного восприятия, обнаружива# емые при предъявлении даже реалистических изображений. В то же время пораже# ния левого полушария в этом возрасте обычно не приводят к выраженным гности# ческим дефектам. По мере развития ребенка значение левого полушария в мозговой организации предметного восприятия увеличивается, и у больных старшей возра# стной группы (14–16 лет) поражения левого полушария сопровождаются отчет# ливыми нарушениями узнавания предметных изображений (рис. 1, А). Обратная динамика наблюдается при анализе результатов исследования детей с пораже# ниями правого полушария: частота и выраженность гностических расстройств при локализации патологического очага в правом полушарии мозга у детей снижают# ся с возрастом (рис. 1, Б). Результатом действия этих двух разнонаправленных тенденций является изменение мозговой организации зрительного предметного восприятия: отчетливо выступающее доминирование правого полушария нивели# руется с возрастом, а роль левого полушария увеличивается, так что в старшей возрастной группе детей частота и выраженность зрительных дефектов при пора# жении правого и левого полушарий становятся примерно равными.

Изменение мозговой организации процессов оптического предметного гнозиса в онтогенезе обусловлено, по#видимому, изменением их психологического строе# ния; с возрастом в структуру перцептивного акта кроме непосредственных, чисто образных компонентов все в большей степени включаются категоризация и вер# бальный анализ чувственного опыта (Д. С. Брунер, 1977; Л. А. Венгер, 1969).

При сопоставлении частоты и степени выраженности нарушений предметного гнозиса у детей разных возрастных групп обнаружилось, что в процессе онтогене# за изменяется не только межполушарная, но и внутриполушарная организация зрительного восприятия. У детей 5–7 лет при локализации патологического про# цесса в задних и в передних отделах левого полушария не наблюдается существен# ных различий в выраженности зрительных дефектов. Но с возрастом происходит четкое увеличение частоты и степени выраженности оптических нарушений при поражении теменно#затылочных отделов левого полушария, в то время как при по# ражении лобно#височных зон изменения этих показателей являются незначитель# ными. У детей с правополушарной локализацией очага наблюдается иная закономер# ность: уже в дошкольном возрасте расстройства предметного гнозиса особенно отчетливы при поражениях задних отделов правого полушария, хотя и поражения лобно#височных областей в 5–7 лет приводят к грубым нарушениям зрительного

900 Детская нейропсихология

изводимого образа, недостатком конкретных деталей изображения, отдельными про# странственными неточностями. При этом срисовывание выполнялось лучше, чем самостоятельный рисунок. Дети с поражениями правого полушария испытывали существенные затруднения при воспроизведении пространственной структуры изображаемого предмета, взаиморасположения и ориентации его отдельных частей. Иногда их рисунки характеризовались разорванностью, образ фигуры распадался на отдельные фрагменты. В отличие от детей с поражениями левого полушария у этих больных копирование страдало в такой же степени, как и самостоятельный рисунок, а попытки повторного срисовывания той или иной фигуры практически не улучшали качество рисунка. В ряде случаев в рисунках детей с поражениями правого полушария обнаруживались элементы игнорирования левой части зри# тельного поля.

Подобная картина нарушений зрительно#конструктивной деятельности описана

иу взрослых больных с односторонними поражениями головного мозга (Е. П. Кок, 1967). Но при исследовании частоты и степени выраженности нарушений рисун# ка у детей было выявлено, что значение этих показателей зависит не только от сто# роны и локализации патологического процесса в мозге, но и от возраста ребенка.

При поражениях левого полушария выраженность дефектов рисунка, будучи незначительной у детей 5–7 лет, увеличивается с возрастом и становится макси# мальной у больных 14–16 лет (рис. 2, А). При поражениях правого полушария, наоборот, наиболее грубые нарушения рисунка обнаруживаются в дошкольном возрасте. При переходе к старшим возрастным группам наблюдается снижение выраженности и частоты зрительно#конструктивных расстройств (рис. 2, Б). Та# ким образом, у 14–16#летних больных выраженность нарушений оптико#конструк# тивных функций оказывается практически одинаковой при поражении левого

иправого полушарий мозга.

Анализ зависимости нарушений рисунка от внутриполушарной локализации очага показал, что в возрасте 5–7 лет поражения теменно#затылочных и лобно#ви# сочных систем левого полушария сопровождаются примерно равными по частоте и выраженности дефектами зрительно#конструктивной деятельности. На последу# ющих возрастных этапах значение задних отделов левого полушария в организа# ции этого вида деятельности увеличивается, в то время как роль передних отделов — снижается. За счет действия этих двух разнонаправленных тенденций в старшей возрастной группе детей отчетливо выступает ведущая роль теменно#затылочных зон левого полушария в организации оптико#конструктивных функций.

При правополушарной локализации очага наиболее грубые нарушения рисун# ка обнаруживают дети 5–7 лет, но с возрастом происходит некоторое снижение выраженности этих дефектов при поражении как задних, так и передних отделов правого полушария, однако преимущественное значение теменно#затылочных зон в обеспечении зрительно#конструктивной деятельности сохраняется на всех воз# растных этапах и в старшей возрастной группе становится особенно отчетливым.

Так же как и расстройства предметного гнозиса, нарушения рисунка в детском возрасте могут наблюдаться при поражениях не только кортикальных, но и глубин# но расположенных структур мозга. Нередко эти нарушения носили характер пол# ного распада зрительно#конструктивной деятельности, невозможности выполне#