5 курс / Психиатрия детская (доп.) / Нейропсихология / Хрестоматия_по_нейропсихологии_Хомская_Е_Д_

932 Нейропсихология позднего возраста

клетки, выполняющие опорные функции и участвующие в репарационных процес# сах. Некоторые сообщества клеток и участки мозга оказываются более подвержен# ными связанным с возрастом повреждениям, чем другие. Кроме того, возраст, при котором обнаруживаются признаки нарушений, набор и степень наблюдаемых физических изменений, а также влияние этих изменений на интеллект могут рез# ко варьировать у различных людей. Тем не менее можно утверждать, что большин# ство структурных и химических изменений, о которых пойдет речь ниже, прояв# ляется в конце второй половины жизни, между 50 и 60 годами. Некоторые из них становятся заметными только после 70 лет. Маловероятно, что в основе всех при# знаков одряхления (связанного с возрастом нарушения функций клеток и моле# кул мозга) лежит единый механизм и исследователям удастся найти какой#либо единственный «эликсир», тормозящий или обращающий все признаки старе# ния.

Возрастные изменения наиболее изучены в нейронах, число которых вообще не увеличивается после рождения. По мере взросления человека общее число нейро# нов в мозге снижается, но этот процесс происходит неравномерно. Так, например, очень мало нейронов исчезает из области гипоталамуса, который регулирует сек# рецию ряда гормонов гипофизом.

И наоборот, значительно большее число клеток имеет тенденцию к исчезнове# нию из черного вещества (substantia nigra) и голубого пятна (locus coeruleus), пред# ставляющих собой популяции специализированных клеток в стволе мозга. При болезни Паркинсона эти области могут утрачивать до 70% нейронов и более, что приводит к сильным нарушениям моторных функций. При старении как таковом потеря клеток в этих областях оказывается значительно ниже, хотя у некоторых стариков с симптоматикой, напоминающей начальный паркинсонизм (уменьше# ние гибкости, замедление движений, запинающаяся шаркающая походка), может отмечаться утрата 30–40% исходного числа клеток.

Участки лимбической системы, включая гиппокамп, также могут терять то или иное число клеток. (Лимбическая система играет центральную роль в обучении, памяти и эмоциональных реакциях.) По оценкам исследователей, около 5% ней# ронов в гиппокампе утрачивается за каждое десятилетие второй половины жизни, т. е. в этот период теряется около 20% нейронов. Причем потери неравномерны: не# которые участки гиппокампа сохраняют практически все нейроны.

Даже когда нейроны сами по себе остаются жизнеспособными, их тела и слож# ные отростки (нейриты) могут атрофироваться. Нейрон обладает одним длинным отростком, называемым аксоном, который передает сигналы другим нейронам, часто значительно удаленным. Более многочисленные короткие отростки — денд# риты, образующие ветвистое обрамление тела нейрона, воспринимают сигналы от других нейронов.

Сопутствующая старости атрофия нейритов и тел нейронов обычно отмечает# ся в отделах мозга, участвующих в обучении, запоминании, планировании и дру# гих сложных умственных процессах. В частности, отмечается сокращение крупных нейронов в участках гиппокампа и коры мозга. Отмечается также дегенерация тел и аксонов некоторых секретирующих ацетилхолин нейронов, проецирующихся из базальной части переднего мозга в гиппокампе и различные участки коры. (Ацетил#

Стареющий мозг 933

холин — один из нейромедиаторов, с помощью которого происходит передача сиг# налов от одного нейрона к другому.)

Далеко не все изменения нейронов обязательно деструктивны. Некоторые из# менения могут отражать попытку нейронов компенсировать утрату или сокращение других нейронов и их проекций. Так, П. Колеман, Д. Флад и С. Бьюлл из Меди# цинского центра Рочестерского университета наблюдали рост дендритов в неко# торых участках гиппокампа и коры мозга у людей в возрасте от 40–50 лет до начала старения (70 лет) с последующей регрессией дендритов в ходе дальнейшего старе# ния (после 80 лет). Эти исследователи предположили, что начальный рост денд# ритов отражает попытку жизнеспособных нейронов нейтрализовать последствия происходящей с возрастом утраты соседних нейронов. По#видимому, эта компен# саторная способность утрачивается у очень старых нейронов. Сходная способность к росту обнаружена у взрослых крыс: более длинные и более сложные дендриты появляются в зрительной коре животных после ее стимуляции.

Эти результаты обнадеживают. Они показывают, что мозг способен к динами# ческой перестройке нейронных сетей даже в поздние годы жизни и что соответству# ющая терапия может увеличивать эту пластичность. Однако необходимо еще оце# нить функциональность дендритов, формирующихся в пожилом возрасте.

Кроме изменений числа и структуры клеточных тел и нейритов нейроны могут также претерпевать изменения своей внутренней архитектуры. Например, цито# плазма определенных клеток в гиппокампе и других участках мозга, важных для обучения и запоминания, может начать заполняться пучками спиральных белко# вых филаментов, известных под названием нейрофибриллярных «клубков». Счи# тают, что увеличение числа таких клубков в этих и других участках мозга связано с развитием слабоумия при болезни Альцгеймера, но роль небольшого числа клуб# ков в здоровом мозге менее ясна. Образование нейрофибриллярных клубков при старении означает, по#видимому, что некоторые белки, особенно белки цитоске# лета и внеклеточных опорных структур, химически модифицируются таким обра# зом, что могут воздействовать на эффективность передачи сигналов нейронами.

К другим внутренним изменениям относится появление в цитоплазме нейро# нов многих участков мозга огромного числа вкраплений гранул, содержащих флуо# ресцирующий пигмент липофусцин. Считается, что этот пигмент происходит из богатых липидами наружных мембран, образуясь в результате их неполной дест# рукции. И в этом случае исследователи не пришли к единому мнению о том, по# вреждают ли липофусциновые гранулы клетки или же они являются маркерами долгожительства.

Как и нейроны, глиальные клетки, которые играют опорную роль в функцио# нировании мозга, подвержены изменениям. Р. Терри из Калифорнийского уни# верситета в Сан#Диего и другие исследователи установили, что размер и число глиальных клеток типа фиброзных астроцитов постоянно увеличиваются после 60#летнего возраста. Размножение этих клеток, которые выделяют разные факто# ры, способствующие росту нейронов и нейритов, приводит к не известным пока по# следствиям. Возможно, этот процесс представляет другой способ, с помощью ко# торого мозг пытается компенсировать снижение числа нейронов и нарушение их структуры.

934 Нейропсихология позднего возраста

Вне нейронов мозговая ткань также подвергается изменениям. У человека, обе# зьян, собак и некоторых других животных внеклеточное пространство гиппокам# па, коры и других отделов мозга обычно заполняется сферическими отложениями, называемыми сенильными бляшками. Эти очень медленно формирующиеся обра# зования являются первичными агрегатами небольших молекул, известных как Р#амилоидные белки. Амилоидный белок накапливается также в кровеносных со# судах этих областей и мозговых оболочках — соединительной ткани, окружающей мозг.

Пока не удалось выяснить, какие клетки являются источником этих белковых отложений и каково их влияние на соседние нейроны у здоровых стареющих лю# дей. Однако ответ на этот вопрос должен быть вскоре получен, поскольку резкое увеличение отложений амилоидного белка при болезни Альцгеймера выдвинуло эту проблему на передний край исследований. (...)

При старении отмечается также изменение структуры и содержания в мозге многих важных небелковых молекул. Имеются данные о том, что при старении происходит химическая модификация длинноцепочечных углеродных соединений

влипидных мембранах, окружающих клетки и внутриклеточные органеллы. К чис# лу таких модификаций относится деструктивное окисление свободными радика# лами. В результате происходит «сдвиг» химического состава мембран, что может вызвать тонкие изменения их поведения.

Вчастности, исследователи продемонстрировали связанное с возрастом сниже# ние текучести мембран, окружающих синаптосомы — нейронные везикулы (пу# зырьки), служащие для хранения и выделения нейромедиаторов. Возрастные из# менения затрагивают также липидный состав изолирующей миелиновой оболочки аксонов. Изменения миелина могут существенно влиять на скорость и эффектив# ность прохождения электрического импульса по нервным волокнам на большие расстояния.

Рассмотренные выше молекулярные изменения составляют лишь небольшую часть изменений, обнаруженных в стареющем мозге человека и других млекопита# ющих. Пытаясь понять смысл этих изменений, ученые сталкиваются с проблемой «телеги» и «лошади» из известной поговорки. Так, не вызывает сомнения, что

вДНК в течение многих лет накапливаются повреждения. Но приводят ли эти по# вреждения, например, к увеличению окисления ферментов или же такое окисле# ние происходит первым и приводит к накоплению повреждений в ДНК? Скорее всего, реализуются обе причинно#следственные связи. Как только происходит ряд каких#либо процессов, они усиливают другие процессы, в результате чего начина# ется сложный каскад событий.

Столь же важным является вопрос о том, какое влияние все эти разнообразные анатомические и физиологические возрастные изменения оказывают на психику. Для многих людей ответ может быть: «очень слабое». До тех пор пока нет возмож# ности проводить широкомасштабную регистрацию умственной активности здоро# вых старых людей в период, близкий к смерти, и сопоставлять полученные резуль# таты со структурными и функциональными изменениями, происшедшими в их мозге, какая#либо связь между специфическими физическими изменениями и на# рушением психики будет оставаться весьма туманной.

Стареющий мозг 935

Мы знаем, что у людей, не страдающих болезнью Альцгеймера или другими специфическими расстройствами, связанными с поражением мозга, степень ана# томических и физиологических изменений оказывается довольно умеренной. Во многих исследованиях возрастных нейрохимических нарушений, таких как сниже# ние активности отдельных ферментов, содержания некоторых белков или РНК, измеряемые уровни у старых людей оказываются лишь на 5–30% ниже, чем у мо# лодых. Примерно в такой же степени происходит утрата нейронов в различных участках мозга.

Хотя 30%#ная потеря может казаться достаточно большой, такое постепенное снижение часто не оказывает влияния на процессы мышления. Результаты обсле# дования с помощью позитронной эмиссионной томографии (ПЭТ) показывают, что мозг здоровых 80#летних людей почти так же активен, как и мозг 20#летних. Как и в случае других органов, мозг, по#видимому, обладает значительным физио# логическим резервом, обеспечивающим его толерантность к небольшим потерям в функционировании нейронов.

Аналогичная картина вырисовывается на основании эпидемиологических и фи# зиологических исследований. Оценки распространенности слабоумия варьируют, но наиболее полные из них, полученные в исследованиях Д. Эванса с коллегами из Медицинской школы Гарвардского университета, показывают, что в группе людей старше 65 лет слабоумие отсутствует почти у 90% обследованных. В 1991 г. эти ученые сообщили, что среди людей в возрасте между 65 и 75 годами слабоумие отмечалось менее чем у 5% обследованных, а в возрастной группе между 75 и 84 го# дами его частота увеличивалась до 20%. В возрастной группе людей старше 85 лет частота случаев слабоумия резко возрастала до 50%, что вдвое выше некоторых опубликованных ранее оценок. Таким образом, весьма значительное число людей старше 75 лет сохраняют умственные способности.

К такому же выводу приводит анализ результатов тестирования умственных способностей у здоровых пожилых людей. Например, А. Бентон, Л. Транел и А. Да# мазиу из Медицинского колледжа Университета штата Айова обнаружили, что когда люди в возрасте 70–80 лет сохраняют хорошее здоровье, у них лишь незна# чительно снижаются результаты тестов на память, восприятие и языковых тестов.

Как свидетельствуют результаты многих исследований, возрастному снижению подвержены некоторые аспекты умственной деятельности, связанные с быстротой реакции. Так, 70#летние могут быть не в состоянии быстро вспомнить некоторые детали прошлых событий, таких как точная дата или место, но они часто могут сделать это спустя минуты или часы. При отсутствии временных ограничений и в условиях, исключающих возникновение чувства беспокойства, большинство здоровых стариков достигают такого же результата в тестах на умственную дея# тельность, как и молодые люди, а также люди среднего возраста. Чем сложнее за# дача (например, математическая), тем, конечно, больше вероятность того, что иной здоровый в остальном человек преклонного возраста справится с ней хуже, чем мо# лодой. Источником некоторого оптимизма могут служить результаты многих ис# следований нормального старения: одни люди в последние годы жизни теряют спо# собность к быстрому запоминанию и обучению, тогда как у других эти способности сохраняются почти полностью.

936 Нейропсихология позднего возраста

Таким образом, результаты физиологических, эпидемиологических и психоло# гических исследований позволяют предположить, что ослабление (от слабого до умеренного) памяти или снижение скорости мышления может быть связано с посте# пенным накоплением стандартных анатомических и физиологических изменений мозга, которые сопровождают старение. В противоположность этому слабоумие возникает, по#видимому, в результате более специфических и сильных изменений в группах нейронов и нейронных сетях. Другими словами, в основе старческого слабоумия лежат заболевания, имеющие различные причины и механизмы. Конеч# но, можно задать вопрос, почему некоторые люди при старении оказываются бо# лее восприимчивыми к различным ослабляющим мозг заболеваниям, включая болезнь Альцгеймера. Во многих случаях ответ на этот вопрос не найден.

938 Нейропсихология позднего возраста

возникла прежде всего в ходе клинических наблюдений за больными. Многочис# ленные факты отчетливо свидетельствуют о преобладании мнестико#простран# ственных и регуляторных расстройств в клинике БА и субкортикально#глубинных нарушений в проявлениях атеросклеротической сосудистой деменции (СД), регу# ляторных расстройств при болезни Пика и глубинно#фронтальных нейродинами# ческих, а также амнестических корсаковского круга нарушениях при алкогольных деменциях. Вместе с тем при тщательном клинико#психологическом анализе об# наруживается более поливариантная и многомерная недостаточность ВПФ, в том числе как внутри групп больных с общей этиологией процесса, так и в зависимо# сти от стадии развития деменций. Исходя из вышеизложенного, мы поставили цель определить с позиции представления о системной организации ВПФ варианты (клинико#психологические профили) нарушений с вычленением основного дефек# та в качестве синдромообразующего радикала вне зависимости от этиологической предопределенности деменций.

В настоящей статье представлены результаты комплексного нейропсихологи# ческого и неврологического обследования 75 пациентов с мягкой или умеренной деменцией альцгеймеровской (группа 1#БА, 27 больных, средний возраст 58 ± 2,8 года)

исосудистой (группа 2#СД, 48 больных, средний возраст 58 ± 1,5 года) этиологии. Давность заболевания в обеих группах колебалась от 1 до 3 лет.

Пациенты обследованы с помощью нейропсихологического метода А. Р. Лурия (1969, 1973) с включением специально разработанной батареи тестов, направлен# ных на оценку различных составляющих ментальной деятельности в рамках лури# евской логики, а также традиционным неврологическим методом. У 65 больных проводилось сканирование мозга (КТ и МРТ). Однако в настоящем исследовании данные сканирования использованы только как отчасти верифицирующие этио# логию процесса.

Первый вариант деменции характеризуется преобладанием расстройств произ# вольной регуляции психической деятельности. К числу основных нарушений отно# сятся недостаточность в сфере целеполагания, формирования программы действий

иконтроля за ее протеканием в сфере праксиса, процессах мышления и памяти. Особенностью этого типа расстройств ВПФ является ослабление регулирующей роли речи в организации психической активности. В неврологической сфере от# мечались в основном симптомы, указывающие на дисфункцию глубинно#фрон# тальных, в том числе глубинно#премоторных отделов больших полушарий: реф# лексы орального автоматизма, симптомы псевдобульбарной недостаточности, хватательный рефлекс Янишевского, гипертонически#гипокинетический симпто# мокомплекс в различной комбинации (общая замедленность, повышение мышеч# ного тонуса по пластическому типу, феномен противодержания, феномен on#off в двигательной и других сферах и т. д.). По нашим данным, в группе больных БА этот вариант деменций наблюдался у 35%, в группе больных СД — у 30%.

Второй вариант деменции определяется снижением уровня энергетического обеспечения психической активности и проявляется нарушением нейродинамики по типу импульсивности и ригидности в различных психических процессах, а так# же повышенной тормозимости следов памяти (независимо от модальности) в усло# виях интерференции при отсроченном воспроизведении. К этому присоединяются

Варианты прогрессирующих деменций у лиц среднего и пожилого возраста 939

такие симптомы, как замедление темпа деятельности, инактивность, истощаемость, эмоциональная лабильность, астенодепрессивные состояния. При последних на# рушения часто ассоциируются с псевдобульбарной симптоматикой, в частности с насильственным плачем и смехом. Если при БА такой тип деменции можно было наблюдать только у 5% больных, то при СД частота встречаемости достигала 30% от общего числа обследованных.

Третий вариант деменции связан с нарушением пространственных и квазипро# странственных параметров психической деятельности. Он характеризуется рас# стройствами зрительно#пространственного гнозиса, нарушением соматосенсорных синтезов и обратной афферентации в двигательной сфере, наличием семантиче# ской и амнестической афазии, нарушением операций с числами. Важной особенно# стью в таких случаях является раннее присутствие у больных жалоб на нарушения пространственной ориентировки при БА и вербальные амнестические «провалы» при СД. В целом этот вариант в структуре БА и СД встречался соответственно в 15

и25%.

Вчетвертом варианте деменции центральное место занимают расстройства мнестической функции в сочетании модально#неспецифических с модально#спе# цифическими ее нарушениями. Однако этот вариант расстройств в изолированном виде при прогрессирующих деменциях (в какой#то мере за исключением хрониче# ской алкогольной энцефалопатии с корсаковским синдромом) практически не встре# чается. «Амнестический» вариант, как правило, наблюдается в содружестве с не# достаточностью регуляции и/или пространственного анализа и синтеза.

Для этого варианта нередки такие модально#неспецифические нарушения, как колебания уровня бодрствования (иногда даже в пределах выполнения одного за# дания), утомляемость, дефекты внимания. Строго специфических неврологиче# ских расстройств не обнаружено, хотя разной степени выраженности амиостатиче# ские и псевдобульбарные симптомы не редкость. Особенно часто они наблюдаются при сосудистых, смешанных сосудистых и алкогольных энцефалопатиях, ослож# ненных деменцией, а также постинсультных энцефалопатиях.

Наконец, еще один вариант деменции включает в себя в качестве доминирую# щих расстройства отдельных компонентов речи в виде трудностей понимания логи# ко#грамматических структур, нарушений номинативной функции речи, трудностей оформления высказывания. Существенна в этих случаях относительно изолиро# ванная речевая клиническая симптоматика деменции. Речевые дефекты оказыва# ются фактически единственными проявлениями на ранних стадиях болезни, огра# ничивающими социальную активность больных. До 40% обследованных с такими относительно автономными дефектами приходились на группу с СД.

Таким образом, в общей картине нарушений высших психических функций при деменциях у лиц среднего и пожилого возраста в качестве синдромообразующих выступают такие параметры психической активности, как ее произвольная регу# ляция, энергетическое (активационное) обеспечение, пространственный анализ

исинтез, мнестические процессы и речевое опосредование. Вместе с тем сопостав# ление результатов нейропсихологического исследования с данными о степени выраженности клинических проявлений прогрессирующих деменций на проведенном уровне свидетельствует о том, что роль этих составляющих далеко не равнозначна.

940 Нейропсихология позднего возраста

Наиболее тяжелые проявления деменции связаны с нарушением произвольной регуляции деятельности, дефицитом энергетического обеспечения и расстройства# ми пространственного и квазипространственного восприятия. Часто эти наруше# ния ассоциируются с неврологическими нарушениями в форме амиостатического симптомокомплекса, псевдобульбарных расстройств, изменений нейродинамиче# ских параметров при выполнении проб различной модальности. Это обстоятель# ство убедительно подчеркивает заметную роль субкортикальных полушарных и глубинно#полушарных, в том числе перивентрикулярных образований и их на# рушений в формировании различных вариантов деменций.