5 курс / Психиатрия детская (доп.) / Нейропсихология / Хрестоматия_по_нейропсихологии_Хомская_Е_Д_

Кому и как ставить диагноз деменций? Мнение нейропсихолога 961

сти после паузы, отдыха, перерыва в обследовании в отличие от больных с истоща# емостью и снижением корковой активности, как правило, в результате поражения подкорковых структур.

Что касается дефектов памяти, то здесь надо учитывать, что память является наиболее уязвимой психической функцией, чувствительной к любым изменениям функционального или эмоционального состояния человека. Память страдает в боль# шей или меньшей степени практически при любом органическом поражении моз# га. При деменции к нарушениям интеллекта и памяти чаще всего присоединяются нарушения речи (прежде всего трудности называния низкочастотных слов и де# фекты понимания логико#грамматических конструкций и тонких семантических различий), нарушения восприятия зашумленных изображений и пространствен# ных отношений (например, положения стрелок на часах), различные формы апрак# сии, нарушения ориентировки в месте и времени и др.

При этом для диагностики деменции важно, что степень выраженности вы# явленных когнитивных дефектов существенно не уменьшается при повторном обследовании, даже после проведенного лечения. Регресс симптоматики заставляет предположить диагноз псевдодеменции. «В случае псевдодеменции негативные симптомы при нейропсихологическом тестировании часто важнее, чем позитивные» (D. Wedding et al., 1986, p. 68). Что касается критерия социальной дезадаптации, то его выраженность во многом зависит от условий жизнедеятельности и окружения больного.

Остановимся далее на вопросе: как, какими методами выявлять деменцию? Полное обследование интеллектуальных функций больного с качественной харак# теристикой выявляемых дефектов и их механизмов является задачей нейропсихо# лога. Многие пробы, особенно на исследование невербального интеллекта, требуют использования специального картиночного материала. Тем не менее, и врач может с успехом использовать ряд тестов как из Луриевской батареи (А. Р. Лурия, 1969), так и из атласа И. А. Полищука и А. Е. Видренко (1980). Приведем примеры неко# торых проб, доступных для применения в широкой неврологической практике.

—Пробы на сравнение и обобщение понятий. Наиболее простым вариантом этой пробы является задание: назвать одним словом несколько овощей, на# секомых и т. д. В этом задании затрудняются больные только с очень грубой деменцией. Более сложными заданиями, выявляющими менее выраженные нарушения интеллекта, являются проба на сравнение понятий (чем похожи и чем различаются карлик и ребенок, бабочка и птица и т. д.), проба на само# стоятельный подбор или выбор из предложенных альтернатив аналогичных пар (например: школа — обучение, больница — ?, или ухо — слышать, зубы — ?), проба «пятый лишний», в которой больной должен исключить слово, которое не подходит родовому понятию, объединяющему остальные 4 (например: река, озеро, море, мост, пруд, или: грабеж, кража, землетрясение, поджог, нападение). Больной с деменцией опирается в таком задании на конкретно# ситуативные связи из#за снижения функции обобщения, например: «Море лишнее, так как озеро уже есть» или «Пруд выбросим, он загрязненный».

—Пробы на понимание смысла рассказов, пословиц, сюжетных картин. Самым простым в этой группе является задание объяснить смысл прочитанного или

962 Нейропсихология позднего возраста

услышанного рассказа: «Курица и золотые яйца» или «Галка и голуби» из батареи А. Р. Лурия (1969, с. 447). Более сложным является толкование по# словиц. В этой пробе больные с деменцией вновь проявляют тенденцию ис# пользовать только конкретные и самые простые связи между элементами информации (например, типичным толкованием смысла пословицы «цып# лят по осени считают» является: «осенью их будет больше»).

—Пробы на счетные операции и решение простых арифметических задач. Не# обходимо использовать простые задачи, не требующие для своего решения сохранности школьных знаний, типа: «Хозяйка варит за 5 дней 15 кг картош# ки. Сколько она варит за неделю?» Задачу лучше предъявлять написанной, чтобы нивелировать трудности запоминания условия. Следует подчеркнуть, что больные с поражением лобных структур мозга часто в этом задании дают импульсивный ответ: 75 или 105 кг. Однако стимуляция внимания (от са# мой элементарной: «будьте внимательны» или «подумайте» до более развер# нутой: «Это же за 5 дней» или «Что надо узнать сначала?») позволяет боль# ным тут же дать правильный ответ. Эта помощь не дает эффекта у больных с деменцией, так как они не могут понять схему решения задачи. В клини# ческой практике нередко встречаются и сочетания лобного синдрома с де# менцией (Н. Н. Яхно и др., 1995), когда в основе нарушений интеллекта ле# жат импульсивность и первичные дефекты интеллекта.

Таким образом, диагностика деменции предъявляет определенные требования

кпроведению обследования больного:

1.Не ограничиваться одной пробой. Одна ошибка может быть случайной.

2.В случае ошибки необходимо попытаться организовать внимание и целена# правленность больного от менее к более развернутой помощи с тем, чтобы определить, при каких условиях выполнение задания возможно.

3.При сомнениях в наличии синдрома деменции у больного желательно повто# рить обследование. Существенный регресс симптомов после терапии может указывать на псевдодеменцию.

Взаключение следует еще раз подчеркнуть, что деменция является специфи# ческим синдромом грубых нарушений высших психических функций при органи# ческих поражениях мозга, отличающихся диффузным их характером, с обязатель# ным включением в этот синдром первичных нарушений мышления. Отсутствие хотя бы одного из этих критериев делает очень высокой вероятность ошибочного диагноза деменции. Диагностика деменции не должна ограничиваться беседой с больным, направленной на исследование ориентировки больного и степени его дезадаптации. Недостаточно также исследовать его память: необходимо выяснить способность больного к абстрактному мышлению и логическим умозаключениям самостоятельно или после стимуляции его внимания и целенаправленного пове# дения. Основной причиной ложноположительной диагностики деменции являет# ся подмена понятий «нарушения высших психических функций», или «когнитив# ные нарушения», или «лобный синдром» понятием «деменция». На основании результатов этого исследования возможно определить показания к разным формам лечения и прогнозировать их эффективность.

964 Нейропсихология позднего возраста

Реже в основе деменции лежат болезнь Паркинсона и др., относительно ред# кие формы мозговой патологии, такие как болезнь Крейцфельда—Якоба, корсаков# ский синдром и болезнь Пика.

В целом, согласно данным литературы, от 3 до 4 миллионов престарелых аме# риканцев страдают деменцией, у 4–7% пожилых людей наблюдаются умеренные или тяжелые расстройства психики и приблизительно такое же количество имеют мягкие нарушения. Процент заболевших увеличивается с возрастом таким обра# зом тяжелая деменция встречается у 1% лиц в возрасте от 65 до 74 лет, у 7% в воз# расте от 75 до 84 лет и у 25% из тех, кому больше 85 лет (P. S. Cross, B. J. Gurland, 1986). Около 3 миллионов случаев составляет сенильная деменция альцгеймеров# ского типа (D. A. Evans et al., 1989). Экономическое и социальное бремя ухода за дементными больными огромно; в виде прямых и сопутствующих расходов в эко# номике США оно оценивается более чем в 80 миллиардов долларов в год.

Клиницисты и ученые США придерживаются в основном диагностических критериев «первичной дегенеративной деменции», содержащихся в диагности# ческом и статистическом руководстве Американской ассоциации психиатров (DSM#VI) или в руководстве для диагностики болезни Альцгеймера, разработанном общей рабочей группой при поддержке общенациональной Ассоциации изучения болезни Альцгеймера и связанных с ней расстройств и Национального института неврологических, коммуникативных и постинсультных заболеваний (так назы# ваемые критерии ADRDA—N1NCDS) (G. McKhann et al., 1984). Из этих двух ди# агностических систем только во вторую включено нейропсихологическое обследо# вание когнитивных нарушений.

Количество исследований, использующих нейропсихологические тесты для работы с больными СДАТ, значительно возросло за последние 10–15 лет. Компью# терный литературный анализ журналов Американской медицинской и психологи# ческой ассоциаций, проведенный одним из авторов, показал 150%#ный рост публи# каций на эту тему по сравнению с 1989 г. В настоящей статье приводится краткий обзор целей нейропсихологического исследования СДАТ: обследование пациентов в клинике и экспериментальные работы, касающиеся когнитивной сферы.

КЛИНИЧЕСКИЕ ЗАДАЧИ НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ПРИ СДАТ

Применение нейропсихологических тестов для обследования лиц с предполагае# мой сенильной деменцией служит решению следующих общих клинических задач: первоначальному выявлению и диагностике стадии заболевания; установлению сохранных и нарушенных звеньев когнитивного функционирования; оценке ког# нитивных изменений в динамике течения болезни, особенно в связи с проводимым лечением; определению степени тяжести и прогнозу дальнейшего развития демон# тирующего заболевания.

Выявление деменции и ее диагностика. В силу того что когнитивное сниже# ние при СДАТ имеет тенденцию к прогрессированию, заболевание отражается на многих параметрах психики больного, что дает возможность отличить с помощью различных нейропсихологических тестов со статистической значимостью и точно#

Нейропсихологическая оценка сенильной деменции 965

стью пожилых людей, страдающих деменцией, от здоровых — того же возраста. Например, в одном из исследований с помощью методики воспроизведения 10 слов удалось правильно идентифицировать 98% испытуемых контрольной группы и 89% больных деменцией (D. S. Knopman, S. Ryberg, 1989), а в другом — на осно# вании методики запоминания и узнавания вербального материала — выделить свы# ше 90% испытуемых с деменцией (D. P. Salmon et al., 1989).

Психометрические методы, однако, редко оказываются столь же эффективны# ми в клинической практике, где типы и основные показатели заболевания могут широко варьироваться. В практической деятельности нейропсихологи обычно ис# пользуют множество тестов, для того чтобы повысить диагностическую чувстви# тельность и меру определенности своих окончательных оценок. Для краткой предварительной проверки они стремятся обнаружить признаки ухудшения соот# ветствующих видов деятельности, предлагая испытуемому одну или несколько задач, требующих взаимодействия ряда когнитивных функций (например, Trail# making Test), и/или используют ряд простых заданий, в которых любая ошибка может с большой долей вероятности свидетельствовать о патологии. Хотя таким образом можно получить некоторую информацию о состоянии всех когнитивных процессов, каждый из них нередко оценивается слишком поверхностно. В таком случае затруднены возможности оценки их сохранности и только общий итог, охва# тывающий все сферы, считается надежным.

Наиболее часто используемой методикой для выявления пациентов с предпо# лагаемой СДАТ является мини#тест психического состояния (MMSE) (М. F. Fol# stein et al., 1975). Его 11 пунктов представляют собой стандартизированное тради# ционное медицинское обследование психического статуса пациента, включая ориентировку в месте и времени, память, понимание речи и особенности собствен# ной речевой продукции больного, а также зрительно#моторный праксис. Суммар# ный балл (в пределах от 0 до 30) признан значимым параметром, характеризую# щим общую степень тяжести когнитивного снижения при деменции. Другими широко используемыми в США тестами для оценки психического состояния яв# ляются Mental Status Questionnaire (MSQ) (R. L. Khan et al., 1960); Information— Memory—Concentration Test (G. BIassed et al., 1968); Short, Portable Mental Sta# tus Questionnaire (SPMSQ) (E. Pfeiffer, 1975); Dementia Rating Scale (S. Mattis, 1976).

Когнитивные профили. Краткие проверочные методы, названные выше, часто не улавливают нарушений, выявляемых при детальном тестировании. Для более полной и точной оценки сильных и слабых сторон испытуемого следует проводить подробное тестирование с использованием более объемных заданий, предназна# ченных для надежного исследования отдельных видов деятельности. Несмотря на наличие большого количества разработанных батарей нейропсихологических тестов, по#прежнему наиболее часто используется усовершенствованный тест Векс# лера для оценки интеллекта взрослых (WAIS—R), который состоит из 6 вербаль# ных и 5 невербальных субтестов. Результаты, получаемые при помощи таких тесто# вых батарей, предоставляют клинически важную информацию о влиянии заболевания на функциональные способности и на основании этого позволяют сделать вывод о том, какие зоны мозга пострадали больше. Данные о сохранных и нарушенных

966 Нейропсихология позднего возраста

звеньях в структуре психики также полезны для определения необходимого боль# ному СДАТ ухода.

Оценка когнитивных изменений и результаты лечения. Нейропсихологиче# ское обследование позволяет выявить объективно измеряемый основной уровень когнитивного функционирования, относительно которого можно оценивать изме# нения, происходящие во времени. Многие фармацевтические компании и реаби# литационные программы используют результаты нейропсихологических тестов для оценки эффективности лечения. Важно, чтобы применялись тесты, которые: имеют широкий диапазон трудностей, сводят к минимуму влияние предваритель# ной подготовленности испытуемых и являются достаточно чувствительными к вы# явлению изменений в когнитивной сфере. Flicker (С. Flicker, 1988) дает обзор тес# тов, используемых в исследованиях лекарственной терапии при СДАТ, и оценивает возможности каждого из них по отношению к тем или иным психометрическим параметрам. При этом отмечается, что когнитивная субшкала в шкале оценки болезни Альцгеймера (R. C. Molis et al., 1990), представленная в виде набора зада# ний для проверки изменения состояния больного во времени по семи когнитив# ным сферам и для ранжирования изменений по четырем другим сферам, в по# следнее время широко используется для оценки результатов лечения СДАТ. Не менее часто используются также оценочные шкалы с заданиями на беглость речи, заучивание и воспроизведение вербального материала.

Определение степени выраженности дефекта. Обычно для характеристики состояния психики пациента в зависимости от стадии СДАТ применяются мето# дики с рейтинговыми шкалами. Вместе с тем в настоящее время практикуется не# посредственное использование нейропсихологических профилей для определения степени выраженности дефекта. В этом плане недостаточно одного только сравне# ния текущего состояния групп здоровых испытуемых и больных, диагноз которых уже четко установлен. Такое сравнение не позволяет прогнозировать эффектив# ность применения отдельных тестов или их батареи для диагностики ранней ста# дии заболевания и к тому же не дает возможности определить тип течения болезни. В целях преодоления этих проблем был проведен ряд лонгитюдинальных иссле# дований по нейропсихологическому тестированию групп больных СДАТ с различ# ной степенью выраженности когнитивных нарушений. Сопоставление полученных данных дало основания для выделения наиболее эффективных дифференцирую# щих показателей. Storandt и Hill (M. Storandt, R. Hill, 1989) обнаружили, что по совокупности результатов всего лишь трех тестов (Wechsler Logical Memory, Digit Symbol и Boston Naming Test) можно с точностью выявить 100% испытуемых конт# рольной группы и 95,5% больных с мягкой деменцией. Позднее Hill, Storandt и LaBarge (R. D. Hill et al., 1992) сообщили, что Wechsler Paired Associates, Boston Naming Test и вариант с копированием фигур из Benton Visual Discrimination Test при сочетанном применении позволяют разграничить большинство больных с мяг# кой и умеренной деменциями. В результате обследования самых различных позна# вательных функций Flicker, Ferris и Reisberg (С. Flicker et al., 1991) пришли к вы# воду, что наиболее полные и убедительные данные о когнитивном снижении при переходе от мягкой к умеренной деменции обеспечиваются следующими тестами: Shopping List recall, object function recognition и object identification.

Нейропсихологическая оценка сенильной деменции 967

Для формирования стандартизированных процедур обследования больных СДАТ совместными усилиями более чем двадцати клинических научных центров Соединенных Штатов было организовано Объединение по созданию базы данных о болезни Альцгеймера (the Consortium to Establish a Registry for Alzheimer’s Disease, CERAD). Во всех этих центрах применяется общая батарея кратких ней# ропсихологических тестов, включающая задания на беглость речи, идентификацию предметов, воспроизведение ряда слов и зрительное узнавание. Данные, собран# ные CERAD, показали, что тест на отсроченное воспроизведение ряда слов, допол# ненный результатами теста на называние антонимов, является наиболее эф# фективным средством для разграничения больных с мягкой степенью деменции и здоровых испытуемых; в то же время комбинация показателей плавности речи, психомоторики и узнавания оказалась самой эффективной для различения боль# ных с умеренной и мягкой деменцией (К. A. Welsh et al., 1992).

ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЕ ЗАДАЧИ НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ПРИ СДАТ

При исследовании сочетаний когнитивных расстройств у больных СДАТ часто прибегают к использованию нейропсихологических тестов для определения того, каким образом СДАТ влияет на научение и память. При этом оптимальным пред# ставляется использование тестов, обращенных к относительно изолированным когнитивным функциям, независимо от осуществления других видов деятельно# сти. Учитывая, что при деменции можно ожидать нарушений большинства когни# тивных функций, выявление только расстройств в когнитивной сфере является малопродуктивным для понимания данного заболевания. Более существенной можно считать информацию об относительной сохранности ряда когнитивных способностей вплоть до более тяжелых стадий заболевания.

При все большей доступности неинвазивных нейроанатомических методов, таких как позитронная эмиссионная томография (ПЭТ) или магнитно#резонанс# ная томография (МРТ), выявляемые нарушения психической деятельности могут быть соотнесены с определенной анатомической локализацией поражения мозго# вых структур. Сопоставление результатов нейропсихологического обследования с данными аутопсии и нейросканирования все чаще применяется для выяснения того, каким образом дегенерация отдельных тканей мозга при СДАТ приводит к нарушению когнитивных функций. Например, Trick и Silverman (1991) показа# ли, что нарушение восприятия движения связано с вызываемой СДАТ дегенера# цией magnocellular pathway в зрительной системе. Затем Parasuramam и Haxby (R. Parasuraman, J. V. Haxby, 1993) предоставили свидетельства того, что наруше# ния внимания связаны с разрушением нейронных связей между лобными и височ# ными долями. Подобное использование нейропсихологических тестов не только проясняет механизмы СДАТ, но и помогает расширить представления о содержа# нии когнитивных процессов в норме и их анатомических коррелятов.

Некоторые экспериментальные исследования СДАТ, проводимые с использо# ванием нейропсихологических методов, позволяют сравнивать паттерны наруше# ний у больных СДАТ с нарушениями, наблюдающимися у пациентов с другими

968 Нейропсихология позднего возраста

формами мозговой патологии. В таких работах (в отличие от диагностических ис# следований) выборки больных со старческой деменцией очевидно должны быть гомогенными относительно церебральных нарушений, поскольку СДАТ, мульти# инфарктная и другие виды деменций в большинстве случаев различаются по сте# пени выраженности, характеру и прогрессированию когнитивных нарушений. В то время как для больных СДАТ в основном свойственно постепенное ухудшение целого ряда функций, у больных с некоторыми другими формами деменции (на# пример, болезнь Гентингтона, корсаковский синдром) чаще наблюдаются отдель# ные расстройства при остром начале или относительной стабилизации расстройств

входе заболевания (M. D. Kopеlman, 1985; М. В. Moss et al., 1986).

Вболее ранних исследованиях СДАТ часто использовали тесты из таких тра# диционных нейропсихологических батарей, как Halstead—Reiten или Luria—Neb# raska. Однако, поскольку понимание когнитивных нарушений, возникающих при СДАТ, расширилось и перед исследователями встали более сложные вопросы, тра# диционные тесты пришлось модифицировать для того, чтобы более корректно приспособить их к обследованию больных СДАТ с использованием последних тех# нических достижений. Например, перечень слов в задании на запоминание и вос# произведение был приспособлен для работы с пожилыми людьми за счет замены существительных, обозначающих абстрактные понятия, на названия продуктов. Разрабатываются компьютеризированные методы предъявления стимульного ма# териала, характеризующиеся более высокой степенью стандартизации, более вы# сокой точностью измерения времени реакции и позволяющие более правдоподоб# но имитировать реальные ситуации.

Ученые обнаружили, что у пациентов с СДАТ расстройство психики захваты# вает многие когнитивные системы, включая узнавание, воспроизведение, извлече# ние следов долговременной памяти, а также отдельные семантические процессы, такие как поиск слов, понятийное мышление и способность к обобщению. После# дующие разделы статьи посвящены описанию тестов, наиболее часто используе# мых нейропсихологами в Соединенных Штатах для оценки пяти сфер когнитив# ного функционирования (память и научение, речь, зрительно#пространственные функции, скорость психомоторики и внимание). Также приводятся примеры по# следних работ по исследованию этих сфер при СДАТ. Предполагается, что эти ре# зюме послужат лишь иллюстрацией, они не претендуют на всеобъемлющий обзор (для получения более подробной информации см. M. D. Lewk, 1983).

КОГНИТИВНЫЕ ФУНКЦИИ ПРИ СДАТ: ПОСЛЕДНИЕ НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Память и научение. При нейропсихологическом исследовании СДАТ рассматри# ваются современные представления, в которых подчеркивается, что память состо# ит из ряда различных подсистем. Например, эпизодическая память касается собы# тий личного опыта, соотносимых с определенным моментом времени, тогда как семантическая память служит для извлечения заученной и обобщенной информа# ции, не связанной с конкретным местом и временем. СДАТ, как правило, приво# дит к поражению обеих подсистем, каждая из которых является разновидностью

Нейропсихологическая оценка сенильной деменции 969

повествовательной (declarative) памяти (для информации, которая может быть четко сформулирована). Другой вид памяти касается припоминания последова# тельности выполнения тех или иных видов действий: эта память (procedure) (L. R. Squire, 1987) часто представляется относительно сохранной у больных СДАТ. Кроме того, многочисленные исследования показали, что в то время как способность к эксплицитному (произвольному) научению и памяти у таких боль# ных грубо нарушена, они в некоторой степени сохраняют способность к имплицит# ному (непроизвольному) научению и памяти, о чем можно косвенно судить по ча# стичному сохранению продуктивности выполнения задач во времени или по более успешной переработке информации после предъявления сходного стимульного ма# териала (так называемый «эффект сбережения» — «priming»).

Чаще всего для оценки научения и памяти используют методики с предъявле# нием вербального материала: различные тесты, требующие заучивания и воспро# изведения рядов слов, а также субтесты Paired Associates и Logical Memory из шкалы памяти Векслера. Кроме того, для оценки долговременной памяти обычно исполь# зуют субтест Information из WAIS—R и тест узнавания портретов известных лю# дей.

Даже больные СДАТ с мягкой степенью выраженности дефекта демонстриру# ют нарушения во всех этих тестах, и это дает основания предполагать, что для ран# него выявления СДАТ необходимо исследовать в первую очередь нарушения эксп# лицитной вербальной памяти. В тесте Paired Associates пациенты с очень мягкой или мягкой деменцией воспроизводили значительно меньше парных слов, однако особенности выполнения теста после заучивания говорят о том, что эта способ# ность у больных СДАТ не нарушается вплоть до стадии умеренной выраженности дефекта (J. M. Duchek et al., 1991). Таким же образом, даже у больных с очень мяг# кой деменцией, снижается продуктивность воспроизведения (как непосредствен# ного, так и отсроченного) содержания рассказов в Logical Memory Test (S. Roinson# Whelen, 1992). Больные СДАТ менее продуктивно, чем здоровые испытуемые, выполняют тест Information (R. G. Logsdon et al., 1989 и др.) и хуже узнают фото# графии известных людей (J. P. Hodges et al., 1993).

Расстройства памяти при СДАТ касаются как вербальной, так и зрительной информации. Например, по сравнению со здоровыми испытуемыми у больных СДАТ отмечалось худшее воспроизведение в компьютеризированных задачах на зрительную память (G. E. Alexander et al., 1994) и в специальном варианте теста Bender—Gestalt для проверки памяти (M. Storandt, 1990).

Nebes (1989) составил обзор тестов, которые использовались для исследования системы семантической памяти при СДАТ и позволили сделать шаг вперед в по# нимании природы когнитивных систем психики в целом. Он предполагает, что, поскольку эпизодическая память связана с возрастом, а семантическая память — нет, обследование больных СДАТ не дало ничего нового для понимания системы эпизодической памяти; однако новые сведения о функционировании этой систе# мы могут быть получены путем анализа процессов поиска слов, понятийного мыш# ления и организации декодирования и извлечения информации. Как показали Carlesimo и Oscar#Berman (1992), нарушения эксплицитной памяти при СДАТ являются всеобщими, а нарушения имплицитной памяти для вербального и на#

970 Нейропсихология позднего возраста

глядного материала — только частичными; память на зрительно#моторные навы# ки относительно сохранна.

Речь. Способность к поиску слов (или вербальному извлечению) обычно оце# нивается посредством задач на беглость речи и называние противоположностей, а понимание речи — посредством словарных тестов. Согласно данным Nebes (1989), для оценки сохранности семантической организации речи и возможностей боль# ных СДАТ использовать смысловую информацию чаще всего применяются зада# чи на завершение предложений, а также на запоминание вербального материала, где сохранение следов памяти требует от пациента специальных приемов.

В обычной задаче на беглость речи (Word Fluency task) измеряется, сколько испытуемый может назвать слов, начинающихся на заданную букву (например, К или С) или принадлежащих к определенной категории (например, животные, имена собственные, продовольственные товары). Больные СДАТ называют значи# тельно меньше слов из таких категорий, как имена собственные или названия то# варов, что дает основания предполагать, что нарушение поиска слов в большинстве случаев касается всей семантической системы, а не какой#либо одной категории (A. U. Monsch et al., 1992). В модифицированном Boston Naming Test больные СДАТ обнаруживают нарушения точной идентификации объектов, менее выра# женные в отношении распознавания общего назначения или функции предмета (С. Flicker et al., 1987). Больные СДАТ имеют худшие по сравнению со здоровыми испытуемыми результаты в словарном субтесте шкалы Векслера (G. E. Alexander et al., 1994 и др.).

Результаты, полученные с помощью Stroop Color—Word test показали, что у больных СДАТ нарушается доступ к семантической информации и ее извлече# ние (L. M. Fisher et al., 1990). При выполнении теста, в котором испытуемым пред# лагается придумывать или выбирать слова, подходящие по контексту для того или иного предложения, больным СДАТ требуется больше времени по сравнению со здоровыми испытуемыми, чтобы закончить предложения, особенно если пропу# щенное слово не является очевидным (R. Nebes et al., 1986).

Больные СДАТ обычно затрудняются в понимании коротких фраз или инструк# ций (M. Storandt, 1990). Но если требуется составить предложение, эти больные могут написать сложные, синтаксически верные фразы, допуская при этом значи# тельно больше грамматических и графических ошибок, чем испытуемые контрольной группы (E. LaBarge et al., 1992).

Зрительно пространственные функции. С помощью тестов на зрительно#про# странственную деятельность обычно оценивается как восприятие, так и способ# ность к переработке и использованию пространственных характеристик информа# ции. Относительно зрительного восприятия Mendez и др. (M. F. Mendez et al., 1990) отмечают, что каждый больной СДАТ делает по крайней мере одну ошибку в тес# тах на выделение фигуры из фона или определение ее пространственного положе# ния. При этом ни у одного из них не наблюдается нарушений цветового различения. У больных СДАТ отмечается также неспособность точно определять координат# ные характеристики стимулов (В. Ska et al., 1990), им труднее различать движущие# ся стимулы, чем здоровым испытуемым (G. L. Trick et al., 1991).

Традиционно оценка зрительно#пространственных функций проводится с по# мощью стандартизированных тестов. К ним относятся прогрессивные матрицы