5 курс / Психиатрия детская (доп.) / Нейропсихология / Хрестоматия_по_нейропсихологии_Хомская_Е_Д_

Н. К. Корсакова, А. В. Медведев, Е. Ю. Балашова, Н. П. Щербакова, С. Г. Сукиасян, С. Б. Вавилов

РОЛЬ ПОДКОРКОВЫХ СТРУКТУР МОЗГА

ВФОРМИРОВАНИИ СИМПТОМОВ НАРУШЕНИЯ ПСИХИЧЕСКИХ ФУНКЦИЙ ПРИ СОСУДИСТОЙ ДЕМЕНЦИИ1

Вэволюции представлений о мозговых механизмах психических функций одно из

центральных мест занимает проблема их вертикальной организации. Современное состояние вопроса о корково#подкорковых взаимодействиях в целостном обеспе# чении психической деятельности ставит задачу изучения «собственной функции» (по А. Р. Лурия) подкорковых структур мозга в реализации отдельных составляю# щих различных психических процессов. Существенный вклад в решение этой за# дачи вносит нейропсихологическое исследование состояния психических функций на клинических моделях, характеризующихся нарушениями в работе подкорковых зон мозга. Представляется возможным изучение «субкортикальных коррелят по# ведения» на моделях нормального и патологического старения.

Несмотря на большой диапазон различий, зависящих от целого ряда индиви# дуальных биологических и психологических, а также социокультурных факторов, можно выделить основные черты, характерные для протекания психических про# цессов всех лиц пожилого возраста. К ним относится общее снижение работоспо# собности, проявляющееся в неравномерности темпа и продуктивности деятельно# сти, удлинении латентного периода включения в ее выполнение, неустойчивости внимания и обшей истощаемости, сужении ранее доступного объема деятельности как в пределах одной функции, так и прежде всего в межфункциональных взаимо# действиях с ограничением возможностей параллельной переработки информации на гностическом, мнестическом и интеллектуальном уровнях.

В соответствии со сложившимися в нейропсихологии представлениями указан# ные симптомы нарушения динамических параметров психической активности могут быть обусловлены дефицитом в работе подкорковых структур мозга. В та# ком случае изменения психики в возрасте инволюции дебютируют субкортикальны# ми проявлениями, что позволяет высказать предположение о повышенной сензи# тивности подкорковых структур к осложнению внутренних условий деятельности мозга.

Вместе с тем совершенно очевидно, что в случае присоединения к процессам нормального старения мозга тех или иных его заболеваний, описанные выше симп# томы подкорковой недостаточности могут возникать в более развернутом виде

1Актуальные проблемы психофизиологии и нейропсихологии. Сб. научных трудов. М.: АН СССР, 1991.

С.151–162.

942 Нейропсихология позднего возраста

в связи с декомпенсацией или региональным воздействием патологического про# цесса. Это особенно характерно для случаев сосудистой патологии, к которым прежде всего относятся гипертоническая болезнь и атеросклероз. Они являются причиной развития сосудистой энцефалопатии, которая формируется либо посте# пенно, либо остро вслед за инсультом или расстройством мозгового кровообраще# ния. Ее картина определяется наличием очагов размягчения разной величины в ко# ре, и особенно в подкорковых образованиях и в мозговом стволе с деструкцией мозговой ткани. Эти изменения и являются морфологической основой сосудистой деменции.

Многообразие нарушений психики при атеросклерозе сосудов головного мозга дало основание для выделения различных вариантов сосудистой деменции. Со# гласно классификации, разработанной в ВНЦПЗ АМН СССР, следует различать четыре разновидности сосудистой деменции:

1)общеорганический тип (ОТ), характеризующийся относительно нерезко вы# раженным интеллектуально#мнестическим снижением, неглубокими эмоцио# нально#волевыми и личностными нарушениями при сохранности внешних форм поведения, навыков, чувства болезни;

2)торпидный тип (ТТ) слабоумия со значительно выраженным замедлением психомоторной деятельности при сравнительно неглубоких интеллектуаль# но#мнестических нарушениях и при наличии аффективных расстройств, которые проявляются кратковременными приступами насильственного пла# ча (редко смеха) на фоне депрессивного настроения;

3)псевдопаралитический тип (ПТ), при котором на первый план выступают выраженное снижение критики и изменения личности с фамильярностью, склонностью к плоскому юмору, беспечно#благодушным настроением, ано# зогнозией при сравнительно неглубоких мнестических расстройствах;

4)амнестический тип (AT) с доминированием выраженных расстройств памя# ти в виде ретроградной и антероградной амнезии, дезориентировкой во вре# мени и месте, нарушением хронологической датировки событий (А. В. Мед# ведев и др., 1987).

Данная клиническая классификация сосудистой деменции (СД) позволяет поставить задачу сравнения нейропсихологических симптомов с клиническими характеристиками групп, выявления межгрупповых различий в нарушении неко# торых психических функций и соотнесения нейропсихологической симптомати# ки с томографической картиной при деменции.

Было обследовано 50 больных СД: 17 больных с ОТ, 8 — с ТТ, 8 — с ПТ, 17 — с AT; средний возраст больных составлял около 70 лет. Всем больным проводилось пол# ное нейропсихологическое обследование по схеме А. Р. Лурия. В обследование также включались патопсихологические методики, направленные на оценку рабо# тоспособности, внимания и мыслительной деятельности. Анализ результатов про# водился как по контингенту больных в целом, так и по отдельным подгруппам в соответствии с четырьмя клиническими типами ОД. Отдельному рассмотрению подлежали симптомы коркового и подкоркового происхождения.

Роль подкорковых структур мозга в формировании симптомов нарушения... 943

Необходимость более детального рассмотрения при общем синдроме наруше# ний у больных СД субкортикальных проявлений потребовала их систематизации по отношению к отдельным подкорковым комплексам. На основании клинических и литературных данных были выделены четыре группы подкорковых образований, поражение которых приводит к возникновению дифференцированных симптомов нарушения психических функций (табл. 1). Данные таблицы показывают, что ряд симптомов на сегодняшний день не может быть с определенностью отнесен к диф# ференцированной группе подкорковых образований мозга и условно обозначен нами термином «общие подкорковые симптомы». К ним относятся колебания уровня внимания и общей продуктивности деятельности, а также истощаемость последней к концу исследования и замедление ее темпа; инактивность в виде труд# ностей включения больного в выполнение заданий и застойность психических про# цессов, проявляющаяся как тенденция к продолжению (или переносу) предыдущей деятельности и способов ее реализации на последующую; патологическая инерт# ность в виде элементарных персевераций; синкинезии, обнаруживающиеся в по# пытках бимануального выполнения мономануальных двигательных проб. В группе таламических симптомов рассматривается сужение объема деятельности (в част# ности, фрагментарное выполнение заданий); истощаемость в пределах одной пси# хической функции; застывание руки в вычурной позе при выполнении двигатель# ных проб («таламическая поза»); гиперкинезы, которые в данном исследовании проявлялись в размашистости, недозированности движений, лишних движениях типа пропульсий, а иногда — в укрупнении деталей письма и рисунка, лишних штрихах или неоднократном обведении одной и той же линии при выполнении рисунка. В связи с этим возникали нарушения динамического праксиса, выделен# ные нами как самостоятельный симптом. Нередко наблюдались нарушения прак# сиса позы, имевшие место лишь в пробах, требующих переноса позы с одной руки на другую в условиях выполнения их с закрытыми глазами. Интерпретация этого симптома в связи с недостаточностью таламуса требует специального разъяснения. Поскольку воспроизведение позы рукой, как по зрительному, так и по кинестети# ческому образцу, оставалось у наших больных интактным, дефицит при переносе позы может быть объяснен за счет нарушения сенсорно#перцептивной интеграции в кинестетической модальности. Есть основания считать, что такая интеграция осуществляется на уровне таламуса, где, в частности, подушке зрительного бугра отводится роль сенсорного процессора (Н. К. Корсакова, Л. И. Московичюте, 1965; M. J. Bojez et al., 1971). На интегративную функцию таламуса указывал и А. Р. Лу# рия (1973). Симптомы, обозначенные в табл. 1, в связи с недостаточностью таких подкорковых структур, как семиовальный центр и стриопаллидарная система, по нашему мнению, не нуждаются в дополнительном комментарии.

Последующий анализ симптомов, свидетельствующих о недостаточности тех или иных подкорковых структур, позволил установить корреляцию их сочетаний (синдромов) с клиническими вариантами СД.

Оценивая результаты исследования по группе больных в целом, следует отме# тить, что в общем синдроме расстройств имели место симптомы, обусловленные сочетанным поражением всех подкорковых комплексов с высокой частотой била# теральных проявлений (в среднем по группе у 78% больных). Однако на первый

944 Нейропсихология позднего возраста

план выступали такие общие подкорковые симптомы, как колебания темпа и про# дуктивности деятельности, истощаемость и застойность психических процессов. Во всей группе больных был значительно выражен и ряд таламических симптомов: сужение объема деятельности, тормозимость следов неструктурированного по смыслу материала интерферирующими воздействиями и так называемая талами# ческая поза рук. Остальные подкорковые симптомы представлены менее равномер# но в каждой из подгрупп. Следует также отметить, что многие из увиденных нами симптомов характерны и для нормального старения, но при данном варианте па# тологии они становились более яркими. Например, констатируемое в норме суже# ние объема деятельности при СД достигало степени фрагментарности.

Вместе с тем во многих случаях наряду с мультиформными симптомами под# корковых расстройств наблюдались группы симптомов, свидетельствующие о во# влечении в патологический процесс корковых зон мозга. При этом корковые симпто# мы, как правило, не достигали высокой степени выраженности, характеризовались лакунарностью проявлений в пределах одной или нескольких психических функ# ций, что не позволяло объединить их в нейропсихологические синдромы даже в рамках одного сосудистого бассейна. Кроме того, в отличие от подкорковых симп# томов, корковая симптоматика в большинстве случаев имела унилатеральный ха# рактер со стойким преобладанием признаков дисфункции правого полушария моз# га. Даже при наличии двусторонних корковых симптомов в общем комплексе расстройств дисфункция левого полушария была значительно менее выраженной. Таким образом, результаты исследования позволяют говорить о том, что наруше# ния психических функций у больных с СД обусловлены прежде всего вовлечени# ем в патологический процесс билатеральной широкой подкорковой зоны. На этом фоне нейропсихологические симптомы коркового происхождения выступают как вторичные и проявляются фрагментарно с преобладанием признаков недостаточ# ности правого полушария мозга.

Сопоставление данных нейропсихологического исследования с описанными выше клиническими типами СД позволило установить некоторые особенности нарушений психических функций, характерные для каждой из анализируемых подгрупп больных (табл. 1, 2).

Так, в подгруппе больных с AT деменции имеет место более широкое вовлече# ние в патологический процесс различных подкорковых структур с наибольшей представленностью симптомов, полученных при нейропсихологическом исследо# вании по сравнению с остальными тремя подгруппами. Эти данные коррелируют

склинической картиной массивного мнестико#интеллектуального снижения, со# четающегося в этой подгруппе с дезориентировкой во времени и месте.

Анализ преимущественной заинтересованности в формировании нейропсихо# логических симптомов тех или иных подкорковых комплексов показал, что в этом плане также возможны корреляции данных нейропсихологического исследования

стипом деменции. Несмотря на диффузное вовлечение в патологический процесс всех подкорковых структур в каждой из подгрупп, степень выраженности симпто# мов, связанных с определенной подкорковой зоной, различна. Для больных с ПТ деменции характерно преобладание симптомов, свидетельствующих о сочетании дисфункции стриопаллидарного и таламического комплексов, в то время как при

Роль подкорковых структур мозга в формировании симптомов нарушения... 945

Таблица 1

Подкорковые симптомы при сосудистой деменции

* Примечание. Каждая цифра в таблице означает процент больных в подгруппах и в груп# пе СД в целом, у которых обнаружен данный симптом.

ТТ с достаточной выраженностью выступают симптомы поражения семиовальных центров. Эти данные сопоставимы с клиническими характеристиками подгрупп, где ПТ характеризуется наличием комплекса эмоционально#личностных рас# стройств, а у больных с ТТ преобладают в клинической картине замедленность в психомоторной сфере и «аффективное недержание» (или аффективные насиль# ственности). Что касается ОТ СД, то при слабой представленности в подгруппе таких симптомов, как гиперкинезы, «таламическая» поза рук, на первый план на фоне других симптомов выдвигаются нарушения двигательной сферы в виде свое#

946 Нейропсихология позднего возраста

Таблица 2

Выраженность симптомов от различных подкорковых комплексов в подгруппах больных СД

* Примечание. Каждая цифра в таблице обозначает процент больных в подгруппах, у кото# рых отмечены данные симптомы.

образного сочетания синкинезии и нарушений динамического праксиса, а также истощаемость в пределах одной функции. Представляет специальный интерес то, что в этой подгруппе по сравнению с большинством других относительно слабее выражена тормозимость следов неструктурированного по смыслу материала ин# терференцией. Особенность этой подгруппы состоит в слабой заинтересованности в патологическом процессе семиовальных центров, т. е. белого вещества больших полушарий. Очевидно, именно это условие является определяющим для нерезко выраженной клинической картины при данном типе деменции.

В связи с изложенным возникает вопрос о возможности выделения для каждой из подгрупп доминирующих симптомов коркового происхождения. Ранее уже го# ворилось, что признаки дисфункции корковых структур проявлялись фрагментар# но, в виде отдельных симптомов. Тем не менее представляется возможным на осно# вании нейропсихологической синдромологии эти отдельные симптомы (особенно их сочетание) интерпретировать как локальные и связанные с дисфункцией опре# деленных структурно#функциональных зон коры больших полушарий мозга. Ха# рактерно, что у больных с ПТ деменции чаще всего (у 75% больных) наблюдались симптомы дисфункции лобных долей мозга, обычно в сочетании с дисфункцией теменных отделов. В амнестической подгруппе у 80% больных в тех или иных со# четаниях встречались симптомы недостаточности различных участков нижнете# менных структур мозга. В подгруппах больных с ОТ и ТТ слабоумия корковые симптомы проявлялись крайне диффузно, что не позволяет выделить доминиру# ющий локальный комплекс расстройств. Можно сказать, что особенности наруше# ний высших психических функций, свидетельствующие о наличии локальной кор# ковой недостаточности, часто отступали на второй план по сравнению с влиянием подкорковой патологии на степень выраженности расстройств как по данным кли# нического, так и нейропсихологического исследования.

Выявленные при нейропсихологическом обследовании симптомы корково#под# корковой дисфункции находят объективное подтверждение в данных компьютер# ной томографии головного мозга. Например, компьютерно#томографические ис# следования показали, что для ПТ атеросклеротического слабоумия характерно доминирование множественных, двусторонних очагов, локализующихся в коре

Роль подкорковых структур мозга в формировании симптомов нарушения... 947

лобной доли, реже в височных и затылочных долях, сочетающееся с локальным асимметричным расширением субарахноидальных пространств больших полуша# рий (А. В. Медведев и др., 1987). Оказалось, что и нейропсихологическая симпто# матика в этой подгруппе свидетельствует о наличии билатеральных поражений у подавляющего большинства больных (88%). Множественность очагов понижен# ной плотности соотносится с тем, что наблюдается симптоматика и от разных уча# стков мозга, и от разных его уровней: наряду с симптомами подкорковой дисфунк# ции в группе богато представлена и корковая симптоматика. Наконец, как уже отмечалось выше, у большинства больных этой подгруппы характерные симпто# мокомплексы поражения разных отделов лобных долей мозга (префронтальных, заднелобных, медиобазальных) сочетались с поражением подкорковых структур и теменных, реже — височных отделов.

Однако полного соответствия между томографической картиной и нейропси# хологической симптоматикой при СД во всех случаях установлено не было. Для строгого установления корреляций нужно специальное исследование.

Таким образом, проведенное исследование позволяет сделать вывод о том, что сосудистые деменции характеризуются своеобразным комплексом нейропсихоло# гических симптомов, в котором на фоне достаточно выраженных мультиформных проявлений, обусловленных диффузной патологией подкорковых структур мозга, имеют место очаговые корковые симптомы различной локализации. Вместе с тем нейропсихологическое исследование показывает, что для различных типов СД характерны не только достаточно специфичные сочетания корково#подкорковых симптомов, но и коррелирующее с клиническим синдромом вовлечение в патоло# гический процесс различных подкорковых комплексов.

Опосредование как компонент саморегуляции психической деятельности 949

психическими функциями. В результате использования средств функция пере# страивается, включается в новую функциональную психологическую систему, преображается сама и преображает другие психические функции.

Таким образом, опосредование становится важнейшим компонентом саморегу# ляции, «управления субъектом собственной жизнью на основе целостного отраже# ния ее в сознании» (Н. М. Верток, 1988, с. 24). Его роль столь значительна потому, что осуществление саморегуляции на всем протяжении жизни возможно только при адекватном выборе средств деятельности. В детстве именно постоянное рас# ширение, усложнение, обогащение приемов опосредования является необходи# мым условием развития психических процессов ребенка, становления его лично# сти (С. Г. Бархатова, 1967; В. И. Самохвалова, 1967). При психической патологии часто нарушается в первую очередь адекватный выбор средств регуляции разных уровней и видов деятельности: например, у больных шизофренией исчезает тра# диционное использование средств вследствие ослабления влияния прошлого опы# та на познавательную деятельность (Е. И. Богданов, 1971; Т. К. Мелешко, 1971); при истерии адекватные средства саморегуляции замещаются особыми жизненны# ми стереотипами, снижающими пластичность поведения (Н. М. Верток, 1988); мне# стическая деятельность больных эпилепсией характеризуется тенденцией к чрез# мерному опосредованию, к замещению основной деятельности вспомогательными операциями (Б. В. Зейгарник, 1965; Л. В. Петренко, 1976).

Одним из путей изучения механизмов опосредования является анализ компен# саторных приемов, выбираемых человеком и направляемых им на оптимизацию отдельных видов психической деятельности, нарушающихся вследствие измене# ния внутренних детерминант психического отражения, к числу которых относится работа мозга.

2. Известно, что при старении (нормальном и патологическом) существенным образом изменяются как нейродинамические параметры активности мозга, так и режим работы центральной нервной системы, что часто выражается в ограниче# нии внешнего и внутреннего перцептивного пространства отдельных или парал# лельно осуществляемых когнитивных процессов и обозначается как «сужение объема психической деятельности» (Н. H. Корсакова и др., 1991). Некоторые по# жилые люди (а также больные сосудистой деменцией) испытывают трудности при чтении объемных текстов, хорошо прочитывая отдельные слова или ограниченные структурированные фрагменты текста; допускают ошибки при выполнении серий# ных счетных операций, где необходимо одновременно удерживать в памяти вычи# таемое и уменьшаемое числа и осуществлять в умственном плане операции вы# читания; с трудом оценивают содержание сюжетных картинок, когда требуется сопоставить композиционные элементы, находящиеся в зрительном поле, проана# лизировав скрытые связи между ними; не всегда эффективно выполняют задания на опознание наложенных друг на друга или перечеркнутых контурных изображе# ний (выделение фигуры из фона) и т. п.

Осознание и переживание неэффективности своей деятельности вызывает у этих людей форму активности, которая направлена на преодоление дефекта и ко# торую, по нашему мнению, можно рассматривать как изменение и развитие спосо# ба саморегуляции.

950 Нейропсихология позднего возраста

Если исходить из представлений об онтогенезе как о процессе, характеризую# щемся в первую очередь возникновением психических новообразований, то впол# не допустимо применение этого понятия и к так называемому возрасту инволю# ции. Совершенно очевидно, что и в этом периоде жизни имеет место внутреннее переустройство психических функций, обусловленное как изменениями в состоя# нии центральной нервной системы, так и психосоциальными факторами. Это внут# реннее переустройство требует изменения и способов опосредования. При том что мобилизация саморегуляции имеет адекватный адаптивный смысл, она в своих проявлениях нередко приобретает гиперкомпенсаторный или даже патологически утрированный характер. Обращаясь к сказанному выше об особенностях динами# ки опосредования в онтогенезе детства и юности от внешнего к внутреннему озна# чению, можно сказать, что на этапе позднего онтогенеза иерархия в использовании средств различного уровня может изменяться в сторону преобладания форм, при# сущих второй стадии в развитии опосредования.

Так, например, осознавая трудности при чтении и неверно относя их за счет плохого зрения, пожилые люди прибегают к использованию помимо очков еще и лупы. Совершенно очевидно, что при скорректированном с помощью очков зре# нии лупа выполняет функцию ограничения зрительного поля, его своеобразного «конструирования». Создавая с помощью внешних приемов новую операцию, на# правленную на изменение стимульной ситуации, человек встраивает это сугубо внешнее средство во внутреннюю деятельность.

Вслучае выполнения серийного вычитания от 100 по 7 обследованные нами лица часто прибегают к вынесению части внутренних операций во внешний рече# вой план деятельности, повторяя «еще отнять 7» при переходе к каждому следую# щему этапу счета.

Взаданиях на понимание сюжета картинки можно наблюдать такой механизм опосредования, как изменение структуры деятельности в целом. Начиная с подроб# ного перечисления всех элементов картинки, пожилые люди лишь после этого пере# ходят к описанию ее скрытого содержания. Можно предположить, что компенса# торная роль такого опосредования состоит в изменении структуры целеполагания, когда в ее систему самим субъектом вводятся промежуточная цель и связанные

сней действия.

Очевидно, что во всех описанных случаях имеет место использование собствен# ного индивидуального опыта, приобретенного в определенной культуре и на эта# пах онтогенеза, связанных с формированием описанных выше видов деятельности. Это особенно отчетливо проявляется при опознании зашумленных зрительных объектов. Характерно, что выполнение более сложной, казалось бы, задачи — опо# знание 4–5 фигур, наложенных друг на друга, — может проходить более успешно, чем опознание одной фигуры, перечеркнутой неструктурированной линией. Навык предметного освоения действительности и возможность называния (речевого опо# средования) в ситуации с наложенными изображениями актуализируются и ми# нимизируют дефицит зрительного гнозиса даже при значительном увеличении объема перцептивного поля.

3. Исследование памяти у психически и соматически здоровых людей (30 ис# пытуемых в возрасте 51–88 лет) показало, что мнестическая функция у лиц, отно#