5 курс / Психиатрия детская (доп.) / Нейропсихология / Хрестоматия_по_нейропсихологии_Хомская_Е_Д_

Мозг человека и психические процессы в онтогенезе 861

Так, при поражениях левого полушария у детей центральное место в структуре этих расстройств занимают нарушения объема слухоречевой памяти, при пораже# ниях правого полушария — нарушения воспроизведения заданного порядка эле# ментов, а при поражениях гипоталамо#диэнцефальной области — патологическая тормозимость следов в условиях интерференции.

Полученные факты хорошо согласуются с данными современной нейроморфо# логии, которые свидетельствуют о том, что к моменту рождения основные призна# ки структурной организации мозга уже заложены и после рождения они практи# чески не меняются (В. С. Кесарев, 1983).

Однако, как показали результаты нейропсихологических исследований, мозго# вая организация психических процессов не остается неизменной в онтогенезе,

входе которого она претерпевает ряд существенных перестроек. С наибольшей от# четливостью возрастная динамика функциональной организации мозга прояви# лась при анализе механизмов межполушарного взаимодействия. Неодинаковый характер этих механизмов у детей и взрослых позволяет объяснить меньшую час# тоту и меньшую выраженность афазий при поражениях левого полушария в дет# ском возрасте.

Тот факт, что поражения левого полушария у детей не сопровождаются харак# терным для взрослых «эффектом доминантности», т. е. сопровождаются не била# теральными, а односторонними нарушениями дихотического прослушивания, мо# жет служить одним из проявлений недостаточности тех систем связей, которые обеспечивают взаимодействие полушарий по типу «распространяющейся инакти# вации» (Л. Я. Балонов. В. Л. Деглин, 1976).

Можно полагать, что именно благодаря тому, что при поражении левого полу# шария у детей правое полушарие не испытывает тормозящего влияния со стороны патологического очага, оно имеет у них больше возможностей для смягчения и ком# пенсации речевых расстройств, чем у взрослых.

Впроцессе онтогенеза изменяются механизмы не только межполушарного, но и внутриполушарного взаимодействия. Как показали результаты нейропсихоло# гических исследований, по характеру нарушений слухоречевой памяти и по выра# женности «эффекта очага» поражения височных и невисочных отделов левого по# лушария дифференцируются у детей значительно более отчетливо, чем у взрослых. Меньшая степень генерализации внутриполушарных эффектов в детском возрас# те может свидетельствовать о недостаточности внутриполушарных связей. Выяв# ленные различия в механизмах межполушарного и внутриполушарного взаимодей# ствия позволяют объяснить специфику проявления речевых расстройств в детском возрасте и их большую зависимость от объема и внутриполушарного расположе# ния мозгового поражения, чем у взрослых.

Правомерность такого объяснения строится на допущении о том, что при хоро# шо развитой системе межполушарного и внутриполушарного взаимодействия локальная стимуляция, адресованная к определенному участку мозга, вовлекает

вответную реакцию не только близлежащие, но и далеко отстоящие от стимули# руемого центра отделы, в том числе и расположенные в другом полушарии мозга. Наличие такой системы приводит к широкому распространению тормозящего эф# фекта, что, с одной стороны, обеспечивает высокую частоту специфических рас#

862 Детская нейропсихология

стройств, а с другой — играет роль отрицательного фактора в динамике их обрат# ного развития. У детей, у которых эти связи не являются еще окончательно сфор# мированными, эффект очагового поражения более ограничен, частота специфиче# ских расстройств более низкая, а возможности для восстановления (как за счет «здорового» полушария, так и за счет сохранных структур пораженного полуша# рия) значительно более высокие.

Предположение о том, что развитие функциональной организации мозга идет в направлении расширения межполушарных и внутриполушарных связей, нахо# дит свое подтверждение в данных нейроморфологических исследований, согласно которым именно развитие этих связей, а не изменения в соотношении корковых зон, обеспечивают пятикратное увеличение площади поверхности мозга человека от новорожденного до взрослого (B. C. Кесарев, 1983). По данным электрофизио# логических исследований, сложные перестройки межполушарных и внутриполу# шарных взаимодействий, происходящие в ходе онтогенетического развития, опре# деляются не только самой структурой психической деятельности, но и изменением отношения к ней (Т. П. Хризман, В. Д. Еремеева, 1982).

В настоящее время с пространственной организацией мозга, характером объ# единения нейронов в микроансамбли, их расположением, отношением друг к дру# гу и к другим ансамблям связываются все виды индивидуального реагирования (О. С. Адрианов, 1983). С ней же, по#видимому, могут быть связаны и наиболее су# щественные различия в функционировании детского и зрелого мозга.

Изменение мозговой организации психических процессов в ходе онтогенеза находит свое отражение и в неодинаковой роли срединных мозговых структур у де# тей и взрослых. Анализ результатов нейропсихологических исследований детей с поражениями гипоталамо#диэнцефальной области позволил установить сходство наблюдаемых у них расстройств с теми нарушениями психических процессов, ко# торые считаются специфичными для поражений правого полушария.

Связь правого полушария с дизицефальным отделом мозга была описана и на взрослых больных (В. Г. Каменская, И. Н. Брагина, Т. А. Доброхотова, 1976). Од# нако в отличие от детей, у которых поражения гипоталамо#диэнцефальной облас# ти проявляются как совокупность симптомов, характерных для дисфункции пра# вого полушария, у взрослых больных, согласно этим авторам, поражения правого полушария сопровождаются совокупностью симптомов, характерных для дисфунк# ции диэнцефальной области, т. е. это взаимное влияние приобретает обратный ха# рактер.

Таким образом, не только взаимосвязь отдельных психических процессов (Л. С. Выготский, 1960), но и взаимосвязь отдельных мозговых структур склады# вается в ходе онтогенетического развития.

Нарушения психических процессов при поражениях гипоталамо#диэнцефаль# ной области в детском возрасте имели и свои собственные проявления, не наблю# даемые при таких поражениях у взрослых больных. Феноменология этих наруше# ний чрезвычайно близка к тем расстройствам, которые считаются специфичными для нарушений межполушарного переноса зрительной информации. Наличие та# ких расстройств при поражениях гипоталамо#диэнцефальной области позволяет

Мозг человека и психические процессы в онтогенезе 863

предположить, что в обеспечении межполушарного взаимодействия в детском воз# расте важная роль принадлежит комиссуре.

Участие передней комиссуры в обеспечении процессов межполушарного взаи# модействия неоднократно отмечалось в литературе. На низших ступенях филоге# неза эта комиссура является анатомическим субстратом парной деятельности обо# нятельного анализатора. В ходе филогенетического развития она приобретает новые качественные особенности, становясь анатомическим субстратом межполушарно# го взаимодействия не только обонятельного, но также слухового и зрительного анализаторов (Дзугаева, 1980). У высших животных передняя комиссура обеспе# чивает перенос зрительных навыков с одного глаза на другой. После перерезки хиазмы зрительных нервов такой перенос оказывается возможным только при со# хранности передней комиссуры (Doty, Overman, 1977).

Недавно было открыто, что передняя комиссура принимает участие в переносе зрительной информации и у человека (G. L. Risse, J. E. Le Doux, S. P. Springer, D. Н. Wilson, M. S. Gazzaniga, 1977). Предполагается, что в тех случаях, когда пере# резка задних отделов мозолистого тела не вызывает характерных для такого по# вреждения расстройств, перенос зрительной информации осуществляется через переднюю комиссуру.

В свете этих данных интерпретация нарушений зрительного восприятия по типу аномии у больных с поражением гипоталамо#диэнцефальной области за счет повреждения передней комиссуры, непосредственно примыкающей к передней стенке III желудочка, является вполне правомерной. Нельзя, конечно, полностью исключить и возможность возникновения этих нарушений за счет заинтересован# ности задних отделов мозолистого тела. Однако, как отмечалось выше, при непо# средственной перерезке этих отделов, проводившейся по поводу удаления арте# риовенозных аневризм, у детей обычно не возникает характерных для взрослых нарушений межполушарного взаимодействия по типу зрительной аномии. Это позволяет заключить, что анатомический субстрат парной деятельности зритель# ного анализатора изменяется в ходе онтогенетического развития.

Результаты проведенных исследований подтвердили представление о том, что в структуре нарушений психических процессов в детском возрасте важная роль принадлежит фактору левшества. Вместе с тем они показали, что наличие левше# ства далеко не всегда сопровождается системными перестройками, приводящими к изменению мозговой организации психических процессов. У большинства лев# шей с очаговыми поражениями головного мозга синдромы нарушений психиче# ских процессов носили такой же характер, как и у правшей.

Атипичное проявление этих синдромов, связанное с аномальным развитием межполушарных взаимоотношений, особенно было характерно при диффузных мозговых поражениях, проявлявшихся уже при рождении либо вскоре после него. В тех случаях, где такие нарушения имели место, они носили характер своеобраз# ных, закономерно связанных друг с другом расстройств, не наблюдаемых при оча# говых поражениях мозга. В основе аномального формирования функциональной асимметрии мозга лежат, по#видимому, не только биологические, но и генетиче# ские факторы, о чем свидетельствует высокая корреляция таких аномалий с нали# чием семейного левшества.

864 Детская нейропсихология

Таким образом, характер и выраженность нарушений психических процессов, так же как и возможности их обратного развития, варьируют в очень значитель# ных пределах даже при одинаковых по характеру, объему и локализации пораже# ниях головного мозга в детском возрасте.

Как всякий дефект, эти поражения влекут за собой радикальную перестройку всей личности, вызывают к жизни новые психические силы и дают им новое на# правление. Это положение, сформулированное Л. С. Выготским (1960), не только получает подтверждение при анализе результатов нейропсихологических исследо# ваний детей с мозговыми поражениями, но и открывает дальнейшие перспективы этих исследований в направлении изучения той роли, которую в структуре нару# шений психических процессов при таких поражениях играют социально#психоло# гические факторы.

Т. В. Ахутина

НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ ПОДХОД К ДИАГНОСТИКЕ ТРУДНОСТЕЙ ОБУЧЕНИЯ1

Нейропсихологическая диагностика предполагает оценку состояния высших пси# хических функций (ВПФ) у детей и взрослых. У детей она может применяться для анализа их готовности к школьному обучению, для выявления причин трудностей обучения, как уже проявившихся, так и потенциальных. При этом под трудностя# ми обучения понимается не только школьная неуспеваемость, но и те случаи, ког# да ребенок успевает, но делает это в ущерб здоровью.

За последние годы наметилась отчетливая тенденция ухудшения здоровья де# тей, поступающих в школу. По данным медиков, здоровье детей становится еще хуже в процессе обучения в школе. Поэтому на повестку дня встал вопрос о разра# ботке и внедрении сберегающих здоровье технологий обучения.

Обучение может быть сберегающим здоровье только в том случае, если, во#пер# вых, предъявляемые к ребенку требования соответствуют развитию его высших психических функций, лежат в пределах зоны ближайшего развития ребенка и, во# вторых, если процесс обучения носит развивающий характер, заботливо готовит ребенка к дальнейшему обучению, давая адекватный материал для полноценного развития ВПФ.

Соответствие требований имеет две стороны:

1)каковы требования;

2)каково развитие детей.

Хотя сообщение посвящено оценке развития детей, но два слова необходимо сказать и о требованиях. К сожалению, программные требования не пересматри# ваются в соответствии с состоянием здоровья современных школьников.

Приведу два примера из начальной школы.

Первый: это безотрывное письмо, когда ребенку при написании буквы необхо# димо иметь в виду не только следующую букву, но иногда и ту, что идет за ней. Несмотря на многочисленные голоса педагогов#практиков, психологов и физиоло# гов, вопрос о безотрывном письме до сих пор еще не пересмотрен.

Второй пример: нормативы скорости чтения, которые выдвигают на первый план техническую сторону чтения в ущерб содержательной стороне и которые никто не снимает даже в коррекционно#развивающих классах.

Возвращаясь к оценке развития детей, можно поставить вопрос о том, почему мы говорим о нейропсихологическом подходе к оценке развития ВПФ, в чем со# стоят его преимущества.

1Проблемы специальной психологии и психодиагностика отклоняющегося развития. М.: Изд#во Мин. общего и проф. образования РФ, 1998. С. 85–92.

866 Детская нейропсихология

Теоретической основой нейропсихологии являются разработанные Л. С. Вы# готским и А. Р. Лурия принципы социального генеза ВПФ, их системного строе# ния, их динамической организации и локализации (Л. С. Выготский, 1982; А. Р. Лу# рия, 1969).

Если первый принцип разделяется всеми психологами образования, то второй

итретий конструктивно разрабатываются именно в нейропсихологии. С точки зрения нейропсихологии недостаточно сказать, что у ребенка имеются трудности письма, дисграфия; необходимо выяснить, как письмо страдает, какой из компо# нентов функциональной системы письма отстает и делает трудным овладение гра# мотой. Ответ на этот вопрос позволит правильно нацелить коррекционную помощь. Учет закономерностей формирования ВПФ, их динамической организации и ло# кализации позволит эффективно построить коррекционно#развивающее обучение.

Бурно развивающаяся область современной нейропсихологии — это нейропси# хология нормы, или нейропсихология индивидуальных различий (Е. Д. Хомская

идр., 1997). В основе ее лежит представление о неравномерности развития ВПФ в норме. Из опыта всем известно, что у одного человека (взрослого или ребенка) хорошо развиты зрительное восприятие и память, а у другого — слуховые процес# сы, у третьего — тактильные. Эти различия возникают неслучайно. Формирование мозговых систем и функциональных ансамблей мозга — длительный процесс, ко# торый обусловливается взаимодействием биологических (органических) и соци# альных (средовых) факторов, вероятностными механизмами самоорганизации мозговых систем (M. Johnson, 1997). В связи с этим формирование каких#то групп функций идет более благополучно, других — менее, что в результате ведет к нерав# номерности развития отдельных компонентов ВПФ. Как отмечает известный ней# рофизиолог Н. В. Дубровинская, «значительная межиндивидуальная вариабель# ность представляет собой не случайное и нежелательное отклонение от среднего нормативного уровня, а закономерное явление, выгодное для популяции в целом. Это разные, а не «плохие» и «хорошие» варианты нормы» (1996, с. 26).

Исследования нейропсихологов (Т. В. Ахутина и др., 1996; Т. В. Ахутина, 1998) позволили подтвердить следующие положения:

1)норма характеризуется неравномерностью развития ВПФ, особенно отчет# ливо проявляющихся в детском возрасте;

2)наблюдаемые диссоциации функций отражают их системное строение — ком# понентную структуру;

3)норма отличается от ненормы прежде всего возможностями компенсации функциональных слабостей.

Отставание в развитии некоторого функционального компонента выглядит как его частичное выпадение на фоне остальных, причем первичное отставание влечет за собой вторичные изменения и компенсаторные перестройки (удачные и лож# ные). Такой комплексный характер актуального развития вызывает потребность в синдромном анализе, принципиально сходном с анализом, применяемым в кли# нике локальных поражений мозга.

Какие компоненты ВПФ выделяются при нейропсихологическом обследовании ребенка? Это очень важный вопрос, от которого зависят и подбор методик обследо#

Нейропсихологический подход к диагностике трудностей обучения 867

вания, и их трактовка. Например, на сегодня существует множество методик опре# деления готовности к школе. В «Справочнике для практического психолога...» (1998) 25 наименований, но это лишь верхушка айсберга. Каков необходимый и до# статочный в практических целях набор особенностей ребенка, который мы долж# ны выявить?

Нейропсихология позволит ответить на этот вопрос.

Функциональный анализ ВПФ, например письма под диктовку, может быть проведен в терминах операции — в состав письма входят первичное слуховое вос# приятие, кратковременное слуховое запоминание, фонематический анализ и т. д. Но анализ может быть проведен и в терминах более крупных единиц — можно ска# зать, что в состав письма входят операции по переработке слуховой информации, кинестетический, зрительной и зрительно#пространственной, серийной организа# ции движений, программированию и контролю, избирательной активации. При таком делении в один функциональный компонент входят близкие по органиче# скому и функциональному генезу и топике операции, имеющие единый принцип работы — «фактор», по А. Р. Лурия.

Задачам описания состояния ВПФ, прогноза их развития и трудностей обуче# ния, задачам выработки стратегии коррекционной помощи отвечает диагноз в тер# минах функциональных компонентов.

Набор этих компонентов, как и методики их обследования, взятые из традици# онной батареи А. Р. Лурия и адаптированной для детей 6–7 лет в лаборатории ней# ропсихологии МГУ, представлены в табл. 1.

Важно подчеркнуть, что для выявления структуры трудностей ребенка, а имен# но того, что отстает первично, а что возникает вторично в силу системных связей, очень важно динамическое прослеживание состояния ВПФ ребенка. В ходе обуче# ния в динамике системные дисфункции оказываются более податливыми, тогда как первично отстающие звенья труднее поддаются коррекции.

Динамическое прослеживание осуществляется через полный и выборочный повтор нейропсихологического обследования, а главное, через методы «следящей диагностики» (Н. М. Пылаева, 1995, 1996, 1998). Так, нейропсихологический ана# лиз ошибок на письме (какие ошибки сохраняются, какие уходят) является су# щественным подспорьем для нейропсихолога (А. Р. Лурия, 1950). Он позволит ему найти общий язык с учителем и логопедом.

Приведем примеры.

Для детей с трудностями программирования и контроля, с несформированной произвольностью действий характерны трудности включения в задания, трудно# сти концентрации, поддержания и переключения внимания — они дают импуль# сивные ответы, не доводят до конца ориентировку в задании, легко отвлекаются или, наоборот, с трудом переключаются на другое задание. В письме этих детей мы увидим инертное повторение элементов букв, слогов, слов; антиципации (предвос# хищение) букв, например, вместо поплавок — поклавок; слипание слов, например вместо на ели лежит — наелилежит. Невозможность распределения внимания ве# дет к большому числу орфографических ошибок. Число ошибок, как правило, вы# растает к концу задания — на утомлении.

868 Детская нейропсихология

Его состояние оценивается во время предъявления всех проб батареи, при этом принимаются во внимание колебания внимания, истощение, микро- и макрография

Иные особенности можно обнаружить у детей со зрительно#пространственны# ми трудностями, когда страдает «целостная» стратегия восприятия (Т. В. Ахути# на, Э. В. Золотарева, 1997). У этих детей в письме отмечаются:

1)сложности в ориентировке на тетрадном листе, в нахождении начала строки;

2)трудности удержания строки — наклон строки при письме без линеек и даже с линейками;

3)разный наклон и высота букв;

4)замены рукописных букв печатными, а также замены букв, близких по на# писанию (по зрительному и двигательному образу), — «Нлассная работа», «калсж» — колхозный;

5)зеркальность в написании букв — С#Э, смешение б и д, д и в, У и Ч, 3 и Е;

6)незапоминание целостного зрительного образа слов, даже постоянно повто# ряющихся (Упражнение, Чпрожнение, Клееная робота);

7)пропуск и замена гласных, даже ударных (Тровка, Я сгодя хдла):

Нейропсихологический подход к диагностике трудностей обучения 869

8)изменение порядка (по ртрпе — по тропе);

9)тенденция к фонетическому письму (ручйи, радсно, строедца);

10)слитное написание знаменательных и служебных слов или отдельное напи# сание приставок из#за несформированности целостного образа слова.

Взаключение отметим еще один важный путь верификации нейропсихическо# го диагноза — коррекционное обучение.

Вслед за Л. С. Выготским и А. Р. Лурия, развитием их идей в работах П. Я. Галь# перина (1959) и Л. С. Цветковой (1972) наша основная стратегия развития и кор# рекции ВПФ ребенка состоит в выращивании слабого звена при опоре на сохранные звенья в процессе специально организованного социального взаимодействия.

Это диктуется следующими особенностями подхода к коррекционно#развива# ющему методу.

1.Взаимодействие психолога (педагога) и ребенка строится в соответствии с закономерностями процесса интериоризации: от совместных развернутых действий по внешней программе к самостоятельным свернутым действиям ребенка по интериоризированной программе.

2.В ходе взаимодействия взрослый сначала берет на себя выполнение функ# ций слабого звена, а затем постепенно передает их ребенку, выстраивая за# дания от простого к сложному относительно слабого звена.

3.Взаимодействие может достичь своих целей лишь при эмоциональной во# влеченности ребенка в совместную деятельность, поскольку «аффект есть альфа и омега, начальное и конечное звено, пролог и эпилог всякого психи# ческого развития» (Л. С. Выготский, 1984, с. 297).

На этой основе были разработаны, в частности, методы развития и коррекции функций программирования и контроля — опыт работы по методике и сама мето# дика представлены в ряде публикаций (Т. В. Ахутина, Н. М. Пылаева, Л. В. Ябло# кова, 1995; Н. М. Пылаева, Т. В. Ахутина, 1997 и др.).

Если построенное на основе нейропсихологического диагноза (с учетом указан# ных принципов) специально направленное коррекционно#развивающее обучение будет более успешным, чем общеразвивающее обучение, это будет свидетельством правильности постановки диагноза.