5 курс / Психиатрия детская (доп.) / Нейропсихология / Хрестоматия_по_нейропсихологии_Хомская_Е_Д_

Нейропсихологический метод в диагностике мягкой деменции у лиц пожилого возраста 981

В группе 25 больных с мягкой ДАТ/СД наблюдалось как наибольшее разно# образие, так и различие в выраженности симптомов нарушений различных психиче# ских функций. Синдром нарушений высших психических функций включал как снижение энергетического обеспечения деятельности, так и дефекты ее програм# мирования и контроля за ее протеканием. Кроме того, были отчетливо представ# лены дефекты кинетической организации движений, пространственной организа# ции различных психических функций. Имели место выраженные расстройства памяти, соединявшие в себе различные симптомы, характерные для описанных выше групп больных, в разнообразных сочетаниях.

Подтверждением различий между указанными группами больных служит со# поставление количественных оценок, характеризующих состояние операциональ# ных и регуляторных составляющих психической деятельности в группах больных с мягкой БА, СДАТ, СД и ДАТ/СД (табл. 2, 3).

Были получены следующие достоверные различия между группами БА и СДАТ (табл. 2).

Снижение активационного обеспечения и динамических параметров деятель# ности (I блок мозга по А. Р. Лурия) достоверно больше представлено в группе БА,

Таблица 2

Результаты количественной оценки в баллах (М ± т) психических функций при нейропсихологическом исследовании в группе больных с мягкой БА и с мягкой СДАТ

Примечание. * — достоверные различия между группами на уровне p < 1,10.

982 Нейропсихология позднего возраста

вто время как нарушение программирования и произвольной регуляции деятель# ности (III блок) отчетливо наблюдалось в группе СДАТ. Следует отметить досто# верные различия между этими группами, обнаруженные в праксисе позы (кинес# тетическая организация движений) и моторных компонентах речевой функции. Больные БА достоверно хуже выполняли пробы на праксис позы, чем больные СДАТ. Исследование речевой функции показало, что у больных БА имелись от# четливые признаки афферентной и эфферентной моторной афазии (трудности при произнесении сложных по артикуляции слов, скороговорок, трудности включения

вречь и логоклонии).

Сравнительная оценка количественных показателей результатов нейропсихо# логического исследования группы больных ДАТ и СД показывает достоверные различия между ними (табл. 3).

В группе больных СД значительно больше представлены дефекты активацион# ного обеспечения и динамических параметров деятельности (I блок мозга), чем в группе ДАТ. В то же время снижение контроля, программирования и произволь# ной регуляции деятельности (III блок мозга) было достоверно более выражено у больных с мягкой ДАТ. При этом между группами больных наблюдались досто# верные различия в оптико#пространственной деятельности, объеме непосредствен# ного запоминания и зрительном гнозисе. Больные из группы ДАТ допускали боль# ше ошибок при узнавании реалистических изображений (отдельные парагнозии легко поддавались коррекции со стороны исследователя). В рисунке этих больных наблюдались большие трудности изображения пространственных признаков пред# метов (куб, стол). Объем непосредственного запоминания у больных с СД был боль# ше, чем у больных с ДАТ.

Сопоставление количественных данных по результатам нейропсихологическо# го исследования в группах больных СД и ДАТ/СД показало, что у больных СД были достоверно менее нарушены контроль, программирование и произвольная регуляция деятельности, чем в группе больных ДАТ/СД (табл. 3). В последней узнавание реальных изображений и фигур Поппельрейтера было хуже, чем у боль# ных СД. Это проявлялось в том, что у больных ДАТ/СД отмечалось больше пара# гнозий, а также имели место элементы фрагментарности восприятия. Возможно, эти различия связаны с тем, что у больных ДАТ/СД более выражено нарушение контроля и произвольной регуляции деятельности.

При сравнении количественных показателей результатов нейропсихологи# ческого исследования в группах больных ДАТ и ДАТ/СД получены достоверные различия по следующим параметрам: контролю за протеканием деятельности, активационному обеспечению и динамическим параметрам деятельности, объему непосредственного запоминания (табл. 3). Контроль за протеканием деятельности был хуже в группе больных ДАТ, при этом активационное обеспечение деятельно# сти и ее динамические параметры оказались достоверно более дефектными у боль# ных ДАТ/СД. Объем непосредственного запоминания был больше у больных ДАТ/СД. Таким образом, патологические симптомы со стороны передних струк# тур мозга (III блок мозга) были больше представлены у больных ДАТ, в то время как при ДАТ/СД наблюдалось преобладание дефицитарности со стороны глубин# ных структур мозга (I блок мозга).

Нейропсихологический метод в диагностике мягкой деменции у лиц пожилого возраста 983

Таблица 3

Результаты количественной оценки в баллах (М ± т) психических функций при нейропсихологическом исследовании в группах больных ДАТ, СД, ДАТ/СД

Примечание. * — различия достоверны между больными ДАТ и СД (р < 0,01); ** — разли# чия достоверны между больными ДАТ и ДАТ/СД (р < 0,01); ± — различия достоверны меж# ду больными СД и ДАТ/СД (р < 0,01).

Анализ результатов нейропсихологического исследования свидетельствует о том, что синдром нарушений высших психических функций у больных с мягкой СДАТ определяется патологической симптоматикой со стороны III блока мозга, по А. Р. Лурия (переднелобные структуры), при значительно меньшей представ# ленности дефектов со стороны глубинных структур мозга.

Группа больных с мягкой БА на этом этапе формирования деменции выглядит менее однородной. У части больных синдром нарушений высших психических функций определяется преимущественно патологией со стороны теменновисоч# ных и глубинных структур, тогда как у остальных — преимущественной дисфунк# цией глубинных и передних (лобных) структур мозга.

В синдроме нарушений высших психических функций у больных с мягкой СД на первый план выступают симптомы со стороны глубинных образований мозга (I блок мозга по А. Р. Лурия).

Синдром нарушений высших психических функций у больных с мягкой ДАТ/СД включает в себя патологические симптомы со стороны как подкорковых и глубин#

984 Нейропсихология позднего возраста

ных, так и передних (лобных) структур мозга. Кроме того, отчетливо представле# ны дефекты со стороны заднелобных и теменных структур мозга.

Таким образом, применение нейропсихологического метода позволяет конста# тировать, что крупные морфофункциональные единицы, каковыми являются 3 бло# ка мозга, по#разному включаются в систему взаимодействия при формировании структуры синдромов нарушений высших психических функций при мягкой де# менции различного генеза, определяя тем самым их специфичность. Это способ# ствует совершенствованию диагностики данной группы заболеваний.

986 Нейропсихология позднего возраста

При этом применялась 4#балльная количественная оценка результатов нейропси# хологического обследования. Процесс исследования каждой психической функции условно разбивался на 4 этапа: от выполнения самых простых проб до сложных, каждый из которых оценивался в 1 балл. Таким образом, полностью сохранное выполнение оценивалось в 0 баллов, недоступность выполнения задания — в 4 бал# ла, а промежуточное нарастание дефекта — соответственно в 1, 2 и 3 балла. Отдель# но оценивались операциональные и регуляторные факторы.

В данной работе приводятся результаты нейропсихологического обследования 48 больных сенильной деменцией, стационировавшихся в 1984–1990 гг. в психи# атрическую больницу им. П. П. Кащенко, состояние которых к моменту проведе# ния обследования соответствовало умеренно выраженной (30 чел.) и тяжелой (18 чел.) деменции. Возраст больных колебался от 70 до 90 лет. По формам заболе# вания больные распределялись следующим образом: 1) простая форма сенильной деменции — 26 чел.; 2) пресбиофренная форма сенильной деменции — 22 чел. Отне# сение больных к разным формам сенильной деменции проводилось клинициста# ми на основе классификации форм СД, уточненной в диссертационной работе Я. Б. Калына (1990).

Большинство больных (40 чел.) обследовалось с применением электрофизио# логических методов. В 20 случаях была проведена компьютерная томография.

В табл. 1 и 2 приводятся данные количественной оценки результатов нейропси# хологического обследования. Сопоставление синдромов нарушения высших пси# хических функций по операциональным факторам при простой и пресбиофренной формах СД на этапе умеренно выраженной деменции показало, что основное раз# личие между группами больных обнаруживается в объеме непосредственного за# поминания, в выполнении рисунка пространственно ориентированных фигур, в письме и номинативной функции речи. При этом у больных пресбиофренной формой СД объем непосредственного воспроизведения 5 слов был больше, чем

Таблица 1

Количественная оценка по операциональным факторам при простой и пресбиофренной форме СД на этапах умеренно выраженной и тяжелой деменции

Нейропсихологическое исследование сенильной деменции 987

Таблица 2

Количественная оценка выраженности нарушений регуляторных факторов при простой и пресбиофренной форме СД на этапах умеренно выраженной и тяжелой деменции

у больных простой формой СД. Амнестическая и акустико#мнестическая афазия была более выражена при простой форме СД.

На этапе тяжелой деменции происходит нарастание дефекта рисунка, письма, запоминания, динамического праксиса и праксиса позы у больных простой фор# мой СД. В то же время следует отметить даже на этом этапе деменции относитель# ную сохранность, зрительного гнозиса, праксиса позы, письма у больных пресбио# френной формой СД.

Сравнительная оценка состояния регуляторных факторов при этих формах СД позволяет говорить о том, что на этапе умеренно выраженной деменции не наблю# далось существенных различий в выраженности нарушений этих факторов, за исклю# чением дефектов контроля за протеканием деятельности и произвольной регуля# ции деятельности, которые менее выражены у больных пресбиофренной формой СД.

В динамике развития болезни на этапе тяжелой деменции при простой форме СД более отчетливо представлены нарушения контроля, программирования и про# извольной регуляции деятельности. Нарушение произвольной регуляции деятельно# сти обнаруживалось в невозможности выполнения задания в условиях самостоятель# ного речевого контроля и при речевой регуляции со стороны экспериментатора. На этапе тяжелой деменции у этих больных в большинстве случаев задание выпол# нялось только при сочетании вербальной инструкции с прямым показом способа действия. Снижение контроля за протеканием деятельности часто проявлялось не# возможностью их исправления даже после внешней подсказки. Сокращение или свертывание программы деятельности более характерно для больных простой фор# мой СД. Особенно следует подчеркнуть значительное нарастание дефектов нейро# динамики в виде латенции включения в деятельность, истощения ее в пределах одного задания, инертности в этой группе больных.

Сопоставление синдромов нарушения высших психических функций при этих формах СД позволяет говорить о преимущественной заинтересованности при про#

988 Нейропсихология позднего возраста

стой форме СД префронтальных отделов мозга, к которым в динамике развития заболевания достаточно быстро присоединяются симптомы со стороны глубинных структур мозга, а также со стороны образований, входящих во II блок мозга.

При пресбиофренной форме СД синдром нарушений высших психических функ# ций определяется дефицитом регуляторных факторов, обеспечиваемых структу# рами III блока мозга, даже на этапе тяжелой деменции при значительно меньшей представленности патологии со стороны II блока мозга.

Качественный анализ результатов нейропсихологического исследования дает основание для заключения о том, что при простой форме СД имеет место преиму# щественная заинтересованность левого полушария мозга. В то время как при пресбио# френной форме СД более представлены признаки поражения правого полушария (неудержание порядка элементов при запоминании и в пробах на динамический праксис, фрагментарность восприятия, особенности рисунка, лицевая дисгнозия, нарушение ориентировки в непосредственном окружении, значительная сохран# ность речи и связанных с ней функций).

990 Нейропсихология позднего возраста

ных долей и гипоталамо#диэнцефальной области, т. е. структур, входящих в I моз# говой блок (А. Р. Лурия, 1973); б) медиобазальных отделов височной области. При этом отмечается модально#неспецифический дефект памяти, включающий в себя повышенное тормозящее влияние интерференции на процесс запоминания и на# рушение избирательности воспроизведения; инертность в виде повторения при воспроизведении одних и тех же слов и трудностей перехода от одной ритмической структуры к другой при исследовании слухомоторных координаций. Указанные расстройства сочетаются с явлениями дезориентировки в месте, времени, собствен# ной личности (Н. К. Корсакова, Л. И. Московичюте, 1988), а также латенцией включения в деятельность и снижением продуктивности в процессе выполнения задания.

Несомненным признаком дисфункции «внеядерных» (А. Р. Лурия, 1969) кон$ векситальных отделов височной области левого полушария мозга является наблю# даемый у больных синдром акустико#мнестической афазии в виде сужения объема непосредственного воспроизведения с выраженным «фактором края» и распро# странения его на смысловой материал, а также непродуктивности заучивания. При возрастании вербальной «нагрузки» возникает отчуждение смысла слов и по# являются ошибки в дифференциации оппозиционных фонем. К этому присоеди# няются поиск слов в спонтанной речи и нарушение называния предметов и их изоб# ражений (подсказка помогает плохо).

В анатомической структуре теменных систем мозга выделяются две зоны, пред# ставленные верхней и нижней теменной областью и зоной ТРО — височно#темен# но#затылочной подобластью (А. Р. Лурия, 1969). В нейропсихологическом симп# томокомплексе у наших больных наиболее отчетливо представлены признаки заинтересованности ТРО левого полушария. Отмечаются нарушения рисунка при относительно сохранном копировании, трудности в пробе «слепые часы» (в мень# шей степени при восприятии, чем при расстановке стрелок), признаки семантиче# ской афазии в виде нарушения понимания пространственных речевых конструк# ций типа «слева — справа» и логико#грамматических структур; обнаруживаются пространственные ошибки в праксисе позы, динамическом праксисе и пробах Хэда. Симптомы поражения верхней и нижней теменной областей левого полушария мозга представлены двусторонним дефектом праксиса позы, нарушением орально# го праксиса и признаками афферентной моторной афазии (литеральные парафа# зии по артикуляционному признаку в спонтанной и повторной речи больных, а так# же письме).

О наличии дисфункции теменно$затылочных отделов левого полушария мозга свидетельствуют нарушение предметного гнозиса в виде парагнозий в «амбивалент# ных» изображениях (коррекция почти не помогает) и дефект узнавания наложен# ных и особенно перечеркнутых изображений, а также признаки первичной агра# фии при написании изолированных букв.

К симптомам поражения заднелобных структур у описываемой группы больных относятся дезавтоматизация в письме и специальных пробах на динамический праксис (переход к раздельному написанию букв, «застревание» на одном из эле# ментов в серии движений, затрудняющее переход к следующему звену программы), обеднение речи, недостаточность речевой инициативы. При доступной актуализа#