5 курс / Психиатрия детская (доп.) / Нейропсихология / Хрестоматия_по_нейропсихологии_Хомская_Е_Д_

882 Детская нейропсихология

восприятие формируется к 5 годам, причем зашумленные изображения также хо# рошо воспринимаются детьми начиная с этого возраста. Возможность правильной интерпретации одноактных сюжетных картин опережает формирование восприя# тия серийных изображений. Последнее, помимо всего прочего, может страдать

ииз#за инвертированного характера восприятия (справа налево), однако, начиная с 7 лет семантическая организация материала препятствует такому восприятию, в то время как перечисление не связанных по смыслу предметных изображений мо# жет осуществляться справа налево достаточно долго.

Об оптико#пространственной деятельности. Можно констатировать наличие «гештальтного восприятия» у большинства обследованных детей, отчетливое влия# ние научения на способ и адекватность выполнения задания. Характерно также

ираннее исчезновение топологических ошибок. Наличие других типов ошибок

инеодновременность их элиминации свидетельствуют об определенной последо# вательности в процессе формирования пространственных представлений.

ИССЛЕДОВАНИЕ РЕЧИ

Методы: называние предметных изображений, исследование фонематического слуха и фонетико#фонематического синтеза, повторение серий слогов и слов со стечением согласных, задания на понимание логико#грамматических конструкций.

Представленные на рис. 7 данные свидетельствуют о том, что ошибки, связан# ные с несформированностыо фонематического слуха (фон. ел., ффс), трудности произнесения слов со стечением согласных (мотор.), а также парафазии (параф.) при назывании предметных изображений сохранялись достаточно долго. Но сле# дует признать, что степень их выраженности и частота встречаемости относитель# но невелики и, как правило, уменьшались с возрастом. При этом обращает на себя внимание тот факт, что описанные проблемы никак не сказывались на построении фразы, о чем свидетельствовало отсутствие аграмматизмов (аграммат.) во всех возрастных группах.

Дети в возрасте от 7 до 9 лет в среднем допускали не больше 2 ошибок при вы# полнении задания на понимание логико#грамматических конструкций (рис. 8).

ИССЛЕДОВАНИЕ ПАМЯТИ

Методы: запоминание 5 слов в заданном порядке, запоминание двух групп по 3 сло# ва, запоминание 5 фигур.

При исследовании слухоречевой памяти анализировались следующие параметры: объем количество предъявлений, необходимое для запоминания всех слов; поря# док количество предъявлений, необходимое для запоминания всех слов в заданном порядке (для 5 слов); избирательность — количество привнесений, повторов, пе# реносов из группы в группу (для запоминания двух групп по 3 слова); влияние гетерогенной интерференции — количество слов, воспроизведенных после интер# ферирующей деятельности.

Выполнение пробы на запоминание 5 слов достигало уровня взрослой нормы, начиная с 6 лет, а пробы на запоминание двух групп по 3 слова — с 9. Обращает на

себя внимание тот факт, что 5#летние дети, демонстрируя высокий объем слухоре# чевой памяти, затруднялись в удержании порядка запоминаемых элементов. Не# значительным было количество ошибок, связанных с избирательностью слухоре# чевой памяти во всех возрастных группах (рис. 9, 10).

При исследовании зрительной памяти анализировались следующие параметры: объем — количество фигур, воспроизведенных после копирования; наличие ревер# сий и параграфий; тенденция копировать и воспроизводить фигуры справа налево.

Нейропсихологические закономерности нормального развития 885

внимание отсутствие признаков дефицита субкортикальных отделов мозга. К та# ким признакам относятся ошибки избирательности и выраженное влияние гомо# генной интерференции в слухоречевой памяти (Э. Г. Симерницкая, 1985).

Признаки несформированности межполушарного взаимодействия проявляют# ся в первую очередь в пробе на реципрокную координацию рук в виде ее первичных нарушений и встречаются у здоровых детей только в 5#летнем возрасте. Свидетель# ством недостаточности взаимодействия полушарий выступает также инвертиро# ванный характер восприятия (А. В. Семенович и др., 1998). Такого рода ошибки встречаются в норме в возрасте 5 и 6 лет.

Одно из проявлений разобщенности полушарий — синдром дископии—дисгра# фии, аналог которому можно наблюдать при выполнении пробы на копирование фигуры Рея—Тейлора в виде разницы при ее выполнении правой и левой рукой.

Вданном исследовании такого рода симптомы отмечались крайне редко (напри# мер, поворот на 90 ° только в одной руке). Те изменения, которые имели место при переходе с одной руки на другую, в подавляющем большинстве случаев можно ин# терпретировать как результат научения.

Обращает на себя внимание совпадение по времени элиминации признаков не# сформированности межполушарного взаимодействия и установления доминант# ности правой руки. По#видимому, окончательное формирование асимметрии полушарий возможно только при условии обеспечения полноценного межполу# шарного взаимодействия.

Значительно раньше формируются функции, обеспечиваемые работой задних отделов мозга по сравнению с теми процессами, в которых ведущая роль принад# лежит передним структурам. В двигательной сфере это проявляется более успеш# ным выполнением проб на праксис поз по сравнению с динамическим праксисом.

Вгностической сфере — успешностью при опознании предметных изображений на фоне отчетливых трудностей интерпретации серий сюжетных картин.

Сравнение динамики формирования гностической и вербальной деятельностей указывает на опережающее формирование функций, обеспечиваемых работой пра# вого полушария по сравнению с левым. Топологические ошибки в пробе на копи# рование фигуры Рея—Тейлора, свидетельствующие о недостаточной зрелости пра# вого полушария, полностью исчезают после 5 лет. Не типичны правополушарные ошибки при опознании предметных изображений во всех возрастных группах. В то же время вербальные ошибки, отражающие возможности левого полушария, встре# чаются как минимум до 10 лет включительно.

Однако ряд фактов на первый взгляд противоречит утверждению о право#ле# вом векторе созревания мозга. Так, например, в возрасте 5 лет при высоком объеме запоминания 5 слов наблюдаются отчетливые трудности удержания порядка. От# ставание левой руки во всех пробах на праксис после 5 лет также свидетельству# ет о преимуществе левого полушария в отношении двигательных функций на дан# ном возрастном этапе. По#видимому, следует признать, что на фоне глобальной тенденции развития справа налево, в отношении каждой конкретной функции на определенных этапах онтогенеза становление идет от доминантного по ней полу# шария к субдоминантному. Подобная закономерность характерна и для зрелого мозга. Результаты исследования взрослых испытуемых методом повторного дихо#

886 Детская нейропсихология

тического прослушивания выявили, что улучшение показателей при выполнении этого теста происходит за счет увеличения продуктивности левого уха (правое полушарие). В бимануальных пробах на стереогноз, напротив, продуктивность нарастала в правой руке (левое полушарие) (Л. И. Московичюте, В. И. Голод, 1989). Таким образом, в вербальной и невербальной сферах научение происходит за счет субдоминантного для этих функций полушария. Обеспечение возможности науче# ния — одна из принципиально важных функций нервной системы. Исследование мозговых механизмов этого процесса представляется крайне важным для понима# ния законов развития, и нейропсихологический подход может оказаться очень полезным в этом отношении.

В. В. Лебединский, И. Ф. Марковская, К. С. Лебединская, М. Н. Фишман, В. Д. Труш

КЛИНИКО%НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ И НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ АНОМАЛИЙ

ПСИХИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ ДЕТЕЙ С ЯВЛЕНИЯМИ «МИНИМАЛЬНОЙ МОЗГОВОЙ ДИСФУНКЦИИ»

При разработке принципов и методов клинического нейропсихологического иссле# дования А. Р. Лурия широко использовал данные нормального детства (1960, 1966, 1979 и др.). Обращение к детству было вполне закономерным, так как сравнитель# ное изучение развития и распада дает возможность описать структуру психиче# ских процессов и соотнести ее с данными патологии отдельных систем головного мозга.

Указанный принцип исследования был продемонстрирован А. Р. Лурия, в част# ности, при анализе нарушений письма, обусловленных локальными поражениями мозга (А. Р. Лурия, 1969). Этот анализ включал как описание закономерностей становления психической функции, так и данные о ее распаде. Показатели нор# мального онтогенеза являются одним из важных компонентов построения теории мозговой организации высших психических функций. Не менее важным является распространение принципов и методов клинической нейропсихологии на изуче# ние детей с аномалиями психического развития.

Специфика патологии детского возраста заключается в том, что у данного кон# тингента детей наряду с явлениями повреждения, типичными для более позднего, постнатального воздействия патогенетических факторов, имеются и разнообраз# ные симптомы недоразвития психических функций. Квалификация этих двух ви# дов нарушений — повреждения или нарушения и недоразвития в их отношении

кмозговым структурам — представляет значительные трудности.

Всвязи с этим следует рассмотреть некоторые из признаков, позволяющих диф# ференцировать явления повреждения от явлений недоразвития.

Во#первых, на ранних этапах онтогенеза тенденцию к повреждению имеют функ# циональные системы с коротким временным циклом развития, в основном уже сформированные к рождению: это прежде всего подкорковые системы, в том чис# ле подкорковые звенья отдельных анализаторных систем. Тенденцию же к недо# развитию под влиянием вредности имеют системы, обладающие более длительным периодом развития (прежде всего под воздействием социальных факторов), морфо# физиологическую базу которых составляют сложные третичные поля коры голов# ного мозга.

Во#вторых, специфическим признаком недоразвития является его вторичный характер, т. е. недоразвитая функция всегда имеет определенный источник чаще

888 Детская нейропсихология

в виде поврежденного базального компонента, имеющего короткий период онто# генетического развития. Другим отличительным признаком вторичного недораз# вития является частое присутствие в нем фактора культуральной депривации.

С учетом этих соображений мы провели нейропсихологический анализ нару# шений психических функций у 100 детей 7–9 лет с так называемой «минимальной мозговой дисфункцией», преимущественно связанной с остаточными явлениями поражения ЦНС различного генезиса (внутриутробными, родовыми и ранними постнатальными, инфекционными, интоксикационными и травматическими вред# ностями), обучающихся в специальной школе для детей с задержкой психического развития.

Данные неврологического обследования этих детей в 83% случаев указывали на органический характер недостаточности нервной системы. При этом в половине наблюдений были выявлены отчетливые признаки очагового поражения ЦНС.

Нейропсихологическое исследование выявило преимущественное нарушение систем, имеющих короткий цикл развития. Это прежде всего нарушение тониче# ской основы движений и речевой сензомоторики. Характер нарушений памяти (большее страдание непосредственной, чем смысловой, памяти) также можно, по# видимому, отнести за счет преимущественно подкоркового уровня нарушений. Явления церебрастении, снижение работоспособности, эмоциональная неустойчи# вость отражали нарушение уровня вегетативно#тонической регуляции.

Вторичные нарушения носили двоякий характер, проявляясь как в недоразви# тии отдельных частных психических функций, так и в незрелости произвольных форм поведения.

Сензитивные периоды отдельных высших психических функций наступали у этих детей с запозданием и проходили в замедленном темпе. К школьному воз# расту наблюдалось недоразвитие тонкой моторики, схемы тела, речевой сензомо# торики, фонематического слуха, речевой памяти. Отставание в развитии речи за# держивало перестройку на категориальной основе временно#пространственных представлений, а это, в свою очередь, затрудняло усвоение сложных логико#грам# матических структур, чтения, письма и счета.

Функциональные системы лобных долей мозга, обеспечивающие регуляцию поведения, страдали, во#первых, в той части, в которой: их собственное развитие зависело от нарушенной энергетической основы (явления истощаемости, инерт# ности, импульсивности); во#вторых, высшие регуляторные системы задержива# лись в своем развитии из#за недоразвития частных психических функций и дефек# тов речи (речевое программирование, контроль). Сочетание регуляторных и частных нарушений и формировало общую задержку психического развития, которая про# являлась в недоразвитии произвольных форм деятельности.

Клинико#нейропсихологическое исследование позволило выделить две группы детей с задержкой психического развития церебрально#органического генеза.

Первую составили дети, в клинической картине психического состояния кото# рых преобладали черты органического инфантилизма. Эмоционально#волевая не# зрелость имела очевидный оттенок органической церебральной недостаточности: под «живостью» и непосредственностью обнаруживалась легкая эйфория, под не# самостоятельностью — слабость инициативы и снижение интереса к деятельнос#

Клинико нейропсихологический и нейрофизиологический анализ аномалий... 889

ти, под «капризностью» — астеническая лабильность настроения и аффекта. В од# них случаях речь шла о варианте органического инфантилизма, отнесенном нами к «неустойчивому» типу — с лабильностью эмоций, психомоторной расторможенно# стью, раздражительностью, повышенной внушаемостью; в других — к «тормози# мому» типу (с преобладанием пониженного фона настроения, тревожности, рани# мости, склонности к тикам, заиканию, другим неврозоподобным расстройствам, а также более выраженным церебрастеническим проявлениям).

Нейропсихологическое исследование детей первой группы обнаруживало преимущественно динамический характер нарушений высших психических функ# ций, повышенную истощаемость, недостаточность автоматизации движений и дей# ствий.

Так, при исследовании тонкой моторики методом проб на динамический прак# сис трудности автоматизации движений проявлялись и резко усиливались при утомлении. В графических пробах, в том числе в письме, на фоне истощения воз# никал тремор, появлялись макро# и микрография. Фиксация на технической сто# роне действия приводила к нарушению внимания, ошибкам в письме. Легкая недостаточность речевой моторики проявлялась в затруднении проговаривания сложных слов. Чтение и счет также были плохо автоматизированы и быстро нару# шались при истощении. Наблюдались трудности механического запоминания. В то же время при исследовании зрительного гнозиса, конструктивного праксиса, фо# нематического слуха явных затруднений не обнаружено.

Регуляторные функции были нарушены в звене контроля. Особенно показа# тельным было выполнение конфликтных двигательных заданий типа — показ ку# лака, когда экспериментатор показывает палец и т. п., выполнение которых стра# дало из#за импульсивности, приводящей к ошибочным действиям. Однако при этом дети правильно повторяли инструкцию, верно оценивали свои ошибки. Усиление речевого контроля, включение внешних опор приводили к нормализации действия.

Вторую, более многочисленную группу составили дети, в психическом состоя# нии которых на первом плане были не признаки незрелости эмоционально#воле# вой сферы, а аффективные нарушения церебрально#органического характера и эн# цефалопатические расстройства: церебрастенические и неврозоподобные, более грубые, чем у детей первой группы, иногда психопатоподобные, эпилептиформные апатико#адинамические.

Нейропсихологическое исследование детей этой группы также обнаружило более выраженные расстройства. Характер динамических нарушений был иной, чем у детей первой группы: симптомы повышенной лабильности и истощаемости перекрывались инертностью с наличием персевераторных явлений, трудностей переключения.

Наряду со стойкими динамическими трудностями наблюдались и первичные нарушения высших психических функций. В пробах на зрительный гнозис отме# чалось нарушение восприятия усложненных вариантов предметных изображений, а также букв. При исследовании тонкой моторики наряду с динамическими труд# ностями, персеверациями наблюдалась тенденция к упрощению программы, т. е. в отличие от детей первой группы имелись затруднения не только в технической, но и в смысловой организации движений. При исследовании пространственного

890 Детская нейропсихология

праксиса часто отмечалась плохая пространственная ориентировка, зеркальность

внаписании букв. При исследовании речевых процессов в большинстве случаев выявлялись недостаточность фонематического слуха и слухоречевой памяти, не# грубые, но стойкие нарушения речевой моторики. В ряде наблюдений обращала на себя внимание малая речевая активность с затруднениями в построении разверну# той фразы.

Таким образом, у детей второй группы обнаруживалась разнообразная локаль# ная патология. Но при этом недостаточность одних корковых функций сочеталась с сохранностью других.

Нарушения регуляции проявлялись не только в звене контроля, как у детей первой группы, но и в звене программирования. Однако положительный эффект повторения инструкции позволяет связать эти нарушения скорее с сензомоторны# ми речевыми трудностями. Таким образом, можно думать, что у детей второй груп# пы регуляторные корковые системы страдают вторично в связи с недостаточно# стью речи.

Сопоставление данных клинико#нейропсихологического и электрофизиологи# ческого обследования позволило вскрыть некоторые нейрофизиологические меха# низмы наблюдавшихся различий между двумя исследуемыми группами детей.

Удетей первой группы в 60% наблюдений ЭЭГ была в пределах возрастной нормы, в 12% случаев наблюдались признаки «незрелости» электрической актив# ности коры и в остальных случаях (28%) данные ЭЭГ указывали на негрубую за# интересованность мезодиэнцефальных структур, что также могло быть в извест# ной мере обусловлено незрелостью корковых тормозных механизмов.

Во второй группе нормальная или пограничная с нормой ЭЭГ была зарегист# рирована лишь в 21,4% наблюдений. В остальных случаях были выявлены элект# роэнцефалографические признаки органического поражения мозга, указывающие либо на очаговое поражение отдельных корковых структур, либо на выраженную патологию мезодиэнцефальных образований (43%). Картина «незрелости» ЭЭГ, как правило, сочеталась с наличием либо патологических очаговых изменений электрической активности коры головного мозга в височных отделах (преимуще# ственно справа), либо с признаками базально#лобной патологии в виде высоко# амплитудного бета#ритма в центральных и лобных отведениях.

Однако визуальный анализ ЭЭГ не дает возможности выявить особенности функ# циональной организации мозга в покое и во время деятельности. Кроме того, со# поставление данных нейропсихологических и электрофизиологических исследо# ваний требует, по#видимому, учета многих характеристик ЭЭГ, в том числе и не отражающихся в параметрах, доступных визуальному анализу.

Для выделения ЭЭГ#признаков, позволяющих дифференцировать вышеопи# санные клинико#нейропсихологические группы детей с задержками психического развития, было проведено исследование множественных спектрально#корреляци# онных характеристик ЭЭГ, записанных в разных функциональных состояниях:

впокое, при общей активации, при направленном внимании и в период интеллек# туальной деятельности.

Применение этого метода выявило существенные различия большинства иссле# дованных параметров ЭЭГ между двумя группами детей.