6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Интенсивная_терапия_Б_Р_Гельфанда,_2017_г
.pdf
Молекулярные методы исследования нативного клинического материала для этиологической диагностики НП в настоящее время большой роли не играют, однако имеют определенные перспективы в будущем при усовершенствовании существующих технологий.
Дифференциальную диагностику при подозрении на бактериальную НП проводят, прежде всего, с ТЭЛА, ОРДС, ОЛ и ателектазами, а у иммунокомпрометированных больных - с пневмонией микотической, вирусной, пневмоцистной, легионеллезной и туберкулезной этиологии.
Спектр возбудителей НПme/medknigiзависит от микробиологического пейзажа определенного лечебного учреждения и ОРИТ. Вследствие значительных
Этиология нозокомиальной пневмонии
НП может вызываться различными возбудителями и иметь полимикробный характер. Наиболее часто НП и НП, связанная с проведением ИВЛ, вызывают аэробные грамотрицательные бактерии, такие как P. aeruginosa, K. pneumoniae, E. coli и Acinetobacter spp. Достаточно часто при НП выделяютS. aureus, включая его метициллинорезистент-ные штаммы (табл. 11.15).
Пневмококки, вирусы, легионеллы и грибы редко вызывают НП у больных без иммунодефицита, а энтерококки, коагулазонегативные стафилококки, зеленящие стрептококки и нейс-серии практически не имеют этиологического значения при инфекциях нижних дыхательных путей.
вариаций профилей резистентности к антибиотикам возбудителей нозокомиальных инфекций.в различных учреждениях интерпретация данных соответствующих многоцентровых исследований должна осуществляться с учетом их ориентировочного характера, отражающего глобальные тенденции изменения устойчивости госпитальной микрофлоры.
https://t* Здесь и далее: по результатам Национальной программы мониторинга антибиоти-корезистентности НИИ антимикробной химиотерапии ГБОУ ВПО СГМУ Минздрава России и Межрегиональной ассоциации по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии.
Таблица 11.15. Микробиологическая структура нозокомиальной пневмонии в РФ (2013-2014)*
Микроорганизм |
Частота выделения , % |
En erobacteriaceae |
58,4 |
Acine obacter baumannii |
15,9 |
Pseudomonas aeruginosa |
12,1 |
S aphylococcus aureus |
7,4 |
S enotrophomonas maltophilia 4,9 |
|
Другие |
1,3 |
Антимикробная терапия нозокомиальной пневмонии
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi
Ключевым моментом, во многом определяющим исход лечения пациента с НП, является максимально быстрое назначение адекватной эмпирической антимикробной терапии (уровень рекомендаций А).
Рекомендуемые схемы эмпирической антибактериальной терапии НП представлены в табл. 11.16, 11.17.
Таблица 11.16. Эмпирическая антимикробная терапия ранней (≤4 дней) нозоко-миальной пневмонии любой степени тяжести у пациентов без факторов риска инфицирования полирезистентными возбудителями
Предполагаемые |
Рекомендуемые препараты |
|
возбудители |
|
|
Streptococcus pneumoniae |
Ингибиторозащищенные аминопенициллины (ампицил-лин/сульбактам, |
|
Staphylococcus aureus* |
амоксициллин клавулановая кислота, амоксициллин/сульбактам). |
|
|
||
Haemophilus influenzae |
ИЛИ |
|
|
||
Энтеробактерии |
Карбапенем без антисинегнойной активности (эртапенем). |
|
|
||
• Escherichia coli |
ИЛИ |
|
|
||
• Klebsiella pneumoniae |
Цефалоспорин III поколения без антисинегнойной активности (цефтриаксон, |
|
цефотаксим). |
||
|
||
• Enterobacter spp. |
ИЛИ |
|
|
||
• Proteus spp. |
Фторхинолон (левофлоксацин, моксифлоксацин) |
|
|
||
• Serratia marcescens |
|
* При риске MRSA в отделении - рассмотреть вопрос о дополнительном |
||
назначении линезолида, ванкомицина или телаванцина. |
||
. |
|
|
Таблица 11.17 Эмпирическая антибактериальная терапия поздней (≥5 |
||
дней) нозокомиальной пневмонии любой степени тяжести или |
||
https://t |
|
|
нозокомиальной пневмонии у пациентов с факторами риска |
||
инфицирования полирезистентнымиme/medknigiвозбудителями |
||
|
Предполагаемые возбудители |
Рекомендуемые препараты1 |
|
Enterobacteriaceae (β-лактамазы |
Карбапенем с антисинегнойной активностью (меропенем, |
|
расширенного спектра действия +)2 |
имипенем, дорипенем). |
|
Acinetobacter pp.3 |
ИЛИ |
|
Pseudomonas aeruginosa |
Ингибиторозащищенный β-лактам с анти-синегнойной |
|
MRSA4 |
активностью (цефоперазон/ сульбактам, |
|
пиперациллин/тазобактам). |
|
|
|
|
|
|
ПЛЮС (при наличии факторов риска MRSA) Линезолид |
|
|
ИЛИ |
|
|
Ванкомицин |
|
|
ИЛИ |
|
|
Телаванцин |
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi
1 При необходимости к любому из режимов терапии может быть присоединен амика-цин с учетом локальных данных чувствительности возбудителей.
2 При выделении β-лактамазопродуцирующих энтеробактерий препаратами |
|
выбора являются карбапенемы (имипенем, меропенем, дорипенем, |
|
эртапенем). |
me/medknigi |
|
|
3 Препаратами выбора при выделении Acinetobacter spp. являются антисинегнойные карбапенемы (имипенем, меропенем, дорипенем) или цефоперазон/сульбактам.
4 Препаратом выбора при MRSA-НП является линезолид, который характеризуется достоверно более высокой клинической эффективностью на основании результатов рандомизированных исследований. Риск неуспеха при терапии ванкомицином возрастает в случае выделения MRSA со значениями МПК более 1 мкг/мл. Телаванцин эффективен в отношении MRSA с МПК ванкомицина ≥ 1 мкг/мл; препарат противопоказан при ОПН (клиренс креатинина - <50 мл/мин).
В настоящее время существуют экспериментальные и клинические обоснования применения у больных с НП ингаляционных антибиотиков следующих групп:
• аминогликозидов (тобрамицина, амикацина);
• «антисинегнойных.» цефалоспоринов (цефтазидима);
• полимиксинов (колистиметата натрия). https://tВыбор типа небулайзера имеет принципиальное значение для достижения
адекватных концентраций антимикробного препарата в легочной ткани: отличия концентрации препарата в легочной ткани при использовании различных устройств могут достигать 5-10 раз. Наименьшая концентрация препарата в легочной ткани создается при применении наиболее распространенных струйных небулайзеров, что сопряжено с неблагоприятным результатом лечения. Наиболее эффективны для введения антимикробных препаратов небулайзеры с вибрирующей пористой мембраной и ультразвуковые, хотя есть данные о разрушении некоторых антимикробных препаратов ультразвуком.
Таким образом, на сегодняшний день можно рекомендовать использование антимикробных препаратов (табл. 11.18) через небулайзеры ультразвуковые и с вибрирующей пористой мембраной при соблюдении техники ингаляции у пациентов с НП, связанной с проведением ИВЛ, вызванной полирезистентной микрофлорой, как дополнение к системной
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi
антимикробной терапии на основании решения консилиума Федеральной специализированной медицинской организации при условии наличия добровольного информированного согласия пациента или его законных представителей (Приказ Минздравсоцразвития РФ от 09.08.2005 № 494 «О применении ЛС у больных по жизненным показаниям»).
Таблица 11.18. |
me/medknigi |
||
Дозы антибиотиков для ингаляционного введения |
|||
Препарат |
|
Дозы |
|
Цефтазидим* |
|
25 мг кг 3 раза в сутки |
|
Амикацин* |
|
400-500 мг 2 раза в сутки |
|
Тобрамицин |
|
300 мг 2 раза в сутки |
|
Колистиметат натрия (Колистин* полимиксин Е*9) |
2-3 млн МЕ (160-240 мг) 2 раза в сутки |
|
|
* Лекарственные формы для ингаляционного применения в настоящее время в РФ не зарегистрированы. Данные, позволяющие рекомендовать для ингаляции внутривенные формы с позиций эффективности и безопасности, отсутствуют.
При клинической неэффективности лечения НП или после получения результатов микробиологического исследования может потребоваться коррекция эмпирической антибактериальной тера-
|
пии. Препараты и их комбинации, рекомендуемые для терапии НП, |
|||
|
вызванной наиболее распространенными возбудителями, представлены в |
|||
|
табл. 11.19. |
|
|
|
|
Таблица 11.19. Выбор антимикробных препаратов для лечения |
|||
|
|
. |
|
|
|
нозокомиальной пневмонии установленной этиологии |
|||
https://t |
|
Ципрофлоксацин или левоф-локсацин, |
||
|
Микроорганизмы |
|
Препараты первой линии1 |
Альтернативные средства1 |
|
Грамотрицательные |
|
|
|
|
K. pneumoniae E. coli, P. |
Цефалоспорины III-IV |
Карбапенем |
|
|
mirabilis, другие энтеробактерии |
поколения. |
|
|
|
(β-лактамазы расширенного |
Пиперациллин/тазобактам. |
|
|
|
спектра -) |
|
|
|
|
|
|
Цефоперазон/сульбактам. |
|
|
|
|
Фторхинолон |
|
|
K. neumoniae, E. coli, P. |
Карбапенем |
Цефоперазон/сульбактам. |
|
|
mirabilis, другие энтеробактерии |
|
Пиперациллин/тазобактам. |
|
|
(β-лактамазы расширенного |
|
||
|
|
|
||
|
спектра +) |
|
|
Цефтазидим/авибактам*92 |
|
K. pneumoniae, E. coli (карбапене- |
Режимы терапии не отработаны; возможны различные комбинации |
||
|
мазы +) |
|
карбапенемов, ингибиторозащищенных β-лактамов, полимиксинов, |
|
|
|
|
тигециклина, фосфомицина |
|
|
P. aeruginosa |
|
Пиперациллин/тазобак-там. |
Карбапенем (меропенем, дорипенем, |
|
|
|
Цефтазидим. |
имипенем). |
|
|
|
|
|
|
|
|
Цефепим. |
цефоперазон/суль-бактам. Полимиксин |
|
|
|
|
|
|
|
|
Все ± амикацин |
В. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Колистиметат натрия (Колистин*). |
|
|
|
|
|
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi
|
|
|
|
|
Цефтазидим/авибактам*92. |
|
|
|
|
|
|
Цефтолозан*9/тазобактам2 |
|
|
Acinetobacer spp. |
|
Цефоперазон/сульбактам |
Карбапенем (имипенем, меропенем, |
||
|
|
|
|
|
дорипенем). |
|
|
|
|
|
|
Ампициллин/сульбактам ± АГ. |
|
|
|
|
|
|
Тигециклин3. |
|
|
1 При условии чувствительностиme/medknigiк ним выделенного возбудителя. |
|||||
|
|
|
|
|
Полимиксин В. |
|
|
|
|
|
|
Колистиметат натрия (Колистин*). |
|
|
|
|
|
|
Фторхинолон ± АГ. |
|
|
|
|
|
|
Ко-тримоксазол [сульфа-метоксазол + |
|
|
|
|
|
|
тримето-прим]4 |
|
|
S. maltophilia |
|
Ко-тримоксазол |
Тигециклин. |
||
|
|
|
[сульфаметоксазол + |
Фторхинолон |
||
|
|
|
триметоприм]5 |
|||
Окончание табл. 11.19 |
|
|
|
|
||
|
Микроорганизмы |
|
|
Препараты первой линии1 |
|
Альтернативные средства1 |
|
Грамположительные |
|
|
|
|
|
|
Метициллиночувстви-тельный S. |
|
Оксациллин6 или цефа-золин7 |
|
Ампициллин сульбактам. |
|
|
aureus |
|
|
|
|
Клиндамицин. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Левофлоксацин. |
|
|
|
|
|
|
Линезолид |
|
Метициллинорези-стентный S. |
|
Линезолид8 |
|
Ванкомицин9. |
|
|
aureus(MRSA) |
|
|
|
|
Телаванцин10. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Цефтаролин11 |
|
S. pneumoniae |
. |
Цефотаксим или цефтриаксон |
|
Левофлоксацин или |
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
моксифлоксацин |
|
Атипичные микроорганизмы |
|
|
|
|
|
https://t |
|
|
|
|
||
|
Legionella spp. |
|
|
Левофлоксацин, или моксифлоксацин, |
Эритромицин + рифампицин |
|
|
|
|
|
или ципрофлоксацин |
|
|
2 В РФ - в процессе регистрации (по состоянию на март 2016 г.).
3 На основании инструкции не показан при НП; назначение возможно при отсутствии другой альтернативы лечения (например, при множественной устойчивости, включая устойчивость к карбапенемам) и обосновано в медицинской документации решением консилиума и информированным согласием пациента. При назначении необходимо иметь в виду, что тигециклин целесообразно применять в составе комбинаций с другими антибиотиками, обладающими активностью в
отношении Acinetobacter spp., или с рифампи ном. Целесообразно также рассмотреть вопрос об увеличении суточной дозы
до 200 мг.
4 Только в комбинации и при отсутствии другой альтернативы лечения.
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi
5 Эффективный режим дозирования не изучен; обосновано назначение в увеличенной дозе - 15 мг/кг по триметоприму.
6 Режим дозирования оксациллина: внутривенно по 2 г 4-6 раз в сутки. 7 Режим дозирования цефазолина: внутривенно по 2 г 3-4 раза в сутки.
8 В рандомизированныхme/medknigiисследованиях документирована более высокая эффективность линезолида при НП и НП, связанной с проведением ИВЛ, по сравнению с ван-комицином.
9 Эффективность ванкомицина документирована в случае MRSA с МПК ≤ 1 мкг/мл; при МПК 1,5 или 2 мкг/мл обосновано увеличение суточной дозы до 3,0-4,5 г (нагрузочная доза - 25-30 мг/кг) или назначение других антибиотиков; при МПК более 2 мкг/мл необходимо применять другие антиMRSA-антибиотики.
10 Эффективен в случае MRSA с МПК ванкомицина ≥ 1 мкг/мл; противопоказан при НП с явлениями ОПН (клиренс креатинина - <50 мл/мин).
11 На основании инструкции не показан при НП.
Учитывая отсутствие адекватных данных по эффективности и безопасности воспроизведенных копий антимикробных ЛС, при выборе антибиотиков следует отдавать предпочтение оригинальным препаратам (уровень рекомендаций C).
Препаратом выбора.для лечения аспергиллеза легких является вориконазол
(уровень рекомендаций A) При неэффективности вориконазола https://tпрепаратами второго ряда являются эхинокандины (уровень рекомендаций
B). При невозможности применения вори-коназола или эхинокандинов допустимо использование обычной или липидной формы амфотерицина В (уровень рекомендаций A).
Профилактика нозокомиальной пневмонии
Профилактика является краеугольным камнем проблемы НП. Осуществление эффективной профилактической программы способствует снижению частоты развития этого жизнеугрожающего осложнения, позволяет сократить продолжительность респираторной поддержки и срок пребывания в ОРИТ, а также затраты на лечение. Успешное предупреждение нозокомиальных инфекций ведет к снижению селективного давления антимикробных препаратов, применяемых для их лечения, и, соответственно, к улучшению микроэкологической ситуации в стационаре.
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi
Программа профилактики НП основана на понимании факторов риска и включает комплекс взаимосвязанных мероприятий организационного, технического и медицинского характера, усиливающих антиинфекционную защиту самого пациента и снижающих вероятность контаминации и инфицирования. Некоторые основные мероприятия, направленные на
Общие рекомендации по инфекционному контролю
устранение модифицируемыхme/medknigiфакторов риска НП, имеющие наиболее высокую степень обоснованности, приведены ниже.
• Эпидемиологический надзор - определение заболеваемости и распространенности НП.
• Локальный микробиологический мониторинг с оценкой распространенности полирезистентных возбудителей, своевременное информирование клиницистов о полученных данных.
• Сокращение предоперационного периода.
• Применение протокола ранней послеоперационной реабилитации.
• Адекватная санация экстрапульмональных очагов инфекции.
• Своевременное удаление всех инвазивных устройств (уровень рекомендаций B).
• Тщательная обработка рук.
• Достаточная комплектация. ОРИТ квалифицированным персоналом,
снижение соотношения «больной/медицинская сестра» максимум до 2:1. https://t• Обучение персонала: гигиена рук, обработка кожного покрова и
ротоглотки пациентов, правила ухода за больными с нарушенным сознанием и бульбарными расстройствами, получающим респираторную поддержку и ингаляционную терапию, энтераль-ное питание.
• Изоляция больных с инфекционными осложнениями и носителей полирезистентной госпитальной микрофлоры.
• Соблюдение рекомендаций по стратегии и тактике антимикробной терапии.
Сокращение продолжительности инвазивной респираторной поддержки
• Неинвазивная вентиляция легких может быть с успехом использована у пациентов с тяжелой пневмонией, ушибом легких, ХОБЛ и застойной хронической недостаточностью (уровень рекомендаций А).
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi
•Ограничительный подход к седативной терапии: мультимодаль-ная анальгезия, дексмедетомидин и пропофол предпочтительнее бензодиазепинов; по возможности - полный отказ от седативной терапии; ежедневный перерыв седации для оценки уровня сознания и готовности к экстубации.
•Поддержка спонтанного дыхания и отказ от синхронизации больного с респиратором путем применения мышечных релаксантов; последние показаны строго ограниченной группе больных (тяжелый ОРДС - P/F <100, некупируемые судороги) (уровень рекомендаций А).
•Применение протоколов перевода на спонтанное дыхание (уровень рекомендаций А).
•Ранняя мобилизация и лечебная физкультура.
Профилактика орофарингеальной колонизации и аспирации
•Следует избегать спонтанной экстубации и реинтубации (уровень рекомендаций А).
•Перед экстубацией следует удалять секрет из ротоглотки и надманжеточного пространства (уровень рекомендаций А).
•Предпочтительна оротрахеальная интубация (в отличие от назотрахеальной) (уровень рекомендаций B) - риск синусита.
•Бесфтолатные зонды., изготовленные из силикона или полиуретана, предпочтительнее полихлорвиниловых.
•Больным, нуждающимся в длительном искусственном энтераль-ном питании, целесообразна гастростомия (или еюностомия).
•Ведение больного в физиологическом положении: при отсутствии противопоказаний во время введения питательной смеси в зонд следует приподнимать верхнюю часть туловища под углом 30-45°; в перерывах между кормлениями показано изменение положения тела каждые 2-3 ч по схеме «спина-левый бок-правый бок».
•Адекватный туалет ротоглотки: аспирация слизи специальным катетером, полоскание рта, чистка зубов, обработка ротоглотки 0,12% хлоргексидином не менее 2 раз в сутки (уровень рекомендаций В).
•Селективная деконтаминация ротовой полости.
•Селективная деконтаминация кишечника показана только определенным
группам больных (пациентам с абдоминальным сепсисом, СКН, перенесшим трансплантацию печени, с оценкой по шкале APACHE II 20-29 баллов)me/medknigihttps://t
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi
(уровень рекомендаций B). Неоправданно широкое применение селективной деконтамина-ции кишечника способствует росту бактериальной резистентности.
• Регулярная аспирация секрета из надманжеточного пространства показана
больным с продолжительностью ИВЛ более 2-3 сут (уровень рекомендаций
• Применение эндотрахеальных трубок с манжетами совершенной конструкции (уровень рекомендаций C). Тонкие манжеты из полиуретана, лайкры, силикона, латекса обладают определенными преимуществами перед манжетами из поливинилхлорида.
В). me/medknigi
• Поддержание оптимального давления в манжете эндотрахеаль-ной трубки - 25-30 см вод.ст.
• При решении вопроса о профилактике стресс-язв - строго оценивать соотношение риска и пользы.
• Ранний перевод на энтеральное питание (уровень рекомендаций В): энтеральное питание уменьшает количество осложнений, связанных с центральным венозным катетером, обладает энтеро-протективным действием и препятствует транслокации бактерий и их токсинов.
• Больным с парезом желудка целесообразно введение питательных смесей в тощую кишку под контролем темпа инфузии (уровень рекомендаций С), однако регулярный.мониторинг остаточного объема желудка не снижает частоту развития НП
Борьба с экзогенным инфицированием
•Гигиена рук медицинского персонала.
•При видимом загрязнении руки необходимо мыть водой с мылом в течение 10 с. В остальных случаях следует проводить гигиеническую антисептику рук с помощью спиртового антисептика (уровень рекомендаций А).
•Следует проводить гигиеническую антисептику рук, даже если руки визуально не загрязнены (уровень рекомендаций А).
•Следует проводить гигиеническую антисептику рук перед непосредственным контактом с пациентом; перед надеванием стерильных перчаток при постановке центрального внутрисосудистого катетера; перед постановкой мочевых катетеров, периферических сосудистых катетеров или
других инвазивных устройств, если эти манипуляции не требуют хирургического вмешательства; после контакта с интактной кожей пациентаhttps://t
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi
(например, при измерении пульса или АД, перекладывании пациента и т.п.); после снятия перчаток (уровень рекомендаций В).
•Следует проводить гигиеническую антисептику рук при переходе от контаминированных участков тела пациента к чистым при выполнении манипуляций по уходу за ним; после контакта с объектами окружающей среды, включая медицинское оборудование, находящимися в непосредственной близости от пациента (уровень рекомендаций В).
•Следует надевать перчатки перед контактом с пациентом и снимать после завершения процедуры. Перчатки необходимо менять при переходе к другому больному и в промежутках между процедурами у одного пациента.
•Не следует применять для антисептики рук салфетки/шарики, пропитанные антисептиком (уровень рекомендаций В).
Рекомендации по интубации трахеи и трахеостомии
•Соблюдение правил асептики при интубации трахеи (уровень рекомендаций А).
•Трахеостомию следует выполнять в стерильных условиях (уровень рекомендаций А).
Рекомендации по уходу за интубированными больными и обслуживанию дыхательной аппаратуры
•Следует использовать.стерильные расходные материалы, соприкасающиеся с дыхательными путями пациента (эндотрахеальные трубки, трахеостомические канюли, катетеры для аспирации секрета трахеобронхиального дерева и т.д.) (уровень рекомендаций А).
•Не следует без особых показаний производить замену дыхательного контура исходя только из продолжительности его применения у пациента. Необходимо своевременно удалять любой конденсат в контуре (уровень рекомендаций А).
•При проведении ИВЛ продолжительностью более 48 ч рекомендуется использование увлажнителей испарительного типа (уровень рекомендаций В).
•Для заполнения увлажнителей необходимо использовать только стерильную дистиллированную воду (уровень рекомендаций А).
•Для защиты дыхательного контура от контаминации рекомендуется использование бактериальных фильтров, однако их применение неhttps://t me/medknigi
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi