6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Интенсивная_терапия_Б_Р_Гельфанда,_2017_г

•выявление источника кровотечения с временной или окончательной его остановкой;

•планомерная ревизия органов брюшной полости с временным закрытием кишечных ран эластичными кишечными жомами;

•вмешательство на поврежденных органах;

•интубация тонкой и толстой кишки (по показаниям);

•санация, дренирование брюшной полости и забрюшинного пространства (в объеме 5-10 л физиологического раствора натрия хлорида);

•закрытие раны брюшной стенки;

•хирургическая обработка ран входного и выходного отверстий раневого канала (с обязательным ушиванием дефектов париетальной брюшины).

Тампоны в брюшной полости устанавливают:

•при неуверенности в надежности гемостаза (осуществляется тугая тампонада);

•при неполном удалении органа либо невозможности ликвидировать источник перитонита (тампоны оставляют в целях отграничения процесса от свободной брюшной полости).

Если лапаротомию выполняют в условиях перитонита, выраженного пареза

кишечника, а также если предполагаются повторные санации брюшной полости, программированные. релапаротомии, ушивания брюшины и апоневроза не проводят, накладывают только кожные швы, формируют лапаростому или применяют вакуумное дренирование.me/medknigi

Осложнения

Наиболее специфические осложнения травмы и ранения живота:

•массивная кровопотеря и геморрагический шок;

•вторичное кровотечение;

•перитонит (недиагностированные повреждения полых органов, несостоятельность кишечных швов или анастомозов, неполноценная санация или неадекватное дренирование брюшной полости);

•ранняя спаечная кишечная непроходимость (3-5-е сутки);

•эвентрация внутренних органов (внезапное промокание повязки на 5-7-е сутки свидетельствует о развитии перитонита);

•флегмоны брюшной стенки и забрюшинного пространства;https://t

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

• внутрибрюшные абсцессы;

• посттравматический панкреатит;

• абдоминальный компартмент-синдром (синдром абдоминальной

• энтеральная недостаточность;

• абдоминальный сепсис, септический шок;

Массивная кровопотеря и геморрагический шок

Массивная кровопотеря - потеря одного ОЦК в течение 24 ч или 0,5 объема ОЦК за 3 ч. При травме в 30-40% случаев массивная кровопотеря приводит к летальным исходам.

Всем пострадавшим с геморрагическим шоком и установленным источником кровотечения должно быть выполнено неотложное оперативное вмешательство в целях окончательной остановки кровотечения на основании концепции «золотого часа», в соответствии с которой вероятность того, что начало лечения в наиболее короткий промежуток времени с момента получения травмы может предотвратить смерть пациента,.наиболее высока.

Шок - патологическое состояние, характеризующееся неадекватной

перфузией тканей, при которой доставка O к тканям и клеткам недостаточна

2

https://tдля поддержания нормального аэробного метаболизма.

Нормальное АД в положении лежа не всегда отражает истинную кровопотерю, в связи с чем степень кровопотери может быть недооцененной.

Артериальная гипотензия в положении лежа (систолическое АД <100 мм. рт.ст.), с тахикардией более 110 в минуту, пульсом слабого наполнения, нарушением сознания (возбуждением или спутанным сознанием) свидетельствует о дефиците ОЦК 30% и более и необходимости проведения трансфузионной терапии (кровопотеря средней и тяжелой степени).

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Тактика инфузионно-трансфузионной терапии и анестезиологическое обеспечение оперативных вмешательств при ранениях и травмах живота

До восстановления контроля над продолжающимся кровотечением

целесообразно придерживаться тактики пермиссивной гипотензии, которая характеризуется проведениемme/medknigiинфузионной терапии в объеме, обеспечивающем умеренную гипотензию с поддержанием средне-

го систолического АД ниже 65-70 мм рт.ст. (систолическое АД - 80 мм рт.ст. с сохраненным сознанием и периферическим пульсом), введением кристаллоидных и коллоидных растворов по показаниям.

Вероятность реализации протокола массивных трансфузий необходимо принять во внимание в следующих случаях.

• Предполагаемая кровопотеря более 30%.

• Систолическое АД менее 90 мм рт.ст., пульс более 120 в минуту.

• Положительные данные УЗИ.

• pH менее 7,24.

• Тактика массивных трансфузий предполагает необходимость в переливании более 4 доз эритроцитов в течение 1 ч или более 10 доз (>1 ОЦК) в течение 24 ч.

• Назначение продуктов.крови в соотношении эритроцитов, СЗП,

тромбоцитов 1:1:1

https://t• Сведение к минимуму кристаллоидных растворов для предотвращения дилюционной коагулопатии, ацидоза, гипотермии.

• Поддержание систолического АД 80-100 мм рт.ст. до выполнения оперативного вмешательства или на фоне операции до полной остановки кровотечения (за исключением случаев сочетания с тяжелой ЧМТ, требующего поддержания среднего АД в пределах нормальных значений).

• Коррекция нарушений системы гемостаза.

• Трансфузия СЗП в дозе 10-15 мл/кг массы тела при увеличении протромбинового времени и АЧТВ более чем в 1,5 раза, МНО - более 1,5.

• Применение 10 доз криопреципитата при снижении уровня фибриногена менее 1 г/л массы [1 доза криопреципитата содержит в среднем 0,25 г фибриногена (25-30 мл), 1 доза СЗП - 0,4 г (225-334 мл)].

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

• Введение транексамовой кислоты в течение 3 чс момента получения травмы с последующим введением 1 г в течение 8 ч.

•Поддержание уровня тромбоцитов более 100×109л.

•Активное согревание пострадавшего.

•Согревание увлажненной кислородно-воздушной смеси до 41 °С.

•Переливание теплых растворов.

•Назначение бикарбоната при рН менее 7,2.

Цели ИТТ - улучшение выживаемости раненых и пострадавших, сокращение длительности ИВЛ и госпитального периода.

Они включают:

•нормализацию доставки и транспорта кислорода к тканям [коррекция анемии, повышение концентрации Hb выше 70 г/л и выше 90 г/л у больных с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией, нормализация разовой (закон Франка-Старлинга - обеспечение преднагрузки) и минутной производительности сердца];

•нормализацию водных секторов организма [внеклеточного

(интерстициального, сосудистого), клеточного];

• увеличение темпа диуреза (0,5-1,0 мл/кг в час);

-гипотермии (поддержание. температуры тела более 35 °С);

-ацидоза (pH >7,2; лактат <4 ммоль/л; BE >-6 ммоль/л);

-коагулопатии [АЧТВ <45 с; МНО <1,5; фибриноген >1 г/л; тромбоциты

>50×109 л; Ca2+>1,1 ммоль/л (предполагает 10 мл раствора кальция глюконата на каждые 500 мл донорской крови)].me/medknigi

https://tНаилучшая выживаемость - при наиболее ранней трансфузии эритроцитов и плазмы в соотношении 1:1, нежели в отдельности сначала кровь, а затем

СЗП (оптимальный вариант - заранее размороженная плазма).

Следует предусмотреть возможность реинфузии крови (не позднее чем через 3 ч после сбора) или использование селл-сейвера.

Принципы инфузионно-трансфузионной терапии

• Применение метода малообъемной реанимации (натрия хлорид 7,5% + ГЭК 200/0,5 или натрия хлорид 7,5% + декстран М*9 = 35000-45000 D - гемостабил) у раненых с острой кровопотерей крайне тяжелой степени

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

позволяет существенно сократить длительность критического снижения АД, уменьшить частоту инотропной поддержки.

• Избыточная инфузия 0,9% раствора натрия хлорида ведет к развитию гиперхлоремического ацидоза. Избыточное введение кристаллоидных растворов ведет к развитию интерстициального отека тканей, развитию системного воспаления, связанного со стимуляцией нейтрофилов, гипокоагуляции, увеличению объема и длительности кровопотери.

• Во время ИТТ следует отдавать предпочтение сбалансированным кристаллоидным растворам.

• В связи с развитием компенсаторной аутогемодилюции и дегидратации внеклеточного сектора перед введением препаратов ГЭК и особенно декстрана инфузионную терапию целесообразно начинать с введения кристаллоидных растворов.

• Комбинированная инфузия сбалансированных полиионных кристаллоидных и коллоидных растворов позволяет избежать осложнений, связанных с гипергидратацией и гемотрансфузией.

• Переливание крови и ее компонентов проводят тем в большем объеме, чем больше величина кровопотери. Предпочтительнее применение эритроцитсодержащих средств ранних сроков хранения (до 10 сут), так как их эритроциты обладают лучшей газотранспортной функцией.

Анестезиологическое обеспечение

Общая комбинированная анестезия и тотальная внутривенная анестезия с интубацией трахеи и ИВЛ являются основными методами анестезиологического обеспечения.

Преимущества:

• гемодинамическая стабильность;

• надежная защита дыхательных путей от возможного попадания желудочного содержимого.

Все раненые и пострадавшие должны расцениваться как пациенты с исходно трудными дыхательными путями и полным желудком, в связи с чем:

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

• следует предусмотреть применение видеоларингоскопа;

• возможную установку ларингеальной маски, интубирующей ларингеальной маски;

• выполнение интубации трахеи под контролем фибробронхоско-пии;

• выполнение чрескожной пункционной и хирургической крикотиреоидотомии;

• выполнение методики быстрой последовательной индукции.

Индукция анестезии

Индукция анестезии - один из наиболее опасных этапов анестезии у данной категории пациентов. Операционный стол по возможности переводят в положение Фовлера (с приподнятым головным концом на 30-40°). Применяют методику быстрой последовательной индукции.

Суть методики - максимальное сокращение времени между утратой сознания с глубокой миорелаксацией и интубацией трахеи с переводом на ИВЛ.

Цель - избежать масочной вентиляции во время индукции анестезии, которая способствует перераздуванию желудка и повышает риск аспирации.

Условия:

me/medknigi

•тщательное выполнение.преоксигенации (в течение 3 мин);

•применение анестетиков в дозах, необходимых для быстрой утраты сознания;

•быстрая миорелаксация, прием Селика (давление на перстневидный хрящ) с момента утраты сознания до интубации и раздувания манжеты;

•интубация трахеи эндотрахеальной трубкой и избегание масочной вентиляции.

https://tДо начала индукции анестезии, если позволяют условия, характер ранения и тяжесть состояния, проводят мероприятия по предупреждению

рвоты и аспирации:

•желудок опорожняют через толстый широкопросветный зонд;

•отмывают до чистых вод;

•непосредственно перед индукцией анестезии удаляют зонд, так как оставление его может быть причиной истечения желудочного отделяемого мимо зонда.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Мероприятия по снижению pH желудочного содержимого:

• введение блокаторов Н2-рецепторов осуществляют не позднее чем за час до вмешательства;

• натрия цитрат - 30 мл внутрь за 20-30 мин до начала операции;

• метоклопрамид (повышаетme/medknigiтонус кардиального нижнего сфинктера

пищевода) должен быть включен в состав премедикации при подготовке к экстренной операции в дозе 10 мг внутримышечно за 30 мин до начала анестезии.

Наиболее часто для быстрой миорелаксации применяется сукцинилхолин*9 [суксаметония хлорид (Листенон*), суксаметония йодид

(Дитилин*), длительность действия - 5-10 мин] в дозе 1,01,5 мг/кг массы тела с прекураризацией 1/4 дозы пипекурония за несколько минут до индукции анестезии или рокуроний в дозе 0,91,0 мг/кг, что обеспечивает хорошие условия для интубации трахеи в течение 1 мин.

Анестетики, применяемые для индукции анестезии

Наиболее часто применяются внутривенные анестетики. Их главное преимущество - быстрое выключение сознания.

Тиопентал натрий - опасен на фоне гиповолемии (вазоплегиче-ский эффект), отрицательное влияние на гемодинамику усиливается в комбинации с фентанилом (угнетение СИ, ударного индекса, общего периферического.сопротивления сосудов) на фоне дефицита ОЦК.

Пропофол

https://t- опасен (угнетение СИ, ударного индекса, общего периферического сопротивления сосудов, выраженная брадикардия).

Негативное влияние на гемодинамику может быть частично нивелировано в смеси с кетамином.

Бензодиазепины и кетамин (отдельно или в комбинации по показаниям в виде атаралгезии) обеспечивают гемодинамическую стабильность, отсутствие дозозависимого отрицательного кардиодепрессивного и вазоплегического эффектов у бензодиазепинов. При индукции анестезии кетамином у раненых и пострадавших с острой массивной кровопотерей доза кетамина должна быть снижена в связи с возможным истощением катехоламинового пула и непредсказуемой депрессией гемодинамики.

Натрия оксибутират обеспечивает гемодинамическую стабильность, но может вызывать брадикардию.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Фентанил. Учитывая побочные эффекты в виде кашля (особенно при быстром введении), ригидности дыхательной мускулатуры, введение фентанила целесообразно после анестетика (или в сочетании чаще всего с кетамином).

Анестезиологическое обеспечение выполняют по всем правилам анестезиологии с обеспечением критериев безопасности и эффективности.

Применение севофлурана должно быть избирательным в связи с возможным развитием гипотензии, особенно у пожилых пациентов на фоне гиповолемии. Проведение эпидуральной блокады должно основываться на оценке потенциального риска, связанного с развитием тяжелой гипотензии вследствие блокады симпатических путей на фоне гиповолемии, и пользы, связанной с оптимизацией течения послеоперационного периода.

Принципы интенсивной терапии в раннем послеоперационном периоде

• Поддержание нормотермии.

• Коррекция метаболического ацидоза.

• Коррекция гипокоагуляции.

• Профилактика тромбоэмболических осложнений.

• Проведение раннего смешанного (энтерального) питания в ближайшие 24 ч.

• Обеспечение доставки и транспорта O2 к тканям.

Абдоминальный компартмент-синдром

Факторы риска развития абдоминального компартмент-синдрома при ранениях и травмах брюшной полости обусловлены:

•уменьшением податливости передней брюшной стенки (повышение внутригрудного давления, плотное закрытие послеоперационной раны передней брюшной стенки, приподнятый головной конец кровати, ожирение, массивная травма и ожоги передней брюшной стенки, положение прон-позиции);

•увеличением содержимого брюшной полости (гемоперитонеум, пневмоперитонеум, асцит, скопление кишечного содержимого в паретичном кишечнике);

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

• капиллярной утечкой (при перегрузке жидкостью >5 л в течение 24 ч, избыточное переливание натрийсодержащих кристаллоид-ных растворов, гипопротеинемия, ацидоз, олигурия, сепсис).

Раненые и пострадавшие с двумя факторами риска и более должны

подвергаться обследованию на предмет повышения ВБД (измерением давления в мочевом пузыреme/medknigi).

ИАГ - это устойчивое повышение ВБД до 12 мм рт.ст. и более, которое регистрируется как минимум при трех стандартных измерениях с интервалом 4-6 ч.

Повышение ВБД более 12 мм рт.ст. приводит к нарушению венозного оттока, нарушению микроциркуляции и тромбообразованию в мелких сосудах, ишемии кишечной стенки, ее отеку с развитием внутриклеточного ацидоза, транссудации и экссудации жидкости и увеличению ИАГ, сдавлению сосудов почек и почечной паренхимы, развитию ОПН. повышение ВБД способствует смещению диафрагмы, повышению внутригрудного давления, снижению дыхательного объема,

жизненной емкости легких, функциональной остаточной емкости легких, нарушению вентиляционно-перфузионных осложнений и развитию гипоксемии.

Лечебные мероприятия должны быть направлены:

• на проведение сбалансированной. инфузионной терапии;

• декомпрессию кишечника и брюшной полости (дренирование, https://tназогастроинтестинальную интубацию, энтеросорбцию);

• улучшение податливости передней брюшной стенки (удаление давящих повязок, послабляющие разрезы при ожогах, оптимизацию инфузионной терапии, коррекцию гипопротеинемии);

• улучшение перфузии органов брюшной полости (обезболивание, длительную эпидуральную блокаду, декомпрессию кишечника, нормализацию минутной и разовой производительности сердца, профилактику тромбозов).

При увеличении ВБД более 25 мм рт.ст. следует рассмотреть вопрос о целесообразности оперативного вмешательства.

Антибактериальная терапия у пострадавших с проникающими ранениями брюшной полости

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Целесообразно проведение предоперационной профилактики антибактериальными препаратами с широким спектром действия (в отношении аэробных и анаэробных микроорганизмов - цефалоспорина-ми III поколения или фторхинолонами в комбинации в обоих случаях с метронидазолом) как стандарт для пострадавших с проникающими

Основное требование при выборе антибиотиков для лечения абдоминальной хирургической инфекции - высокая

эффективность в отношении большинства этиологически значимых возбудителей: аэробных и факультативно анаэробных энтеробактерий и анаэробных микроорганизмов, особенно Bacteroides fragilis. Обладающие таким спектром действия антибиотики используются в режиме монотерапии. Антибактериальные препараты, неактивные в отношении анаэробной микрофлоры, должны применяться в комбинации с препаратами с антианаэробной активностью в виде комбинированной терапии.

Для большинства плановых и экстренных оперативных вмешательств оптимальным принято считать введение препарата за 30-40 мин до разреза. Кратность введения определяется периодом полувыведения. Повторную дозу вводят при продолжительности операции, превышающей в 2 раза период полувыведения препарата. Наиболее приемлемыми для антибиотикопрофилактики в хирургии являются цефалоспорины I-II поколения или защищенные пенициллины (амоксициллин + клавулановая кислота, ампициллин.+ сульбактам).

• Профилактическое введение антибактериальных препаратов при https://tразличных повреждениях внутренних органов показано в течение 24 ч.

• При отсутствии повреждения внутренних органов дальнейшее введение препаратов прекращают.

Антибактериальные препараты для лечения развившихся абдоминальных инфекций

Монотерапия:

• амоксициллин/клавулановая кислота;

• ампициллин/сульбактам;

• пиперациллин/сульбактам;

• тикарциллин/клавулановая кислота;

• эртапенем;

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi