Медицинская реабилитация (Сокрут)

532

Медицинская реабилитация

поверхностными от¸чными бледно-розовыми

эритемы, отличающиеся друг от друга харак-

узлами величиной до лесного ореха, болез-

тером узлов и течением процесса. Острая уз-

ненными при пальпации. При папулонекроти-

ловатая эритема проявляется быстрым высы-

ческом типе на разгибательных поверхностях

панием на голенях болезненных ярко-красных

конечностей появляются плоские или полуша-

отечных узлов на фоне лихорадки до 38-39°С,

ровидные воспалительные узелки с сухим не-

общей слабости, головной боли, артралгий.

кротическим струпом в центральной части.

Узлы последовательно изменяют свою окрас-

При срывании струпа обнажаются поверхнос-

ку на синюшную, зеленоватую, желтую («цве-

тные язвочки, а после рассасывания папул ос-

тение синяка»), через 2-3 недели исчезают

таются мелкие «штампованные» рубчики. Для

бесследно, никогда не изъязвляются. Хрони-

пустулезно-язвенного типа характерны не-

ческая узловатая эритема возникает у женщин

большие везикул¸зно-пустул¸зные элементы,

среднего возраста, отличается упорным реци-

быстро трансформирующиеся в язвы с тен-

дивирующим течением, нередко сочетается с

денцией к периферическому росту. После за-

сосудистыми или аллергическими заболева-

живления язв остаются длительно сохраняю-

ниями, очаговой инфекцией. На голенях вес-

щие воспалительную окраску рубцы. Наиболее

ной и осенью волнообразно появляются вос-

тяжелым вариантом дермального ангиита яв-

палительные, плотные, умеренно болезнен-

ляется некротически-язвенный тип, проявля-

ные синюшно-розовые узлы, достигающие

ющийся острым (в течение нескольких часов)

величины грецкого ореха. Часто узлам сопут-

некрозом кожи с последующим образовани-

ствует отечность нижних конечностей. Общие

ем резко болезненных, крайне медленно руб-

явления непостоянны и слабо выражены. Каж-

цующихся язв. Процесс нередко заканчивает-

дый узел в отдельности существует обычно

ся летальным исходом. Разные типы высыпа-

несколько месяцев и полностью разрешается,

ний могут сочетаться, что привело к выделе-

не оставляя после себя рубца или рубцовой

нию полиморфного типа дермального ангии-

атрофии. Мигрирующая узловатая эритема

та. Чаще наблюдается сосуществование вол-

вначале проявляется одиночным плоским ро-

дырей, пурпурозных пятен и поверхностных

зовато-синюшным тестоватой консистенции

от¸чных мелких узлов, что составляет клини-

узлом на переднебоковой поверхности голе-

ческую картину так называемого трехсимп-

ни. Узел характеризуется тенденцией к пери-

томного синдрома Гужеро-Дюперра, или по-

ферическому росту и быстро превращается в

лиморфнонодулярного типа артериолита Рю-

крупную глубокую бляшку с запавшим блед-

итера.

ным центром и широкой валикообразной бо-

Хроническая пигментная пурпура являет-

лее т¸мно окрашенной периферической зо-

ся хроническим дермальным капилляритом,

ной. Помимо основного очага, могут появлять-

поражающим сосочковые капилляры. Петехи-

ся единичные мелкие узлы, в том числе на про-

альный тип заболевания встречается преиму-

тивоположной голени. Возможны общие явле-

щественно у мужчин и проявляется располо-

ния в виде недомогания, субфебрилитета, ар-

женными на нижних конечностях точечными

тралгий. Длительность заболевания от не-

геморрагическими пятнами (петехиями), с об-

скольких недель до нескольких месяцев. Óçëî-

разованием в исходе стойких крупных желто-

вато-язвенный ангиит наблюдается у женщин

вато-бурых пятен гемосидероза. Для телеан-

зрелого возраста, иногда у мужчин, характе-

гиэктатического типа характерны пятна с мел-

ризуется хроническим рецидивирущим тече-

кими телеангиэктазиями в центральной части

нием со склонностью к торпидности. На зад-

и мелкими петехиями на фоне гемосидероза

ней поверхности голеней, иногда на других

по периферии. Лихеноидный тип проявляется

участках нижних конечностей на фоне пастоз-

диссеминированными мелкими цвета неизме-

ности появляются крупные плотные малобо-

н¸нной кожи узелками с блестящей поверхно-

лезненные синюшно-красные узлы, склонные

стью, петехиями, пятнами гемосидероза, мел-

к распаду и изъязвлению с образованием вяло

кими телеангиэктазиями. При экзематоидном

рубцующихся язв. После заживления язв ос-

типе наряду с петехиями и гемосидерозом

таются плоские или втянутые рубцы, которые

присутствуют зуд и явления экзематизации в

при обострении процесса могут вновь уплот-

виде от¸чности, покраснения, папул, везикул,

няться и изъязвляться.

корочек.

Среди описанных полярных форм выделя-

Узловатый ангиит — наиболее частое за-

ют также промежуточную группу — дермоги-

болевание из группы глубоких васкулитов кожи

подермальные ангииты, при которых поража-

— включает различные варианты узловатой

ются кровеносные сосуды на границе дермы

Глава 10. МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ТИПОВЫХ КЛИНИЧЕСКИХ СИНДРОМОВ...

533

и подкожной клетчатки. Главным представите-

ливании на поверхности папулы возникает от-

лем этой группы является ливедоангиит, íà-

рубевидное шелушение (симптом скрытого

блюдающийся почти исключительно у женщин

шелушения), при более интенсивном поскаб-

и обычно возникающий в пубертатном перио-

ливании — точечные кровоизлияния (симптом

де. Для него характерны синюшные пятна раз-

пурпуры). По мере разрешения папула приоб-

личной величины и очертаний, образующие

ретает буроватый оттенок, покрываясь чешуй-

причудливую петлистую сеть (так называемое

кой, которая при осторожном снятии отделя-

ливедо) на нижних конечностях, реже — на

ется целиком (симптом облатки). После пол-

предплечьях, кистях, лице и туловище. Окрас-

ного разрешения папулы на е¸ месте оста¸т-

ка пятен усиливается при переохлаждении. С

ся матово-белая чешуйка в виде тонкой плас-

течением времени интенсивность ливедо ста-

тинки (симптом коллодийной пл¸нки). Субъек-

новится более выраженной, на его фоне (пре-

тивные ощущения не отмечаются, общее со-

имущественно в области лодыжек и тыла стоп)

стояние не нарушается. Заболевание может

возникают болезненные кровоизлияния, не-

длиться годами, с улучшениями в летнее вре-

крозы, изъязвления. После заживления язв

мя. При подострой форме наряду с типичны-

остаются белесоватые рубцы с зоной гипер-

ми для хронического парапсориаза элемента-

пигментации по периферии.

ми появляются геморрагические папулы си-

Хроническая мигрирующая эритема âîç-

нюшного цвета, оставляющие после разреше-

никает через 1-3 недели после укуса клеща.

ния выраженную пигментацию. Субъективных

Появляется одиночное округлое красное пят-

ощущений и изменения общего состояния не

но, в течение нескольких недель вследствие

наблюдается. Бляшечный парапсориаз ÷àùå

центробежного роста увеличивающееся до

развивается в среднем и пожилом возрасте, в

15-20 см в диаметре. В центре эритемы мо-

основном у мужчин. Характеризуется пятнами

жет быть заметна красноватая точка — след

или слабо инфильтрированными бляшками

от укуса клеща. По мере увеличения пятна цен-

диаметром до 5 см округлой, овальной, поло-

тральная часть подвергается регрессу, возни-

совидной или неправильной формы, цвет ко-

кает кольцевидная структура с узкой эритема-

торых варьирует от красно-синюшного до жел-

тозной полоской по периферии. Субъективные

того или светло-коричневого. Границы очагов

ощущения обычно отсутствуют. Кожные про-

четкие, поверхность гладкая, морщинистая

явления могут сопровождаться общими сим-

или слегка лихенизированная. Характерна ло-

птомами — повышением температуры, мы-

кализация очагов в области грудной клетки

шечными болями, рвотой. Через 6-18 месяцев

параллельно ходу ребер, а также на коже про-

кольцевидная периферическая зона пятна

ксимальных отделов конечностей, в области

разрывается, фрагментируется, бледнеет и

живота и молочных желез. Зуд отсутствует или

постепенно исчезает, что знаменует собой

слабо выражен, общее состояние не наруша-

самоизлечение.

ется. Течение хроническое со спонтанными

Острый парапсориаз обычно возникает

ремиссиями (чаще в летнее время года) и обо-

весной или осенью. При острой форме на внут-

стрениями. На месте исчезнувших элементов

ренней поверхности плеч и предплечий, груд-

видимых изменений (атрофии, пойкилодер-

ной клетке, в нижней части живота, верхней

мии) не наблюдается. Первые проявления ëè-

части спины, в области крестца, б¸дер, под-

хеноидного парапсориаза возникают на раз-

коленных ямок внезапно появляются полимор-

личных участках, постепенно (в течение не-

фные высыпания. Преобладают от¸чные ге-

скольких лет) распространяясь на всю повер-

моррагические и некротизированные в цент-

хность туловища, лицо и конечности. Типичны-

ре папулы диаметром до 1 см, иногда появля-

ми элементами являются милиарные папулы

ются оспенноподобные пустулы. Может на-

неправильных очертаний, розовато-красного

блюдаться увеличение лимфоузлов, лихорад-

или вишн¸во-красного цвета с гладкой или

ка. Заболевание продолжается в течение не-

покрытой белесоватой чешуйкой поверхнос-

скольких недель. После разрешения высыпа-

тью. После разрешения папул длительно ос-

ний обычно оста¸тся пигментация, иногда —

та¸тся слегка вдавленное буроватое пятно.

оспенноподобные рубчики. Встречающаяся

Элементы сыпи могут образовывать рисунок

наиболее часто хроническая форма характе-

в виде мелкопетлистой сети или неправильной

ризуется высыпанием в типичных для капле-

формы полосок, ориентированных вдоль оси

видного парапсориаза местах уплощенных

туловища.

полусферических красно-коричневых плотно-

В типичных случаях псориаза характер-

ватых папул диаметром 3-4 мм. При поскаб-

на мономорфная папулезная сыпь, локализу-

534

Медицинская реабилитация

ющаяся в основном на разгибательных повер-

ных участках кожного покрова (чаще в облас-

хностях конечностей (особенно в области лок-

ти локтевых, коленных суставов) могут оста-

тевых и коленных суставов), туловище, воло-

ваться единичные «дежурные» бляшки.

систой части головы (однако могут поражать-

При всех формах псориаза возможно по-

ся ладони, подошвы, лицо). Папулы розовато-

ражение ногтевых пластинок, чаще на кистях.

красного цвета округлых очертаний, в период

Наиболее характерно образование точечных

появления диаметром от 2-3 мм до 1-2 см,

вдавлений, придающих ногтю сходство с на-

покрыты серебристо-белыми чешуйками. При

перстком. Реже наблюдаются разрыхление и

соскабливании чешуек выявляются триада ха-

деформация ногтевых пластинок, ломкость

рактерных феноменов (псориатическая, или

свободного края, изменение окраски, попе-

триада Ауспитца): 1) стеаринового пятна (уси-

речная и продольная исчерченность, онихоли-

ление шелушения при л¸гком поскабливании,

зис, подногтевой гиперкератоз, утолщение

придающее поверхности папул сходство с ра-

вплоть до онихогрифоза. Экссудативный псо-

ст¸ртой каплей стеарина); 2) терминальной

ðèàç нередко развивается у больных сахарным

пленки (после удаления чешуек появляется

диабетом. При этой форме наблюдается вы-

красноватая влажная блестящая поверхность);

раженная отечность и яркость псориатических

3) кровяной росы Полот¸бнова (при дальней-

папул, на их поверхности образуются чешуй-

шем поскабливании на гладкой влажной крас-

ко-корки желтоватого цвета (вследствие про-

ной поверхности появляется точечное крово-

питывания их экссудатом), феномены псори-

течение). Псориатические папулы отличаются

аза выявляются с трудом. Рупиоидный псори-

выраженной склонностью к эксцентрическому

àç отличается образованием массивных кон-

росту, что приводит к образованию бляшек

центрических наслоений серозно-гнойных или

диаметром несколько сантиметров (3-10 и

серозно-геморрагических корок, что прида¸т

более); бляшки сливаются в сплошные участ-

им устрицеобразный вид. Ладонно-подошвен-

ки поражения с неровными очертаниями. В

ный псориаз характеризуется поражением

течении псориаза выделяют три стадии: про-

ладоней и подошв, где определяются изоли-

грессирующую, стационарную и регрессиру-

рованные или сливающиеся типичные папу-

ющую. Для прогрессирующей стадии харак-

л¸зно-бляшечные элементы и гиперкератоти-

терно появление свежих высыпаний, продол-

ческие мозолеподобные очаги, нередко с бо-

жающийся рост уже имевшихся папул и бля-

лезненными трещинами. При себорейном

шек. Окраска элементов яркая, шелушение

псориазе поражаются типичные себорейные

особенно выражено в центральной части, а по

зоны (волосистая часть головы, носогубные,

периферии имеется гиперемическая кайма —

носощечные и заушные складки, межлопаточ-

венчик роста (ободок Пильнова). Отмечаются

ная область и кожа груди). Границы высыпа-

также положительный феномен Кебнера (изо-

ний могут быть неотчетливо выражены, шелу-

морфная реакция) — появление (через 7-10

шение желтоватого цвета. В отличие от себо-

дней) псориатических высыпаний на месте

реи очаги себорейного псориаза на волосис-

раздражения (царапины, ссадины), а также

той части головы могут распространяться на

субъективные ощущения в виде зуда. В стаци-

гладкую кожу лба, заушных областей, шеи.

онарной стадии прекращается появление но-

Бородавчатый (веррукозный) псориаз разви-

вых элементов и рост старых, шелушение рас-

вается под влиянием нерациональной наруж-

пространяется на всю поверхность элементов.

ной терапии, присоединения пиококковой ин-

При регрессировании процесса интенсив-

фекции и характеризуется выраженной ин-

ность окраски и инфильтрация высыпаний сни-

фильтрацией и бородавчатыми разрастания-

жается, часть бляшек постепенно рассасыва-

ми в очагах поражения с наслоением чешуек и

ется. Рассасывание бляшек может начинать-

корок. Псориаз складок, èëè инвертный псо-

ся с центральной части (тогда псориатические

ðèàç, наблюдается обычно у детей или пожи-

элементы приобретают кольцевидную или гир-

лых людей, особенно у больных сахарным ди-

ляндоподобную форму) или с периферических

абетом. Очаги в подмышечных впадинах, под

участков. При этом псориатические папулы как

молочными железами, вокруг пупка, в облас-

бы тают, вокруг них образуется белый депиг-

ти промежности резко очерчены, с гладкой,

ментированный венчик с нежной складчатос-

насыщенно-красного цвета, слегка влажной,

тью — псевдоатрофический ободок Вороно-

мацерированной поверхностью с незначи-

ва. На местах рассосавшихся высыпаний ос-

тельным шелушением. При псориатической

тается временная депигментация — псевдо-

эритродермии патологический процесс охва-

лейкодерма. В периоды ремиссий на отдель-

тывает весь (или почти весь) кожный покров.

Глава 10. МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ТИПОВЫХ КЛИНИЧЕСКИХ СИНДРОМОВ...

535

Кожа становится натянутой, грубой, инфильт-

стях). На отдельных участках — тонкие, изви-

рированной, красного цвета, с обильным круп-

тые, бесцветные единичные волосы или их

но- и мелкопластинчатым шелушением на по-

группы, легко выпадающие при потягивании.

верхности. Иногда наблюдается выпадение

Ïðè тотальной алопеции наблюдается полное

волос, в патологический процесс часто вовле-

выпадение волос на волосистой части головы

каются суставы. Увеличиваются периферичес-

и лице (брови, ресницы, волосы бороды), воз-

кие лимфатические узлы, появляется субфеб-

можны сильные головные боли, слабость, ипо-

рильная температура, нарушается общее со-

хондрические симптомы. Восстановление во-

стояние больных (невротические расстрой-

лос происходит в более поздние сроки, на во-

ства, зуд, слабость, нарушение сна, аппетита

лосистой части головы — в течение несколь-

и др.), выявляются изменения со стороны кро-

ких лет, иногда здесь оста¸тся стойкая алопе-

ви (лейкоцитоз, увеличение СОЭ, сдвиги в бел-

öèÿ. Универсальная гн¸здная алопеция харак-

ковых фракциях и др.), мочи (появление бел-

теризуется выпадением волос не только на

ка). Развитию эритродермии способствует

волосистой части головы и лице, но и на туло-

нерациональная, раздражающая терапия про-

вище и конечностях, где определяются круп-

грессирующей стадии псориаза. Пустул¸зный

ные округлые и овальные очаги облысения, на

псориаз возникает под влиянием инфекций,

лобке и в подмышечных впадинах — резкое

стрессовых ситуаций, раздражающей терапии

поредение или полное отсутствие волос. Не-

в прогрессирующей стадии, гормональных

редко отмечаются дистрофические изменения

нарушений. Генерализованный пустул¸зный

ногтей, выраженный невротический синдром.

псориаз характеризуется приступообразным

Аллергические поражения кожи при бо-

появлением на фоне яркой эритемы в зоне

лезнях соединительной ткани отражают сис-

бляшек и на ранее неизмен¸нной коже болез-

темные нарушения иммунитета, понижение

ненных мелких поверхностных пустул, имею-

реактивности организма. Преобладают гипер-

щих тенденцию к слиянию в крупные «гнойные

пластические процессы, отечность. В динами-

оз¸ра». Процесс сопровождается лихорадкой,

ке кожного процесса склеродермии различа-

недомоганием, лейкоцитозом, повышением

ют 3 стадии: от¸к, уплотнение и атрофию. Для

СОЭ. Пустул¸зный псориаз ладоней и подошв

бляшечной склеродермии характерно появле-

встречается чаще, чем генерализованная фор-

ние на туловище, реже — конечностях, единич-

ма. В области тенара и гипотенара, свода сто-

ных или множественных округлых очагов раз-

пы наблюдаются резко очерченные эритема-

мером до величины ладони. Вначале они пред-

тозно-сквамозные бляшки с расположенными

ставляют собой отечные розовато-синюшные

на их фоне пустул¸зными высыпаниями, по-

пятна, в центре которых постепенно развива-

степенно подсыхающими с образованием че-

ется уплотнение. С течением времени эрите-

шуйко-корок. Течение псориаза хроническое

ма тускнеет, за исключением зоны роста по

(на протяжении многих лет) с периодами обо-

периферии, где она сохраняется в виде сире-

стрении и ремиссий. В большинстве случаев

невого кольца. В стадии уплотнения высыпа-

выражена сезонность процесса: ухудшение в

ния приобретают вид очень плотных бляшек с

зимнее время со значительным улучшением

блестящей, гладкой поверхностью цвета сло-

летом (зимний тип), реже наоборот (летний

новой кости, лишенной волос, со сниженным

тип). Формы псориаза определяются реактив-

пото — и салоотделением. Спустя месяцы или

ностью организма и вегетативным тонусом.

годы они постепенно размягчаются и превра-

Зимняя форма псориаза обусловлена скрытой

щаются в участки рубцовой атрофии белого

надпочечниковой недостаточностью, преоб-

цвета. Более редкой разновидностью ограни-

ладанием парасимпатической системы, ал-

ченной склеродермии является линейная (по-

лергии и внутриклеточного алкалоза. Летнюю

лосовидная), чаще встречающаяся у детей.

форму псориаза формируют симпатотония,

Кожный процесс при этой форме проходит те

иммунодефицит, ацидоз, высокая активность

же стадии развития, что и при бляшечной скле-

стресс-индуцирующих гормонов.

родермии, отличаясь лишь конфигурацией

Субтотальная алопеция характеризует- очага: он имеет вид полосы и располагается

ся медленным прогрессированием заболева-

обычно продольно на конечностях или по са-

ния: количество участков облысения посте-

гиттальной линии на лбу, напоминая рубец от

пенно увеличивается, выпадают все длинные

удара сабли. Атрофия может не ограничивать-

волосы на волосистой части головы. Сохраня-

ся кожей, распространяясь на подлежащие

ются только пушковые и короткие волосы в

мышцы и кости. Склероатрофический лихен

краевой зоне (в затылочной и височной обла-

проявляется обычно мелкими пятнами белого

536

Медицинская реабилитация

цвета с розовато-сиреневым венчиком по пе-

ричной инфекции, серозно-гнойными корка-

риферии. Центр пятен западает, в дальней-

ми. Характерна очень медленная эпителиза-

шем развивается атрофия. Субъективных ощу-

ция эрозий, под влиянием проводимого лече-

щений проявления ограниченной склеродер-

ния на их поверхности образуются более плот-

мии обычно не вызывают, может наблюдаться

ные корки, после отторжения которых, оста-

снижение чувствительности в очагах. Систем-

ются участки гиперпигментации. Поражение

ная склеродермия характеризуется, наряду с

слизистых оболочек при обыкновенной пузыр-

кожными проявлениями, поражением внутрен-

чатке встречается у большинства больных и

них органов и относится к компетенции рев-

представлено пузырями с тонкими покрышка-

матологов. Кожные проявления наблюдаются

ми после разрушения которых остаются ярко-

ïðè дерматомиозите и узелковом периар-

красные эрозии. При локализации высыпаний

териите.

в полости рта больные жалуются на невозмож-

Б. Иммунодефицитные дерматиты íà-

ность жевать и глотать пищу, выраженную са-

блюдаются на фоне гиперреактивности орга-

ливацию. Заживление очагов на слизистых

низма и сочетаются с вирусной инфекцией.

оболочках и конъюнктиве происходит без руб-

Симпатоадреналовый тип вегетативной дис-

цевания. Спонтанные ремиссии крайне редки,

функции понижает резистентность больных и

как правило, без лечения процесс неуклонно

их иммунитет.

прогрессирует. При генерализации кожных

матозов является вульгарная пузырчатка,

ствия и общего состояния больных: слабость,

она встречается у 70-75% больных акантоли-

недомогание, снижение аппетита, бессонни-

тической пузырчаткой. Заболевание чаще воз-

ца, лихорадка вплоть до 38-39°С, диарея, от¸-

никает у лиц 40-60 лет, преимущественно у

ки, особенно нижних конечностей; присоеди-

женщин. Возможно острое генерализованное

няется вторичная инфекция, развивается ка-

развитие дряблых пузырей на неизмен¸нной

хексия, чему способствуют затруднение пита-

коже и слизистых оболочках. Однако чаще ха-

ния в результате поражения слизистых оболо-

рактерно возникновение единичных пузырей

чек рта, значительная потеря белка вслед-

на волосистой части головы, на туловище, в

ствие плазмореи и интоксикация. Без лечения

области естественных складок или на слизис-

больные умирают от вторичных инфекций или

той полости рта. Покрышка пузырей быстро

кахексии. Для вегетирующей пузырчатки õà-

вскрывается, их содержимое ссыхается в се-

рактерно внезапное возникновение дряблых

розно-геморрагические или серозно-гнойные

пузырей на слизистой оболочке полости рта

корки. Через несколько месяцев после появ-

(обычно в местах е¸ перехода в кожу), вокруг

ления первых высыпаний наступает генерали-

естественных отверстий и в кожных складках

зация процесса. Этот этап может начинаться

(подмышечные ямки, паховые области, пупок,

с ухудшения общего самочувствия больного,

под молочными железами, за ушными ракови-

повышения температуры тела. На коже туло-

нами). После вскрытия покрышек образуются

вища и конечностей появляются беспорядоч-

ярко-красные эрозии, имеющие тенденцию к

но расположенные пузыри различных разме-

периферическому росту. Через 4-6 дней на

ров, характеризующиеся тенденцией к пери-

поверхности эрозий появляются сочные ярко-

ферическому росту и слиянию с образовани-

красные вегетации со зловонным отделяе-

ем крупных фестончатых очагов. Пузыри даже

мым. При слиянии отдельных элементов обра-

при л¸гкой травме быстро вскрываются с об-

зуются вегетирующие бляшки диаметром 5-10

разованием эрозий, окруж¸нных обрывками

см, окруженные по периферии пустулами.

покрышки. При потягивании за покрышку или

Симптом Никольского у большинства больных

при легком трении кожи около пузыря, а иног-

вегетирующей пузырчаткой положительный в

да и вдали от него поверхностные слои эпи-

непосредственной близости от очага пораже-

дермиса отслаиваются (положительный сим-

ния, а на неизмен¸нной коже — лишь в терми-

птом Никольского), при надавливании на цен-

нальной стадии болезни, при которой клини-

тральную часть пузыря его диаметр увеличи-

ческую картину невозможно отличить от обык-

вается (симптом Асбо-Ганзена). Эрозии, об-

новенной пузырчатки. Течение вегетирующей

разующиеся на месте пузырей, имеют ярко-

пузырчатки более длительное, чем вульгар-

красную поверхность, неровные полицикли-

ной, могут быть полные и продолжительные

ческие очертания, покрыты рыхлыми, легко

(несколько месяцев и даже лет) ремиссии.

удаляющимися серозными, серозно-геморра-

Листовидная пузырчатка чаще возникает в

гическими или, в случае присоединения вто-

более молодом возрасте по сравнению с

538

Медицинская реабилитация

ный. Поражение слизистых оболочек нехарак-

ны на шее, туловище, конечностях. Им прису-

терно, изредка в ротовой полости возникают

ща та же триада признаков, но в стадии эри-

везикулобулл¸зные элементы с последующим

темы очаги более от¸чны, ярче, менее инфиль-

их переходом в эрозии. При регрессе высы-

трированы, с нежными чешуйками. Атрофия

паний герпетиформного дерматита, как пра-

развивается позднее и более поверхностно.

вило, остаются гипо- и гиперпигментые пят-

Центробежная эритема Биетта является по-

на, изредка рубцы. Течение рецидивирующее,

верхностным вариантом интегументной фор-

неполные ремиссии непродолжительны. Обо-

мы красной волчанки. Очаги поражения в виде

стрение обычно провоцируют стрессовые си-

эритемы обычно располагаются в средней

туации, при¸м медикаментов, беременность,

зоне лица и часто по очертаниям напоминают

ультрафиолетовое облучение.

бабочку. Явления гиперкератоза и рубцовой

Дискоидная красная волчанка — íàè-

атрофии практически не выражены. Редким

более часто встречающаяся форма хроничес-

клиническим вариантом является глубокая

кой красной волчанки. Излюбленной локали-

красная волчанка Ирганга-Капоши, ïðè êîòî-

зацией процесса является кожа открытых уча-

рой наряду с типичными дискоидными очага-

стков, особенно выступающих частей лица

ми или самостоятельно в подкожной жировой

(спинка носа и прилегающие участки щек, лоб,

клетчатке появляются один или несколько

волосистая часть головы, ушные раковины,

плотных и подвижных узлов. Через некоторое

красная кайма губ, область декольте). Субъек-

время кожа над ними приобретает синюшно-

тивных ощущений очаги поражения обычно не

красный оттенок. Общее состояние и лабора-

вызывают, иногда проявляются незначитель-

торные показатели при диссеминированной

ным зудом, жжением или парестезией. Харак-

красной волчанке изменяются чаще и более

терна триада симптомов: эритема, гиперкера-

значительно, чем при дискоидной. Наблюда-

тоз, атрофия. Течение процесса стадийное. В

ется увеличение СОЭ, тенденция к лейкопе-

эритематозной стадии появляется 1-2 мелких,

нии, диспротеинемия. Под влиянием экзоген-

слегка от¸чных, с четкими контурами и тенден-

ных (инсоляция, УФ-облучение, травмы) или

цией к периферическому росту розовых пятна

эндогеных (инфекции, беременность, психо-

с телеангиэктазиями в центральной части.

травмы) факторов диссеминированная крас-

Затем основание очагов поражения инфильт-

ная волчанка трансформируется в системную

рируется, в центре появляются мелкие асбес-

чаще, чем дискоидная, что позволяет считать

товидные, плотно сидящие чешуйки (гиперке-

эту форму переходной. При интегументной

ратозно-инфильтративная стадия). При нажа-

форме красной волчанки возможно обнаруже-

тии на очаг или соскабливании чешуек отме-

ние антинуклеарных антител в крови (обычно

чается болезненность вследствие раздраже-

их титр не превышает 1:16).

ния шипиками нервных окончаний в фоллику-

Дисметаболические дермопатии îáóñ-

ле (симтпом Бенье-Мещерского). На внутрен-

ловлены преимущественным нарушением ме-

ней поверхности снятой чешуйки торчат ши-

таболизма в организме. Эти изменения могут

пики, как гвозди из отрывающегося каблука

сдвигать рН среды либо в кислую, либо щелоч-

(симптом оторванного каблука). Заканчивает-

ную сторону. Ацидоз формируют симпатоад-

ся процесс формированием в центре очага

реналовый тип вегетативной дисфункции, пре-

поражения атрофии (атрофическая стадия).

обладание возбуждающих процессов в ЦНС,

Кожа при этом истончена, депигментирована,

преимущественный выброс стресс-индуциру-

с множественными телеангиэктазиями. На

ющих катаболических гормонов и иммуноде-

волосистой части головы в результате рубцо-

фицит, которые приводят к ишемическим на-

вой атрофии остается стойкое облысение. При

рушениям в тканях. Алкалоз отмечается при

локализации на слизистой полости рта (чаще

ваго-инсулярном типе дисвегетативного син-

щек) очаги имеют вид синюшно-красных бля-

дрома, аллергии, повышенном синтезе анабо-

шек с радиально расходящейся от центра бе-

лических гормонов, которые вызывают зас-

лой полосовидной тонкой исчерченностью,

тойные объемзависимые нарушения микро-

отмечается болезненность при приеме пищи.

циркуляции.

Процесс имеет волнообразное течение, обо-

А. Ацидозные дермопатии включают

стряясь в весенне-летний период, особенно

кольцевидную гранулему, при которой на-

после пребывания на солнце. При диссемини-

блюдаются изменения метаболизма в сторо-

рованной красной волчанке типичные высыпа-

ну ацидоза. Происходит закисление тканей, в

ния, как правило, более мелкие, чем при дис-

том числе за счет местного воспаления.

коидной форме, кроме кожи лица, расположе-

Б. Алкалозные дермопатии включают

540

Медицинская реабилитация

Б. Гипопластические дермопатии îáóñ-

ляют околосуставной остеопороз, сужение

ловлены дисадаптационным синдромом кожи

суставных щелей, остеофиты, кистозные про-

на фоне гиперреактивности организма, сим-

светления костной ткани. Поражение суставов

пато-адреналовой вегетативной дисфункции,

нередко приводит к инвалидазации больного.

преобладания стресс-индуцирующих катабо-

Псориатическая болезнь, помимо поражения

лических гормонов, иммунодефицита и ацидо-

кожи, может проявляться вегетодистоничес-

за. В клинической картине эктодермальные

кими и нейроэндокринными расстройствами,

дисплазии, пятнистая атрофия кожи (ане-

лихорадкой, лимфаденопатией, миалгиями,

тодермия), врожденный буллезный эпи-

недостаточностью функции печени, почек,

дермолиз, в коже доминируют деструктивные

сердечно-сосудистой патологией. Висцераль-

процессы.

ные нарушения обычно более выражены в про-

В. Неопластические дермопатии: íåâó-

грессирующей стадии.

сы, келоид, опухоли кожи, мастоцитоз,

ЛЕЧЕНИЕ. При проведении медикамен-

саркоидоз, лимфомы кожи следует расце-

тозного лечения дермопатий необходимо ру-

нивать как «извращенную попытку адаптации»

ководствоваться «вегетативным паспортом»

при срыве контролирующих и регулирую-

пациента. У профессиональных спортсменов

щих механизмов гомеостаза организма в не-

вопрос приема лекарственных препаратов,

рвной, гормональной, иммунной и метаболи-

входящих в список запрещенных в спорте, ре-

ческой системах.

шается индивидуально со спортивным врачом

Дистрофические дермопатии (дистрофи-

и тренером спортсмена, а также в соответ-

ческий кожный синдром) отражают нарушение

ствии с положением о допинговом контроле.

трофики кожи при формировании дисадапта-

Лечение дермопатий должно включать мест-

ционного синдрома на фоне измененных па-

ное и общее воздействие, направленное на

раметров гомеостаза.

коррекцию нарушений реактивности организ-

А. Гипертрофические дермопатии: ðèíî-

ма и параметров гомеокинеза. Лечебный эф-

фима, гипертрофические рубцы. В клини-

фект достигается через воздействие на веге-

ческих проявлениях отмечают усиление гипер-

тативный тонус, гормональный статус, имму-

трофических процессов на фоне пониженной

нитет и метаболизм больного. Выделение воз-

реактивности организма с преобладанием

будителя болезни позволило в большинстве

стресс-лимитирующих анаболических гормо-

случаев разработать и внедрить в практику

нов, аллергии и алкалоза.

лечебные препараты, действующие специфи-

Б. Гипотрофические дермопатии: ïîëî-

чески на микробный агент и тем самым облег-

совидная атрофия кожи, атрофический

чающие задачу ликвидации инфекционного

рубец, фото- и хроноиндуцированное ста-

или паразитарного дерматоза (этиологичес-

рение кожи. В клинической картине домини-

кая терапия). Однако более эффективным ос-

руют катаболические процессы в тканях на

тается этиопатогенетическое лечение дермо-

фоне повышенной реактивности организма с

патий. Основное значение придается общему

преобладанием стресс-индуцирующих ката-

лечению, десенсибилизирующей и симптома-

болических гормонов, иммунодефицита и аци-

тической терапии, лечению очагов хроничес-

äîçà.

кой инфекции и обнаруженных заболеваний

Суставной синдром (гипермобильный/ги-

внутренних органов, нервной системы, желез

помобильный):

внутренней секреции поддерживающих дер-

А. Субкомпенсация (адаптационный син-

матоз. Выбор средства или метода лечения

äðîì);

всецело зависит от этиологии и патогенеза

Б. Декомпенсация (дисадаптационный

заболевания кожи. При назначении лечения

синдром);

больному врач обязательно должен учитывать

Артропатический псориаз характеризу-

целостность организма и регулирующую роль

ется поражением преимущественно мелких

ЦНС. Лечение следует проводить строго ин-

суставов (межфаланговых, лучезапястных, го-

дивидуально с учетом «вегетативного паспор-

леностопных, межпозвоночных и др.) по типу

та» больного и ведущего патогенетического

артралгий или артропатий, сопровождающих-

синдрома.

ся резкими болями и припухлостью суставов,

Дисневротический синдром при дермо-

ограничением их подвижности и деформаци-

патии коррегируют, используя седативные

ей. Поражение суставов может сочетаться с

средства или психостимуляторы, с учетом

поражением кожи или быть самостоятельным

преобладания, соответственно, симпатотонии

в течение ряда лет. Рентгенологически выяв-

или ваготонии, а также формы психогений (па-