Медицинская реабилитация (Сокрут)

512

Медицинская реабилитация

тяжей, погруженных более или менее глубоко

на внутриклеточное управление клеточным

в дерму. При акантозе отмечают увеличение

митозом оказывает эпидермальный фактор

количества митозов в базальном слое и соот-

роста, представляющий собой полипептид,

ветственно удлинение соединительнотканных

обладающий гиперпластическим действием

сосочков дермы — папилломатоз. Акантоз на-

на эпителиальные ткани, активность которого

блюдается при псориазе, экземе. Акантолиз

зависит от функции гипофизарно-надпочечни-

— расплавление межклеточных эпителиальных

ковой системы. Состояние сложной физиоло-

мостиков, нарушение прочной связи между

гической системы — кортикостероидные гор-

клетками эпителия, вследствие чего клетки

моны и адреналин в кооперации с внутрикле-

легко разъединяются одна от другой и обра-

точными медиаторами, включая фосфодиэс-

зуют более или менее значительные пласты

теразу, аденилциклазу, цАМФ и цГМФ — обус-

отслаивающегося эпидермиса. Такой процесс

ловливает активность эпидермального факто-

наблюдается при пузырчатке. Гиперкератоз —

ра роста и его влияние на секрецию кератина

утолщение рогового слоя без структурных из-

эпидермоцитами.

менений клеток, паракератоз — наличие в рого-

КЛАССИФИКАЦИЯ. Известные класси-

вом слое эпидермиса клеток с палочковидными

фикации дермопатий основаны на различных

окрашенными ядрами (зернистый и элеидино-

критериях: этиологическом, патогенетичес-

вый слои при этом отсутствуют). Гранулез —

ком. Отдельные разделы выделены по морфо-

утолщение зернистого слоя эпидермиса.

логии сыпи, другие — на основании вовлечен-

При дерматитах нарушается секреторная

ных в патологический процесс структур кожи.

функция кожи, в реализации которой важную

Отсутствует классификация болезней кожи по

роль играют сальные и потовые железы. Саль-

единому признаку.

ные железы вырабатывают кожное сало, со-

Приводится авторская классификация

стоящее из жирных кислот, эфиров холесте-

кожного синдрома — дермопатии.

рина, алифатических алкоголей, небольшого

По этиологическому признаку:

количества углеводородов, свободного холе-

1. Первичная генотипическая дермопатия;

стерина, глицерина и небольшого количества

2. Вторичная фенотипическая дермопа-

азотистых и фосфатных соединений. В саль-

òèÿ:

ных железах секрет чаще представлен жидким

à)

экзогенная: факторы биологичес-

или полужидким веществом. Выделяясь на по-

кие (инфекционные, вирусные, ми-

верхности кожи и смешиваясь с потом, кож-

козные), химические, физические;

ное сало образует тонкую пленку водно-ли-

á)

эндогенная: по ведущему нарушен-

пидной мантии, защищающую кожу, облада-

ному параметру гомеокинеза.

ющую бактерицидной и фунгистатической ак-

По форме реактивности организма, «ве-

тивностью. Стерилизующее действие кожно-

гетативному паспорту» больного и интенсив-

го сала обусловлено содержанием в нем сво-

ности воспаления:

бодных жирных кислот. С кожным салом вы-

— гипоэргическая ваготоническая дермо-

деляются токсичные вещества, образующие-

патия на фоне гипоэргического воспаления

ся в кишечнике (среднемолекулярные пепти-

(доминирует отек, аллергический компонент

ды, йод, бром, антипирин, салициловая кисло-

и гиперпластические процессы, внутриклеточ-

та, эфедрин и др.). Потовые железы, продуци-

ный алкалоз, микозы);

рующие пот, охлаждают кожу, осуществляют

— гиперэргическая симпатотоническая

поддержание постоянной температуры тела.

дермопатия на фоне гиперэргического воспа-

Пот имеет слабокислую реакцию. Химический

ления (доминируют деструктивные процессы,

состав пота непостоянен и может меняться в

иммунодефицит, внутриклеточный ацидоз,

зависимости от количества выпитой жидкости,

вирусно-бактериальная инфекция).

эмоциональных нагрузок, степени подвижно-

По патогенезу — ведущему синдрому на-

сти, общего состояния организма, температу-

рушения параметров гомеокинеза (систем-

ры окружающей среды. С потом могут выво-

ной регуляции):

диться из организма и лекарственные веще-

1. Дисневротическая дермопатия (в кли-

ства. В среднем за сутки выделяется 750-1000

нике доминируют психо- и соматогении и дис-

мл пота, но в условиях высоких температур

циркуляторные нарушения):

может выводиться несколько литров.

à)

ацетилхолиновая, тревожно-деп-

Кожа реагирует на гормональный дисба-

рессивная, ваго-инсулиновая, тро-

ланс в организме, формируются дисгормо-

фотропная, застойная дермопатия;

нальные дермопатии. Значительное влияние

á)

норадреналиновая, панико-фоби-

514

Медицинская реабилитация

6.1.3. Мелазма;

Б. Венозные дермопатии (венозная недо-

6.2. Сухая себорея;

статочность):

Б. Преобладание стресс-лимитирующих

9.3. Варикозные (трофические) язвы.

анаболических гормонов:

IV. ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ С ВЕДУЩИ-

6.3.

Хлоазма;

МИ СИНДРОМАМИ ОРГАННОЙ НЕДОСТА-

6.4.

Андрогенная алопеция;

ТОЧНОСТИ.

6.5.

Микседема кожи;

10. Диспластические дермопатии (дисп-

6.6.

Претибиальная микседема;

ластический кожный синдром):

6.7.

Жирная себорея.

А. Гиперпластические (трофотропные)

6.8.

Акне (обыкновенные угри).

дермопатии;

7. Дисиммунные дермопатии:

10.1. Ихтиоз;

А. Аллергические дерматиты:

10.2. Болезнь Дарье;

7.1.

Аллергодерматозы;

10.3. Кератодермии;

7.1.1. Атопический дерматит;

10.4. Келоид.

7.1.2. Экзема;

Б. Гипопластические (эрготропные) дер-

7.1.3. Крапивница.

мопатии:

7.2.

Токсикодермии;

10.5. Эктодермальные дисплазии;

7.3.

Красный плоский лишай;

10.6. Атрофия кожи пятнистая (ането-

7.4.

Многоформная экссудативная

дермия);

эритема;

10.7 Врожденный буллезный эпидер-

7.5. Аллергические ангииты (васкули-

молиз;

òû) êîæè;

В. Неопластические дермопатии:

7.6.

Острый парапсориаз;

10.8. Невусы;

7.7.

Трофотропный «осенне-зимний»

10.9 Опухоли кожи;

псориаз;

10.10.Мастоцитоз;

7.8.

Тотальная алопеция;

10.11.Саркоидоз;

7.9. Поражения кожи при болезнях

10.12.Лимфомы кожи;

соединительной ткани:

11. Дистрофические дермопатии (дистро-

7.9.1. Склеродермия;

фический кожный синдром):

7.9.2. Дерматомиозит;

А. Гипертрофические (синтетические)

7.9.3. Узелковый периартериит;

дермопатии:

Б. Иммунодефицитные дерматиты:

11.1. Ринофима;

7.10. Эрготропный «летний» псориаз;

11.2. Гипертрофические рубцы.

7.11. Пузырные дерматозы;

Б. Гипотрофические (катаболические)

7.11.1.Акантолитическая пузыр-

дермопатии:

чатка;

11.3. Полосовидная атрофия кожи;

7.1.12.Буллезный пемфигоид;

11.4. Атрофический рубец;

7.1.13.Герпетиформный дерма-

11.5. Фото- и хроноиндуцированное

тит Дюринга;

старение кожи.

7.12. Саркома Капоши;

12. Суставной синдром (гипермобильный/

7.13. Красная волчанка.

гипомобильный):

8. Дисметаболические дермопатии:

А. Субкомпенсация (адаптационный син-

А. Ацидозные дермопатии:

äðîì);

8.1.

Кольцевидная гранулема;

Б. Декомпенсация (дисадаптационный

Б. Алкалозные дермопатии:

синдром);

8.2.

Пеллагра;

12.1. Псориатический полиартрит.

8.3.

Липоидный некробиоз;

ДИАГНОСТИКА. Важную роль в патогене-

8.4.

Ксантоматоз.

зе кожных заболеваний играет состояние ве-

III. ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ С ВЕДУЩИ- гетативного тонуса, что требует определения

МИ СИНДРОМАМИ НАРУШЕННОЙ СИС-

«вегетативного паспорта» пациента. Разделе-

ТЕМНОЙ РЕГУЛЯЦИИ.

ние на ваготоников и симпатотоников прово-

9. Дисциркуляторные дермопатии:

дят согласно данным сенситивности рецепто-

альная недостаточность):

9.1. Розацея;

9.2. Розовые угри

516

Медицинская реабилитация

Первичные и вторичные морфологичес-

чение последних десятилетий для диагности-

кие элементы и их клинические особенности

ки пузырчатки пользуются цитологическим

являются основой для постановки дерматоло-

исследованием содержимого пузырей или

гического диагноза. Однако нередко прихо-

препаратов-отпечатков, а для диагностики

дится использовать специальные методы кли-

системной красной волчанки — обнаружени-

нического и лабораторного исследования: по-

ем в крови «клеток красной волчанки»

скабливание, пальпацию (ощупывание), диас-

(LE-клетки).

копию, определение изоморфной реакции,

Для диагностики дерматозов, в патогене-

характера дермографизма, мышечно-волос-

зе которых определенная роль принадлежит

кового рефлекса, кожные пробы.

аутоиммунным механизмам, используются

Метод поскабливания высыпаний в дер-

иммунологические методы исследования. Для

матологической практике применяют главным

выявления повышенной чувствительности к

образом при подозрении на чешуйчатый ли-

различным аллергенам ставят кожные и имму-

шай и парапсориаз. При псориазе удается по-

нологические пробы. У больных дерматозом

лучить последовательно три характерных сим-

необходимо исследовать не только кожу и сли-

птома: «стеаринового пятна», «пленки» и «кро-

зистые, но и весь организм, его реактивность

вяной росы», или точечного кровотечения, при

и параметры гомеокинеза. Завершается ис-

каплевидном парапсориазе — симптом скры-

следование постановкой реабилитационного

того шелушения. При эритематозе поскабли-

диагноза.

вание чешуек, имеющих фолликулярные «ши-

Реабилитационный диагноз: Ваготония.

пики», сопровождается болезненностью (сим-

Дисиммунная, аллергическая, застойная дер-

птом Бенье). При методе диаскопии, иначе го-

мопатия (трофотропный осенне-зимний псо-

воря, витропрессии, надавливают стеклянной

риаз) с преимущественным пораженим кожи

пластинкой (предметным стеклом или часо-

головы и локтевых суставов. НФ1.

вым стеклышком) на участок кожи, обескров-

Реабилитационный диагноз: Симпатото-

ливая его, что помогает изучению ряда эле-

ния. Дисиммунная, иммунодефицитная, ише-

ментов, цвет которых маскируется гипереми-

мическая дермопатия (эрготропный летний

ей от реактивного воспаления. Этот способ

псориаз) с поражением кожи головы. НФ1

позволяет распознать, например, элементы

КЛИНИКА. Клинические проявления при

вульгарной волчанки, которые при диаскопии

дермопатиях разделяют на субъективные и

приобретают характерный буровато-желтый

объективные симптомы. К первым относятся

оттенок (феномен «яблочного желе»). При не-

проявления болезни, которые ощущает боль-

которых дерматозах на клинически видимо

ной, к объективным симптомам — изменения,

здоровой коже в ответ на ее раздражение воз-

которые врач находит на коже или видимых

никают высыпания, свойственные данному за-

слизистых оболочках при осмотре или при их

болеванию. Это явление называется изомор-

пальпации. Многие изменения на коже — это

фной реакцией раздражения. Эта реакция мо-

проявления заболевания всего организма в

жет возникать спонтанно, без предваритель-

целом, часто высыпания сопровождаются об-

ного вмешательства врача, на местах, подвер-

щими симптомами: недомоганием, чувством

гавшихся трению, мацерации, интенсивному

разбитости, общей слабостью, повышением

солнечному облучению, например у больных

температуры тела и т.п. Последнее становит-

экземой, нейродермитом, красным плоским

ся понятным еще и потому, что при многих бо-

лишаем, или может вызываться искусственно

лезнях кожи отмечаются связанные с ними за-

— раздражением при псориазе (симптом Кеб-

болевания нервной системы, желудочно-ки-

нера), красном плоском лишае в прогресси-

шечного тракта, эндокринных желез, органов

рующей стадии. Методом просветления рого-

кроветворения и т.п. Дерматологические

вого слоя вазелиновым маслом иногда пользу-

больные чаще всего могут жаловаться на

ются при красном лишае для лучшего выявле-

ощущение зуда, жжения, боли, покалывания и

ния признака «сетки» Уикхема. С целью под-

др. Однако следует знать, что субъективные

тверждения диагноза аллергического заболе-

признаки в значительной степени зависят не

вания широко пользуются различными кожны-

только и не столько от тяжести заболевания,

ми пробами (тестами). Биопсия пораженного

сколько от индивидуальных особенностей

участка кожи, слизистой оболочки или морфо-

больного, реактивности его нервной системы.

логического элемента с патогистологическим

Поэтому одни больные реагируют весьма бо-

его исследованием при ряде дерматозов яв-

лезненно на незначительные проявления бо-

ляется ведущей в постановке диагноза. В те-

лезни, другие могут сдерживаться и предъяв-

518

Медицинская реабилитация

ротких толстых волос (чаще всего в области

лихорадкой, головными болями, общей слабо-

бороды и усов). Заболевание начинается с

стью, а также резкими дергающими болями в

единичных остиофолликулитов и фолликули-

области очага поражения. Гидраденит — ãíîé-

тов, которые затем сливаются в сплошные

ное воспаление апокринной потовой железы.

воспалительные инфильтраты, покрывающи-

Процесс наиболее часто локализуется в под-

еся гнойными корками. Хроническому течению

мышечных впадинах, может возникать вокруг

заболевания способствуют, помимо факто-

сосков груди, пупка, половых органов и зад-

ров, общих для всех пиодермий (нарушение

него прохода. Вначале в толще кожи возника-

реактивности и резистентности организма),

ет болезненный узел величиной с горошину.

гормональные нарушения (гипофункция поло-

Постепенно он увеличивается, спаивается с

вых желез). Фурункул — острое гнойно-некро-

кожей, которая приобретает багрово-красный

тическое воспаление волосяного фолликула и

цвет. Затем в центральной части узел размяг-

перифолликулярной ткани. В начальной ста-

чается и вскрывается с отделением сливкооб-

дии имеет вид округлого болезненного воспа-

разного гноя. Некротического стержня нет. На

лительного инфильтрата, достигающего 3-5

фоне повышенной реактивности организма

см в диаметре; кожа над ним багрово-красно-

отмечается повышение температуры тела.

го цвета, напряжена. Затем в центре инфиль-

При гипореактивности организма процесс

трата появляется пустула, из которой через

принимает упорное, рецидивирующее тече-

несколько дней отходит гнойно-некротичес-

íèå. Стрептококковое импетиго — высококон-

кий стержень. После отторжения стержня бо-

тагиозное гнойничковое заболевание кожи,

лезненность и островоспалительные явления

характеризующееся высыпанием на гипере-

резко уменьшаются, образовавшаяся язва

мированном фоне плоских пузырей с гнойным

быстро рубцуется. На фоне нарушенной рези-

содержимым — фликтен. Вскоре покрышки

стености организма возможны осложнения в

фликтен вскрываются, обнажая эрозивные

виде лимфаденита, флегмоны, остеомиелита,

мокнущие поверхности, или содержимое ссы-

абсцессов. Особенно опасны в этом отноше-

хается в соломенно-желтую тонкую и рыхлую

нии фурункулы лица, в частности, области

корку. К разновидностям стрептококкового

носа, носогубных складок, верхней губы. Ôó-

импетиго относят импетиго буллезное, ïðè

рункул¸з — множественные фурункулы, рас-

котором одиночные крупные напряженные пу-

положенные на ограниченном участке (мест-

зыри локализуются на стопах, голенях, кистях.

ный, или локализованный фурункулез) или

Фликтены в этих случаях существуют доволь-

диссеминированные (общий фурункул¸з), по-

но длительно, нередко в их окружности, поми-

являющиеся одновременно (острый фурунку-

мо гиперемии, появляется от¸чность. Иногда

л¸з) или рецидивирующие на протяжении ка-

булл¸зное импетиго локализуется около ног-

кого-то времени — от нескольких недель до

тевых пластинок, подковообразно окружая их

нескольких лет (хронический рецидивирую-

(паронихия поверхностная). Абортивной фор-

щий фурункул¸з). Карбункул — несколько фу-

мой импетиго является простой лишай лица,

рункулов, объедин¸нных общим перифоллику-

которым чаще болеют дети. Процесс локали-

лярным инфильтратом. Фолликулы могут по-

зуется на лице, реже — на шее, верхней части

ражаться одновременно или вовлекаться в

туловища, проявляется в виде розоватых ок-

процесс последовательно, располагаясь вок-

руглых пятен, увеличивающихся за счет пери-

руг первоначально развившегося фурункула.

ферического роста, с небольшим шелушени-

Через 4-5 дней от начала развития карбункул

ем на поверхности. Субъективных ощущений

представляет собой плотный темно-красный

нет. В результате инсоляции элементы могут

или багровый резко болезненный узел диа-

регрессировать, оставляя длительно не исче-

метром 5-10 см, нечетко отграниченный от

зающие депигментированные пятна. Частой

окружающей здоровой ткани. В дальнейшем

формой стрептококкового импетиго является

на поверхности узла появляются пустулы и

заеда стрептококковая, локализующаяся в уг-

дефекты — некротические стержни, соответ-

лах рта, где на отечном и гиперемированном

ствующие устьям сально-волосяных фоллику-

фоне образуется болезненная щелевидная

лов. Вскоре здесь возникают глубокие язвы,

эрозия с нависающим белесоватым венчиком

которые увеличиваются в размерах, сливают-

отслоившегося эпителия. Острое очаговое

ся между собой и отделяют обильное количе-

диффузное поражение кожи стрептококковой

ство гнойных масс. На месте регрессирующе-

этиоологии носит название стрептодермия

го карбункула образуется глубокий рубец. Раз-

острая диффузная. Процесс локализуется на

витие карбункула сопровождается высокой

конечностях, чему способствует частая трав-

520

Медицинская реабилитация

и антропофильными (М. ferrugineum). Основ-

и T. verrucosum и наблюдается в сельской ме-

ными источниками заражения людей зоофиль-

стности, особенно среди работников ското-

ными микроспорумами являются больные

водческих и молочных ферм. Заражение про-

кошки и собаки. Обычно болеют дети 4-11 лет.

исходит в основном от крупного рогатого ско-

На волосистой части головы формируются

та, лошадей, собак, мышей. Заболевание име-

единичные (1-2) округлые, резко отграничен-

ет клиническую картину, аналогичную инфиль-

ные, крупные (до 2-3 см в диаметре) очаги,

тративно-нагноительной форме микоза воло-

покрытые плотно сидящими отрубевидными

систой части головы.

чешуйками серо-белого цвета. Все волосы в

Микоз крупных складок тела (eczema

очаге обломаны на уровне 5-8 мм над кожей

marginatum) вызывается чаще всего E.

и, как муфтой, окружены серо-белым налетом,

flocossum, T. rubrum и T. mentagrophytes вслед-

состоящим из спор гриба. Очаги поражения

ствие непосредственной передачи возбудите-

имеют тенденцию к локализации в краевой

ля от больного человека к здоровому, или не-

зоне роста волос, иногда сливаются в крупные

прямого инфицирования через предметы, заг-

образования неправильной формы с мелко-

рязн¸нные чешуйками кожи больного челове-

пластинчатым шелушением. При антропоноз-

ка. Распространению инфекции способствуют

ной форме очаги поражения множественные,

повышенная температура, влажность и сниже-

напоминающие поверхностную трихофитию.

ние реактивности организма. Резервуаром

Микоз гладкой кожи вызывается всеми

инфекции и источником аутоинокуляции гри-

видами грибов родов Trichophyton (чаще T.

бов в кожу складок часто являются микозы

rubrum, T. violaceum, T. mentagrophytes),

других участков тела (особенно стоп). Обыч-

Microsporum, Epidermophyton. Источниками

но поражается кожа паховых и межъягодичной

заражения являются больной человек или жи-

складок, возможно вовлечение в процесс под-

вотное; в редких случаях возможно заражение

мышечной области и складок под грудными

грибами, обитающими в почве. Клинически

железами. Характерно появление островоспа-

микоз гладкой кожи может проявляться раз-

лительных пятен розового цвета, сливающих-

нообразно, протекать остро или хронически.

ся между собой с образованием очагов непра-

Острые формы микоза гладкой кожи вызыва-

вильной формы, окруженных отечным валиком

ются антропофильными трихофитонами (T.

с пузырьками, микропустулами, эрозиями,

violaceum, T. tonsurans) или антропофильными

корками и чешуйками на его поверхности.

и зоофильными микроспорумами (M. audouinii,

Микоз стоп — наиболее частое и повсе-

M. ferrugineum, M. canis). Хронический микоз

местно распростран¸нное грибковое заболе-

гладкой кожи бывает обусловлен T. violaceum,

вание кожи, вызывается, как правило, T. rubrum

T. tonsurans (хроническая трихофития гладкой

(в отечественной литературе обозначается как

кожи) или T. rubrum (руброфития, рубромикоз).

руброфития, или рубромикоз), реже T. menta-

Клиническая картина характеризуется появле-

grophytes var. interdigitale (эпидермофития

нием одного или нескольких четко ограничен-

стоп), иногда E. floccosum. С клинической точ-

ных, слегка отечных и приподнятых над уров-

ки зрения различают следующие формы ми-

нем кожи шелушащихся розовых пятен, пери-

коза стоп: сквамозную (сквамозно-гиперкера-

ферическая часть которых представлена в

тотическую), интертригинозную и дисгидроти-

виде бордюра из мелких узелков, пузырьков,

ческую. Сквамозная форма микоза стоп ÷àùå

корочек и чешуек. По мере периферического

протекает на фоне сниженной реактивности

роста и одновременно центрального разреше-

организма и характеризуется едва заметным

ния высыпания приобретают форму колец, в

шелушением в межпальцевых складках стоп

центре которых в результате аутоинокуляции

(чаще всего между III и IV, IV и V пальцами) и на

возбудителя возникают новые очаги и обра-

подошвах. В некоторых случаях в середине

зуются фигуры типа «кольцо в кольце». Субъек-

межпальцевой складки имеется маленькая

тивные ощущения в очагах поражения могут

поверхностная трещина, субъективно не бес-

отсутствовать или проявляться зудом. Мико-

покоящая больного. Постепенно процесс ста-

тический процесс может распространяться на

новится клинически более выраженным. Воз-

пушковые волосы.

никает диффузная застойная гиперемия, су-

Микоз области роста бороды и усов (èí-

хость, усиленное ороговение кожи подошв,

фильтративно-нагноительная трихофития об-

выраженность кожных борозд, муковидное и

ласти бороды и усов, паразитарный сикоз,

мелкоочаговое шелушение (сквамозно-ги-

Tinea barbae) чаще всего вызывается зоофиль-

перкератотическая форма). Субъективно

ными грибами T. mentagrophytes var. gypseum

больных беспокоит зуд. Интертригинозная