Медицинская реабилитация (Сокрут)

Глава 9. МЕДИЦИНСКАЯ ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ...

381

Обработка результатов

При анализе результатов самооценки надо

Определение показателей ситуативной и иметь в виду, что общий итоговый показатель

личностной тревожности с помощью ключа.

по каждой из подшкал может находиться в ди-

На основе оценки уровня тревожности

апазоне от 20 до 80 баллов. При этом, чем выше

составление рекомендаций для коррекции

итоговый показатель, тем выше уровень тре-

поведения испытуемого.

вожности (ситуативной или личностной). При

Вычисление среднегруппового показатеинтерпретации показателей можно использо-

ля СТ и ЛТ и их сравнительный анализ в зави-

вать следующие ориентировочные оценки тре-

симости, например, от половой принадлежно-

вожности: до 30 баллов — низкая, 31—44 бал-

сти испытуемых.

ла — умеренная; 45 и более высокая.

Êëþ÷

Номера

Ответы

суждения

Никогда

Почти никогда

Часто

Почти всегда

ÑÒ

1

4

3

2

1

2

4

3

2

1

3

1

2

3

4

4

1

2

3

4

5

4

3

2

1

6

1

2

3

4

7

1

2

3

4

8

4

3

2

1

9

1

2

3

4

10

4

3

2

1

11

4

3

2

1

12

1

2

3

4

13

1

2

3

4

14

1

2

3

4

15

4

3

2

1

16

4

3

2

1

17

1

2

3

4

18

1

2

3

4

19

4

3

2

1

20

4

3

2

1

ËÒ

21

4

3

2

1

22

1

2

3

4

23

1

2

3

4

24

1

2

3

4

25

1

2

3

4

26

4

3

2

1

27

4

3

2

1

28

1

2

3

4

29

1

2

3

4

30

4

3

2

1

31

1

2

3

4

32

1

2

3

4

33

1

2

3

4

34

1

2

3

4

35

1

2

3

4

36

4

3

2

1

37

1

2

3

4

38

1

2

3

4

39

4

3

2

1

40

1

2

3

4

382

Медицинская реабилитация

По каждому испытуемому следует напи-

3

Мое будущее безнадежно, и ничто не мо-

сать заключение, которое должно включать

жет измениться к лучшему.

оценку уровня тревожности и при необходи-

3

мости рекомендации по его коррекции. Так,

0

Я не чувствую себя неудачником.

лицам с высокой оценкой тревожности следу-

1

Я чувствую, что терпел больше неудач, чем

ет формировать чувство уверенности и успе-

другие люди.

ха. Им необходимо смещать акцент с внешней

2

Когда я оглядываюсь на свою жизнь, я вижу

требовательности, категоричности, высокой

в ней много неудач.

значимости в постановке задач на содержа-

3

Я чувствую, что как личность я - полный не-

тельное осмысление деятельности и конкрет-

удачник.

ное планирование по подзадачам. Для низко-

4

тревожных людей, наоборот, требуется про-

0

Я получаю столько же удовлетворения от

буждение активности, подчеркивание мотива-

жизни, как раньше.

ционных компонентов деятельности, возбуж-

1

Я не получаю столько же удовлетворения

дение заинтересованности, высвечивание

от жизни, как раньше.

чувства ответственности в решении тех или

2

Я больше не получаю удовлетворения ни

иных задач. По результатам обследования

îò ÷åãî.

группы также пишется заключение, оценива-

3

Я полностью не удовлетворен жизнью и

ющее группу в целом по уровню ситуативной

мне все надоело.

и личностной тревожности, кроме того, выде-

5

ляются лица, высоко— и низкотревожные.

0

Я не чувствую себя в чем-нибудь винова-

òûì.

ТЕСТ-ОПРОСНИК (ШКАЛА)

1

Достаточно часто я чувствую себя винова-

ДЕПРЕССИИ Бека:

òûì.

2

Большую часть времени я чувствую себя

Далее приведена созданная А. Беком -

виноватым.

Когнитивная терапия, в которой он описыва-

3

Я постоянно испытываю чувство вины.

ет причины, симптомы депрессии и возмож-

6

ные способы избавления от нее.

0

Я не чувствую, что могу быть наказанным

Инструкция. В этом опроснике содержат-

çà ÷òî-ëèáî.

ся группы утверждений. Внимательно прочи-

1

Я чувствую, что могу быть наказан.

тайте каждую группу утверждений. Затем оп-

2

Я ожидаю, что могу быть наказан.

ределите в каждой группе одно утверждение,

3

Я чувствую себя уже наказанным.

которое лучше всего соответствует тому, как

7

Вы себя чувствовали НА ЭТОЙ НЕДЕЛЕ И СЕ-

0

Я не разочаровался в себе.

ГОДНЯ. Поставьте галочку около выбранного

1

Я разочаровался в себе.

утверждения. Если несколько утверждений из

2

Я себе противен.

одной группы кажутся Вам одинаково хорошо

3

Я себя ненавижу.

подходящими, то поставьте галочки около

8

каждого из них. Прежде, чем сделать свой вы-

0

Я знаю, что я не хуже других.

бор, убедитесь, что Вы прочли Все утвержде-

1

Я критикую себя за ошибки и слабости.

ния в каждой группе.

2

Я все время обвиняю себя за свои поступки.

Стимульный материал.

3

Я виню себя во всем плохом, что происхо-

1

äèò.

0 Я не чувствую себя расстроенным, печаль-

9

íûì.

0

Я никогда не думал покончить с собой.

1 Я расстроен.

1

Ко мне приходят мысли покончить с собой,

2 Я все время расстроен и не могу от этого

но я не буду их осуществлять.

отключиться.

2

Я хотел бы покончить с собой.

3 Я настолько расстроен и несчастлив, что не

3

Ябыубилсебя,еслибыпредставилсяслучай.

могу это выдержать.

10

2

0

Я плачу не больше, чем обычно.

0 Я не тревожусь о своем будущем.

1

Сейчас я плачу чаще, чем раньше.

1 Я чувствую, что озадачен будущим.

2

Теперь я все время плачу.

2 Я чувствую, что меня ничего не ждет в бу-

3

Раньше я мог плакать, а сейчас не могу,

дущем.

даже если мне хочется.

Глава 9. МЕДИЦИНСКАЯ ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ...

383

11

2

Мой аппетит теперь значительно хуже.

0

Сейчас я раздражителен не более, чем

3

У меня вообще нет аппетита.

обычно.

19

1

Я более легко раздражаюсь, чем раньше.

0

В последнее время я не похудел или поте-

2

Теперь я постоянно чувствую, что раздра-

ря веса была незначительной.

æåí.

1

За последнее время я потерял более 2 кг.

3

Я стал равнодушен к вещам, которые меня

2

Я потерял более 5 кг.

раньше раздражали.

3

Я потерял более 7 кr.

12

Я намеренно стараюсь похудеть и ем мень-

0

Я не утратил интереса к другим людям.

ше (отметить крестиком).

1

Я меньше интересуюсь другими людьми,

Äà_________ Íåò_________

чем раньше.

20

2

Я почти потерял интерес к другим людям.

0

Я беспокоюсь о своем здоровье не боль-

3

Я полностью утратил интерес к другим лю-

ше, чем обычно.

äÿì.

1

Меня тревожат проблемы моего физичес-

13

кого здоровья, такие, как боли, расстрой-

0

Я откладываю принятие решения иногда,

ство желудка, запоры и т.д.

как и раньше.

2

Я очень обеспокоен своим физическим со-

1

Я чаще, чем раньше, откладываю принятие

стоянием, и мне трудно думать о чем-либо

решения.

другом.

2

Мне труднее принимать решения, чем

3

Я настолько обеспокоен своим физичес-

раньше.

ким состоянием, что больше ни о чем не

3

Я больше не могу принимать решения.

могу думать.

14

21

0

Я не чувствую, что выгляжу хуже, чем обыч-

0

В последнее время я не замечал измене-

íî.

ния своего интереса к близости.

1

Меня тревожит, что я выгляжу старым и не-

1

Меня меньше занимают проблемы близо-

привлекательным.

сти, чем раньше.

2

Я знаю, что в моей внешности произошли

2

Сейчас я значительно меньше интересуюсь

существенные изменения, делающие меня

межполовыми отношениями, чем раньше.

непривлекательным.

3 Я полностью утратил либидо интерес.

3

Я знаю, что выгляжу безобразно.

15

Обработка результатов

0

Я могу работать так же хорошо, как и рань-

Показатель по каждой категории рассчи-

øå.

тывается следующим образом: каждый пункт

1

Мне необходимо сделать дополнительное

шкалы оценивается от 0 до 3 в соответствии с

усилие, чтобы начать делать что-нибудь.

нарастанием тяжести симптома.

2

Я с трудом заставляю себя делать что-

Суммарный балл составляет от 0 до 62 и

ëèáî.

снижается в соответствии с улучшением со-

3

Я совсем не могу выполнять никакую рабо-

стояния.

òó.

Интерпретация (ключ) теста Бека.

16

Результаты теста интерпретируются сле-

0

Я сплю так же хорошо, как и раньше.

дующим образом:

1

Сейчас я сплю хуже, чем раньше.

0-9 — отсутствие депрессивных симпто-

2

Я просыпаюсь на 1-2 часа раньше, и мне

ìîâ

трудно заснуть опять.

10-15 — легкая депрессия (субдепрессия)

3

Я просыпаюсь на несколько часов раньше

16-19 — умеренная депрессия

обычного и больше не могу заснуть.

20-29 — выраженная депрессия (средней

17

тяжести)

0

Я устаю не больше, чем обычно.

30-63 — тяж¸лая депрессия

1

Теперь я устаю быстрее, чем раньше.

Также в методике выделяются две суб-

2

Я устаю почти от всего, что я делаю.

шкалы:

3

Я не могу ничего делать из-за усталости.

Пункты 1-13 — когнитивно-аффективная

18

субшкала (C-A)

0

Мой аппетит не хуже, чем обычно.

Пункты 14-21 — субшкала соматических

1

Мой аппетит стал хуже, чем раньше.

проявлений депрессии (S-P)

384

Медицинская реабилитация

энергии или, напротив, обессиленным).

МЕТОДИКА ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ

«SF-36 HEALTH STATUS SURVEY»

8) Mental Health (MH) — самооценка пси-

хического здоровья, характеризует настрое-

Опросник состоит из 11 разделов, резуль-

ние (наличие депрессии, тревоги, общий по-

таты представляются в виде оценок в баллах

казатель положительных эмоций).

по 8 шкалам, составленным таким образом,

SF-36

что более высокая оценка указывает на лучшее

ИНСТРУКЦИЯ: этот опросник содержит

КЖ. Количественно оцениваются следующие

вопросы, касающиеся Ваших взглядов на свое

показатели:

здоровье. Предоставленная информация по-

1) General Health (GH) — общее состоя-

может следить за тем, как Вы себя чувствуете

ние здоровья — оценка больным своего состо-

и насколько хорошо справляетесь со своими

яния здоровья в настоящий момент и перспек-

обычными нагрузками.

тив лечения.

Ответьте на каждый вопрос, помечая

2) Physical Functioning (PF) — физическое

выбранный Вами ответ так, как это указано.

функционирование, отражающее степень, в

Если Вы не уверены в том, как ответить на воп-

которой здоровье лимитирует выполнение

рос, пожалуйста, выберите такой ответ, кото-

физических нагрузок (самообслуживание,

рый точнее всего отражает Ваше мнение.

ходьба, подъем по лестнице, переноска тяже-

1. В целом Вы оценили бы состояние Ва-

ñòåé è ò.ï.).

шего здоровья как:

3) Role-Physical (RP) — влияние физичес-

(обведите одну цифру)

кого состояния на ролевое функционирование

Отличное

1

(работу, выполнение будничной деятельности).

Очень хорошее

2

4) Role-Emotional (RE) — влияние эмоци-

Хорошее

3

Посредственное

4

онального состояния на ролевое функциони-

Плохое

5

рование, предполагает оценку степени, в ко-

торой эмоциональное состояние мешает вы-

2. Как бы Вы в целом оценили свое здо-

полнению работы или другой повседневной

ровье сейчас по сравнению с тем, что было год

деятельности (включая увеличение затрат вре-

назад?

мени, уменьшение объема выполненной рабо-

(обведите одну цифру)

ты, снижение качества ее выполнения и т.п.).

Значительно лучше, чем год назад

1

5) Social Functioning (SF) — социальное

Несколько лучше, чем год назад

2

функционирование, определяется степенью, в

Примерно такое же, как год назад

3

которой физическое или эмоциональное со-

Несколько хуже, чем год назад

4

стояние ограничивает социальную активность

Гораздо хуже, чем год назад

5

(общение).

3. Следующие вопросы касаются физи-

6) Bodily Pain (BP) — интенсивность боли

и ее влияние на способность заниматься по-

ческих нагрузок, с которыми Вы, возможно,

вседневной деятельностью, включая работу по

сталкиваетесь в течение своего обычного дня.

äîìó è âíå äîìà.

Ограничивает ли Вас состояние Вашего

7) Vitality (VT) — жизнеспособность (под-

здоровья в настоящее время в выполнении

разумевает ощущение себя полным сил и

перечисленных ниже физических нагрузок?

Если да, то в какой степени?

Äà,

Да, немного

Нет, совсем

значительно

ограничивает

íå

ограничивает

ограничивает

а. Тяжелые физические нагрузки, такие как бег,

поднятие тяжестей, занятие силовыми видами спорта

1

2

3

б. Умеренные Физические нагрузки, такие как передвинуть

стол, поработать с пылесосом, собирать грибы или ягоды

1

2

3

в. Поднять или нести сумку с продуктами

1

2

3

г. Подняться пешком по лестнице на несколько пролетов

1

2

3

д. Подняться пешком по лестнице на один пролет

1

2

3

е. Наклониться, встать на колени, присесть на корточки

1

2

3

ж. Пройти расстояние более одного километра

1

2

3

з. Пройти расстояние в несколько кварталов

1

2

3

и. Пройти расстояние в один квартал

1

2

3

к. Самостоятельно вымыться, одеться

1

2

3

Глава 9. МЕДИЦИНСКАЯ ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ...

385

Äà

Íåò

а. Пришлось сократить количество времени затрачиваемого на работу

или другие дела

1

2

б. Выполнили меньше, чем хотели

1

2

в. Вы были ограничены в выполнении какого-либо определенного

вида работы или другой деятельности

1

2

г. Были трудности при выполнении своей работы или других дел

(например, они потребовали дополнительных усилий)

1

2

Äà

Íåò

а. Пришлось сократить количество времени, затрачиваемого на работу

или другие дела

1

2

б. Выполнили меньше, чем хотели

1

2

в. Выполняли свою работу или другие дела не так аккуратно, как обычно

1

2

6. Насколько Ваше физическое или эмо-

Очень слабую

2

циональное состояние в течение последних

Слабую

3

4 недель мешало Вам проводить время с се-

Умеренную

4

мьей, друзьями, соседями или в коллективе?

Сильную

5

Очень сильную

6

(обведите одну цифру)

Совсем не мешало

1

8. В какой степени боль в течение после-

Немного

2

дних 4 недель мешала Вам заниматься Вашей

Умеренно

3

Сильно

4

нормальной работой (включая работу вне

Очень сильно

5

äîìà è ïî äîìó)?

(обведите одну цифру)

7. Насколько сильную физическую боль

Совсем не мешала

1

Вы испытывали за последние 4 недели?

Немного

2

(обведите одну цифру)

Умеренно

3

Совсем не испытывал(а)

1

Сильно

4

Очень сильно

5

(обведите одну цифру)

Âñå

Большую

Часто

Иногда

Редко

Íè ðàçó

время

часть

времени

а. Вы чувствовали себя бодрым (ой)?

1

2

3

4

5

6

б. Вы сильно нервничали?

1

2

3

4

5

6

в. Вы чувствовали себя таким (ой)

подавленным (ой), что ничто не могло

Вас взбодрить?

1

2

3

4

5

6

г. Вы чувствовали себя спокойным (ой)

и умиротворенным (ой)?

1

2

3

4

5

6

д. Вы чувствовали себя полным(ой)

сил и энергии?

1

2

3

4

5

6

е. Вы чувствовали себя упавшим(ей)

духом и печальным(ой)?

1

2

3

4

5

6

ж. Вы чувствовали себя измученным(ой)?

1

2

3

4

5

6

з. Вы чувствовали себя счастливым(ой)?

1

2

3

4

5

6

и. Вы чувствовали себя уставшим(ей)?

1

2

3

4

5

6

386

Медицинская реабилитация

10. Как часто за последние 4 недели Ваше

Иногда

3

физическое или эмоциональное состояние

Редко

4

мешало Вам активно общаться с людьми (на-

Íè ðàçó

5

вещать друзей, родственников и т.п.).

11. Насколько верно или неверно пред-

(обведите одну цифру)

Все время

1

ставляется по отношению к Вам каждое из

Большую часть времени

2

ниже перечисленных утверждений?

(обведите одну цифру)

Опреде-

Â

Íå çíàþ

Â

Опреде-

ëåíî

основном

основном

ëåíî

верно

верно

неверно

неверно

а Мне кажется, что я более склонен к болезням,

чем другие

1

2

3

4

5

б Мое здоровье не хуже, чем у большинства м

оих знакомых

1

2

3

4

5

в. Я ожидаю, что мое здоровье ухудшится

1

2

3

4

5

г. У меня отличное здоровье

1

3

3

4

5

ЛЕЧЕНИЕ. Медико-психологическая по-

с целью повышения адаптивности пациента и

ìîùü должна способствовать успешной адап-

его личностного развития.

тации пациента к условиям жизни. термин

6. Помощь в профессиональном самооп-

«психологическая реабилитация» (от латинс-

ределении, профориентация в целях переобу-

кого rehabilitatio — восстановление) наиболее

чения и последующего трудоустройства.

точно отражает процесс и результаты деятель-

Модель психологической реабилитации:

ности врача-реабилитолога, психотерапевта,

1. Взаимная адаптация психолога и паци-

психолога при оказании помощи в процессе

åíòà.

социально-психологической адаптации. Ïñè-

2. Обучение пациента навыкам саморегу-

хологическая реабилитация — это помощь

ляции.

личности на всех этапах формирования новой

3. Катарсический этап (повторное пере-

системы значимых отношений: от возникнове-

живание).

ния первичного расстройства самосознания в

4. Обсуждение наиболее типичных форм

форме негативных значимых отношений до

поведения. На примере жизненных ситуаций.

формирования позитивных значимых отноше-

5. Апробирование новых навыков поведе-

ний личности к себе в соотнесенности с ми-

ния через игру.

ром в прошлом, настоящем и будущем своей

6. Определение жизненных перспектив.

жизни. Психологическая помощь пациентам

Все пациенты, в том числе каждый участ-

должна включать несколько направлений:

ник боевых действий, с психо— и соматогени-

1. Диагностика формы синдрома социаль-

ями должны проходить психологическую и

но-психологической дисадаптации, «вегета-

медицинскую реабилитацию в специальных

тивного паспорта» пациента с целью опреде-

медицинских центрах. Следует говорить о це-

ления стратегии медицинской реабилитации.

лостной программе медико-психологической

2. Психологическое консультирование

реабилитации и социальной поддержке воен-

(индивидуальное и семейное).

нослужащих, участвовавших в боевых дей-

3. Психокоррекционная работа. Психоло-

ствиях государством. Медицинский центр ме-

гическая коррекция или психокоррекция — это

дико-психологической адаптации должен про-

деятельность по исправлению (корректиров-

водить медицинскую реабилитацию пациентов

ке) тех особенностей психического развития,

с психо— и соматогениями; оказывать инди-

которые по принятой системе критериев не

видуальную психологическую и психотерапев-

соответствуют оптимальной модели (норме).

тическую помощь; организовать работу ком-

Квалифицированная психотерапевтическая

наты психологической разгрузки при центре;

помощь необходима тем пациентам, у которых

координировать работу различных специали-

сформировались психо— и соматогении.

стов по вопросам реабилитации.

4. Обучение навыкам саморегуляции (при-

Военнослужащие, имеющие признаки

емам снятия напряженности с помощью ре-

повышенной раздражительности, переходя-

лаксации, аутотренинга и другим методам).

щей в открытую агрессивность с истерически-

5. Социально-психологические тренинги

ми признаками, слезливость или агрессию,

388

Медицинская реабилитация

2. Дихотомическое мышление. В таком

Неадаптивная когниция — это любая

случае человек склонен мыслить крайностями

мысль, вызывающая неадекватные или болез-

в ситуациях, задевающих его чувствительные

ненные эмоции и затрудняющая решение ка-

места, например самооценку, при вероятнос-

кой-либо проблемы. Неадаптивные когниции

ти подвергнуться опасности. Событие обозна-

носят характер «автоматических мыслей»: воз-

чается только в черных или белых красках,

никают без какого-либо предварительного

только как хорошее или плохое, прекрасное

рассуждения, рефлекторно. Для человека они

или ужасное. Такое свойство называется ди-

имеют характер правдоподобных, вполне обо-

хотомическим мышлением. Человек воспри-

снованных, не подвергаемых сомнению. «Ав-

нимает мир только в контрастных красках, от-

томатические мысли» непроизвольны, не при-

вергая полутона, нейтральное эмоциональное

влекают внимания человека, хотя и направля-

положение.

ют его поступки. Для распознавания неадап-

3. Выборочное абстрагирование (извле-

тивных когниций используется прием «коллек-

чение). Это концептуализация (возведение в

ционирования автоматических мыслей». Чело-

положение правила, закона) ситуаций на ос-

веку предлагается сосредоточиться на мыслях

нове детали, извлеченной из общего контек-

или образах, вызывающих дискомфорт в про-

ста, при игнорировании другой информации.

блемной ситуации (или сходной с ней). Сфо-

Например, на шумной вечеринке молодой че-

кусировавшись на автоматических мыслях, он

ловек начинает ревновать свою девушку, ко-

может распознать их и зафиксировать.

торая наклонилась к другому человеку, чтобы

3. Отдаление — процесс объективного

лучше его расслышать.

рассмотрения мыслей, при котором человек

4. Произвольные умозаключения — áåç-

рассматривает свои неадаптивные когниции

доказательные или даже противоречащие оче-

как обособленные от реальности психологи-

видным фактам умозаключения. Например,

ческие явления. После того как он научился

работающая мать в конце тяжелого рабочего

идентифицировать свои неадаптивные когни-

дня делает вывод: «Я — плохая мать».

ции, ему необходимо научиться рассматри-

5. Сверхгенерализация — неоправданное

вать их объективно, т.е. отдалиться от них.

обобщение на основе единичного случая. На-

Отдаление повышает способность проводить

пример, человек сделал ошибку, но думает:

границу между мнением, которое надо обо-

«ß всегда все делаю неправильно». Или пос-

сновать («я считаю, что...») и неопровержимым

ле неудачного свидания женщина делает вы-

фактом («я знаю, что...»). Отдаление развива-

вод: «Все мужчины одинаковы. Они всегда áó-

ет умение осуществлять дифференциацию

дут ко мне плохо относиться. У меня никогда

между внешним миром и своим отношением

ничего не получится в отношениях с мужчина-

ê íåìó. Путем обоснования, доказательства

ìè».

реальности своих автоматических мыслей об-

6. Преувеличение (катастрофизация)—

легчается дистанцирование человека от них,

преувеличение последствий каких-либо собы-

формируется навык видения в них гипотез, а

тий. Например, человек думает: «Если эти

не фактов. В процессе отдаления человеку

люди обо мне плохо подумают — это будет

становится более ясным путь искажения вос-

просто ужасно!»; «Если я буду на экзамене не-

приятия события.

рвничать — я обязательно провалюсь и меня

4. Изменение правил регуляции правил

сразу выгонят».

поведения.

Этапы когнитивной коррекционной рабо-

Для регуляции своей жизни и поведения

ты, помогающие выйти из депрессии.

других людей человек, подверженный депрес-

1. Сведение проблем— идентификация

сии, использует правила (предписания, фор-

проблем, имеющих в основе одни и те же при-

мулы). Эти системы правил в значительной

чины и их группировка. Это касается как сим-

степени предопределяют обозначения, истол-

птоматики (соматической, психологической,

кование и оценку событий. Те правила регуля-

патопсихологической), так и собственно эмо-

ции поведения, которые носят абсолютный

циональных проблем.

характер, влекут за собой регуляцию поведе-

Другим вариантом сведения проблем яв-

ния, не учитывающую реальной ситуации и

ляется идентификация первого звена в цепи,

поэтому создающую проблемы для человека.

который и запускает всю цепь символов.

Для того чтобы у человека не было таких

2. Осознание и вербализация неадаптив-

проблем, ему необходимо видоизменить их,

ных когниций, искажающих восприятие реаль-

сделать менее генерализованными — обоб-

ности.

щенными, менее персонифицированными —

Глава 9. МЕДИЦИНСКАЯ ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ...

389

связанными с ним лично, более гибкими, боль-

дражителя, психотерапия) и нормализацию

ше учитывающими реальную действитель-

деятельности измененных нервных структур,

ность. Содержание правил регуляции поведе-

сбалансирование нарушенных параметров го-

ния собирается вокруг двух основных парамет-

меокинеза. Устранение первичных детерми-

ров: опасности — безопасности и боли — удо-

нант не всегда ведет к распаду и исчезнове-

вольствия.

нию патологической системы, поскольку ее

Ось опасности — безопасности включает

резистентности способствует увеличение чис-

события, связанные с физическим, психоло-

ла входящих в нее структур, взаимно потенци-

гическим или психосоциальным риском. Хоро-

рующих друг друга. Отсюда в ликвидации па-

шо адаптированный человек обладает доста-

тологической системы важную роль играет ее

точно гибким набором точных правил, позво-

дестабилизация, т.е. ослабление взаимопо-

ляющим соотносить èõ с ситуацией, интерпре-

тенцирующих положительных связей между

тировать и оценивать имеющуюся степень

частями систем, обеспечивающих ее устойчи-

риска. Например, человек, руководствующий-

вость. В остро возникающих патологических

ся правилом «Будет ужасно, если я окажусь не

системах существенным дестабилизирующим

на высоте», испытывает трудности в общении

механизмом является инактивация патологи-

из-за неясного определения понятия «быть на

ческой детерминанты. В хронических патоло-

высоте», и с этой же неопределенностью свя-

гических системах ликвидация первичной де-

зана его оценка эффективности своих взаимо-

тер-минанты не всегда эффективна, однако

действий с партнером. Свои предположения

даже при наличии вторичных детерминант, та-

о неудаче человек проецирует на восприятие

кое лечение дает положительный эффект.

его другими, т.е. считает, что таким его вос-

В устранении психогений необходимо уб-

принимают другие. Все приемы изменения

рать стрессорный фактор или оптимизировать

правил, имеющих отношение к оси опасности

реакцию на него (дистресс перевести в эуст-

— безопасности, сводятся к восстановлению

ресс). Ликвидация патологической системы

у человека контакта с избегаемой ситуацией.

при ее дестабилизации под влиянием лечеб-

Такой контакт может быть восстановлен при

ных воздействий происходит за счет ее редук-

погружении в ситуацию в воображении, на

ции, возникает цепной процесс прогрессиру-

уровне реального действия с четкой вербали-

ющей ликвидации системы, который более

зацией (четким словесным описанием) новых

эффективен при устранении этиологических

правил регуляции, позволяющих испытывать

факторов. Поэтому патогенетическая терапия,

умеренный уровень эмоций. Правила, центри-

направленная на ликвидацию патологической

рованные вокруг оси боли — удовольствия,

системы, должна сочетаться с этиологической

приводят к гипертрофированному преследо-

терапией. Сохранение даже в функционально

ванию определенных целей в ущерб другим.

неактивном виде патологической структуры

Например, человек, следующий правилу «Я

бывшей ранее детерминанты (в виде функци-

никогда не стану счастливым, если не буду

онально изолированной популяции гиперак-

знаменитым», обрекает себя на игнорирова-

тивных нейронов) представляет собой эндо-

ние других сфер своих отношений в угоду за-

генный фактор риска: при действии новых па-

висимости от этого правила. После выявления

тогенных агентов, активирующих эти нейроны

таких позиций человеку необходимо осознать

и нарушающих механизмы тормозного конт-

ущербность подобных правил, их саморазру-

роля, вновь возникает детерминанта, которая

шающий характер. Необходимо понять, что

способствует восстановлению патологичес-

человек был бы счастливее и меньше стра-

кой системы. Возникает рецидив невроза и его

дал, если бы руководствовался более ре-

основы дисневротического синдрома.

алистическими правилами.

Патологические эффекты на органном

Действие психогенного фактора способ-

уровне гомеокинеза, связанные с усиленной

ствует развитию патологического процесса,

активацией рецепторов или воздействием

вызывая новые патологические изменения,

нейромедиаторов на периферические ткани и

нарушая механизмы защиты и компенсации и

сосуды, возникают в условиях стрессов у па-

ослабляя саногенетическую деятельность ан-

циентов-симпатотоников, при патологической

тисистем («эффект домино» — формирование

боли и других патологических состояниях, ку-

патологических причинно-следственных свя-

пируют или ослабляют антагонисты Са2+. Ïðè

зей). Терапия нервных расстройств должна

истерических психогениях с преобладающим

включать прекращение действия этиологичес-

возбуждением инактивация адренергических

кого фактора (устранение стрессорного раз-

рецепторов, через которые опосредуется дей-

390

Медицинская реабилитация

ствие адреналина, снижает развитие процес-

ные вмешательства при астении предполага-

са. Норадреналин, который действует преиму-

ют устранение или минимизирование этиоло-

щественно на -рецепторы, также может ку-

гических факторов, здоровый или, по крайней

пировать эффекты адреналина при одновре--

мере, щадящий образ жизни, исключение

менном с ним действии, что свидетельствует

триггерных воздействий, особенно в период

о механизме антагонистической регуляции

«усталости, не ищущей покоя». Для профи-

внутри самой симпатоадреналовой системы.

лактики и лечения астении широко использу-

Депрессивная форма психогении диктует ис-

ют ноотропные средства. Им присущи такие

пользование препаратов кальция в сочетании

фармакодинамические эффекты, как стиму-

с витамином Д, фолиевой, аскорбиновой кис-

ляция передачи возбуждения в центральных

лотами и миокальциком, а также дофаминоми-

нейронах, облегчение информационного об-

метиков, психостимуляторов и возбуждающих

мена между полушариями, улучшение энер-

аминокислот (глутаминовая кислота).

гетических процессов в нейронах, благодаря

Вторая часть терапии должна быть направ-

которым они, кроме устранения клинических

лена непосредственно на нормализацию нару-

проявлений астении, обеспечивают актива-

шений деятельности органа и носит симптома-

цию интеллектуальных функций, повышение

тической характер, что позволяет купировать

способности к обучению и улучшение памя-

клинические проявления синдрома, однако не

ти. Каждому ноотропному препарату прису-

дает полноценного результата. Более значи-

ще свое «терапевтическое окно», при кото-

тельный лечебный эффект дает адекватное

ром наиболее эффективными являются сред-

воздействие на страдающий орган, если оно

ние дозировки, а малые и высокие малоактив-

усиливает механизмы его ауторегуляции и ре-

ны. Средний диапазон дозировок пирацета-

зистентности к патогенным влияниям со сто-

ма составляет от 1,2 до 9,6 г/сут. Некоторые

роны гиперактивных центральных структур, со-

специалисты считают, что для него приори-

четающееся с ликвидацией или подавлением

тетной является не суточная, а курсовая доза

детерминанты патологической системы. При-

(50-64 г или 125-160 таблеток по 0,4 г). Еще

менение комплексной патогенетической тера-

одной группой лекарств, используемых при

пии, направленной одновременно на дестаби-

астении, являются периферические вазоди-

лизацию, редукцию и ликвидацию патологичес-

лятаторы, в особенности пентоксифиллин,

кой системы, на повышение резистентности и

алкалоиды спорыньи (ницерголин, дигидро-

нормализацию функции «органа-мишени» яв-

эрготоксин), нафтидрофурил. Их лечебный

ляется предпочтительным.

эффект обусловлен улучшением мозгового

Патология нервной регуляции, обуслов-

кровообращения и устранением гипоксии

ленная синаптическими, рецепторными и

нейронов. Если астения сопровождается ве-

другими периферическими механизмами,

стибулярными нарушениями, ситуационно

требует адекватной коррекции этих механиз-

дополнительно могут быть назначены бетаги-

мов в соответствии с их природой. Вместе с

стин, циннаризин, флунаризин. При преобла-

тем и в этих случаях целесообразны контро-

дании в клинических проявлениях тревожно-

лирующие воздействия на центральные

го компонента полезны анксиолитики, пре-

структуры аппарата нервной регуляции, кото-

имущественно производные бензодиазепи-

рые во всех случаях в той или иной степени

на, в минимальных и средних терапевтичес-

вовлекаются в патологический процесс. Це-

ких дозах. Мозговая симптоматика при деп-

лесообразным является назначение седатив-

рессивных состояниях устраняется венотони-

ных препаратов (персен, новопассит и др.) и

ками (флебодиа, детралекс, эскузан, трокси-

тормозных аминокислот (глицина, таурина,

вазин) и ноотропами с венотоническим эф-

ГАМК/ноофена, бета аланина) при истеричес-

фектом (оксибрал).

ких психогениях с преобладающим процес-

Лечение больным, страдающим депрес-

сом возбуждения. При депрессивных психо-

сией, может проводиться амбулаторно (пос-

гениях на фоне ваготонии требуется исполь-

ле исключения попытки суицида) современны-

зование психостимуляторов и возбуждающих

ми безопасными антидепрессантами и други-

аминокислот (глутамат, аспартат, цистеино-

ми психотропами. При неэффективности те-

вая кислота). В лечении больных неврастени-

рапии и при тяжелых формах депрессий боль-

ей применяют витамины (А, В, С, Е) и седа-

ной направляется в городской или районный

тивные препараты. При нарушении сна пока-

психиатрический диспансер.

заны имован, докармин, радедорм, и вегета-

Широко внедрены в практику современ-

тивные «гармонизаторы» (беллоид). Врачеб-

ные психотропные средства, важное место