Медицинская реабилитация (Сокрут)

472

Медицинская реабилитация

Остеоартроз (ОА) — хроническое про-

роматозная артропатии. Алкалозные сдвиги

грессирующее невоспалительное заболева-

наблюдаются при подагре первичной и вто-

ние суставов, характеризующееся дегенера-

ричной, спондилезе, остеоартрозе, болезни

цией суставного хряща и структурными изме-

Кашина-Бека.

нениями субхондральной кости, а также уме-

Ïðè дисциркуляторном синдроме íàðó-

ренно выраженным синовиитом. Существует

шения кровообращения проявляются либо

локальный моно- и олигоартроз и генерализо-

вено- и лимфостазом (венозная недостаточ-

ванный артроз (полиостеоартроз). Особую

ность) на фоне ваго-инсулинового типа веге-

подгруппу последнего составляет узелковый

тативной дисфункции, либо ишемией с гипер-

ОА, при котором имеется поражение дисталь-

коагуляцией при симпатотонии, что приводит,

ных и проксимальных межфаланговых суста-

соответственно, к гипоксии и дистрофии с

вов кистей (соответственно узелки Геберде-

разрастанием соединительной ткани или к ги-

на и Бушара). Кардинальным клиническим при-

потрофии хряща и мышц, прилежащих к пато-

знаком ОА является боль в пораженных суста-

логическом очагу. Артериальные артропатии

вах при нагрузке. По мере прогрессирования

(артериальная недостаточность) наблюдают-

заболевания интенсивность артралгий увели-

ñÿ ïðè асептическом некрозе головки тазо-

чивается. Отмечается небольшая крепитация

бедренной кости (коксартрозе), асептическом

при движении в пораженном суставе, прехо-

субхондральном артрозе. Венозные артропа-

дящая при прогрессировании болезни в гру-

тии (венозная недостаточность) развиваются

бый «хруст». Боли в пораженных суставах со-

ïðè варикозной болезни, интермиттирующем

четаются с утренней и стартовой скованнос-

гидроартрозе и синовиоме.

тью. В поздних стадиях возможно возникно-

Диспластические артропатии (дисплас-

вение сухожильно-мышечных контрактур. Си-

тический суставной синдром) рассматривают-

новиит чаще всего возникает в коленных сус-

ся как проявление дисадаптации функции су-

тавах. В этих случаях боль не исчезает в по-

ставов. Гиперпластические (трофотропные)

кое, кожа над ним становится более высокой

артропатии включают ревматоидный артрит

температуры, усиливается утренняя скован-

(включая синдром Фелти), анкилозирующий

ность. Выделяют эрготропный и трофотроп-

спондилоартрит (болезнь Бехтерева), спонди-

ный типы ДОА в зависимости от формы реак-

лоартриты, синдром Марфана, виллонодуляр-

тивности организма и нарушения кислотно-

ный синовит. В раздел гипопластических (эр-

щелочного равновесия. Эрготропный (кальци-

готропных) артропатий относят хондроматоз

фицирующий) ДОА характеризуются тугопод-

(хондроз) суставов. При гиперпластическом

вижностью и локальными мышечно-тоничес-

синдроме наблюдается стойкая дефигурация

кими синдромами. Трофотропный (остеопо-

и деформация суставов, обусловленная кост-

розный) ДОА проявляется гипермобильностью

ными разрастаниями, деструкцией суставных

и диспозиционностью, листезами, спондиле-

костей, повреждением мышечного аппарата,

зами. Вначале наблюдается моноартрит, за-

подвывихами. Отмечают мышечные контрак-

тем возникает симметричное поражение. За-

туры и трофические изменения кожи, которая

болевание развивается, как правило, незамет-

на тыле кистей становится истонченной и су-

но. Определяется механический характер

хой, а на ладонях ярко-розовой с цианотичным

боли, «стартовые боли», боль при стоянии и

оттенком (ревматоидная ладонь). Формиру-

ходьбе, особенно при спуске по лестнице,

ются типичные деформации суставов при рев-

кратковременная тугоподвижность (менее 30

матоидном артрите — ульнарная девиация —

минут), быстрая утомляемость региональных

кисть в форме ласты моржа (разрушение го-

мышц. При обострении отмечается реактив-

ловок пястных костей, слабость мышц, что на-

ный синовиит, периартрит и спазм близлежа-

рушает механическое равновесие в пястно-

щих мышц, тендобурсит (боль вызывают оп-

фаланговых суставах). Вблизи суставов, обыч-

ределенные движения). Прогрессирует де-

но локтевого или коленного, на разгибатель-

формация сустава в результате утолщения

ной поверхности предплечья и голени, иногда

синовиальной оболочки и капсулы, развития

тыльной стороне межфаланговых и пястнофа-

краевых остеофитов, разрушения хряща и ко-

ланговых суставов образуются подкожные

сти, подвывихов. В состав ацидозных артро-

ревматоидные узелки.

патий (эрготропные) входят хондрокальциноз

ДИАГНОСТИКА суставного синдрома на-

(псевдоподагра, гидроксиапатитный и пиро-

правлена на исследование нарушений мест-

фосфатный артриты), остеохондроз межпоз-

ных и системных механизмов гомеокинеза.

вонковый, амилоидозная, охронозная, гемох-

Ведущей жалобой при суставном синдроме

474

Медицинская реабилитация

– компрессионные боли появляются или

позволяет установить «продромальный» пери-

усугубляются при первой же попытке движе-

од при некоторых заболеваниях суставов (от

ний, носят острый, часто нестерпимый («кин-

нескольких месяцев до нескольких лет), кото-

жальный») характер, но быстро уменьшаются,

рый нередко манифестируется повышенной

либо исчезают в покое, что указывают на ме-

утомляемостью, раздражительностью, нару-

ханическое (компрессионное) воздействие на

шениями сна, похуданием, тактильными и тем-

рецепторы (например, за счет грыжи диска,

пературными парастезиями в конечностях,

ущемления капсулы сустава, гипертрофии

потливостью кистей и стоп. Эти первые на-

желтой связки);

чальные признаки свидетельствуют о сроках

– дисфиксационные боли — тупые, впол-

развития патологического процесса, наличии

не терпимые боли, иногда сменяются чув-

дисфункции центральной и периферической

ством дискомфорта, усталостью и слабостью

нервной системы, в том числе вегетативных ее

в пораженной зоне позвоночника («немощная

аппаратов. Необходимо изначально опреде-

спина»), которые быстро проходят после при-

лить «вегетативный паспорт» пациента. Реко-

нятия удобной позы. Длительное пребывание

мендуется использовать тестовый опросник

в однообразных позах, даже удобных для дан-

Сокрута.

ного индивидуума, вызывает боли уже не столь

Анамнез жизни начинают собирать с об-

интенсивные, которые ослабевают после но-

щебиографических сведений. Имеют значе-

вой смены положения. Появление болевого

ние такие данные, как место прежнего прожи-

синдрома в результате двигательной активно-

вания больного, ибо известно, что некоторые

сти или принятия биомеханически невыгодной

заболевания суставов (скажем, лаймский и

позы свидетельствует о дисфиксационном

бруцеллезный артриты) распространены в од-

факторе ирритации рецепторов позвоночно-

них местностях, но редко встречаются в дру-

го двигательного сегмента.

гих. Большое значение для оценки состояния

– дисгемические (немеханические) боли

здоровья имеет выяснение жилищно-бытовых

возникают или возрастают в период абсолют-

условий в различные периоды жизни больно-

ного покоя (вследствие венозного стаза), но

го (например, для РА), занятий физической

уменьшаются либо исчезают после разминки

культурой и спортом (для ОА), характера пи-

и обнаруживают зависимость от погодных ус-

тания (для подагры). Возникновению и/или

ловий, смены температуры, времени суток,

дальнейшему особому клиническому течению

имеют вегетативную окраску: «пульсирующие,

ряда болезней суставов могут способствовать

распирающие, жгучие, пекущие, холодящие».

неблагоприятные условия труда пациентов и

– асептико-воспалительные боли нарас-

профессиональные вредности, что требует

тают по мере пребывания в положении покоя,

соответствующего уточнения при изучении

усиливаются на холоде и исчезают в тепле.

анамнеза жизни. Особое значение придается

Следует подчеркнуть, что в клинической

изучению так называемого «семейного анам-

практике часто наблюдается сочетание пато-

неза», поскольку многие заболевания суста-

генетических механизмов болевого синдрома.

вов имеют отчетливую наследственную на-

Анамнез заболевания имеет большое

правленность. Врачи чаще всего имеют дело

значение в диагностике болезней суставов.

с болезнями с наследственной предрасполо-

Необходимо уточнить причину патологическо-

женностью. Под влиянием определенных вне-

го процесса (предшествующую инфекцию,

шних условий они могут реализоваться, и тог-

травму, охлаждение, перегревание, интокси-

да возникает заболевание. Необходимо по-

кацию и т.д.). Важно выяснить возраст, в ко-

мнить, что спортивный врач — прежде всего

тором началось заболевание, характер его

«семейный врач» спортсмена. Генетическая

течения в дебюте (острое, исподволь) и в пос-

предрасположенность к узелковому ОА про-

ледующем (длительность обострений и ре-

слеживается по женской линии (бабушка-

миссий). Необходимо акцентировать внима-

мать-дочь), а к рецидивирующему гидрартро-

ние на эффективности проводимого ранее

зу чаще подвержены мужчины (дедушка-отец-

лечения, дозы медикаментов, их переноси-

сын). Хорошо известны случаи семейного

мость, эндокринные факторы, влияющие на

предрасположения к подагре и псевдоподаг-

клинические проявления болезни у женщин

ре, что должно вносить свои коррективы во

(беременность, роды, аборт, состояние мен-

время сбора анамнестических сведений при

струальной функции) и пр. Важно определить-

подозрении на псевдоподагру. Именно анам-

ся с медикаментами, запрещенными к приме-

нез является ключевым фактором в диагнос-

нению в спорте (допинг). Детальный опрос

тике семейного варианта болезни. Факт на-

476

Медицинская реабилитация

резкой атрофии мышц бедра и голени), «плав-

Поверхностным ощупыванием обычно опреде-

ников моржа» (в результате подвывихов в пя-

ляют повышение (чаще) либо понижение тем-

стно-фаланговых суставах и отклонения паль-

пературы по сравнению с симметричным сус-

цев рук в ульнарную сторону), «шеи лебедя»,

тавом. При исследовании кожной температу-

«бутоньерки». Отклонение (девиация) пред-

ры над пораженным коленным суставом врач

ставляет собой смещение сустава от нормаль-

пальцы своей кисти дорсальной поверхностью

ного положения, что приводит к образованию

прикладывает сначала (на полсекунды) к по-

угла между диафизами костей. Так, при уль-

раженному сочленению, а затем к такому же

нарном отклонении в пястно-фаланговых со-

симметричному участку. Если изменены оба

членениях от II-го до V-го пальцев ладонь и I-я

сустава, то прикасаются к середине бедра по

фаланговая кость образуют открытый в локте-

передней поверхности, потом к колену и се-

вом направлении угол.

редине голени. У здорового человека темпе-

Осмотр позвоночника производится в по-

ратура кожи более высокая на бедре, ниже на

ложениях больного стоя (желательно) или сидя,

голени и совсем холодным ощущается сустав.

поскольку тогда характерные изгибы выявляют-

При миофасциальном синдроме при пальпа-

ся особенно ясно. Обращают внимание на фи-

ции отмечаются локальные, небольших разме-

зиологический либо патологический кифоз в

ров, резко болезненные узелки. Для их обна-

грудном отделе и лордоз в поясничном. Четко

ружения необходимо прощупывание всех от-

определяется остистый отросток лишь VII-го

делов скелетной мышцы, которое проводится

шейного позвонка, тогда как другие образуют

скользящими движениями II-го пальца поперек

прямую линию в борозде, расположенной меж-

мышечных волокон. Болезненные узелки чет-

ду выступающими по обе стороны мышцами.

ко отграничены от расположенных рядом не-

Отмечают, как линия позвоночного столба по

болезненных зон, а размеры уплотнения мы-

остистым отросткам идет от шейного сегмен-

шечных волокон невелики (до 2 см2, сопоста-

та к крестцу. При медленном наклоне тулови-

вимы с площадью кончика пальца). Иногда уп-

ща вперед позвонки лучше контурируются и в

лотнение ощущается как протяженный тяж, а

таком положении можно выявить даже незна-

степень его плотности достигает каменистой.

чительные отклонения вертебральной линии в

При ощупывании узелков зачастую ощущает-

какую-либо сторону, что свидетельствует о

ся хруст. При обследовании больных с сустав-

наличии сколиоза. Линии между плечевыми

ным синдромом можно выявить картину поли-

отростками и гребнями подвздошных костей в

невропатии с присущими ей тактильными и

норме должны быть параллельны, что наруша-

температурными парестезиями и дистальным

ется у людей со сколиозом. На сколиоз указы-

типом нарушения чувствительности. Измене-

вает приподнятость одного из надплечий. Про-

ния поверхностной чувствительности чаще

грессирование болезни Бехтерева (реже по-

регистрируются в форме гиперестезии. Час-

дагрического артрита) формирует у больных

ты симптомы вегетативных нарушений в виде

характерную «позу просителя» — выраженный

дистального гипергидроза и истончения кожи

кифоз грудного отдела позвоночника с накло-

в области кистей и стоп.

ном туловища и сгибанием ног в коленных сус-

Аускультация (прослушивание) — метод

тавах (компенсирование перемещения центра

исследования, основанный на выслушивании

тяжести кпереди).

звуковых явлений, возникающих в результате

Пальпация (ощупывание) — метод иссле-

взаимодействия элементов сустава и около-

дования при помощи осязания с целью изуче-

суставных тканей между собой во время дви-

ния физических свойств и чувствительности

жения. В норме движения в суставах обычно

тканей суставов, топографических соотноше-

бесшумны. В физиологических условиях име-

ний между сочленениями костей, определения

ется в артикулярной полости вакуум, который

периартикулярной кожной температуры. Паль-

способствует более плотному прилеганию су-

пацию в покое, во время активных и пассив-

ставных поверхностей. Некоторые движения

ных движений проводят ладонной поверхнос-

вызывают появление звука, слышимого на

тью руки, что позволяет охватить всю площадь

расстоянии, что объясняется интраартикуляр-

сустава, или кончиками пальцев (II-м, II-м и III-

ной аспирацией мягких тканей вследствие

м, II-м, III-м, IV-м и V-м одновременно). По спо-

резкого увеличения вакуума. У пожилых людей

собу пальпации различают поверхностную и

затруднение свободного скольжения сустав-

глубокую. Разновидностью последней являет-

ных поверхностей создает условия для появ-

ся проникающая пальпация путем вдавливания

ления таких шумов. Движения могут сопровож-

верхушки пальца в какую-либо точку сустава.

даться и звуковыми феноменами, вызываемы-

478

Медицинская реабилитация

необходимо оценивать по степени нарушения

параартикулярные оссификации (обызвеств-

параметров гомеостаза. В зависимости от

ление связок и сухожилий), периостальные

удельного веса каждого из перечисленных

изменения и костная атрофия. Главное пре-

проявлений нарушение функциональной спо-

имущество высокодетальной рентгенографии

собности может быть обратимым либо стой-

перед стандартной заключается в возможно-

ким (при преобладании структурно-анатоми-

сти более раннего выявления костных эрозий

ческих изменений). Функциональное состоя-

— важнейшего рентгенологического симпто-

ние больных имеет особое значение, так как

ма артритов. Это преимущество связано с та-

характеризует не столько болезнь, сколько

кой особенностью высокодетального изобра-

больного, подверженного данному заболева-

жения, как отчетливая визуализация замыка-

нию, его индивидуальный уровень активности

ющих пластинок по всему контуру суставных

в повседневной жизни. Все методы оценки

концов костей. На этом фоне легко выявляют-

функционального состояния опорно-двига-

ся даже небольшие их дефекты, которые на

тельного аппарата разделяются на описатель-

стандартных снимках чаще всего не видны или

ные (классификационные) и количественные.

же трудноотличимы от нормальных рентгено-

К наиболее простым количественным методам

анатомических деталей (участков истончения

определения функциональной способности

замыкающих пластинок, неровностей конту-

больных относятся сила сжатия кисти (с помо-

ров). Описанные методики позволяют выяв-

щью динамометра) и скорость ходьбы (время

лять «плоскостные эрозии», которые могут

прохождения дистанции, чаще 15 метров).

иметь значительную протяженность по ходу

Целесообразно выделять гипермобильный и

суставной поверхности при очень небольшой

гипомобильный тип нарушения функции сус-

глубине, проявляясь только отсутствием за-

тавов. Диспозиционные нарушения (гипермо-

мыкающих пластинок на том или ином участке

бильность) суставных поверхностей проявля-

головок пястных или плюсневых костей. В та-

ются на фоне ваго-инсулинового типа вегета-

ких участках обнаженные трабекулы губчато-

тивной дисфункции, склонности к депрессив-

го вещества выходят непосредственно на кон-

ным состояниям, аллергии, алкалозе и преоб-

тур, который при этом может стать мелкозуб-

ладании синтетических гормонов, которые

чатым. Рентгенография с прямым увеличени-

формируют гиперволемические изменения

ем более информативна, но при этом на од-

кровообращения, венозную недостаточность

ной рентгенограмме можно получить изобра-

(гипоксия), дефицит внутриклеточного каль-

жение только небольших по площади участков

ция (остеопороз). Гипомобильность (скован-

кистей и стоп. Кроме того, она требует специ-

ность) суставов наблюдается при симпатоад-

альной аппаратуры, поэтому ее применение

реналовых реакциях, панико-фобических пси-

возможно лишь в качестве дополнительной

хогениях, иммунодефиците и ацидозе, когда

или прицельной методики для выявления ло-

отмечается гиповолемический тип кровообра-

кальных изменений (акростеолиза, бурситов

щения (ишемия), высокий уровень внутрикле-

в области пяточных костей и пр.). Рентгеногра-

точного кальция и интенсификация ПОЛ.

фия на технической пленке с оптическим уве-

«Вегетативный паспорт» больного устана-

личением изображения обеспечивает изобра-

ливают методом определения сенситивности

жение всей кисти или стопы.

рецепторов тромбоцитов к ацетилхолину и

Все методы контрастного рентгенологи-

норадреналину. Тип соматогений определяют

ческого исследования суставов подразделя-

с помощью опросников-тестов Бека, Спилбер-

ются на 4 основных группы: 1) пневмоартрог-

гера, Соловьевой, Люшера, Сокрута.

рафия (негативный метод); 2) контрастная ар-

Дополнительные методы исследования

трография (позитивный метод); 3) двойное

суставов включают рентгенографию опорно-

контрастирование суставов (сочетание мето-

двигательного аппарата. К рентгенологичес-

äîâ); 4) контрастная артротомография (ñî÷å-

ким особенностям артрита относятся около-

тание негативной и позитивной артротомогра-

суставной остеопороз и субхондральный ос-

фии). Пневмоартрография используется для

теосклероз, сужение/расширение суставных

оценки степени выраженности изменений в

щелей, нечеткость и неровность суставных

синовиальных сумках крупных суставов, при

поверхностей, частичный или полный анкилоз,

планировании того или иного вида локальной

а ко вторым — кистовидные просветления,

терапии либо проведения операции. Позитив-

краевые костные разрастания (остеофиты)

ная (контрастная) артрография обеспечивает

артикулярных поверхностей, изменения кри-

более высокую результативность рентгено-

визны и формы головок костей, подвывихи,

вского распознавания повреждений менисков,

480

Медицинская реабилитация

имеет электрорентгенография суставов, кото-

разными углами к осевой линии кости, что по-

рая, вместе с тем, сейчас используется в кли-

зволяет после математической обработки полу-

нической практике относительно редко. На

чать эти величины в объемных элементах изоб-

электрорентгенограммах можно выявить из-

ражения, называемых «компьютерно-томогра-

менения артикулярных сумок, остеопороз,

фическим числом». Рентгеновское излучение

узурации, деформации и смещение костей,

имеет широкий спектр энергий, что отрицатель-

изменения суставной щели. Иногда у больных

но сказывается на получаемых результатах, в

артритами патология обнаруживается раньше,

связи с чем, разработаны аппараты, дающие

чем при обычной рентгенографии, особенно

возможность получать два пучка различных

поражение периартикулярных мягких тканей.

энергий. Метод назван «количественной компь-

Одним из наиболее частых признаков за-

ютерной томографией двумя энергиями». Äè-

болеваний опорно-двигательного аппарата яв-

агностика болезней суставов с использовани-

ляется остеопороз, который наряду с остеоди-

ем ядерного магнитного резонанса сложна в

строфией и остеомаляцией приводит к сниже-

планетехническойреализациииинтерпретации

нию содержания минералов в скелете (остео-

получаемых изображений. Химическое селек-

пении). По динамике плотности костного веще-

тивное отражение в данном методе является

ства можно судить о характере течения пато-

возможностьюсепарирования«воды»от«жира».

логического процесса, его выраженности, про-

Основным его преимуществом в сравнении с

грессировании или обратном развитии. Сте-

традиционной магнитно-резонансной артрото-

пень минерализации костной ткани позволяет

мографией считается стойкое усиление кон-

определять метод денситометрии. Существу-

трастности картины, позволяющее определять

ют два различных метода рентгеноденситомет-

совсем небольшие изменения поверхности су-

ðèè — прямой и непрямой. Первый основан на

ставов, которые обычно спрятаны за сигналами

измерении потока ионизирующего излучения

от структур, содержащих жир. Изображение,

(рентгеновских лучей или g-излучения), про-

выводимое на экран монитора томографа, яв-

шедшего сквозь объект. Непрямые методики

ляется отражением различных артикулярных

рентгеноденситометрии базируются на фото-

анатомических структур в плоскости среза, а

метрии рентгенограмм с последующим расче-

интенсивность сигнала зависит от распределе-

том плотности исследуемого объекта. Приме-

ния протонной плотности, времени релаксации

няются в артрологической практике дихрома-

сустава и околосуставных тканей.

тическая фотонная абсорбциометрия, контра-

Сцинтиграфия суставов относится к ме-

стная томоартроденситометрия и др. Одним из

тодам лучевой диагностики и с ее помощью

наиболее совершенных методов является ска-

оценивают распределение радиофармацевти-

нирующая дигитальная абсорбциометрия с

ческого препарата в артикулярных тканях. Для

применением рентгеновских лучей с двумя раз-

оценки состояния опорно-двигательного ап-

личными уровнями энергии.

парата наиболее пригодны короткоживущие

Изучениефакторов,влияющихнапоглоще-

нуклиды, в частности технеций в виде пертех-

ние рентгеновского излучения костной тканью,

нетата, пирофосфата и метилендифосфоната,

способствовало созданию метода фотоденси-

поскольку они обладают высокой тропностью

тометрии, основанного на оценке оптической

к костной ткани. Уровень накопления изотопа

плотности кости по рентгенограммам, получен-

в суставах прямо зависит от выраженности в

ным в стандартных условиях. Наряду с фотоден-

них кровообращения. В настоящее время дан-

ситометрией нашла применение рентгеномет-

ный метод исследования представляет осо-

рия(геометрическийанализрентгенограмм),по

бый интерес для диагностики локализованных

которой на основании разработанных формул

поражений скелета (метастазов рака, болез-

выявляются компрессия отдельных позвонков,

ни Педжета), при поисках очагов остеомиели-

уменьшение размеров кортикальных костей и

та, генерализованных метаболических забо-

внутренняя резорбция. Особенно широко ис-

леваниях (остеопорозе, гиперпаратиреозе).

пользуется определение толщины II-й пястной

Сохраняется значение сцинтиграции и в арт-

кости, что позволяет косвенно судить о состоя-

рологической практике для оценки степени

нии кортикальных костей. Исследование плот-

активности деструктивного процесса в суста-

ности костной ткани методом количественной

вах, хотя сужение артикулярной щели при ар-

компьютерной томографии основано на опре-

тритах обратно коррелирует со степенью на-

делении коэффициентов ослабления веще-

копления изотопа в суставах. Вальгусная де-

ством рентгеновского излучения. В отличие от

формация коленных сочленений сопровожда-

абсорбциометрии измерения проводятся под

ется концентрацией радиофармпрепарата в