Медицинская реабилитация (Сокрут)

432

Медицинская реабилитация

медиатор — норадреналин и доминируют эр-

Лечебные мероприятия направлены на сниже-

готропные процессы. Уровень ренина, ангио-

ние диастолического АД ниже 90 мм рт.ст. и

тензина, гормонов в крови определяют радио-

систолического ниже 150 мм рт.ст. Медицин-

иммунным и иммуноферментным методами.

ская реабилитация ГС должна носить комплек-

Доминирование дисневротического ГС

сный, непрерывный и дифференцированный

определяют при наличии повышенного АД на

характер в зависимости от «вегетативного

фоне тахикардии или брадикардии, соматоге-

паспорта» больного.

ний (тревожно-депрессивного состояния или

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ. Ïðè

панико-фобических и истерических реакций).

проведении медикаментозного лечения ги-

Тип соматогении устанавливают при помощи

пертензивного синдрома у пациентов и про-

опросников, тестов Бека, Спилбергера, Люше-

фессиональных спортсменов вопрос приема

ра, Сокрута, Соловьевой. Среди инструмен-

лекарственных препаратов решается индиви-

тальных методов большое значение отводится

дуально с учетом рекомендованных стандар-

энцефалографии, в частности компьютерной,

тов или с учетом списка препаратов, запре-

исследованию вызванных потенциалов ЦНС,

щенных в спорте. Спортивный врач и врач ре-

диагностике вегетативного тонуса (преоблада-

абилитолог согласовывает прием препаратов

ние ваго-инсулинового или симпатоадренало-

с тренером спортсмена, а также в соответ-

вого типа нарушений ВНС). Дисгормональный

ствии с положением о допинговом контроле.

ГС выставляют при выраженных нарушениях

Назначение препаратов должно быть доказа-

гормонального баланса и эндокринопатиях по

тельным, а не субъективным.

данным содержания гормонов в крови. В пользу

Основная цель лечения больных ГС долж-

дисиммунного ГС свидетельствует наличие ал-

на быть направлена на понижение АД через кор-

лергических реакций и иммунодепрессивных

рекцию нарушенных параметров гомеостаза.

состояний, что подтверждается иммунологи-

Важнейшее место занимает индивидуализиро-

ческими исследованиями. Выраженные нару-

ванный подбор к антигипертензивной терапии.

шения метаболизма при повышенном АД и сме-

В качестве гипотензивных средств используют-

щение рН крови в сторону внутриклеточного

ся 6 классов лекарственных препаратов, вклю-

алкалоза или ацидоза позволяет диагностиро-

чающих диуретики, -адреноблокаторы, блока-

вать дисметаболический ГС.

торы кальциевых каналов, ингибиторы ангио-

Дисциркуляторный синдром и его тип вы-

тензинпревращающего фермента, антагонис-

ставляют по значениям РЭГ сосудов головно-

ты рецепторов ангиотензина II и -адренобло-

го мозга. Компьютерная энцефалография и

каторы (профессиональным спортсменам пре-

кардиография также позволяют объективно

параты необходимо назначать согласно поло-

оценить эффективность медицинской реаби-

жению о допинговом контроле).

литации, реакцию больного на физические

Использование малых дозировок в нача-

факторы, дают возможность производить от-

ле терапии с целью подбора минимально-оп-

бор больных в зависимости от исходного со-

тимальных дозировок, что позволяет умень-

стояния и определять дозу воздействия.

шить частоту и тяжесть осложнений лекар-

По завершению диагностики выставляет-

ственных препаратов. Необходимо проводить

ся реабилитационный диагноз.

лечение ГС в зависимости от «вегетативного

Реабилитационный диагноз. Ваготония.

паспорта» больного. Гипоэргический, объем-

Дисгормональный, обьемзависимый, натрий-

зависимый, калий, натрийзависимый, каль-

зависимый, фенотипитический, гиперпролак-

цийдефицитный, гиперрениновый ГС требует

тиновый ГС (АГ). Мочекаменная болезнь. 2 сте-

преимущественно венотонической, ренинбло-

пень, II стадия, медленнопрогрессирующая,

кирующей гипотензивной терапии, с ограни-

умеренная группа риска.

чением соли (натрия) и воды (мочегонные пра-

Реабилитационный диагноз. Симпатото-

параты) с целью уменьшения МОК и сердеч-

ния. Дисциркуляторный, симпато-адренало-

ного выброса, слабо влияющей на ритм серд-

вый, спастический, кальцийзависимый, гипе-

ца. При гиперэргическом кальцийзависимом,

рангиотензиновый, фенотипический ГС (АГ).

симпато-адреналовом, гиперангиотензино-

Облитерирующий атеросклероз нижних ко-

вом ГС показана антиспастическая, седатив-

нечностей. 2 степень, II стадия, быстропрог-

ная, ангиотензинблокирующая и кальцийблок-

рессирующая, высокая группа риска.

рирующая терапия, направленная на снижение

ЛЕЧЕНИЕ. Излечить полностью АГ пока

×ÑÑ è ÎÏÑÑ.

не удается, но остановить развитие болезни и

Комбинации представителей различных

уменьшить частоту кризов вполне возможно.

классов гипотензивных средств должны со-

434

Медицинская реабилитация

ж) - и -адреноблокаторы.

фессиональным спортсменам препараты не-

Не следует применять комбинации гипо-

обходимо назначать согласно положению о

тензивных препаратов, имеющих сходные ме-

допинговом контроле).

ханизмы действия и побочные эффекты, так

Кальциевые блокаторы, модулируя выб-

как при этом без существенного увеличения

рос кальция из кальциевых депо гладкомышеч-

гипотензивного эффекта наблюдается повы-

ных клеток, снижают тонус клеток и вызывают

шение частоты и тяжести побочных действий.

вазодилатацию. Последующее уменьшение

При низкой эффективности и плохой пере-

ОПСС снижает АД. Блокаторы кальциевых ка-

носимости препарата следует подключать к

налов могут также уменьшать сердечный выб-

лечению препараты различных классов. Отда-

рос путем снижения венозного возврата и в

ют предпочтение гипотензивным препаратам

результате отрицательного инотропного эф-

продленного действия, так как при этом наблю-

фекта.

дается лучшая переносимость лечения, снижа-

Адренергические антагонисты перифери-

ются нежелательные колебания АД на протяже-

ческого действия снижают АД в результате

нии суток и облегчается контроль за АД.

блокады выхода катехоламинов из перифери-

При гипоэргическом, ваготоническом,

ческих нервных окончаний. Чаще используют

объемзависимом, кальцийдефицитном, на-

резерпин и гуанетидин. Резерпин истощает

трийзависимом, гиперрениновом ГС применя-

запасы норадреналина. Побочные эффекты:

ют: малые дозировки тиазидных диуретиков

депрессия и ульцерогенное действие. Гуане-

(12,5-25 мг и менее гидрохлортиазида, 0,5-

тидин блокирует выход норадреналина из не-

1 мг циклометиазида или 12,5-50 мг оксодо-

рвных окончаний адренергических нейронов.

лина в сутки, близкого к ним индапамина (ари-

При лечении иногда возникает ортостатичес-

фона) — 2,5 мг), трифаса (5мг) являются оп-

кая гипотензия. -адренергические блокато-

тимальными и не уступают по гипотензивно-

ры предупреждают стимуляцию -адренерги-

му эффекту более высоким дозировкам. «Пет-

ческих рецепторов норадреналином, что и

левые диуретики» (этакриновая кислота 25-

приводит к снижению ОПСС и АД. Применяют

200 мг/сутки, фурасемид 20-320 мг/сутки, бу-

празозин, теразозин и феноксибензамин.

фенокс 0,5-5 мг/сутки) используются для ле-

Из группы вазодилататоров при лечении

чения ГС при застойной сердечной недоста-

артериальной гипертензии применяют прямые

точности, почечной недостаточности (хрони-

вазодилататоры гидралазин и миноксидил.

ческой или острой), нефротическом синдро-

Вазодилататоры непосредственно расширяют

ме, сахарном диабете, гиперкалиемии.

просвет артерий и артериол, снижая ОПСС и

При гиперэргическом, кальцийзависи-

АД. Они особенно эффективны в комбинации

мом, симпатоадреналовом, гиперангиотензи-

с -блокаторами, купирующими рефлектор-

новом ГС назначают: средства центрального

ную тахикардию, вызываемую прямыми вазо-

действия, угнетающие симпатические влия-

дилататорами.

ния, что снижает ОПСС и АД. Широко исполь-

Ингибиторы АПФ блокируют превраще-

зуют метилдофа, клонидин, гуанабенц и гуан-

ние ангиотензина I в ангиотензин II, снижая тем

фацин. Побочные эффекты названных препа-

самым ОПСС. Кроме того, ингибиторы АПФ

ратов: сонливость, ортостатическая гипотен-

уменьшают секрецию альдостерона. Таким

зия, гемолитическая анемия с положительной

образом, оба механизма способствуют сниже-

пробой Кумбса, импотенция и гепатотоксич-

нию АД. Применяют каптоприл, эналаприл,

ность.

фозиноприл, беназеприл, квинаприл, рамип-

Все -адреноблокаторы обладают отчет-

рил и лизиноприл. Побочные эффекты каптоп-

ливым гипотензивным эффектом. Препараты

рила: кожная сыпь, лейкопения, кашель и про-

снижают сердечный выброс и отчасти подав-

теинурия, исчезающие после отмены препа-

ляют активность ренин-ангиотензиновой си-

рата. Ингибиторы ангиотензинпревращающе-

стемы, что способствует уменьшению реаб-

го фермента, рассматриваются как препара-

сорбции натрия и воды. Комбинация бета-бло-

ты выбора для лечения ГС у больных с перене-

каторов с диуретиками снижает диастоличес-

сенным ИМ, ЗСН, с недиабетическими парен-

кое АД ниже 90 мм рт.ст. у 80% больных с уме-

химатозными поражениями почек, у больных

ренно выраженной гипертензией. Побочные

с сахарным диабетом.

эффекты — бронхоспазм, брадикардия, ухуд-

Антагонисты рецепторов ангиотензина II

шение течения сопутствующей сердечной не-

рассматриваются как препараты выбора для

достаточности, импотенция, утомляемость,

лечения АГ у больных с перенесенным ИМ,

депрессия и кошмарные сновидения. (про-

ЗСН, паренхиматозными поражениями почек,

438

Медицинская реабилитация

ют в 3,0 мл дистиллированной воды и смачи-

Методами выбора при гиперадренерги-

вают раствором носовые турунды, которые

ческом синдроме являются йодобромные,

подключают к аноду. Катод располагают на

жемчужные, азотные, кислородные и хвойные

задней поверхности в области нижнешейных-

ванны, души, укутывание. Все виды ванн на-

верхнегрудных отделов.

значаются при температуре воды 35-360 Ñ, ÷å-

При энцефалопатии показан электрофо-

рез день, продолжительность 10-15 минут,

рез папаверина, магния сульфата, никотино-

курс лечения 10-12 ванн. Противопоказания к

вой кислоты, но-шпы, йодистого калия

проведению бальнеотерапии: частые тяжелые

трансорбитально по Бургиньону, эндоназаль-

гипертонические кризы, ИБС со стенокарди-

но или на воротниковую зону. Гальваничес-

ей III-IV ФК, нефросклероз, недостаточность

кий ток способствует улучшению мозгового

кровообращения выше IIА степени.

кровообращения и повышает метаболичес-

На фоне повышенной активности симпа-

кие процессы. Высокоэффективным при ГС

тической системы обоснованы лечебные ме-

оказался электросон и центральная электро-

роприятия, направленные на симпатические

анальгезия. В начальных стадиях ГС проводят

ганглии. Проводят электрофорез ганглерона

электросон по глазнично-сосцевидной мето-

на проекцию симпатических стволов (по Кел-

дике, с частотой от 5 до 20 Гц в начале и до

лату) и каротидного синуса с размещением

60-80 Гц в конце курса, пороговой силой тока,

анода на биологически активных зонах. Пони-

экспозицией от 20 до 40 минут ежедневно или

жает тонус симпатической системы магнито-

через день, на курс 15-20 процедур. Цент-

терапия области каротидных синусов и проек-

ральную электроанальгезию проводят по лоб-

ции сегментов спинного мозга (С4-Т4 и L2-S1)

но-сосцевидной или лобно-затылочной мето-

и икроножных мышц в умеренных дозировках,

дикам. Сила тока подбирается индивидуаль-

причем клинически более эффективным явля-

но (в среднем 0,4-1,2 мА), частота 150-200 Гц

ется проведение многозонального воздей-

до пороговой (к концу курса 800-1000 Гц),

ствия, либо их чередования в зависимости от

скважность переменная, длительность им-

состояния больного. Магнитные поля снима-

пульсов 0,15 –0,2 мс, экспозиция от 15 до 60

ют не только спазм периферических сосудов,

минут. Курс составляет 10-12 ежедневных

но и улучшают реологические свойства крови,

процедур.

их применение оправдано при гиперкинети-

ческом типе кровообращения (магнитная ин-

дукция 20-40 мТл, продолжительность 10-15

Относительные

минут, на курс лечения 10-15 процедур).

Релаксирующее действие может быть до-

АГ III степени при АД

свыше 180/110 рт. ст.

стигнуто применением электрического поля

Алкогольное и наркоти-

УВЧ на область шейных и поясничных симпа-

ческое состояния

тических узлов и чревного сплетения (доза

Неотложное состояние

нетепловая), длительность процедуры 6-10

Гипертермический син-

минут, количество до 8, через день. ЭП УВЧ

дром (температура свы-

также понижает свертывающую систему кро-

øå 380)

ви, уменьшая пристеночный стаз ее формен-

Относительные проти-

ных элементов. При гипертоническом типе

вопоказанияк использу-

реакции сосудов головного мозга из методов

емому физическому

ðîì

фактору

высокочастотной терапии обосновано приме-

нение ДМВ- и СМВ-терапии (учитывая глуби-

Рис.10.2.11. Абсолютные и относительные

ну проникновения фактора, преимущественно

противопоказания к физиотерапии ГС

назначают ДМВ, которые понижают тонус со-

Патогенетически обоснованным считает-

судов) на воротниковую зону и икроножные

мышцы с зазором электрода до 3-4 см, мощ-

ся использование при гиперадренергическом

ностью до 15 Вт, экспозицией 10 минут, ежед-

синдроме ГС магнитотерапии битемпорально,

невно или через день, до 10-12 процедур на

на воротниковую зону и проекцию надпочеч-

курс лечения, КВЧ-терапии на шею (интенсив-

ников. Индукторы устанавливают контактно на

ность 10 мВт/см2, длительность 15 минут, на

кожу больного, режим непрерывный перемен-

курс 10 процедур, через день) и электроста-

ного магнитного поля, интенсивность до

тического душа длительностью 10-15 минут,

20 мТл, экспозиция до 15 минут, ежедневно,

ежедневно или через день. Рефлекторно улуч-

10-12 процедур.

шает кровообращение головного мозга индук-

440

Медицинская реабилитация

Для улучшения кровообращения головно-

акция сосудов кожи поясничной области и со-

го мозга осуществляют массаж головы, шеи и

судов почек однонаправленная, что дает воз-

воротниковой зоны, а также голеней и стоп.

можность задействовать кожно-висцеральные

При ишемии воздействия направлены на со-

рефлексы для усиления кровотока в этом орга-

здание локальной гиперемии, что достигает-

не. Для снижения почечного сосудистого со-

ся почти при всех видах физиотерапии (за ис-

противления используют индуктотермию об-

ключением криотерапии). Поскольку механиз-

ласти почек (сегмент Т10-L3), 3-4 ступень

мы гиперемии видоизменяются в зависимос-

мощности, 15 минут, 10-12 процедур, ежед-

ти от физического фактора, это необходимо

невно.

учитывать в лечебной тактике. Чаще всего ре-

При гипоэргическом депрессивном ГС

комендуют гальванизацию с интенсивностью

показана общая франклинизация в течение 10

на уровне порога чувствительности или ульт-

минут, на курс до 10 процедур. После воздей-

развук; лазер с плотностью излучения 3 Дж/

ствия статическим электрическим полем на

ñì2 и частотой посылки лазера 9,12 Гц, поля-

фоне понижения давления наблюдается лег-

ризованный белый свет (пайлер-терапия), те-

кая эйфория. Сходный антидепрессивный эф-

рапию избыточного давления и вакуума, кото-

фект отмечен при дарсонвализации головы и

рые способствуют открытию резервных капил-

воротниковой зоны (5-7 минут, до ощущения

ляров. Реологические свойства крови улучша-

покалывания, на курс 10 процедур). Снимает

ются при магнитотерапии. Сосудистый спазм

астенические явления пайлер-терапия на лицо

снимают тепловые процедуры (озокерит, па-

с расстояния до 20 см, в течение 6-8 минут, на

рафин), бальнеотерапия (седативные и мета-

курс до 8-10 процедур, с использованием лам-

болические ванны), СВЧ-терапия и индукто-

пы «Биоптрон». Хорошо зарекомендовала

термия.

себя лампа Чижевского. Проводят также лазе-

Гипоэргический ГС с гиперволемией пре-

ротерапию на БАТ. Применение магнитотера-

дусматривает усиление кровотока в почках и

пии при отечности тканей повышает диасто-

печени, что достигается гальванизацией кож-

лическое давление крови, отсюда ее исполь-

ной проекции этих органов или СМТ-терапией

зование может быть только под прикрытием

(режим переменный, 3, 4 род работы по 5 ми-

мочегонных препаратов. Обоснованным явля-

нут, частота модуляции 500-100 Гц, глубина

ется назначение душей, учитывая гипокинети-

модуляции 50%, длительность полупериодов