Медицинская реабилитация (Сокрут)

522

Медицинская реабилитация

группы В, дисбактериоз кишечника, неопла-

и скудным шелушением тонкими пластинчаты-

зии, хронические инфекции, в том числе ВИЧ-

ми чешуйками сероватого цвета со свободно

инфекция, беременность). Выделяют следую-

приподнятыми краями. Субъективно отмеча-

щие клинические формы кандидозной инфек-

ются жжение, болезненность. Течение хрони-

ции: поверхностный кандидоз кожи — канди-

ческое, рецидивирующее. Кандидоз ногтевых

дозное интертриго, межпальцевой интертри-

валиков (кандидозная паронихия) проявляет-

гинозный кандидоз, кандидоз углов рта, кан-

ся от¸чностью, гиперемией и болезненностью

дидоз гладкой кожи; кандидоз ногтевых вали-

околоногтевого валика, исчезновением эпо-

ков и ногтей; кандидоз слизистых оболочек —

нихиума, при надавливании из-под него выде-

полости рта, наружных половых органов; сис-

ляется капелька гноя. Со временем острые

темный (диссеминированный) кандидоз; хро-

явления стихают, и процесс принимает хрони-

нический генерализованный гранулематозный

ческое течение. Поражается ногтевая плас-

кандидоз. Кандидозное интертриго, или кан-

тинка (кандидоз ногтей, или кандидозная они-

дидоз складок кожи (пахово-бедренных,

õèÿ), которая становится тусклой, коричневой,

межъягодичной, подмышечных и т.д.) проте-

бугристой, с полосами и вдавлениями, затем

кает по типу импетиго: в глубине складки по-

истончается, иногда отслаивается. Кандидоз

являются мелкие пузырьки с тонкой, дряблой

гладкой кожи возникает вторично при распро-

покрышкой, которые могут пустулизировать-

странении процесса со складок, слизистых

ся и вскрываться; образовавшиеся четко от-

оболочек, ногтей, может протекать в виде эри-

граниченные эрозии имеют малиновый цвет с

тематозных, везикул¸зных, псориазиформных

лаковым блеском, охватывают соприкасающи-

высыпаний. Кандидоз полости рта (кандидоз-

еся поверхности складок. По периферии эро-

ный стоматит) чаще встречается у детей груд-

зии располагается узкая белая бахромка от-

ного возраста и у пожилых, ослабленных хро-

слаивающегося эпидермиса. На прилежащей

ническими заболеваниями. На деснах, слизи-

здоровой коже видны отсевы в виде мелких

стой оболочке щ¸к, языка, н¸ба и миндалин на

пузырьков, пустул, эритематозно-сквамозных

фоне гиперемии и от¸чности появляются то-

очагов. Субъективно больных беспокоит зуд,

чечные нал¸ты белого цвета, образующие при

реже — боль и жжение кожи. Кандидозное ин-

слиянии блестящие пленки, напоминающие

тертриго межпальцевых складок (межпальце-

свернувшееся молоко («молочница») и легко

вой интертригинозный кандидоз, межпальце-

удаляемые без повреждения подлежащей сли-

вая дрожжевая эрозия) часто встречается у

зистой. При хроническом течении гиперемия

женщин, много занимающихся домашним хо-

и отек выражены меньше, а налеты становят-

зяйством или работающих на предприятиях по

ся толстыми и грубыми, плотно прилежат к

переработке овощей и фруктов, в кондитерс-

слизистой оболочке, при их удалении остают-

ких цехах. Обычно поражается одна межпаль-

ся эрозии. Язык покрывается неровными бо-

цевая складка, чаще третья на правой руке. На

роздами, на дне которых обнаруживается на-

соприкасающихся боковых поверхностях ос-

лет белого цвета. Субъективно во рту отмеча-

новных фаланг пальцев на фоне набухшей,

ются сухость, жжение. Кандидозный вульво-

мацерированной белесоватого цвета кожи

вагинит проявляется беловатыми крошковид-

возникает темно-красная эрозия с влажной,

ными выделениями, субъективно — зудом и

гладкой, блестящей поверхностью. Процесс

жжением. Слизистая оболочка влагалища ги-

отличается упорным, рецидивирующим тече-

перемирована, от¸чна, сухая, с белыми творо-

нием. Субъективно отмечается сильный зуд,

жистыми нал¸тами и поверхностными эрози-

иногда жжение и болезненность кожи. Канди-

ÿìè. Äëÿ кандидозного баланопостита харак-

доз углов рта (дрожжевая заеда, angulus

терны беловатые, творожистого вида нал¸ты

infectiosus, perleche) обычно наблюдается у

на внутреннем листке крайней плоти и голов-

детей, в возрасте от 2 до 6 лет, и характеризу-

ке полового члена, возможно появление по-

ется обычно двусторонним поражением. Сли-

верхностных эрозий с влажной блестящей по-

зистая оболочка в области переходной склад-

верхностью. Больных беспокоят жжение, бо-

ки серовато-белого цвета, незначительно ин-

лезненность. При длительном течении могут

фильтрирована, с темно-красной эрозией или

появляться трещины крайней плоти. Систем-

трещиной в глубине. Границы очага пораже-

ный (диссеминированный) кандидоз возника-

ния четкие, с бордюром отслоившегося рого-

ет у больных с выраженным иммунодефицит-

вого слоя эпидермиса по периферии. Канди-

ным состоянием. Распространение инфекции

дозный хейлит характеризуется от¸чностью и

происходит гематогенным пут¸м, поражают-

синюшностью красной каймы губ, е¸ сухостью

ся многие органы, кожа вовлекается в процесс

Глава 10. МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ТИПОВЫХ КЛИНИЧЕСКИХ СИНДРОМОВ...

523

только в 10-13% случаев. Несмотря на отно-

тах их локализации появляются белые псевдо-

сительную редкость кожных высыпаний, их

лейкемические пятна.

раннее выявление может играть решающую

Вирусные дерматозы наблюдаются при

роль для прижизненной диагностики систем-

сниженной резистентности организма, как

ного кандидоза, назначения лечения и сохра-

правило, на фоне иммунодефицита. Герпес

нения жизни больного. Кожные проявления

простой (простой пузырьковый лишай, herpes

системного кандидоза могут быть единичны-

simplex) разделяют на первичный и рецидиви-

ми или множественными, как правило, лока-

рующий. На фоне высокой резистентности

лизуются на туловище и конечностях и пред-

организма первичная герпетическая инфекция

ставляют собой расположенные на эритема-

протекает субклинически или асимптомно, и

тозном фоне папулы диаметром 0,5-1 см, бо-

только при понижении защитных механизмов

лее бледные в центре. Многие папулы быстро

она сопровождается клиническими проявле-

становятся геморрагическими или подверга-

ниями, так называемым первичным герпесом.

ются некрозу. Хронический генерализован-

Возникающий после первого контакта с ВПГ,

ный (гранулематозный) кандидоз представля-

обычно в детском возрасте, первичный герпес

ет собой синдром, характеризующийся появ-

отличается интенсивностью клинических сим-

лением упорно протекающих, плохо поддаю-

птомов и часто проявляется острым герпети-

щихся терапии и часто рецидивирующих кан-

ческим стоматитом. После инкубационного

дидозных поражений кожи и слизистых обо-

периода продолжительностью от 1 до 8 дней

лочек, иногда приобретающих гранулематоз-

появляются озноб, повышение температуры

ный характер. Как правило, развивается у де-

тела, головная боль, общее недомогание. Бо-

тей, лиц с иммунодефицитными состояниями

лезненные сгруппированные пузырьки, вскры-

и эндокринопатиями. Процесс начинается со

вающиеся с образованием эрозий, чаще ло-

слизистой оболочки полости рта, затем в него

кализуются на слизистой оболочке щ¸к, д¸-

вовлекаются губы, ногтевые валики и ногти,

сен, внутренней поверхности губ, на языке,

волосистая часть головы, половые органы и

реже — на мягком и тв¸рдом н¸бе, н¸бных дуж-

т.д. Инфильтрированные эритематозно-сква-

ках и миндалинах. На коже вокруг рта также

мозные очаги сочетаются с узелками синюш-

располагаются рассеянные пузырьки. В типич-

но-коричневого цвета. Возможно развитие

ных случаях процесс регрессирует в течение

кандидозной пневмонии, поражение почек,

2 недель. При понижении резистентности

глаз, сердца с летальным исходом. Отрубе-

организма первичный герпес проявляется ке-

видный (разноцветный) лишай — поверхнос-

ратоконъюнктивитами, высыпаниями на лице,

тное хронически-рецидивирующее заболева-

туловище, а также ринитами, вульвовагинита-

ние кожи, относящееся к кератомикозам, при

ми и уретритами.

которых грибковый процесс развивается в

Герпес опоясывающий (лишай опоясыва-

роговом слое эпидермиса. Вызывается услов-

þùèé, herpes zoster) в типичных случаях про-

но-патогенным грибом, существующим в трех

является болевым синдромом, который пред-

формах: округлой (Pityrosporum orbiculare),

шествует высыпаниям, иногда симулируя сте-

овальной (Р. ovale) и мицелиальной (Malassezia

нокардию, пневмонию, аппендицит и другие

furfur). Две первые формы являются сапрофит-

заболевания. Через несколько (1-5) дней пос-

ными, последняя — патогенной. Для перехо-

ле появления болей в очаге поражения возни-

да возбудителя в патогенную форму и разви-

кают от¸чность и гиперемия кожи, на фоне

тия заболевания необходимы предрасполага-

которых появляются сгруппированные узелки,

ющие факторы: повышенная потливость, из-

а затем пузырьки с прозрачным содержимым.

менение химического состава пота, явления

Сыпь располагается по ходу чувствительных

себореи, уменьшение физиологического ше-

нервов (чаще межреберных, тройничного),

лушения эпидермиса. Проявляется локализу-

часто сопровождается общими явлениями в

ющимися на шее, груди, спине, волосистой

виде слабости, недомогания, тошноты, голов-

части головы невоспалительными пятнами,

ных болей, гипертермии. Практически у всех

имеющими различные оттенки коричневого

больных наблюдается регионарная лимфаде-

цвета: от бледно-желтого до коричневого, с

нопатия. Большинство пузырьков в дальней-

едва заметным отрубевидным шелушением на

шем ссыхается в корочки, некоторые вскры-

поверхности. Заболевание может длиться ме-

ваются с образованием эрозий. После эпите-

сяцы и годы, после излечения нередко наблю-

лизации эрозий и отпадения корочек процесс

даются рецидивы. При инсоляции наступает

завершается, оставляя после себя временную

быстрое разрешение очагов, причем на мес-

гиперемию. Заболевание обычно длится 3-4

524

Медицинская реабилитация

недели. При сниженной резистентности орга-

рочкой в центре, расчесывание которых при-

низма возможно присоединение вторичной

водит к появлению экскориаций и присоеди-

пиококковой инфекции, что сопровождается

нению вторичной инфекции. При регрессе вы-

подъемом температуры тела, трансформаци-

сыпаний длительное время сохраняются оча-

ей серозного содержимого везикул в гнойное,

ги гиперпигментации. При длительно суще-

появлением типичных пустул¸зных элементов.

ствующей вшивости развиваются стойкие из-

Паразитарные болезни кожи представ-

менения кожи, называемые болезнью бродяг

ляют собой ответную реакцию на воздействие

(кожа поясницы, лопаток, плечевого пояса

животных паразитов. Акариаз (акародерма-

утолщена, с отч¸тливой буроватой пигмента-

тит) — группа дерматозов, вызываемых кле-

цией — меланодермией).

щами. К ним относят чесотку, псевдочесотку,

Фтириаз (лобковый педикул¸з). Площи-

демодикоз.

цы обычно легко определяются на местах ти-

Чесотка (scabies) обусловлена деятельно-

пичной локализации в виде серовато-бурова-

стью клеща, реакцией больного на зуд, вторич-

тых точек у корня волоса, здесь же находятся

ной пиогенной инфекцией и аллергической

мелкие плотные беловатые гниды. На местах

реакцией организма на клеща. Длительность

укусов остаются патогномоничные для фтири-

инкубационного периода колеблется от 1 до 6

аза стойкие синевато-серые пятна диаметром

недель, в основном составляя 7-12 дней. Зуд,

до 1 см, так называемые maculae coeruleae,

как правило, сильный, распростран¸нный, уси-

образующиеся в результате воздействия слю-

ливающийся в ночное время, что объясняется

ны паразита на гемоглобин человека. Зуд ва-

суточным ритмом активности клещей. На коже

рьирует от незначительного до умеренно вы-

с тонким и мягким роговым слоем — на боко-

раженного.

вых поверхностях пальцев кистей, в области

Простые дерматиты (синдром воспа-

лучезапястных суставов, молочных желез, на

ления): Этиология простых дерматитов ис-

половых органах — обнаруживаются чесоточ-

ключает биологический фактор. Их выражен-

ные ходы, представляющие собой сероватые

ность (эргичность) в значительной степени оп-

извилистые линии длиной 0,5-1см с пузырьком

ределяется реактивностью организма, кото-

на конце. На туловище (преимущественно на

рую формируют нервная, гормональная, им-

переднебоковых поверхностях грудной клет-

мунная и метаболическая системы. Наруше-

ки, животе) и конечностях отмечаются множе-

ние параметров гомеостаза организма -веду-

ственные мелкие папулы, папуловезикулы, то-

щее звено патогенеза простых дерматитов.

чечные и линейные экскориации. Возможно

А. Нормергическое воспаление: Ïðî-

появление импетигинозных элементов и гной-

стые (артифициальные) дерматиты. Îñò-

ных корок (симптом Арди), точечных кровяни-

рые дерматиты проявляются эритемой, от¸ч-

стых корочек (симптом Горчакова) на локтях.

ностью, везикул¸зными, булл¸зными элемен-

Педикул¸з (вшивость). Укусы вшей вызы-

тами или некрозом и изъязвлением тканей.

вают сильный зуд. В месте укуса под влияни-

Хронические дерматиты характеризуются не-

ем раздражающего секрета слюнных желез

яркой гиперемией, инфильтрацией, лихенифи-

вшей возникают плотные зудящие узелки. В

кацией и гиперкератозом. При простом кон-

результате расчесов на коже головы (чаще в

тактном дерматите воспалительные измене-

затылочной и височной области) появляются

ния по площади строго соответствуют месту

корочки, ссадины, через которые может про-

воздействия раздражителя, возникают без

никнуть в кожу гноеродная инфекция и раз-

скрытого периода и после прекращения его

виться пиодермия. В запущенных случаях об-

действия быстро регрессируют. Новое воз-

разуется колтун — склеенная экссудатом мас-

действие раздражающего агента может выз-

са спутанных волос, вшей, гнид, корок. Пато-

вать повторное появление дерматита. Меди-

логический процесс распространяется на кожу

цинская реабилитация простых дерматитов

заушных областей, ушные раковины, шею, со-

предусматривает исключение контактов с

провождается регионарным лимфаденитом.

флогогенным фактором.

Платяной педикул¸з. Обычно поражают-

Б. Гипоэргическое воспаление наблюда-

ся участки кожного покрова, тесно соприкаса-

ется на фоне сниженной реактивности орга-

ющиеся с одеждой (плечи, верхняя часть спи-

низма при скрытой надпочечниковой недоста-

ны, подмышечные впадины, шея, живот, пояс-

точности, ваготонии, гиперчувствительности

ница, пахово-бедренная область). На местах

иммунной системы, гистаминовой доминанте,

укусов платяных вшей образуются уртикарно-

дефиците внутриклеточного кальция и избыт-

папул¸зные элементы с геморрагической ко-

ке калия. Аллергические контактные дермати-

526

Медицинская реабилитация

À. Эрготропные с преобладанием возбуж-

нием ногтевых пластин. Непосредственно пос-

ле расч¸сывания возникает преходящая эрите-

дения и симпатотонией (панико-фобические)

ма, проявляются красный или белый дермогра-

обусловлены высоким уровнем возбуждающих

физм, который, соответственно является диаг-

аминокислот, кальция, серотонина, норадре-

ностическим критерием трофотропного или

налина, активацией ПОЛ.

эрготропного кожного зуда. Генерализованный

Гипергидроз на фоне симпатоадренало-

зуд обычно носит приступообразный характер.

вых реакций снижает резистентность организ-

Зуд усиливается либо в вечернее время (эргот-

ма и создает условия для развития грибковой

ропный адреналиновый), либо в ночное (тро-

и пиогенной флоры в результате мацерации

фотропный ацетилхолиновый). Приступы могут

кожи, изменения ее рН в сторону ацидоза,

носить характер пароксизмов, становясь не-

может сопровождаться неприятным запахом,

стерпимыми. Больной расчесывает кожу не

иногда пот обладает окрашивающими свой-

только ногтями, но и различными предметами,

ствами, доставляя больному неприятные па-

срывая эпидермис (биопсирующий зуд). В дру-

нические и фобические эмоциональные ощу-

гих случаях зуд почти постоянен и напоминает

щения.

жжение, ползание насекомых. К разновиднос-

Очаговая алопеция наблюдается при вы-

тям генерализованного зуда относят старчес-

раженных спастических реакциях сосудов на

кий, высотный, солнечный (проявление диса-

фоне гиперреактивности организма. Краевая

даптации). Старческий зуд наблюдается у лиц

гн¸здная алопеция обычно встречается у де-

старше 60 лет в результате инволюционных

тей и проявляется облысением в виде ленты

процессов в организме и в коже. Высотный зуд

по краю волосистой части головы, чаще в об-

возникает при подъеме на высоту свыше 7000

ласти затылка и висков, при этом нередко на-

м над уровнем моря и связан с раздражением

блюдается временное сохранение пушковых

барорецепторов. Солнечный (световой) зуд

волос и их полное выпадение в дальнейшем.

наблюдается при фотосенсибилизации. Лока-

Äëÿ обнажающей формы характерно образо-

лизованный зуд чаще возникает в области зад-

вание крупных плешин, которые быстро зах-

него прохода (анальный зуд), наружных поло-

ватывают всю кожу головы, оставляя на от-

вых органов (зуд вульвы, мошонки). Причина-

дельных участках небольшие гн¸зда нормаль-

ми развития таких форм локализованного зуда

ных волос. При стригущей алопеции, возни-

являются хронические воспалительные про-

кающей у лиц с психическими (панико-фоби-

цессы в органах малого таза (простатит, аднек-

ческие психогении) нарушениями, на фоне

сит, проктит, парапроктит и др.), глистные ин-

нормальных густых волос в лобно-теменной

вазии, трихомониаз, сахарный диабет. Боль-

области появляются участки, на которых воло-

шое значение имеют ферментативные наруше-

сы обломаны на высоте 1-1,5 см от поверхно-

ния в слизистой оболочке прямой кишки, кли-

сти кожи. Эти короткие, как бы подстриженные

мактерические изменения половых органов.

волосы легко и безболезненно выд¸ргивают-

Локализованный хронический интенсивный зуд

ся из волосяных фолликулов. Через несколь-

волосистой части головы может быть ранним

ко недель происходит спонтанный регресс.

симптомом лимфогранулематоза, зуд клитора

Á. Трофотропные — с преобладанием

— рака половых органов. Длительно существу-

торможения, ваготонии (оборонительно-деп-

ющий кожный зуд нередко осложняется присо-

рессивные) связаны с повышением концент-

единением пиококковой инфекции, кандидоза;

рации тормозных аминокислот, гистамина,

он неблагоприятно влияет на психику больных,

ацетилхолина, инактивацией ПОЛ. В клиничес-

которые становятся раздражительными, у них

кой картине выделяют чувство тревоги.

появляются нарушения сна, аппетита.

Äëÿ ограниченного нейродермита (ли-

Дисневротические дермопатии характе-

шай Видаля) характерна высокая сопряжен-

ризуются выраженными изменениями со сто-

ность с нарушениями вегетативных и психи-

роны ЦНС и вегетативной системы. В клини-

ческих функций, которые формируют его фор-

ческой картине доминируют психогении и на-

мы (эрготропную у симпатотоников и трофот-

рушения вегетативного тонуса. Преобладает

ропную у ваготоников). Основное морфологи-

либо возбуждение и симпатотония с паничес-

ческое его проявление (лихенизация) сопро-

кими и фобическими реакциями, либо пассив-

вождается утолщением кожи с усилением кож-

но-оборонительные реакции с ваготонией и

ного рисунка, которое образуется из-за посто-

депрессивными состояниями. Дисневроти-

янного расч¸сывания. Очаги лихенизации ох-

ческие дермопатии отражают дисадаптацию

ватывают крупные участки кожи или представ-

нервной чувствительности кожи.

ляют собой отдельные узлы. В острый период

Глава 10. МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ТИПОВЫХ КЛИНИЧЕСКИХ СИНДРОМОВ...

527

из-за расч¸сывания и растирания кожи появ-

нии заболевания условно выделяют три ста-

ляются экскориации, при вторичном инфици-

дии: прогрессивную, стационарную и регрес-

ровании — пустулы. При ограниченном нейро-

сивную. Очаги облысения первоначально име-

дермите чаще поражаются аногенитальная

ют небольшие размеры (до 1 см в диаметре),

область, затылок, внутренняя поверхность

в первые дни болезни могут быть немного ги-

бедер. При эрготропной форме ограниченно-

перемированы, сопровождаться явлениями

го нейродермита наблюдается выраженный

жжения, зуда, гиперестезии кожи. В последу-

белый дермографизм, симпатотония. Заболе-

ющем краснота исчезает, и кожа приобретает

вание обостряют стрессовые ситуации, как

цвет слоновой кости, на фоне которого хоро-

правило, в весенне-летний период.

шо видны зияющие устья волосяных фоллику-

Дисгормональные дермопатии обуслов-

лов. По периферии очагов волосы неустойчи-

лены гормональным дисбалансом. Их форму

вы и при слабом потягивании выпадают мел-

и клиническую картину определяет преобла-

кими пучками (зона расшатанных волос). Вы-

дание стресс-индуцирующих катаболических

павшие волосы у корня лишены пигмента и

(симпатотоники) или стресс-лимитирующих

мозгового вещества, оканчиваются булаво-

анаболических гормонов (ваготоники). В пер-

видным утолщением, напоминающим белую

вом случае на фоне симпатоадреналовых па-

точку, и получили название «волосы в виде

нико-фобических реакций наблюдаются имму-

восклицательного знака». Эти диагностичес-

нодефицит, ацидоз и гиповолемический тип

кие признаки характерны для прогрессивной

кровообращения. Во втором случае домини-

стадии заболевания. В дальнейшем очаги

руют ваго-инсулиновый тип вегетативной дис-

облысения расширяются по периферии и сли-

функции, аллергия, внутриклеточный алкалоз,

ваются в один крупный участок округлых, оваль-

депрессивные состояния с чувством тревоги

ных или фестончатых очертаний. Отсутствие по

и гиперволемический тип кровообращения.

периферии участка «зоны расшатанных волос»

Дисгормональные дермопатии отражают эн-

свидетельствует об окончании прогрессирова-

докринную дисадаптацию кожи.

ния процесса и переходе его в стационарную

А. Преобладание стресс-индуцирующих

стадию. Через несколько месяцев в первона-

катаболических гормонов способствует уси-

чальном очаге может возобновиться рост во-

лению симпатической активности и вызывает

лос (регрессивная стадия). Вначале отрастаю-

выраженные спастические реакции и ишемию.

щие волосы тонкие и бесцветные, но постепен-

В клинической картине доминируют облысе-

но они восстанавливают свою структуру и ок-

ние, депигментация, сухость кожи.

раску. Описанное течение заболевания харак-

Расстройства пигментации характеризу-

терно для очаговой формы гн¸здной алопеции.

ют гормональный дисбаланс.

Обычная алопеция может начаться в

Витилиго чаще возникает у симпатотони-

любом возрасте, чаще у мужчин в пубертатном

ков (дефицит меди) в любом возрасте и мо-

периоде, у женщин в 25-30 лет. Первые при-

жет сохраняться долгие годы, не вызывая

знаки болезни у мужчин проявляются в облас-

субъективных ощущений, но неблагоприятно

ти висков, где формируются залысины; в пос-

воздействуя на психику больного из-за косме-

ледующем происходит разрежение волос на

тического дефекта. Развиваются панико-фо-

темени. В очагах поражения происходит заме-

бические психогении. Заболевание проявля-

щение длинных волос на тонкие, короткие и

ется депигментированными молочно-белыми

непигментированные. Расширяясь по перифе-

пятнами разных размеров и конфигурации,

рии, лобные залысины сливаются с теменны-

четко отграниченными от окружающей кожи и

ми, формируя так называемое выпадение во-

склонными к периферическому росту. По краю

лос по мужскому типу. У женщин обычная ало-

элементов определяется ка¸мка гиперпигмен-

пеция может начаться с теменной области, где

тации. Волосы в очагах поражения часто те-

формируется зона разреженных волос, впос-

ряют окраску, ослабляются пото- и салоотде-

ледствии захватывающая теменную, лобную,

ление, сосудодвигательный и мышечно-во-

височную и затылочную области. Выпадение

лосковый рефлексы. Локализация высыпаний

волос и замена их аплазированными волоса-

может быть различной, чаще они встречаются

ми у женщин происходят в более поздние сро-

на открытых участках кожи (за исключением

ки и, как правило, не приводят к формирова-

ладоней и подошв).

нию выраженных лысин. Склонность к облысе-

Гн¸здная алопеция характеризуется по-

нию характерна для симпатотоников.

явлением на волосистой части головы округ-

Ïðè диффузной форме алопеции âîëî-

лых очагов полного выпадения волос. В тече-

сы выпадают по всей поверхности головы, при-

528

Медицинская реабилитация

водя к заметному их разрежению. От воздей-

Наиболее выражены проявления жирной

ствия патологического фактора до начала

себореи на участках кожного покрова, где

диффузного выпадения волос обычно прохо-

сальные железы располагаются в большом

дит от 2 до 10 недель.

количестве: лицо, волосистая часть головы,

Сухая себорея возникает вследствие

грудь, спина у ваготоников. Жирная себорея

недостаточного развития сально-волосяного

возникает в период полового созревания, ког-

аппарата у симпатотоников. Салоотделение

да повышается секреторная функция сальных

снижено, роговые чешуйки почти сплошь по-

желез. Густая форма жирной себореи ÷àùå

крывают кожу головы и волосы. Нередко че-

встречается у лиц мужского пола, характери-

шуйки самопроизвольно отделяются, падая на

зуется повышенной сальностью кожи на фоне

одежду (перхоть). Волосы обычно сухие, тон-

ее огрубения, развитием сальных пробок —

кие, ломкие, с расщепл¸нными концами. На

комедонов (черных угрей) и кист сальных же-

коже разгибательной поверхности конечнос-

лез (атером) с творожистым сальным секре-

тей и боковых поверхностей туловища может

том. Цвет кожи буровато-серый, тусклый, на

быть обнаружен фолликулярный гиперкератоз

е¸ поверхности резко обозначены расширен-

и себореиды — розовые пятна, покрытые че-

ные устья сальных желез — поры, кожное сало

шуйками. У детей в первые недели жизни мо-

имеет густую консистенцию и неприятный за-

жет развиваться гнейс (сухая себорея волоси-

пах. Волосы становятся грубыми, сальными.

стой части головы): на неизмен¸нной коже

Густая себорея часто осложняется угревой

появляются чешуйки грязно-серого цвета,

болезнью и пиодермитами. Жидкая форма

после удаления которых, обнажается очаг ги-

жирной себореи чаще развивается у женщин.

перемии, вновь покрывающийся чешуйками.

Сальный секрет не такой вязкий, в избытке

При раздражении кожи наблюдаются мокнутие

покрывает кожу, отчего она словно смазана

и образование массивных желтых корок.

маслом, поры расширены, зияют, напоминая

Б. Преобладание стресс-лимитирующих

апельсиновую корку. Волосы склеиваются в

анаболических гормонов способствует усиле-

пряди, редеют, кожа на голове покрывается

нию ваготонии и вызывает венозный застой.

множеством желтых чешуек. Жидкая себорея

В клинической картине доминируют седина

часто осложняется пиодермитами и себорей-

волос, пигментация и жирность кожи.

ной алопецией. Для смешанной себореи õà-

Клиническая картина хлоазмы однотип-

рактерно сочетание нескольких форм, напри-

на при различных ее формах. На коже лица,

мер, жирной себореи кожи лица и сухой — в

преимущественно на лбу и щеках, появляют-

области волосистой части головы. Возможно

ся симметричные коричневатые пятна, форми-

наличие смешанных форм жирной себореи.

рующие очаги гиперпигментации неправиль-

В типичных случаях обыкновенные угри

ных, иногда причудливых очертаний. Под дей-

(àêíå) проявляются полушаровидными узел-

ствием света пятна приобретают более т¸м-

ками розового цвета, 1-3 мм в диаметре, рас-

ный оттенок. При хлоазмах, связанных с бере-

полагающимися на коже лица, груди, спины

менностью на фоне усиления парасимпати-

(папул¸зная форма). Центр узелка может на-

ческой системы, пигментируются не только

гнаиваться (пустул¸зная форма), после разре-

лицо, но также соски и околососковые кружки

шения гнойничка остается гиперпигментное

молочных желез, белая линия живота и наруж-

пятно или поверхностный рубец. Иногда выде-

ные половые органы.

ляемое сальной железой кожное сало, не имея

Андрогенная алопеция, начавшись в пу-

выхода, переполняет и растягивает сальную

бертатном или постпубертатном периоде, не-

железу и е¸ проток, формируя атеромы — ре-

уклонно прогрессирует, обостряется в пери-

тенционные кисты. Подобный процесс в по-

од беременности и кормления грудью, а затем

верхностно расположенных сальных железах

в период менопаузы, когда преобладает про-

приводит к образованию милиумов, или белых

лактин и прогестерон (гормоны, усиливающие

угрей, представляющих собой плотные узел-

парасимпатическую систему). Процесс облы-

ки молочно-белого цвета, как бы вкрапл¸нные

сения начинается в лобно-теменной области

в кожу в виде саговых з¸рен. Воспалительный

и напоминает выпадение волос по мужскому

элемент может локализоваться на разной глу-

типу при обычной алопеции. С возрастом во-

бине, соответственно его расположению раз-

лосы становятся тоньше, менее пигментиро-

личают угри индуративные (обширные ин-

ванными и не достигают обычной длины. За-

фильтраты с бугристой поверхностью) и флег-

болевание нередко сочетается с местным или

монозные (глубокие, медленно развивающи-

общим гирсутизмом.

еся фолликулярные или перифолликулярные

530

Медицинская реабилитация

тях с чередованием участков здоровой и по-

ствие контакта с раздражающими кожу веще-

раженной кожи («архипелаг островов»). Воз-

ствами в условиях производства. Обычно раз-

можно распространение высыпаний на другие

вивается после профессионального аллерги-

участки кожи вплоть до эритродермии. Äèñ-

ческого дерматита. Вначале поражаются от-

гидротическая ýкзема проявляется сильно зу-

крытые участки кожи, где появляются ч¸тко

дящими, плотными, размером с булавочную

очерченные очаги гиперемии и от¸чности с

головку пузырьками в области ладоней и по-

везикулами и мокнутием, со временем появ-

дошв, со временем вскрывающимися или под-

ляются признаки, характерные для истинной

сыхающими в желтоватые корочки. Для прури-

экземы. Течение длительное, но регресс вы-

гинозной ýкземы характерны мелкие зудящие

сыпаний наступает быстро после устранения

папуловезикулы на плотном основании с из-

контакта с производственным аллергеном.

любленной локализацией на коже лица, раз-

Основное проявление крапивницы —

гибательных поверхностей конечностей, лок-

возникающие на различных участках кожи,

тевых сгибов. Микробная экзема возникает

иногда на слизистых оболочках многочислен-

вследствие моновалентной сенсибилизации к

ные ярко-розовые плотные, склонные к слия-

микробному агенту. Проявляется асимметрич-

нию волдыри различной величины и очерта-

ными очагами поражения, центр которых по-

ний, нередко с зоной побледнения в центре.

крыт гнойными корками; после их снятия об-

Быстро появляясь, волдыри так же быстро ис-

нажаются эрозивные поверхности с мокнути-

чезают, как правило, через 1-2 часа. Им сопут-

ем в виде «колодцев». Границы очагов четкие,

ствуют зуд или жжение, иногда озноб, повы-

очерчены бордюром отслаивающегося эпи-

шение температуры тела («крапивная лихо-

дермиса, по периферии обнаруживаются от-

радка»). Для холинергической крапивницы ха-

дельные пустулы и гнойные корки — «отсевы».

рактерны мелкие белые волдыри. При хрони-

Микробная экзема часто развивается по пе-

ческой рецидивирующей крапивнице уртикар-

риферии трофической язвы голени, в области

ные высыпания появляются приступообразно,

послеоперационной раны, вокруг свищевого

сменяясь ремиссиями различной длительно-

хода и в подобных случаях называется ïàðà-

ñòè.

травматической, или околораневой. Нумму-

От¸к Квинке в большинстве случаев воз-

лярная ýкзема проявляется симметричными

никает самостоятельно, но может сочетаться

округлыми очагами диаметром до 1-3 см с чет-

с крапивницей. Внезапно появляется ограни-

кими границами, сопровождается появлением

ченный от¸к кожи или слизистых оболочек,

в период обострения вторичных аллергичес-

чаще в области лица, носоглотки и половых

ких высыпаний — полиморфных микробидов.

органов. Кожа приобретает розовато-перла-

Микотическая экзема развивается на фоне

мутровый цвет, становится напряж¸нной,

микотического поражения кожи, а варикозная

плотной на ощупь, зудящей или болезненной.

— на фоне венозного застоя нижних конечно-

От¸к особенно опасен в области гортани или

стей, после глубокого тромбоза или на фоне

глотки, где может привести к стенозу и асфик-

варикозного расширения вен голени. Сикози-

ñèè.

формная экзема возникает на фоне сикоза,

Токсикодермия характеризуется обычно

локализуется на верхней губе, подбородке, в

диссеминированными, симметричными, мо-

подмышечной области, на лобке; экзема со-

номорфными зудящими высыпаниями — пят-

сков и околососкового кружка является след-

нистыми, папул¸зными, везикул¸зными, бул-

ствием травматизации сосков при вскармли-

л¸зными, пустул¸зными, узловатыми. Реже

вании или осложнением чесотки. Экзема се-

токсикодермия представлена полиморфной

борейная часто ассоциируется с наличием в

сыпью — пятнисто-папул¸зной, везикуло-бул-

очагах поражения Pityrosporum ovale; антиген-

л¸зной, папул¸зно-пустул¸зной и др. Возмож-

ную роль также могут играть грибы рода

но поражение слизистых оболочек с форми-

Candida и стафилококки. К развитию заболе-

рованием эритематозных, геморрагических,

вания предрасполагает себорея. Процесс ло-

булл¸зных элементов. Часто нарушается об-

кализуется на коже волосистой части головы,

щее самочувствие, отмечаются лихорадка,

лица, груди, межлопаточной области, в склад-

головная боль и т.д. В общем анализе крови

ках кожи за ушными раковинами и представ-

могут обнаруживаться увеличение СОЭ, лей-

лен себореидами — округлыми ч¸тко очерчен-

коцитоз, эозинофилия, умеренная анемия. Как

ными желтовато-розовыми пятнами, покрыты-

правило, все перечисленные изменения воз-

ми жирными желтоватыми чешуйками. Ýêçå-

никают остро, чаще на 2-3-й день после воз-

ма профессиональная развивается вслед-

действия этиологического фактора; возмож-