Медицинская реабилитация (Сокрут)

Глава 10. МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ТИПОВЫХ КЛИНИЧЕСКИХ СИНДРОМОВ...

481

латеральных отделах, а варусная характеризу-

пропорциональную линейной скорости их дви-

ется более симметричным распределением.

жения. Сфера применения метода в артроло-

Показана значимость сцинтиграфии крестцо-

гии широка, но в первую очередь это касается

во-подвздошных сочленений для диагностики

определения состояния параартикулярного

сакроилеитов.

кровообращения при дегенеративных и воспа-

Радионуклидная артрография использует-

лительных заболеваниях опорно-двигательно-

ся для оценки проницаемости синовиальной

го аппарата, тоннельно-мышечных синдромах

оболочки (интенсивности внутрисуставного

и реципиентной зоны до пересадки васкуля-

кровотока). С этой целью в суставную полость

ризованного аутотрансплантата у больных с

вводится J131 и подсчитывается число импуль-

травмами конечностей.

сов каждые 2 минуты до его уменьшения напо-

Реография — неинвазивный метод иссле-

ловину. Поскольку синхронное исследование

дования кровообращения суставов, который

скорости резорбции радиоактивного индикато-

основан на регистрации изменений электри-

ра из тканевого депо дает сведения о степени

ческого сопротивления артикулярных тканей,

асимметрии, исследуются два коленных суста-

обусловленных меняющимся кровенаполнени-

ва и симметричные участки икроножных мышц.

ем: при увеличении последнего сопротивление

Используется необладающий выборочным тро-

снижается, а при уменьшении — наоборот, ра-

пизмом к тканям сустава гиппуран-J131 (1 ìêÊè

стет. Колебания электрического сопротивле-

в одном депо), преимуществом которого явля-

ния регистрируют специальным прибором (ре-

ется быстрая экскреция почками. Высокая ско-

ографом) в виде кривой — реограммы. Синх-

рость удаления из кровотока гиппурана позво-

ронно с реограммой регистрируется электро-

ляет проводить (и повторять) исследование без

кардиография для более точной трактовки вре-

риска превысить допустимую дозу облучения.

менных соотношений. На реограмме различа-

Проницаемость синовиальной оболочки меня-

ют систолическую и диастолическую части

ется в зависимости от степени активности вос-

(первая обусловлена сердечным выбросом и

палительного процесса и длительности забо-

увеличением кровенаполнения, а вторая — ве-

левания, причем при артритах повышается, а

нозным оттоком). Когда кровенаполнение уве-

при артрозах — уменьшается. У больных ОА с

личивается, амплитуда кривой возрастает.

вторичным синовиитом проницаемость сустав-

Реографический метод применяется для

ной мембраны усиливается и существенно уже

исследования микроциркуляции скелетных

не отличается от таковой при воспалительных

мышц, связанных с пораженным суставом. По

болезнях суставов.

сравнению со здоровыми людьми у больных с

Ультразвуковой метод диагностики болез-

воспалительными и дегенеративными заболе-

ней опорно-двигательного аппарата обладает

ваниями опорно-двигательного аппарата име-

высокой информативностью, неинвазивнос-

ются различия в функциональном состоянии

тью, простотой выполнения и трактовки резуль-

регионарного кровообращения, причем крово-

татов, воспроизводимостью и экономичнос-

ток мышц голени более заметно уменьшается

тью. Он позволяет визуализировать анатоми-

при артрозе, чем артрите. Реографические из-

ческие структуры суставов, которые плохо до-

менения при ОА указывают на выраженные на-

ступны другим исследованиям. С помощью уль-

рушенияинтенсивностикровенаполнения,тону-

тразвукового двухмерного сканирования чаще

са сосудов и условий притока и оттока крови.

всего возможна оценка следующих показате-

При качественной оценке реограмм у

лей: 1) наличия отека мягких периартикулярных

больных с патологией суставов отмечается

тканей; 2) количества жидкости в суставной

изменение характера вершины систолической

полости и синовиальных сумках; 3) характера

волны и ее нисходящей части, что соответ-

изменений синовиальной оболочки; 4) толщи-

ствует различной степени нарушения сосуди-

ны суставного хряща; 5) размеров подколенных

стого тонуса в периартикулярных тканях. Уп-

кист; 6) контуров костей, образующих сустав;

лощенная систолическая волна чаще наблю-

7) уплотнений и разрывов сухожилий; 8) струк-

дается на реограммах области лучезапястно-

туры периартикулярных мышц.

го сустава, седловидная — голеностопного,

Изменение частоты ультразвукового сиг-

тип «петушиного гребня» — лучезапястного и

нала при отражении его от движущегося

голеностопного, пилообразная — лучезапяс-

объекта (в том числе от клеток крови в сосу-

тного, голеностопного и коленного. Встреча-

дах) положено в основу метода ультразвуко-

ются закругленные и уплощенные волны, сгла-

вой допплерографии. При этом отраженный

женность или отсутствие дополнительных

сигнал сдвигается по частоте на величину,

волн на нисходящей части кривой, нерегуляр-

482

Медицинская реабилитация

Информативным методом в изучении

ность их появления, уменьшение крутизны на-

клона, что свидетельствует о потере эласти-

электролитного портрета больного оказался

ческих свойств сосудистой стенки.

спектральный анализ волос или МАВ-диагно-

Снижение амплитуды систолической вол-

стика (мультиэлементный анализ волос). Ýòîò

ны и увеличение диастолической указывает на

аналитический тест позволяет определить со-

уменьшение пульсового кровенаполнения пе-

держание в волосах 28 макро- и микроэлемен-

риартикулярных тканей. Изменение ее верши-

тов, дефицит и избыток необходимых элемен-

ны обусловлено повышением тонуса перифе-

тов, наличие в организме тяжелых металлов.

рических сосудов, препятствующим нормаль-

Спектральный анализ волос позволяет прове-

ному распределению в них крови. Эквивален-

сти диагностику нарушений минерального об-

тный объем является результирующим пока-

мена (т.е. соотношения токсичных и необхо-

зателем всех гемодинамических нарушений на

димых микроэлементов в организме). По со-

уровне пораженных суставов. Реография по-

стоянию волос можно определить ваготонию/

зволяет получить прямое и достаточно полное

симпатотонию, многие внутренние заболева-

представление о величине кровенаполнения в

ния, в том числе форму суставного синдрома.

изучаемом участке сосудистого русла, как ар-

На сегодняшний день это новейший и прогрес-

териального притока, так и венозного оттока,

сивный диагностический метод исследования

косвенно судить о характере изменений упру-

дисбаланса макро- и микроэлементов, кото-

говязких свойств стенки артериальных сосу-

рые являются незаменимыми компонентами

дов (тонус, растяжимость, эластичность) для

питания. Результаты исследований послужи-

оценки регионарного кровообращения у боль-

ли основой для разработки адаптационного

ных с артрозами и артритами.

гомеокинетического питания.

Прогрессирование заболеваний суставов

При исследовании суставов обращают

определяется нарушением регионарного кро-

внимание на состояние скелетных мышц. Кли-

вотока, реологии крови и выраженностью ка-

нически мышечный синдром проявляется ми-

пилляротрофической недостаточности. С точ-

алгией, миозитом, гипотрофией (атрофией) и

ки зрения оценки микроциркуляции использу-

повышением тонуса околосуставных мышц.

ется метод полярографии, который позволяет

Амиотрофия является одним из важных при-

определять интенсивность напряжения кисло-

знаков патологического процесса, причем

ðîäà (ðÎ2) в околосуставных мягких тканях.

различают легкую, среднюю и выраженную ее

Поскольку между мышечным и кожным крово-

степень. Физическая функциональная способ-

током существует прямая зависимость, изуча-

ность суставов оценивается по показателям

ется кислородный режим в коже над поражен-

силы, быстроты реакции, выносливости и ко-

ными сочленениями. В связи с тем, что подкож-

ординации движений. По мере прогрессиро-

но определяемое рО2 зависит от индивидуаль-

вания заболевания происходит увеличение

ных особенностей капиллярной сети, состоя-

соединительной ткани в мышцах, снижение их

ние кровообращения определяют еще в обла-

сократительной функции, уменьшение количе-

сти средней трети предплечья (контроль).

ства функционирующих двигательных единиц,

При суставном синдроме околоногтевая

удлинение сухожилий.

капиллярография обнаруживает чрезмерную

В заключение следует отметить, что при-

агрегацию эритроцитов и периваскулярный

менение комплекса исследований при забо-

отек. У большинства больных наблюдаются ат-

леваниях опорно-двигательного аппарата спо-

рофия кожи и новообразование капилляров,

собствует значительному улучшению и уточ-

что сопровождается спонтанными кровоизли-

нению диагностики суставного синдрома, по-

яниями. Наиболее выраженные изменения при-

зволяет составить объективное представле-

сущи артритам, а в меньшей степени артрозу.

ние о стадии, характере поражения и степени

Флюоресцентную видеомикроскопию íîã-

местной активности патологического процес-

тевого валика проводят с Na+-флюоресцеином

са. Завершается осмотр и исследование по-

(Na+-Ф) в качестве маркера. Определяются ди-

становкой реабилитационного диагноза.

аметрразличныхмикрососудов,характеркапил-

Реабилитационный диагноз: Ваготония.

лярного кровотока, скорость движения эритро-

Дисциркуляторная, деформирующая (гипер-

цитов и транскапиллярная диффузия Na+-Ô.

мобильная), венозная артропатия правого ко-

Средняя скорость эритроцитов при артритах

ленного сустава. Варикозная болезнь нижней

значительно меньше, чем у больных артрозом,

конечности примущественно справа. НФ2.

атранскапиллярнаяиинтерстициальнаядиффу-

Реабилитационный диагноз: Симпатото-

çèÿ Na+-Ф в ногтевом ложе не нарушается.

ния. Дисциркуляторная, ишемическая, дест-

484

Медицинская реабилитация

Болевой синдром формирует импульса-

дисбаланса в крови. Гипореактивные артропа-

ция с механо- и хеморецепторов. Воспали-

тии на фоне скрытой надпочечниковой недо-

тельную боль купируют назначением анальге-

статочности с выраженной отечностью, гипок-

тиков и антиагрегантов, противовоспалитель-

сией и гиперпластическими процессами обо-

ных и мочегонных средств. Диспозиционную

сновывают использование препаратов синте-

«объемную» боль снимают спазмолитики, ган-

тических аналогов надпочечников, щитовид-

глиоблокаторы, миорелаксанты, применяют

ной железы и др, обладающих катаболическим

новокаиновые блокады (инфильтрационные и

эффектом и повышающих симпатическую ак-

проводниковые, особенно при поражении мяг-

тивность. Синтетический аналог кальцитони-

ких околосуставных тканей). При травматичес-

на (миокальцик) усиливает внутриклеточное

ком артрите непосредственно после травмы

накопление кальция, снижает аллергические

используют лед, хлорэтил и др. Холод сочета-

реакции и выраженность остеопороза. У жен-

ют с давящей повязкой. При гемартрозе це-

щин с климактерическими артропатиями на

лесообразно провести пункцию полости сус-

фоне высокого уровня прогестерона обосно-

тава с целью эвакуации содержимого.

вано использование эстрогеноподобных пре-

Для подавления аллергического компо-

паратов. Гиперреактивные артропатии при

нента воспаления при ревматоидном артрите

повышенной реактивности организма с пре-

предполагают воздействия препаратами золо-

обладанием стресс-индуцирующих гормонов

та в нарастающих дозах по схемам, с перехо-

требуют применения синтетических гормоно-

дом на поддерживающую дозу — 50 мг/мес.

подобных веществ инсулина, паратгормона,

Лечение продолжают в течение года. Исполь-

прогестерона, СТГ, кроме того воздействия

зуют препараты хинолинового ряда (делагил,

должны быть направлены на предотвращение

плаквенил, резохин), иммунодепрессанты (ме-

прогрессирования дегенеративного процесса

татрексат, азатиоприн, циклофосфамид, хлор-

в хряще, т.е. хондропротекцию. Хондропро-

бутин), Д-пеницилламин (купренил) 250 мг/сут-

текторы снижают активность лизосомальных

ки в течение года. Проводят десенсибилизиру-

ферментов, стимулируют синтез РНК хондро-

ющую терапию. При системных заболеваниях

цитов и выработку ими гликозаминогликанов,

соединительной ткани и системных васкулитах

создают предпосылки для формирования ус-

используются антиметаболиты пуринового

тойчивого хряща. К таким препаратам относят:

ряда (азатиоприн или имуран, 6-меркаптопурин

румалон (курс 25 иньекций 2 раза в год), арте-

и др.), алкиланты (циклофосфамид или эндок-

парон, мукартрин, артрон. С целью улучшения

сан, лейкеран или хрорамбуцил и др.), антаго-

обменных процессов в кости и хряще назна-

нисты фолиевой кислоты (метотрексат или

чают АТФ, алоэ, стекловидное тело.

аметоптерин). Иммунодепрессанты цитотокси-

Дисметаболический синдром предусмат-

ческого действия угнетающе влияют на иммун-

ривает коррекцию нарушения кислотно-ще-

ную систему, нарушают метаболизм нуклеино-

лочного баланса и специфического воздей-

вых кислот и белков, тормозят обмен веществ

ствия на устранение причин и симптомов ос-

в лимфоцитах, моноцитах, макрофагах, нейт-

новного заболевания (подагра, бруцеллез,

рофилах и фибробластах, находящихся в оча-

гонорея и др.). Алкалозные ваго-инсулиновые,

гах воспаления. К осложнениям и побочным

аллергические, гипореактивные кальцийдефи-

действиям иммунодепрессантов цитотокси-

цитные артропатии с гиперволемическим ти-

ческого действия относятся диспептические

пом кровообращения и венозной недостаточ-

расстройства, острая почечная недостаточ-

ностью требуют закисляющих мероприятий.

ность, миалгии, гемолитическая анемия, пан-

Коррегируют водно-электролитный дисбаланс

цитопения, геморрагический цистит, пораже-

назначением препаратов кальция, железа, се-

ние печени и легких. При часто рецидивирую-

лена, кремния, иода и дегидратирающей те-

щем синовиите, в генезе которого играет роль

рапией. Назначают жирорастворимые витами-

аллергический синдром, назначают аминохи-

ны А, Д, Е, а также аскорбиновую и фолиевую

нолиновые препараты, которые также способ-

кислоты, которые способствуют усвоению

ствуют восстановлению хряща. Постстрессо-

кальция. Местно и внутрисуставно использу-

вую иммунодепрессию коррегируют назначе-

ют гидрокортизон и кеналог, поливинилпиро-

нием иммуномодуляторов (левамизол) в тече-

лидон, антиферментные препараты (контри-

ние 3-6 месяцев. Показаны также сульфопре-

кал, гордокс, трасилол), аппликации диметил-

параты (салазопиридазин, сульфасалазин).

сульфоксида, компрессы с бишофитом, обка-

Ïðè дисгормональном синдроме прово-

лывание новокаином, мази.

дят лечение по устранению гормонального

Ацидозные симпатоадреналовые, имму-

486

Медицинская реабилитация

уменьшают влажное тепло. Назначают теплые

лочных минеральных вод. Внутреннее приме-

компрессы, парафин для усиления вазодиля-

нение минеральных вод наиболее широко ис-

тации, увеличения капиллярной проницаемо-

пользуется при подагре для компенсации су-

сти. Назначают ультразвук, диадинамические

ществующих метаболических расстройств и

и СМТ токи Обоснованы упражнения, манипу-

нефропатии.

ляции и вытяжение. Стадия восстановления

Вместе с тем, все чаще питьевое лечение

травмированных мышечных волокон (хрони-

применяется и у других контингентов артроло-

ческая) требует включения в схему лечения

гических больных, страдающих как воспали-

гальванизации, глубинного прогревания (ди-

тельными, так и дегенеративными заболевани-

атермии, непрерывного ультразвука), масса-

ями суставов, особенно с развитием выражен-

жа (фасциального, периостального, аппарат-

ного остеопороза, когда необходима фторсо-

ного). Проводятся интенсивные упражнения,

держащая âîäà. При длительном (постоянном)

растяжение, импульсная магнитотерапия.

приеме глюкокортикоидных гормонов (после-

Помимо физических факторов немалую

дние, как известно, вызывают дефицит магния

роль в лечении болезней суставов играет ди-

в организме) рекомендуется принимать воду с

етотерапия. Основные требования к лечебно-

большим количеством магния, что увеличива-

му питанию при суставном синдроме заклю-

ет кальций и фосфорурез, уменьшает секрецию

чаются в обеспечении поступления в организм

паратгормона, повышает уровень магния в сы-

физиологической квоты белка при сбаланси-

воротке крови, что улучшает течение заболе-

рованном содержании незаменимых амино-

вания. Анион сульфата, содержащийся в мине-

кислот; ограничении количества животного

ральной воде, поглощается организмом и

жира в диете; сокращении углеводной части

включается в обмен соединительной и хряще-

рациона за счет легкоусвояемых метаболитов;

вой ткани. Процесс ассимиляции сульфата в

уменьшении количества поваренной соли; по-

хондроцитах наблюдается уже через час после

ступлении в организм адекватного количества

употребления воды, причем на внутриклеточ-

витаминов; в соблюдении принципа механи-

ную фиксацию и скорость поглощения серы

ческого и химического щажения слизистой

большое влияние оказывает катион, соединен-

оболочки пищеварительного тракта с макси-

ный с сульфатом. Минеральные воды усилива-

мальным удалением экстрактивных веществ;

ют экскрецию мочевой кислоты почками за счет

обеспечении частого и дробного питания (5-6

диуретического эффекта и угнетения реабсор-

раз в день) с некоторым ограничением жид-

бции уратов в канальцах. Задача такой терапии

кости.

заключается в ощелачивании мочи. Рекомен-

При ваготонической артропатии рекомен-

дуется применять углекислые гидрокарбонат-

дуется адаптационное питание стол ¹ 10 —

ные и сульфатные натриевые воды, а, учитывая

Ca, Fe, Si, I, Zn, Cr, Li, Co — стимулирующая

их мочегонное действие, предпочтительнее ис-

диета. У гиперэргичных симпатотоников, на-

пользовать воды малой минерализации с рН

против, при артропаии эффективно адаптаци-

больше 7,1.

онное питание стол ¹9 — K, Mg, Na, V, Mo, Ni,

Гипоурикемический эффект достигается

Mn, Cu, Se — релаксирующая диета. При по-

после лечения сульфатными кальциевыми и

дагре (ваготония) необходимо ограничивать

магниевыми водами, которые способствуют

прием продуктов, богатых пуриновыми осно-

выведению мочевины (на 90%) и хлора (на

ваниями (блюда из мяса и рыбы включают в

87%), что имеет определенное значение при

меню не чаще 2 раз в неделю, причем в отвар-

подагрической нефропатии. Фактором риска

ном виде), тугоплавких жиров (бараньего, сви-

кальциевых оксалатных конкрементов являет-

ного, которые замедляют выведение мочевой

ся дефицит в организме магния, поэтому для

кислоты почками), алкогольных напитков, бу-

устранения нарушений минерального обмена,

льонов, поваренной соли до 5-7 г/сутки. Сле-

присущих подагре, можно с успехом исполь-

дует вводить в рацион ягоды и фрукты, особен-

зовать воды с высоким содержанием магния.

но цитрусовые в связи с их выраженным мо-

При вторичной свинцовой подагре пока-

чегонным эффектом, а также овощи, за исклю-

заны минеральные воды с разнообразным

чением содержащих большое количество пу-

ионным составом (хлора, натрия, магния, каль-

ринов (шпината, цветной капусты). При этом

ция и пр.), что связано с конкурентным влия-

рекомендовано питье (до 1,5-2 л/сутки, если

нием ионов кальция по отношению к свинцу,

нет противопоказаний со стороны сердечно-

который «вытесняется» из тканей и биологи-

сосудистой системы) фруктовых, овощных,

ческих жидкостей. При отсутствии противопо-

ягодных соков, некрепкого чая, молока, ще-

казаний со стороны сердечно-сосудистой си-

Глава 10. МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ТИПОВЫХ КЛИНИЧЕСКИХ СИНДРОМОВ...

487

стемы у больных с хроническим подагричес-

опорно-двигательного аппарата вне обостре-

ким артритом рекомендуется употреблять ми-

ния при минимальной степени активности па-

неральные воды в дозах больших, чем обычно

тологического процесса, не ранее чем через

принято у других пациентов (до 1000-1200 мл/

3 месяца после окончания лихорадочного пе-

сутки). Основными показаниями для направ-

риода. Учитывая торпидное течение многих

ления пациентов на питьевые курорты являют-

заболеваний суставов и склонность к прогрес-

ся уролитиаз и выраженная кристаллурия.

сированию, физиотерапевтическое лечение

Гидрокарбонатные и сульфатные воды обла-

необходимо проводить 2 раза в год. В Украи-

дают литолитическими свойствами, снижают

не удельный вес больных с патологией суста-

концентрацию урикурии, препятствуют агглю-

вов составляет 69-72 % от общего числа лю-

тинации мочевых кристаллов, стимулируют

дей, находящихся на лечении в санаториях.

перистальтику мочевыводящих путей. При ура-

Около 35 % из них страдают деформирующим

турии более оправданы гидрокарбонатные

остеоартрозом. Большинство пациентов при-

натриевые воды, а при оксалатурии — суль-

нимают бальнеотерапию и почти каждый вто-

фатные кальциевые. Ионы кальция образуют

рой — лечебные грязи. Преимущественно эк-

со щавелевой кислотой нерастворимые со-

ссудативные изменения в суставах по морфо-

единения, что в итоге способствует выведе-

логическим исследованиям периартикулярных

нию оксалатов из организма, предупреждению

тканей являются основанием для бальнеоло-

рецидивов уролитиаза. Сульфатные магние-

гической терапии, а пролиферативные — для

вые воды отчетливо подавляют оксалатурию

пелоидной. Реабилитационная программа на

и нормализуют минеральный обмен. К разру-

курорте при болезнях опорно-двигательного

шению оксалатных и уратных конкрементов в

аппарата включает в себя: восстановление

почках приводит употребление гидрокарбо-

функции суставов, инструктаж по профилакти-

натной воды, которая увеличивает содержа-

ке заболеваний, психотерапию.

ние в моче цитратов, вызывающих ощелачи-

При ювенильном РА в неактивной фазе

вающее действие. К противопоказаниям лече-

назначают хлоридно-натриевые (рапные)

ния больных подагрой на питьевых курортах

ванны (12 процедур), а спустя 2-3 недели —

можно отнести частые почечные колики с от-

грязевые аппликации на пораженные суста-

хождением множественных конкрементов, на-

вы (10-12 процедур). Второй лечебный комп-

рушение оттока мочи, повышение концентра-

лекс применяется у детей с преимуществен-

ции мочевины и креатинина в крови (соответ-

но пролиферативными изменениями суста-

ственно более 10 ммоль/л и 200 мкмоль/л),

вов и минимальной степенью активности па-

выраженную бактериурию.

тологического процесса. Закономерное

 фитотерапии при заболеваниях суста-

уменьшение титров антител к хондроитинсер-

вов используют лист багульника, березы бо-

ным кислотам и иммуноглобулинам свиде-

родавчатой, крапивы двудомной, мяты переч-

тельствует о положительном влиянии такой

ной, плауна булавовидного, хрена обыкновен-

терапии на иммунный гомеостаз. Пелоидоте-

ного, толокнянки обыкновенной, шалфея ле-

рапия ювенильного ревматоидного артрита

карственного, траву зверобоя обыкновенного,

на фоне массажа, преформированных физи-

пижмы обыкновенной, безвременника осенне-

ческих факторов, двигательных и психологи-

го, фиалки трехцветной, череды трехраздель-

ческих методов позволяет достичь эффекта

ной, хвоща полевого, плоды бузины черной,

у 92% больных детей.

барбариса обыкновенного, брусники, боя-

При составлении реабилитационного

рышника колючего, рябины обыкновенной,

комплекса для больных анкилозирующим

омелы белой, перца стручкового, редьки по-

спондилоартритом в неактивной фазе заболе-

севной, смородины черной, черники, можже-

вания целесообразно назначать пелоидотера-

вельника обыкновенного, сосновые почки.

ïèþ в сочетании с бальнеологическими и кли-

Климатолечение при хронических забо-

матическими факторами (аэро-, гелио- и та-

леваниях суставов заключается в длительном

лассотерапией, проводимыми по 1 и 2 режи-

пребывании на воздухе, приеме воздушных

му воздействия). Если имеет место артрит

ванн ежедневно и солнечных по щадящей схе-

1 степени активности, лечение следует соче-

ме, в купании в теплое время года (темпера-

тать с ультразвуком, магнито- и электропро-

туры воды не ниже 23-25°С, длительность про-

цедурами, а при артрите 2 степени активнос-

цедуры от 3 до 10 минут).

ти — щадящие методики пелоидотерапии при-

Санаторно-курортное лечение показано

меняются на фоне медикаментозных средств.

только больным с хроническим поражением

Во избежание обострения болезни Бехтере-

488

Медицинская реабилитация

женному — с 5-10 до 60-80 кал/см2. Äîçó ÷å-

ва аппликационное грязелечение осуществля-

ется по митигированной методике на область

рез день (при малой нагрузке) или ежедневно

пораженного отдела позвоночника и суставы

(при умеренной и выраженной нагрузках) на-

конечностей. Температура грязи ограничива-

ращивают на 5-10 кал/см2.

ется 38-40°С, а продолжительность воздей-

Для дозировки аэротерапии предложено

ствия — 10-20 минут через день или два дня

в качестве основного параметра использова-

подряд с днем отдыха.

ние холодовой нагрузки, которая представля-

Больным с хроническим подагрическим

ет собой разницу между теплоотдачей и теп-

артритом во внеприступном периоде пелоидо-

лопродукцией. Сильная холодовая нагрузка

терапию обычно назначают для получения рас-

составляет 40-45 ккал/м2, средняя — 30-35

сасывающего эффекта в отношении тофусов

êêàë/ì2, слабая — 20-25 ккал/м2. Между интен-

в артикулярных и внеартикулярных тканях. Гря-

сивностью охлаждения и условиями внешней

зевые аппликации накладывают в течение 10-

среды существует функциональная зависи-

15 минут через день (10-12 процедур на курс).

мость, поэтому для дозировки воздушных ванн

Изменения, развивающиеся в первые 3-4 дня

используется эквивалентно-эффективная

пелоидотерапии, определяют уровень форми-

температура (ЭЭТ), дающая представление об

рования защитно-приспособительных и адап-

охлаждающей силе процедуры. Эффект толь-

тивных процессов, лежащих в основе терапев-

ко аэропроцедур явно недостаточен по срав-

тического эффекта. Применение более интен-

нению с бальнеогрязелечением. Климатотера-

сивного воздействия в этот период может при-

пия показана в основном с целью закаливания

вести к срыву адаптационных процессов и раз-

пациентов. Купание в море показаны больным

витию пелоидореакции. При изменении интен-

спустя 3-5 дней адаптации к курортным усло-

сивности грязевого воздействия путем удли-

виям при отсутствии отрицательных акклима-

нения интервала между отдельными процеду-

тизационных реакций. Ослабленным пациен-

рами в середине курса, но сохранении направ-

òàì талассолечение должно назначаться пос-

ленности и характера сдвигов, удается дос-

ле предварительной подготовки различными

тичь оптимального ответа со стороны метабо-

закаливающими процедурами, к которым от-

лических и иммунных систем. Чрезмерных гря-

носятся воздушные ванны, обтирание морской

зевых реакций можно избежать при правиль-

водой, души, окунания. Морские купания фак-

ном отборе больных, в частности, с гипореак-

тически всегда разрешаются при остеоартро-

тивностью организма. Предложена схема пе-

зе и микрокристаллических артропатиях (по-

лоидотерапии, при которой первые три про-

дагре, хондрокальцинозе), вне обострения

цедуры назначаются через день, а последую-

патологического процесса. Ревматоидный,

щие 4-9 — с интервалом в 2-3 дня.

йерсиниозный, псориатический, бруцеллез-

При заболеваниях суставов наиболее по-

ный и туберкулезный артриты, болезни Бехте-

казан сухой климат с большим количеством

рева и Рейтера имеют целый ряд ограничений

солнечных дней и незначительной амплитудой

для гидроталассотерапии, что обусловлено

суточной температуры. На морском побере-

неминуемым охлаждением тела. У больных

жье и в горах подключается гелиотерапия.

артритами иммунного генеза хороший эффект

Солнечное облучение суставов является мощ-

достигается купаниями в бассейне с подогре-

ным средством лечения больных с дегенера-

той морской водой. При этом в значительной

тивными заболеваниями опорно-двигательно-

мере сохраняется химическое воздействие

го аппарата, способствует совершенствова-

морской воды и тренирующее влияние плава-

нию гомеостатических механизмов вегетатив-

ния, хотя слабее выражен гидромассаж. Не-

ной нервной системы, повышает резистент-

посредственная реакция на купание в бассей-

ность к различным интеркуррентным инфекци-

не более мягкая, фаза первичного охлаждения

ям. Дозируют солнечные ванны в термометри-

кратковременна и слабо выражена.

ческих калориях с учетом радиационно–экви-

При заболеваниях суставов рекомендуют

валентно–эффективной температуры, харак-

курорты с сульфидными водами (Любень Ве-

теризующей влияние климатических факторов

ликий, Горячий Ключ, Синяк, Сергиевские Ми-

на терморегуляцию организма. Начальная

неральные воды, Черче, Болдоне, Кемери,

доза составляет 5 кал/см2, что соответствует

Нальчик). Иммуностимулирующий эффект

примерно 0,1 биодозы УФО. По щадящему

прослеживается при назначении хлоридно-

режиму (малая нагрузка) воздействия начина-

натриевой воды (Бердянск, Бобруйск, Гелен-

þò ñ 5 êàë/ñì2 и доводят до 20 кал/см2, ïî óìå-

джик, Нальчик, Одесса, Пятигорск, Саки, Сла-

ренному режиму с 5 до 40 кал/см2, ïî âûðà-

вянск). Метаболическое действие отмечено

Глава 10. МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ТИПОВЫХ КЛИНИЧЕСКИХ СИНДРОМОВ...

489

при использовании радоновой воды (Белоку-

оба носовых хода на глубину до 2 см). Катод

риха, Пятигорск, Хмельник, Цхалтубо). Седа-

помещают на область нижних шейных позвон-

тивный эффект оказывают йодобромные воды

ков, сила тока от 0,5 до 2 мА, продолжитель-

(Нальчик, Усть-Качка, Черток). Рекомендуют

ность от 8 до 20 минут по нарастающей схе-

грязевые курорты (Бердянск, Евпатория,

ме, через день или ежедневно, на курс 12 про-

Друскининкай, Краинка, Нальчик, Пятигорск,

цедур. Проводят электрофорез бензогексония

Саки, Одесса, Старая Русса, Славянск и др.).

на область шейных симпатических узлов (дли-

Ïðè дисневротическом синдроме íå-

тельность процедуры 10-15 минут, через день,

обходимо, прежде всего, определиться с фор-

до 10 процедур) или УВЧ-терапию (доза сла-

мой психогении и «вегетативным паспортом»

ботепловая, длительность процедуры 8 минут,

больного. Дифференцированный подход не-

ежедневно до 5 процедур). Учитывая большое

медикаментозного лечения более подробно

значение срединных и седалищных нервов в

изложен в разделе «адаптационная психоте-

вегетативной регуляции организма, проводят

рапия». Ваго-инсулиновый тип вегетативной

их гальванизацию. В первом случае два анода

дисфункции и депрессивные состояния требу-

(6-8 см) располагают в нижней трети передней

ют проведения адаптационной терапии. На-

поверхности предплечий, а катод в нижнешей-

значают импульсные токи, дарсонвализацию,

ном отделе позвоночника. Сила тока до 8 мА,

франклинизацию, аэроионизацию, УФО, ла-

длительность процедуры 15-20 минут, ежед-

зерное излучение, пайлер-свет, души, мета-

невно или через день, на курс до 12-15 проце-

болические и механические ванны, ультразвук

дур. Седативный эффект оказывает УВЧ тера-

и вибромассаж. Отдают предпочтение физи-

пия голеней (слаботепловая дозировка по 5

ческим факторам, обладающим стресс-инду-

минут с каждой стороны, ежедневно, до 5-6

цирующим эффектом. При сопутствующем

процедур на курс) и битемпоральная магнито-

поражении щитовидной железы (аутоиммун-

терапия (постоянный режим, интенсивность

ный тиреоидит) разработана методика транс-

до 20 мТл, продолжительность 10-15 минут,

краниального воздействия СМТ (лобно-заты-

ежедневно в течение 7-8 суток). При магнито-

лочное расположение электродов, режим пе-

терапии индукторы устанавливают контактно

ременный, III род работы, частота посылки-

на затылок больного, режим непрерывный,

паузы 1:1,5 с., частота модуляции 30 Гц, глу-

магнитное поле — переменное, интенсивность

бина модуляции 75%, 10 ежедневных проце-

до 20 мТл, экспозиция до 15 минут, ежеднев-

дур по 10-15 минут). Электрофорез препара-

но, 10-12 процедур.

тов брома и никотиновой кислоты проводят

Рефлексотерапия дисневротического

трансорбитально, длительность процедуры

синдрома предусматривает воздействие на

10-15 минут, ежедневно. Выброс серотонина

точки, расположенные, в основном, по ходу

и адреналина под влиянием световых и меха-

срединного и седалищного нервов (включают

нических факторов снимает депрессивные

вегетативные волокна). Точки выбора: МС6,

состояния, повышает активность симпатичес-

MC7, RP4, T20, VB20, VB21, E44. Для улучше-

кой системы.

ния общего состояния больного: Е41 цзе-си,

Нарушение сна и панико-фобические ре-

Å36 öçó-ñàíü-ëè, GI4 õý-ãó, VC5 øè-ìýíü, VC12

акции на фоне симпатотонии обосновывают

чжун-ванъ, VC17 тань-чжун, R1 юн-цюань, R3

использование электросна, центральной элек-

тай-си, R7 фу-лю, тонизировать три точки: V18

троанальгезии, аэроионизации дыхательных

ãàíü-øó, V22 ñàíü-öçÿî-øó, V23 øýíü-øó.

путей (длительность процедуры 10 минут,

Вводный этап курса предусматривает

ежедневно) или бром-электрофорез воротни-

воздействия на общие точки и точки, распо-

ковой зоны по Щербаку (длительность 15-20

ложенные в сегментарно-рефлекторной зоне:

минут, ежедневно или через день). Целесооб-

GI4, P9, P10, R3, R6, C5, C7, E20, MC6, V11,

разно использовать гидротерапию — пресные,

VB14, F8.

хвойные, азотные, йодобромные ванны (35-

Основной этап: RP2, RP6, RP9, VB17, VB20,

36°С, 10-15 минут, курс лечения 12 ванн, кон-

VB21, VB41, T11, T16, T20, E23, E26, E44, E45,

центрация азота — 0,76-0,82 ммоль/л), общие

MC5, MC7, MC8, F3, TR4, TR22, V10, V14, V18,

и частичные обливания (с постепенным сни-

V22, V23.

жением температуры до 20-18°С), дождевой

Заключительный этап: E36, MC4, MC6, I3,

äóø.

V62, F2, P11, RP4, R1, R3, R4, R7.

Нейропептиды вводят эндоназально

Аурикулотерапия. ÀÐ55 øýíü-ìýíü, ÀÐ51

(марлевые турунды смачивают лекарственным

симпатическая нервная система, АР29 заты-

препаратом, соединяют с анодом и вводят в

лок, АР34 кора головного мозга и другие точ-

490

Медицинская реабилитация

При патологии коленных и тазобедренных

ки, расположенные в зоне иннервации трой-

ничного, лицевого и языкоглоточного нервов.

суставов используют расфокусированный луч

В лечебной тактике оптимизации воспа-

диаметром 5-7 см, мощностью 3,5-5 мВт/см2,

ления необходимо учитывать общую и иммун-

на две боковые и заднюю поверхность суста-

ную реактивность больного, наличие сопут-

ва (5-7 минут на каждое поле), а при коксарт-

ствующих заболеваний, переносимость про-

рите воздействию подвергают переднюю по-

цедур, что позволяет индивидуализировать

верхность тазобедренного сустава (проекция

физиотерапию.

пупартовой связки), область большого верте-

При сниженной реактивности больного

ла и сегментарные зоны позвоночника. Время

предпочтительными являются стресс-индуци-

облучения каждого поля составляет 7 минут (в

рующие факторы с первичным провоспали-

сегментарной зоне — 1-1,5 минуты). Для уси-

тельным эффектом. В острой фазе заболева-

ления воздействия гелий-неонового (длина

ния используют УФО, которое через повыше-

волны 633 нм) и аргонового (длина волны 488

ние реактивности организма, активацию об-

нм) лазеров используют внутрисуставное вве-

мена веществ и воспалительной реакции спо-

дение тетрациклина и индигокармина, кото-

собствует оптимизации иммунобиологических

рые резко повышают поглощение суставными

и окислительно-восстановительных процес-

тканями лучей (эффект фотоингибирования).

сов в тканях. Назначают УФО воротниковой

С этой целью за 30 минут до внутреннего об-

зоны по Щербаку или вдоль позвоночника, 2-

лучения полости коленного сустава через све-

3 биодозы, через 1-2 дня, по 2-3 облучения на

товод вводят 50 мг тетрациклина гидрохлори-

каждое поле. В последующем при наличии по-

да, разведенного в 2 мл раствора новокаина,

лиартрита показано также эритемное УФО

или 0,04% — 1 мл раствора индигокармина.

пораженных суставов. В один день облучают

Световод из волоконной оптики должен иметь

два крупных или группу мелких суставов (4-6

на конце линзу для рассеивания потока лучей

биодоз), повторно те же суставы облучают че-

по внутренней поверхности сустава. Плот-

рез 2-3 дня, всего 3-5 облучений каждого сус-

ность излучения на поверхности синовиальной

тава. Особенно эффективно УФО при болез-

оболочки гелий-неонового лазера достигает

ни Рейтера. Используют метод УФО зон про-

0,6-0,7 ìÂò/ñì2 , аргонового — 7,5 мВт/см2.

екции надпочечников с целью влияния на гу-

Облучение проводят раз в неделю в течение 5

моральные механизмы патологического про-

минут (3-5 сеансов на курс).

цесса. Образование УФ-эритемы в таких об-

При затихании активности процесса реко-

ластях вызывает физиологическую стимуля-

мендуется ультрафонофорез гидрокортизона

цию глюкокортикоидных гормонов, нарушение

на суставы (0,2-0,4 Вт/см2), продолжитель-

продукции которых является одним из веду-

ность процедуры 3-5 минут, при затихающем

щих звеньев патогенеза заболевания.

процессе 5-10 минут, через день, курс до 10

Более выраженный эффект достигается

процедур. При псориатическом артрите (зим-

при внутривенной или надвенной лазеротера-

няя форма псориаза) проводят сочетанную

пии (предпочтительнее инфракрасный спектр

лазеротерапию с ультрафонофорезом мази

из-за глубины его проникновения до 2-5 см) в

пелан. Последовательное проведение проце-

сравнении с суставным (локальным) воздей-

дур способствует суммации эффектов каждо-

ствием в связи с возможностью влияния на

го фактора и удлинению периода их последей-

аутоиммунные процессы. При этом значитель-

ствия. Кроме того, применение малых тера-

нее подавляется болевой синдром, отек арти-

певтических доз ультразвука и лазерного из-

кулярных тканей и продолжительность утрен-

лучения уменьшает (без снижения терапевти-

ней скованности, возрастает в большей сте-

ческого эффекта) частоту побочных реакций

пени объем движений в суставах. Методика

процедур, сокращает сроки курсового лечения

внутрисосудистой лазерной терапии воспали-

и расширяет показания, включая возможность

тельных болезней опорно-двигательного ап-

применения при III степени активности пато-

парата сводится обычно к следующему. В лок-

логического процесса. Для терапии использу-

тевую вену на глубину 10-20 см вводится гиб-

ют гелий-неоновый лазер расфокусирован-

кий световод, через который и выполняется

ным пятном на область пораженных суставов

облучение крови гелий-неоновым лазером

(монохроматический красный свет с длиной

(длина волны 632,8 нм, плотность мощности

волны 632,8 нм, выходной мощностью 24 мВт,

на выходе — 0,8-1,0 мВт/см2, время воздей-

плотностью луча 0,1-1 мВт/см2). Одновремен-

ствия — 15 минут, курс лечения 2-3 процеду-

но воздействуют световым пучком на 4-5 по-

ры, повторяемые каждые 6-7 дней).

лей по 2 минуты на рефлексогенные зоны и по