Полезные материалы за все 6 курсов / Ответы к занятиям, экзаменам / 77 сборник

(толстой кишки) слоёв. Неоднородность соприкасающихся оболочек сшиваемых органов может являться одной из причин частого возникновения свищей в таком типе соустий. Поэтому взамен биологическому несовершенству приходится разрабатывать и применять идеальные в техническом плане анастомозы через толстокишечный просвет с последующим ушиванием конца кишечной трубки.

В дальнейшем проводят тефлоновый назогастральный зонд и в последнюю очередь накладывают двурядный шов на конец толстокишечной трубки после завершения инвагинации кишечной стенки в области шейного конца трансплантата. Завершают шейный этап эзофагопластики подшиванием слепого конца кишечной трубки к индифферентным тканям области угла нижней челюсти и 1-2 серозомышечных швов, фиксирующих кишку к тканям сформированного «окна» в грудине. После подведения резинового дренажа к сформированному пищеводно-толстокишечному соустью накладывают редкие швы на кожные края шейного разреза.

Описанный выше фрагмент хирургического вмешательства может быть выполнен одновременно с другими этапами эзофагопластики или может быть произведён как самостоятельный её этап, который обычно выполняем, спустя 5-7 суток после основного хирургического вмешательства. В первом варианте этот этап операции может быть выполнен за 30 минут, во втором варианте он продолжается обычно 40-45 минут.

Результаты исследования: Первичная реконструкция толстокишечного трансплантата, используемого при пластике пищевода, предложена и опробована нами. Она заключается: 1) в сужении толстокишечной трубки за счёт инвагинации 1/3 окружности кишечной стенки в просвет кишки путём сшивания tenia libera с tenia omentalis и 2) уменьшении длины каждой гаустры, входящей в трансплантат, за счёт сшивания указанных тений непрерывной и не рассасывающейся нитью до длины этой гаустры по tenia mesenterica, которая по этой тении растёт наименее интенсивно. Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений.

При контрастном рентгенологическом исследовании искусственного пищевода, произведенном перед выпиской пациентов из отделения, определялась суженная и прямолинейная трубка трансплантата, размещённая в переднем средостении, с хорошим продвижением к желудку принятой густой взвеси сернокислого бария. Рентгенограмма с контрастированием искусственного пищевода, выполненная через год после эзофагопластики, показала стабильность конфигурации толстокишечного трансплантата. Показаний к повторному оперативному лечению, связанных с избыточным удлинением и расширением диаметра трансплантата, у пациента не было.

С ростом ребёнка увеличение длины реконструированного трансплантата происходит за счёт роста 5 межгаустральных промежутков, входящих в него, и, естественно, роста кишки по брыжеечной тении (tenia mesenterica). Увеличения длины кишки по наложенному непрерывному шву не происходит, так как этот шов превращается в рубцовый тяж, абсолютно сдерживающий рост кишки в длину. Рост кишки в длину возможен только за счёт межгаустральных пространств, что, как свидетельствует наша клиническая практика, вполне достаточно для увеличения общей длины трансплантата при росте ребёнка. Наша 5-летняя клиническая практика свидетельствует об этом.

Выводы: В отделении детской хирургии МБУЗ «ГБ № 20 г. Ростова-на-Дону» у 14 детей дошкольного возраста с рубцовыми стенозами пищевода была выполнена эзофагопластикасприменением толстокишечного трансплантата, сформированных во всех случаях согласно заявляемому способу. При этом в отдалённом послеоперационном периоде ни у одного из пациентов не было зафиксировано избыточное удлинение и расширение диаметра трансплантата, поэтому показаний к повторному оперативному лечению не было.

Список литературы:

1.Ахпаров, Н.Н. Результаты эзофагопластики у детей (14-летний опыт) / Н.Н. Ахпаров, С.Б. Сулейманова, В.Е. Литош // Детская хирургия, Алматы, Республика Казахстан. – 2020. – № 6, с. 358-368.

2.Наматян, А. Б. Неушиваниемезоколона при хирургическом лечении атрезии и послеожоговых рубцовых стриктур пищевода / А. Б. Наматян, Т. Б. Наматян // Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины: Материалы 78-й международной научно-практической конференции молодых ученых и студентов, Волгоград, 14–16 октября 2020 года. – Волгоград: Волгоградский государственный медицинский университет, 2020. – С. 109-110.

3.Наматян, А. Б. К вопросу о оперативном вмешательстве по поводу атрезии и рубцовых стриктур пищевода / А. Б. Наматян, Т. Б. Наматян // 73-я Итоговая научная конференция студентов Ростовского государственного медицинского университета :

Сборник материалов, Ростов-на-Дону, 12 апреля 2019 года. – Ростов-на-Дону: Ростовский государственный медицинский университет, 2019. – С. 162-163.

4. Клинический протокол диагностики и лечения послеожоговые рубцовые стриктуры пищевода // Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан.

— 2015. - № 19

СПОСОБЫ УЛУЧШЕНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РЕВИЗИОННОГО ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА

Авторы: Михайлов И.И., Семенцова М.А. Научный руководитель: Алабут А.В.

Ключевые слова: ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава, спейсер, хроническая перипротезная инфекция, нестабильность сустава.

Актуальность исследования и научная новизна: Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава (THA) считается одной из самых успешных и экономически эффективных процедур в ортопедии [1]. С увеличением числа первичного эндопротезирования растет число ревизионных вмешательств [2]. Подходы к ревизионному эндопротезированию требуют постоянного совершенствования [3].

Научная гипотеза: предложить методики для улучшения результатов ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава (РЭТБС)

Цель исследования: улучшить результаты ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава.

Материалы и методы: исследование выполнено на базе травматолого-ортопедического отделения №1 РостГМУ. Проанализированы истории болезни с 2014 по 2022 г. пациентов, которым выполнялось РЭТБС. В исследование вошло 56 человека, 30 (53,57%) женщин, 25 (46,43%) мужчин. Средний возраст составил 60,52±10,92 лет, диапазон от 37 до 78 лет. Средний срок после первичного протезирования составил 5,45±4,38 лет (от 1 месяца до 15 лет). Послеоперационная летальность - 1,78% (1 случай).

Результаты исследования: были выделены четыре основные причины ревизионных вмешательств. Первая: рецидивирующий вывих эндопротеза - 8 случаев (14,28%). Вторая: перипротезный перелом: - 1 (1,78%). Третья: асептическая нестабильность эндопротеза - 26 (46,42%). Четвертая: септическая нестабильность - 21 случай (37,50%). При анализе сопутствующих заболеваний установлено, что рецидивирующие вывихи наступали у пациентов с выраженной гипотрофией мышц, после многочисленных операций и рубцов в области операции. Предложен «Способ профилактики рецидивирующих вывихов эндопротеза тазобедренного сустава: патент на изобретение №2598059. Перипротезные переломы и асептическая нестабильность эндопротеза тазобедренного сустава развилась у 17 (62,96%) больных на фоне остеопороза. Предложен «Способ определения оптимального интервала между операциями эндопротезирования при билатеральном гонартрозе или коксартрозе у пациентов с остеопорозом», патент №2632705. Септическая нестабильность чаще всего развивалась у пациентов на фоне сахарного диабета – 8 (38,10%), атеросклероза сосудов нижних конечностей 5 (23,81%). При глубокой перипротезной инфекции чаще всего встречался S.aureus в 17 случаях (80,95%). Наиболее эффективным было двухэтапное оперативное лечение. Первый этап включал удаление эндопротеза, установку спейсера. Антибактериальную терапию с учетом чувствительности проводили 2 месяца, затем пунктировали сустав. При отсутствие рецидива выполняли второй этап: удаление спейсера, ревизионное эндопротезирование 17 случаях (80,95%). В 4 (19,05%) случаях госпитальной инфекции в связи с

Выводы: 1. Для улучшения результатов эндопротезирования необходимо выявление и лечение сопутствующих заболеваний, поскольку они являются предрасполагающими факторами для неудач первичного эндопротезирования. 2. У пациентов с рецидивирующими вывихами и с дефицитом мышечной силы целесообразно применять пластику искусственными материалами для замещения капсульно-связочного аппарата сустава. 3. У пациентов с остеопорозом необходимо проводить консервативное лечение, выбирать оптимальный интервал между операциями для успешной регенерации костной ткани. 4. При глубокой перипротезной инфекции целесообразно двухэтапное лечение с учетом микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам.

Список литературы:

1.Fontalis A, Epinette JA, Thaler M, Zagra L, Khanduja V, Haddad FS. Advances and innovations in total hip arthroplasty. SICOT J. 2021;7:26. doi: 10.1051/sicotj/2021025. Epub 2021 Apr 12. PMID: 33843582; PMCID: PMC8040589.

2.Gademan MGJ, Van Steenbergen LN, Cannegieter SC, Nelissen RGHH, Marang-Van De Mheen PJ. Population-based 10-year cumulative revision risks after hip and knee arthroplasty for osteoarthritis to inform patients in clinical practice: a competing risk analysis from the Dutch Arthroplasty Register. Acta Orthop. 2021 Jun;92(3):280-284. doi: 10.1080/17453674.2021.1876998. Epub 2021 Jan 22. PMID: 33478320; PMCID: PMC8237834.

3.Craig A, King SW, van Duren BH, Veysi VT, Jain S, Palan J. Articular spacers in twostage revision arthroplasty for prosthetic joint infection of the hip and the knee. EFORT Open Rev. 2022 Feb 15;7(2):137-152. doi: 10.1530/EOR-21-0037. PMID: 35192512; PMCID: PMC8897569.

ПУТИ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЕ РУБЦОВЫХ СТРИКТУР АНАЛЬНОГО КАНАЛА ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ ПО

ПОВОДУ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕМОРРОЯ 3-4 СТАДИИ Авторы: Минкин А.С., Маматкова В.А., Абраменко Д.А., Пчелкин А.С.

Научные руководители: Сапронова Н.Г., Масленников В.С., Масленников С.В.

Ключевые слова: геморрой, послеоперационная стриктура анального канала, геморроидэктомия, трансанальная дезартеризация внутренних геморроидальных узлов

Актуальность исследования и научная новизна: Геморрой – ведущая патология в современной проктологии[1]. По данным экспертной комиссии Ассоциации колопроктологов России, распространенность заболевания составляет 140 человек на 1000 взрослого населения

[2].

Геморроидэктомия - наиболее эффективный метод лечения, однако наряду со своей высокой эффективностью имеет недостатки. В том числе: нередкое появление осложнений, одним из которых является развитие послеоперационных стриктур анального канала (ПСАК), возникающих у 1,5-3,8% прооперированных.[3]. По данным отечественных и зарубежных авторов частота выявления послеоперационных стриктур анального канала в последние годы не снижается, несмотря на разработку и внедрение различных способов лечения [4, 5]. Понимание причинно-следственных связей появления ПСАК позволяет определить пути профилактики осложнения.

Научная гипотеза: Зависит ли развитие ПСАК от характера оперативного вмешательства при хроническом геморрое 3-4 стадии?

Цель исследования: Анализ причин возникновения и определение путей профилактики и лечения ПСАК после хирургического лечения хронического геморроя 3-4 стадии.

Материалы и методы: Работа основана на оценке результатов оперативного лечения 224 больных с хроническим геморроем 3-4 стадии, оперированных в хирургическом отделении госпиталя ФКУЗ «МСЧ МВД России по РО» с 2017г. по 2022г. У 4-х человек (1,8%) имело место формирование ПСАК различной протяженности и выраженности. Гендерное соотношение: 119 женщин (53%) и 105 мужчин (47%). Средний возраст пациентов 43,2±5,4 года. В исследование не включались случаи с сочетанной патологией анального канала. В качестве лечения пациентам применялись геморроидэктомия по Миллигану-Моргану – 93 случая (42%) и сочетание геморроидэктомии с трансанальной дезартеризацией внутренних геморроидальных узлов (ТДВГУ), дополненной лифтингом и мукопексией слизистой с одномоментным удалением наружных компонентов геморроидальных узлов (ГУ) - 131 случай (58%). Срок наблюдения: от 3 мес. до 5 лет.

У 100% пациентов имел место циркулярный характер геморроя с сочетанием внутреннего и наружного компонентов. В послеоперационном периоде пациентам обеих групп назначались ненаркотические анальгетики, препараты диосмина, средства для нормализации стула, перевязки с водорастворимыми мазями, санация зоны операции антисептиками. На 5-6 сутки после операции пациентам выполнялось контрольное пальцевое исследование анального канала, с дальнейшим применением ректальных мазей и свечей. Для ликвидации стриктур анального канала в 100% случаев, в начале лечения, применялись консервативные методики: бужирование, местное использование бовгиалуронидазы азоксимера. Из них, в 2-х случаях, в связи с неэффективностью лечения, были выполнены оперативные вмешательства по устранению рубцовой стриктуры. У пациентов имела место III степень стеноза анального канала, возникшая после геморроидэктомии по Миллигану-Моргану. В 2-х случаях, после геморроидэктомии с

ТДВГУ, дополненной лифтингом и мукопексией, появилось сужение в зоне анодермы, его удалось устранить консервативным способом. Хирургические вмешательства выполнялись при стенозах анального канала III степени через 12 и 15 мес. после операции.

Результаты: 1) При геморроидэктомии по Миллигану-Моргану формирование ПСАК, требующих оперативного вмешательства, наблюдали чаще. 2) При выполнении сочетания дезартеризации и геморроидэктомии по Миллигану-Моргану наблюдалось меньшее число ПСАК, требующих хирургического лечения.

Заключение: Выявлена зависимость появления ПСАК от вида оперативного вмешательства. У пациентов, перенесших геморроидэктомию, чаще возникают стриктуры, при которых показано хирургическое лечение, это связано с большей протяженностью и обширностью повреждения анодермы. Полученные данные предполагают, что при выборе оперативного лечения геморроя 3-4 стадии сочетание дезартеризации с геморроидэктомией с преимущественным удалением наружных компонентов ГУ, необходимо считать приоритетным.

Список литературы:

1.Стяжкина С.Н., Хайруллин А.А., Гадельшина Л.И. и [др.]. Геморрой как ведущая проблема проктологии // StudNet. – 2021. - №4. – С. 54-65.

2.Климентов М.Н., Стяжкина С.Н., А.А. Хайруллин А.А. Анализ осложнений после геморроидэктомии: клинический случай // Пермский медицинский журнал. – 2021. – № 5.

–С. 162-164.

3.Tsikitis, V.L., Marecik, S. Anal Fissure and Anal Stenosis. In: Steele, S.R., Hull, T.L., Hyman, N., Maykel, J.A., Read, T.E., Whitlow, C.B. (eds) / The ASCRS Textbook of Colon and Rectal Surgery // Springer, Cham. – 2022. – P. 578-586.

4.Asfar, S. Anoplasty for Post-hemorrhoidectomy Low Anal Stenosis: A New Technique // World J Surg. – 2018. – P. 3015–3020.

5.Кахарова Р.А., Иброхимов Ю.Х., Рабиев А.Х. Хирургические аспекты лечения послеоперационных сужений анального канала // Вестник последипломного образования в сфере здравоохранения. – 2019. - №1. – С. 33-36.

ФИМОЗ У ДЕТЕЙ. МЕТОДИКА КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ. Авторы: Бедарев В.Г..

Научный руководитель: Чепурной М.Г.

Ключевые слова: фимоз, крайняя плоть, лечение

Актуальность исследования и научная новизна: Фимоз является часто встречающимся урологическим заболеванием у детей, которое характеризуется узостью крайней плоти, препятствующей обнажению головки полового члена [1]. Фимоз может быть физиологическим или патологическим [3]. У новорожденных и младенцев физиологический фимоз является нормой и представляет собой эпителиальный слой кератиноцитов, известный как шиповатый слой, который со временем дифференцируется во время мини-пубертата. После естественной десквамации наружного слоя, внутренний листок крайней плоти и головки полового члена разделяются. Физиологический фимоз обычно самостоятельно исчезает к 3-5 годам [2]. Патологический фимоз возникает из-за различных патологических факторов, таких как воспалительные процессы, травмы

ихронические заболевания [4]. Он характеризуется образованием спаечных и рубцовых изменений между внутренним листком крайней плоти и головкой полового члена в виде коллагеновых волокон

идругих белков соединительной ткани, которые образуются в результате этих патологических факторов. Несмотря на то, что оперативное лечение фимоза является широко распространенным методом, консервативное лечение становится все более популярным.

Научная новизна исследования заключается в том, чтобы сравнить результаты 2х методов консервативного лечения мальчиков в возрастной группе от 3 до 6 лет с симптоматическим тяжелым фимозом. Это может привести к разработке новых эффективных методов консервативного лечения фимоза, которые будут более безопасными и не требующими хирургического вмешательства.

Научная гипотеза: Существует возможность более эффективного консервативного лечения мальчиков с фимозом с использованием ферментов, чем с глюкокортикостероидами?

Цель исследования: Цель данного исследования заключается в оценке эффективности новой методики консервативного лечения фимоза, которая включает применение местных ферментативных препаратов. Сравнивая ее с традиционным методом консервативного лечения с

помощью местных глюкокортикостероидов, исследование направлено на выявление наиболее оптимального подхода к лечению данного заболевания.

Материалы и методы: В общей сложности 855 пациентов с симптоматическим тяжелым фимозом, классифицированных по системе Кикироса и Вудворда [5], были проспективно включены в исследование с марта 2021 по февраль 2023 года. В общей сложности 450 пациентов получали 0,1% триамцинолона ацетонид один раз в день (группа I) и 405 пациентов получали ферментативную смесь (папаин (протеазы плодов папайи) и коллагеназы (протеазы гепатопанкреаса краба)) с аквакомплексом титана глицерофосфата один раз в день (группа II) в течение 4 недель с контрольным осмотром через 3 месяца, получено информированное согласие родителей.

С целью объективности в представлении результатов в настоящем исследовании не приводятся торговые названия изучаемых препаратов, а указываются только международные непатентованные названия (МНН) действующих веществ.

Исследования проводили на базах: ГБУ РО "ОДКБ", кафедра детской хирургии и ортопедии РостГМУ.

Для оценки фимоза использовалась шкала Вудворда и Кикироса, которая включает 5 степеней: от полного отсутствия ретракции до полного отведения крайней плоти. Симптоматический степень втягивания крайней плоти (СП) определялся по шкале Кикироса с оценкой на уровне 4-5 и наличием хотя бы одного из следующих симптомов: баланопостит, дизурии, инфекции мочеполовой системы, гематурии или кровотечения из крайней плоти.

Для статистических анализов использовалась программа SPSS версии 22.0. Категориальные переменные были оценены с помощью критерия хи-квадрат, а непрерывные данные были проанализированы с помощью t-теста Стьюдента. Установлен уровень статистической значимости на P < 0,05.

Результаты исследования: Проведенное исследование детей изучаемых групп выявило, что в общей сложности лечение завершили 804 мальчиков (419 и 385 в группах I и II соответственно) из 855. Показатель успеха в группе II был выше, чем в группе I в конце 4-й недели и 3 месяца лечения (77,4% против 64,0%, P < 0,05 на 4й неделе и 88,1% против 67,6%, P < 0,05 на 3м месяце лечения соответственно), в то время как не было различий в показателях успеха через 2 недели лечения (62,1% против 49,4%) (P > 0.05). В обеих группах лечения показатель успеха при фимозе 5-й степени был ниже, чем при 4-й степени, через 2 недели, 4 недели и 3 месяца.

Выводы: Местное применение ферментативной смеси один раз в день в течение 4 недель эффективнее, чем местное применение 0,1% триамцинолона ацетонида у детей с симптоматическим тяжелым фимозом 4-5 степени по шкале Вудворда и Кикироса. Однако, мы также заметили, что местное применение ферментативной смеси более эффективно у детей с фимозом низкой степени выраженности, чем у детей с фимозом высокой степени выраженности. Большинство пациентов, которые проходили лечение, достигли полного излечения, и только небольшое количество пациентов требовало оперативного лечения. Для подтверждения наших результатов и определения оптимальной дозировки и продолжительности лечения необходимы дальнейшие исследования.

Список литературы:

1.Акрамов Н.Р., Патология крайней плоти: учебно-методическое пособие Акрамов Н.Р., Закиров А.К. - М.: Уромедиа, 2016.- 39 с.

2.Manekar AA, Janjala N, Sahoo SK, Tripathy BB, Mohanty MK. Phimosis - Are we on right track? Afr J Paediatr Surg. 2022 Oct-Dec;19(4):199-202. doi: 10.4103/ajps.ajps_143_21. PMID: 36018197; PMCID: PMC9615947.

3.McPhee AS, Stormont G, McKay AC. Phimosis. 2023 Feb 18. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan–. PMID: 30247847.

4.Perkins OS, Cortes S. Balanoposthitis. 2022 Aug 8. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan–. PMID: 31971711.

5.Zhou G, Yin J, Sun J, Zhu W, Jin S, Li SL. The efficacy of topical 0.1% mometasone furoate for treating symptomatic severe phimosis: A comparison of two treatment regimens. Front Pediatr. 2022 Nov 1;10:1025899. doi: 10.3389/fped.2022.1025899. PMID: 36389352; PMCID: PMC9664212.

ТРАНСЪЮГУЛЯРНОЕ ВНУТРИПЕЧЕНОЧНОЕ ПОРТОСИСТЕМНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ ПРИ ТРОМБОЗЕ ВОРОТНОЙ ВЕНЫ

Авторы: Идигов М-Э.Х., Ширханян С.Г., Косовцев Р.Е., Волохова А.А. Научные руководители: Хоронько Ю.В., Козыревский М.А., Криворотов Н.А.

Ключевые слова: трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование (TIPS/ТИПС), портальная гипертензия, тромбоз воротной вены, цирроз печени.

Введение: Операция трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования (TIPS/ТИПС) применима у пациентов с осложненными формами синдрома портальной гипертензии (ПГ) цирротического генеза. За 30 лет практического применения этому вмешательству подверглись несколько сотен тысяч пациентов с жизнеугрожающими осложнениями портальной гипертензии. В данном контексте достаточно привести публикацию, в которой проанализированы результаты применения операции TIPS/ТИПС в США у 83884 пациентов за период с 1998 по 2012 гг.[1], а также работы, анализирующие выполнение этого вмешательства в течение 25- 30-летнего периода времени в отдельных европейских странах [2]. Тромботические и иные окклюзии портального притока до недавнего времени рассматривались как противопоказания к выполнению данного хирургического пособия. При этом, некоторые специалисты подобные единичные вмешательства производили и существуют публикации, где ряд авторов представляет свой клинический опыт применения TIPS/ТИПС при тромбозе воротной вены [3,4,5].

Данный факт подтверждает то, что хирургия ПГ не стоит на месте, а показания к TIPS/ТИПС имеют тенденцию к расширению [6]. Окклюзия воротной вены (ВВ) опасное осложнение, отягчающее основное заболевание пациента. Однако необходимо отметить, что с течением времени тромботические массы претерпевают ряд изменений своей конфигурации с последующей реканализацией просвета сосудов.

Клинический случай: Клиника РостГМУ обладает опытом успешного портосистемного шунтирования (TIPS/ТИПС) у 8 пациентов с тромбозом ВВ. Аспирация свежих тромботических масс во время оперативного вмешательства позволила восстановить проходимость сосудистого русла у 1 пациента, у 5 при явлениях реканализации удавалось сформировать канал в организованном тромбе и, выполнив баллонную ангиопластику, «отжать» тромботические массы с последующим стентированием. При этом есть и успешное применение системы катетерной аспирационной тромбэктомии Rotarex.

В ноябре 2022г. в хирургическое отделение №1 РостГМУ поступил пациент Т. 61 года с диагнозом ПГ, вызванная посттромботической трансформацией воротной вены, цирротическим поражением печени (ЦП), осложненным состоявшимся кровотечением из пищеводных вариксов (18.11.2022г.), пищеводно-желудочный варикоз 3ст., состояние после эндоскопического лигирования (18.11.2022г.), анемией средней тяжести смешанного генеза, печеночно-клеточной недостаточностью класса В по Чайлд-Пью, спленомегалией, гиперспленизмом, асцитом, рефрактерным к медикаментозному лечению. Из анамнеза известно что болеет более 7 лет, когда отметил резкое повышение температуры тела до гектических цифр, боли в эпигастральной области, тошнота, такие клинические проявления сопровождали развившийся тромбоз ВВ, что и подтверждено в последующем данными УЗИ. В ноябре 2022г. пациент отметил слабость, головокружение, тошноту, рвоту кровью и кал черного цвета, установлено наличие Пищеводножелудочноговарикоза 3 ст., диагностировано состоявшееся кровотечение из пищеводных вариксов. Проведением медикаментозно-компрессионных методов гемостаза жизнеугрожающее осложнение ПГ устранено. При дальнейшем исследовании выявлен цирроз печени (ЦП) (Заключение транзиентной эластометрии печени: F4 по шкале Metavir (средний показатель 25 кПа). Биохимические показатели крови выявили типичные изменения для ЦП в виде гипоальбуминемии (25,7г/л), повешение уровня АЛТ и АСТ (63 и 46 u/l), увеличение уровня ГГТП и ЩФ, как маркеров холестаза наряду с повышенным уровнем прямого и непрямого билирубина. В общем анализе крови (ОАК) обратила на себя внимание панцитопения, как признак синдрома гиперспленизма. Согласно проведенной Спиральной компьютерной томографии органов брюшной полости с контрастным усилением верифицирован тромбоз ВВ в стадии реканализации. 20.11.2022г. пациент поступил в хирургическое отделение №1 ФГБОУ ВО "РостГМУ" МЗ РФ для выполнения портосистемного шунтирующего вмешательства, дополненного селективной эмболизацией путей притока к пищеводно-желудочным вариксам.

21.11.2022г. в условиях отделения рентгенхирургических методов диагностики и лечения выполнено трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное стент-шунтирование (TIPS/ТИПС), дополненное селективной окклюзией путей притока к пищеводно-желудочным вариксам и дилатацией и стентированием зоны тромбоза.

Оперативное вмешательство выполнено под местной и внутривенной аналгезией. Под местной анестезией выполнена пункция v. jugularis dextra. Установлен интродьюсер 10F и заведен в правую печеночную вену. Система Реш-Ушидо проведена в печеночную вену. Через нее пунктирована

правая бранша v. portae, проводник заведен в трансформированную v. portae,где встретил плотное препятствие из сформированного фиксированного тромба, так же пройденного повторной пункцией в пределах стенок ВВ, далее катетер выведен в мезентериальную вену. Выполнена контрольная флебография. Заключение: стеноз устья ВВ более 95%, диаметр 4 мм, определяется сеть варикознорасширенных вен желудка и пищевода максимальным диаметром 15 мм. После баллонной предилатации выполнено стентирование устья v. portae дистальным стентом. После баллонной предилатации в ткани печени, в месте сформированного шунта, имплантирован стент периферический. Реализована последовательная установка “stent in stent”. Контроль: шунт функционирует без стенозов. Манипуляция дополнена селективной эмболизацией задней желудочной вены 4 спиралями Джиантурко.

В связи с успешным выполнением шунтирующего пособия удалось добиться снижения портосистемного градиента давления (ПСГД) с 20 до 4 мм.рт.ст. В раннем послеоперационном периоде реализована антикоагулянтная терапия для предотвращения тромбоза шунта, медикаментозное нивелирование постшунтовой энцефалопатии. Послеоперационный период протекал гладко, отмечалось уменьшение размеров селезенки и улучшение показателей крови (увеличение гемоглобина до 101 г/л, тромбоцитов до 139х109/л, лейкоцитов до 3,5х109/л). В течение последующих 2-х месяцев отмечена частичная резорбция асцита, произошла нормализация лабораторных показателей крови.

Выводы: в современных условиях, продвижение технического прогресса и усовершенствование мастерства оперирующих хирургов расширяют показания в области применения хирургических методов портальной декомпрессии. Реализация вышеописанной методики позволяет рассматриваемые ранее окклюзирующие заболевания ВВ перенести из разряда абсолютных противопоказаний в относительные, а дальнейшее широкое применение позволит и вовсе исключить его из противопоказаний к ТИПС Шунтирующее вмешательство ТИПС показывает свою высокую эффективность в нормализации портального давления и устранении жизнеугрожающих осложнений портальной гипертензии.

Список литературы:

1.Lee EW, Kuei A, Saab S, Busuttil RW, Durazo F, Han SH, El-Kabany MM, McWilliams JP, Kee ST. Nationwide trends and predictors of inpatient mortality in 83884 transjugular intrahepatic portosystemic shunt. World J Gastroenterol 2016; 22(25): 5780-5789 [PMID: 27433091 DOI: 10.3748/wjg.v22.i25.5780]

2.J.I. Bilbao Jaureguízar, Veinticincoañostraslosprimeros TIPS en España, Radiología, Volume 58,

Issue 3, 2016, Pages 178-188,

3.María del Carmen Manzano-Robleda, Beatriz Barranco-Fragoso, Misael Uribe, Nahum Méndez-

Sánchez. Portal vein thrombosis: What is new? Annals of Hepatology January-February, vol 14, № 1, 2015: 20-27.

4.GuohongHan, Xingshun Qi, Chuangye He, Jing Niu, Kaichun Wu, Daiming Fan, Journal of Hepatology Transjugular intrahepatic portosystemic shunt for portal vein thrombosis with symptomatic portal hypertension in liver cirrhosis Volume 54, ISSUE 1, P78-88, January 2011.

5.Tips и эндоваскулярные технологии в лечении портальной гипертензии / Д. И. Юрлевич, О. О. Руммо, А. Е. Щерба [и др.] // Вестник трансплантологии и искусственных органов. – 2017. – Т. 19, № S. – С. 106-107.

6.Опыт трансъюгулярного внутрипечёночного портосистемного шунтирования у больных циррозом печени / А. Г. Бебуришвили, С. В. Михин, П. В. Мозговой [и др.] // . – 2016. – № 3. – С.

47.

ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТКИ С ТУГИМ ГИПЕРТРОФИЧЕСКИМ ЛОЖНЫМ СУСТАВОМ Автор: Дубинский О.А.

Научный руководитель: Алабут А.В.

Ключевые слова: ложный сустав, деформация конечности, остеопороз Введение: Ложный сустав – стойкое нарушение целостности кости, возникшее в результате

несостоявшейся консолидации перелома в более чем двойной срок сращения для данной локализации, имеющее характерную клиническую и рентгенологическую картину. Клинические признаки: патологическая подвижность на уровне повреждения, боль в области ложного сустава, изменение анатомической оси сегмента конечности. Рентгенологически определяется диастаз между отломками, склероз и остеопороз концов отломков, «замыкательные» пластинки, закрывающие костномозговые каналы на проксимальном и дистальном отломках.

В практической медицине используется классификация ложных суставов по типу костной мозоли:

1.Гипертрофический ложный сустав сопровождается формированием избыточной костной мозоли, узкой плохо прослеживаемой линией ложного сустава.

2.Гипотрофический ложный сустав характеризуется превалированием процессов рассасывания костных отломков в области перелома, остеопорозом и атрофией костной ткани.

3.При нормотрофическом ложном суставе сохраняются процессы формирования костной мозоли, но они протекают больше двойного срока сращения для данной локализации.

Переломы голени по данным официальной статистики Российской Федерации занимают первое место, составляя от 13 до 21,4% случаев от общего числа переломов скелета и 64,3-70% от переломов нижних конечностей. Переломы длинных костей, осложнившиеся нарушением консолидации, в том числе формирование ложных суставов, составляют от 6 до 27%. Устранение последних требует многоэтапной ресурсоёмкой специализированной медицинской помощи, продолжительного лечебно-реабилитационного периода, при этом сохраняется риск развития неудовлетворительных результатов, вес которых может достигать от 14 до 30% [1].

Лечение ложных суставов требует комплексного подхода и сочетает в себе консервативные и оперативные методы лечения. К консервативным способам лечения относят: волновое лечение, электростимуляцию, медикаментозное лечение, оптимизирующее минеральный баланс. Оперативные методы лечения ложных суставов включают в себя: чрескостный компрессионнодистракционный остеосинтез (ЧКДО) по Илизарову, резекцию ложного сустава, костную пластику, блокирующий интрамедуллярный остеосинтез (БИОС) [2].

Клинический случай: Нами описывается клинический случай лечения пациентки с тугим гипертрофическим ложным суставом большеберцовой и малоберцовой костей левой голени в средне-нижней трети с миграцией металлоконструкции, сопровождающийся антекурвационной (60о) и вальгусной (25о) деформациями и остеопорозом. Пациентка М., 51 год, в 2020 году была прооперирована по поводу закрытого перелома костей левой голени (кортикальный остеосинтез большеберцовой кости и остеосинтез малоберцовой кости двумя спицами с использованием проволочных серкляжных швов). В следствии нестабильной фиксации костных отломков, выраженного остеопороза костных отломков и несоблюдения пациенткой предписанного режима в послеоперационном периоде, произошло нарушение консолидации костных отломков, повлекшее за собой развитие угловой деформации голени. Через 2 года, 14.09.2022, обратилась в травматологическое отделение ГБУ РО «ЦГБ им. Н.А. Семашко» в г. Ростове-на-Дону с диагнозом: тугой гипертрофический ложный сустав большеберцовой и малоберцовой костей левой голени в средне-нижней трети с миграцией металлоконструкции, сопровождающийся антекурвационной (60о) и вальгусной (25о) деформациями и остеопорозом. Ей была проведена операция по удалению металлоконструкции малоберцовой кости, ахиллотомия, выполнен ЧКДО по Илизарову. Аппарат был представлен 4-мя кольцами, в каждом из которых проведены по две спицы: 4 в проксимальном отломке и 4 в дистальном. Кольца последовательно соединены между собой. Проксимальная и дистальная пары соединены между собой посредством шарниров Локшиной-Нищенко, расположенных на передненаружной и задневнутренней поверхностях, и кронштейнов на соединительных резьбовых стержнях по передневнутренней и задненаружной поверхностям, последние сформировали ось вращения. По завершении установки аппарата был устранён свободный ход между парами колец. Первые 4-ро суток производилась дистракция между парами колец со скоростью 1мм в сутки. С 5-ых суток мы производили компрессию по задневнутреннему и дистракцию по передненаружному шарниру Локшиной-Нищенко со скоростью 3мм в сутки, тем самым на 10 сутки с момента операции удалось достигнуть следующих результатов: угол антеркурвационной деформации составил 35о, а вальгусной – 21о. На 13 сутки пациентка была выписана на амбулаторное лечение, где было продолжено исправление угловой деформации. Даны рекомендации по лечению остеопороза: Бонвива – 3мг 1 раз в месяц, Остеогенон 830мг – 4 таб. в сутки, Аквадетрин 500-1000МЕ в сутки (коррекция дозы в зависимости от уровня витамина D3 в плазме крови). Через месяц с момента выписки пациентка самотёком обратилась в приемное отделение травматологии ГБУ РО «ЦГБ им. Н.А. Семашко» в г. Ростове-на-Дону с жалобами на повышение температуры, боли, гноетечение из устьев спиц нижнего кольца аппарата Илизарова. При осмотре было выявлено серозно-гнойное отделяемое из устьев спиц 4-го кольца, в связи с дестабилизацией системы аппарат-сегмент. В связи с воспалением мягких тканей в устьях спиц

нижнего кольца, последние удалены. Назначена антибактриальная терапия. На перевязках наблюдалась положительная динамика. На 11-ые сутки с момента госпитализации всвязи с дестабилизацией системы аппарат-сегмент был произведён перемонтаж аппарата Илизарова, продолжено исправление угловой деформации. Через 6 суток выполнена контрольная рентгенограмма: антекурвация составила 25о, вальгусная деформация – 19о. 9.11.2022 произведен демонтаж аппарата внешней фиксации, удаление металлоконструкции большеберцовой кости, выполнена остеопериостальная декортикация, торцевая адаптационная резекция большеберцовой кости, БИОС. Интрамедуллярный штифт блокирован 3-мя винтами в дистальном отломке и 1-м винтом в динамическом отверстии штифта, проведённого через проксимальный отломок. Целью данной операции послужила окончательная коррекция деформации, адаптация и стабилизация костных отломков, создание условий для сращения перелома костей голени. На 7 сутки с момента операции пациентка была выписана на амбулаторное лечение с рекомендациями по двигательному режиму: ходьба на костылях с дозированной нагрузкой на прооперированную нижнюю конечность в течении 1,5 месяцев. К окончанию лечения передвигалась без средств дополнительной опоры. На контрольном осмотре через 4 месяца с момента постановки штифта визуально и рентгенологически ось сегмента была правильная. На рентгенограммах удовлетворительная консолидация костных отломков. Укорочение конечности составило 7мм и не доставляло дискомфорта пациентке. Было отмечено полное функциональное восстановление конечности.

Выводы:

1.Реконструктивное вмешательство при лечении больных с осложнениями и последствиями переломов длинных костей конечностей в обязательном порядке должно включать удаление несостоятельного фиксатора, репозицию костных фрагментов, адекватный повторный остеосинтез

иподдержку остеогенеза, что является условием получения хорошего результата.

2.Представленный клинический случай продемонстрировал эффективность использования аппарата внешней фиксации по Илизарову с шарнирами Локшиной-Нищенко для устранения деформации нижней конечности.

3.Использование БИОС в режиме динамизации позволило создать условия для консолидации перелома. Биомеханические свойства интрамедуллярной фиксации обеспечивают возможность скорейшего восстановления опороспособности конечности и возобновление функциональных нагрузок еще до появления рентгенологических признаков сращения.

4.В качестве поддержки остеогенеза и лечения остеопороза мы использовали следующие препараты: Бонвива – 3мг 1 раз в месяц, Остеогенон 830мг – 4 таб. в сутки, Аквадетрин 500-1000МЕ в сутки (коррекция дозы в зависимости от уровня витамина D3 в плазме крови).

Список литературы:

1.Ернар Н. Токтаров, Марат А. Жанаспаев, Айдос С. Тлемисов, Талгат Г. Джунусов, Аян О.

Мысаев, Куаныш Т. Касымов Лечение диафизарных переломов костей голени. Обзор литературы // Наука и здравоохранение. 2018. №6.

2.Елдзаров П.Е. Достижения клиники травматологии и ортопедии МГМСУ им. А.И. Евдокимова

влечении осложнений и последствий переломов длинных костей конечности // ПМ. 2021. №3.

КЛИНИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ НОВОЙ МЕТОДИКИ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Авторы: Коробка Р.В., Коробка Ал.В., Коробка Ан.В., Канцуров К.Н. Научные руководители: Лагеза А.Б.

Ключевые слова: трансплантация поджелудочной железы, гнойные осложнения, панкреатит трансплантата.

Введение: при невозможности консервативного и оперативного лечения некоторых патологических процессов в области поджелудочной железы единственно возможным методом терапии является трансплантация органа. Процесс трансплантации поджелудочной железы является методом, проведение которого сопровождается большим количеством осложнений в сравнении с трансплантацией других органов[1-2]. В послеоперационном периоде возникают трудности в процессе сохранения полноценного трансплантата. Наибольшее количество осложнений носят инфекционный характер. Хирургические осложнения встречаются у 30-40% реципиентов поджелудочной железы. Возникают они при несостоятельности швов дуоденального анастомоза или панкреатита трансплантата [1, 3, 4].

Вусловиях ГБУ РО «РОКБ» была осуществлена разработка оригинального способа трансплантации поджелудочной железы, исключающего возникновение интраабдоминальных гнойных осложнений, с последующим его применением на практике (патент РФ №2757632).

Клинический случай: Нами описывается клинический случай лечения пациентки Б. 34 лет, инвалида 2-й группы, поступившей 17.07.2018 с жалобами на общую слабость, повышение артериального давления до 240/115 мм. рт. ст. По данным анамнеза, с 2-х лет 10-и месяцев страдала сахарным диабетом 1-го типа, более 4 лет имела почечную патологию. С 13.02.2018 3 раза в неделю получала заместительную инсулинотерапию. При поступлении в РОКБ пациентка находилась в состоянии средней тяжести, на левом предплечье АВ-фистула для гемодиализа, диурез до 600 мл в сутки. Диагноз: сахарный диабет 1-го типа, ХБП 5, ХПН (терминальная стадия), азотемия, диабетичесая нефропатия 3-й ст., почечно-заместительная терапия – программный гемодиализ с 13.02.2018. Симптоматическая (нефрогенная) артериальная гипертензия II ст., риск III. ХСН I ФК II. Диабетическая ангиопатия нижних конечностей I ст. Пролиферативная диабетическая ретинопатия сетчатки, миопия правого глаза. Бельмо роговицы левого глаза. Аксональная сенсомоторная дистальная полинейропатия смешанного характера верхних и нижних конечностей. Соматогенная астенизация. В качестве основного метода лечения в условиях консилиума врачей было решено провести оперативное вмешательство в объеме трансплантации панкреатодуоденального комплекса и почки.

Была проведена оригинальная методика трансплантации поджелудочной железы, основными этапами которой являлись: подготовка трансплантата поджелудочной железы, для чего была осуществлена артериальная реконструкция селезеночной, верхней брыжеечной артерий и ушивание донорской двенадцатиперстной кишки; операционный доступ к реципиентке в забрюшинное пространство внебрюшинным модифицированным доступом по Gibson; размещение трансплантата в подвздошной ямке; формирование венозного анастомоза между воротной веной трансплантата и правой подвздошной веной реципиента; формирование артериального соустья междуY-образной сосудистой вставкой и правой подвздошной артерией реципиента; формирование кишечной петли по Ру; формирование межкишечного соустья «бок в бок» между донорской двенадцатиперстной кишкой и свободным концом тонкой кишки реципиента; дренирование зоны оперативного вмешательства; ушивание раны.

Впослеоперационном периоде проводилась иммуносупрессивная терапия, гормональная терапия, антибактериальная терапия.

1-3-и сутки после операции характеризовались колебанием продольных размеров трансплантата поджелудочной железы от 79 до 93 мм, поперечных-от 29 до 34 мм; сохранением нормальной скорости кровотока в зоне сосудистых анастомозов и в артерии; не превышением 220 мл выделяемого количества серозно-геморрагического экссудата; обычной эхогенностью паренхимы; однородной эхоструктурой.

4-17-е сутки после операции характеризовались колебаниями продольных размеров трансплантата поджелудочной железы от 80 до 89 мм, поперечных-от 34 до 40 см; средней эхогенностью паренхимы; неоднородностью эхоструктуры; увеличением поступающего по дренажам экссудата до 383,6+/- 47,6 мл; появлением гнойного экссудата.

С 18 по 23 сутки эхогенность паренхимы стала обычной, эхоструктура - однородной; объем ежесуточно поступающего по дренажам экссудата сократился до 20,3 +/- 1,7 мл.

На 24 сутки дренажи были удалены полностью.

Перед выпиской пациентке проведено ультразвуковое сканирование трансплантата, ангиография. По данным ультразвукового триплексного сканирования, трансплантат поджелудочной железы располагается в подвздошной области справа, размер 72*22 мм, эхогенность обычная, эхоструктура однородная, венозный анастомоз проходим. По данным СКТ органов брюшной полости, трансплантат почки визуализируется в левой подвздошной области, его размеры составляют 103*53*75 мм. Выделительная функция почек сохранена. Трансплантат поджелудочной железы визуализируется в правой подвздошной области, его размеры составляют 32*16*52 мм. Диаметр артериального сосуда, питающего трансплантат до 12 мм, диаметр артерии до 5,5 мм. Небольшое количество скопившейся жидкости толщиной до 2 мм на протяжении 30 мм.

10.08.2018 года пациентка была выписана в удовлетворительном состоянии. По истечению 4 лет 1 месяца состояние пациентки удовлетворительное, признаки дисфункции трансплантата отсутствуют, в инсулинотерапии не нуждается.

Выводы: