гематология

рушениями происходит взаимная компенсация дефектов и полная нормализа-

ция свертывания. Следовательно, форма гемофилии устанавливается на той плазме, которая не исправляет у исследуемого больного времени свертывания.

III. Группа крови, резус-фактор.

IV. По показаниям протромбин, фибриноген, рентгенография костно-

суставной системы.

V. УЗИ почек, печени, селезенки.

VI. Рентгенография костно-суставной системы при имеющихся изменени-

ях.

Антенатальная диагностика. При первичном обследовании должны быть учтены следующие важные моменты: выявление носителей (кондукторов)

и пренатальная диагностика гемофилии. Среди известных методов выявления носителей простейшим является генеалогическое дерево и определение цвето-

вого зрения (гены VIII фактора и цветового зрения близко расположены, дока-

зано его нарушение у больных гемофилией).

В экономически развитых странах используются:

- линейный анализ полиморфизма ДНК с изучением внутренних и внеш-

них маркеров дефектности гена. Исследование сложное и дорогое; - в семьях с одним больным мужчиной трудно определить статус носителя

методом линейного анализа ДНК, поэтому предложена модель на основе реко-

мендации в 22 интроне методом блот-анализа.

Пренатальная диагностика включает:

-определение антигена факторов VIII и IX и их свертывающей активности

вкрови плода. Кариотип плода и ДНК могут быть получены из плацентарной ткани путем пункции хориона с 10-й недели гестации. РИСК потери плода при-

близительно 1%. Длительность исследования несколько дней; - ранний амниоцентез (11-14 нед гестации) может быть высоко информа-

тивным, но количество получаемых клеток невелико и требуется 2-3 нед на ис-

следование;

- для желающих избежать инвазивную процедуру может быть проведена сонография в 15-16 нед гестации, если плод мужского пола, принимается даль-

нейшее решение; - пункция пуповины - после 17 нед гестации. Риск прерывания беременно-

сти приблизительно 1%. Определение антигенов VIII и IX факторов, их свер-

тывающей активности. Это исследование предпочтительнее в конце беремен-

ности, если есть информация о носительстве, а плод мужского пола, чтобы в родах оказать помощь новорожденному из-за опасности внутричерепного кро-

воизлияния; - тестирование всех семей, где есть больные гемофилией, является пер-

спективным, но экономически очень нагрузочным.

Дифференциальный диагноз. Гемофилия должна быть заподозрена во всех случаях, когда имеется гематомный тип кровоточивости с поражением опорно-двигательного аппарата, а также при длительных поздних кровотече-

ниях после травм и хирургических вмешательств. Большое значение имеет се-

мейный анамнез, пол ребенка. Гемофилию следует дифференцировать от бо-

лезни Виллебранда. Это заболевание обусловлено нарушением синтеза в эндо-

телии сосудов и поступлением в кровоток аутосомного компонента VIII факто-

ра свертывания крови, фактора Виллебранда (VIII:ФВ), ответственного за адге-

зию тромбоцитов. Наследуется аутосомно - доминантно. Тип кровоточивости -

смешанный (микроциркуляторно-гематомный). Клиническая картина характе-

ризуется прежде всего кровоточивостью из слизистых оболочек, внутрикож-

ными и подкожными кровоизлияниями. При тяжелой форме возможны крово-

излияния в суставы, но они редки и не заканчиваются развитием остеоартроза,

как при гемофилии Характерно значительное удлинение времени кровотечения по Дюке, снижение ристоцин-агрегации тромбоцита, снижение активности фактора Виллебранда в плазме.

Лечение гемофилии.

Принципы терапии основаны на заместительном введении недостающего фактора. Дозы и длительность зависят от уровня VIII и IX факторов у больного,

вида кровотечений, причины, вызвавшей кровотечение. Следует помнить, что фактор VIII лабилен и разрушается.

Лечение гемофилии А

Наиболее эффективные при гемофилии

1. Концентраты фактора VIII: Гемофил М, Иммунат, Коэнт ДВИ, Эмоклот,

Когенэйт ФС и др. Флаконы от 300 до 1600 ME, а также рекомбинантные фак-

торы (rVIII, rIX), препараты, полученные из плазмы животных, высокой степе-

ни очистки, безопасные по передаче вирусных и бактериальных инфекций.

2. Каждая единица фактора VIII на кг массы тела поднимает уровень VIII

фактора в крови ≈ на 2%. Период полураспада ≈ 8-12 часов. Расчетную дозу необходимо соотнести с показателями фактора VIII в крови у пациента.

3.Расчет: масса пациента х на желаемый уровень фактора в % х 0,5.

4.Фактор вводить внутривенно, медленно, скорость 100 единиц в минуту.

Концентрат фактора VIII 20-30 ЕД/кг повышает уровень фактора на 50%.

5. Всегда вводить весь объем флакона, даже если доза превышает расчет-

ную. Преимущества фактора - концентрированы, очищены, не требуют особых условий для хранения, удобны в применении, низкий риск инфицирования.

При отсутствии перечисленных препаратов используется криопреципи-

тат замороженный или лиофилизированный только при состояниях, угро-

жающих жизни больного.

Недостатки: менее очищенный, содержит фактор VIII, фактор Виллебран-

да, фибриноген, фактор XIII; не стандартный по активности; замороженный КП требует особых условий хранения (t - 20°С).

Дозировка: Доза зависит от тяжести кровотечения, исходного уровня VIII

или IX фактора в крови.

Расчет: Д = (М х Уф) : 1,3 (Д- доза единиц фактора, М - масса больного в кг, У - уровень фактора)

При нетяжелых и среднетяжелых кровотечениях:

КП = 1 пакет на 5 кг веса больного повышает уровень фактора в среднем на 50% от нормы.

СЗП. Недостатки: невозможность поднять уровень VIII (IX) фактора, бо-

лее 20-25% от исходного уровня из-за опасности гемодинамической перегруз-

ки; требует особых условий хранения, неудобен в использовании; сохраняется риск инфицирования; не стандартна по активности; выше риск сенсибилизации и развития ингибиторных форм гемофилии.

СЗП - суточная доза не должна быть более 30 мл/кг, разовая доза не более

15 мл/кг.

ВНИМАНИЕ:

-СЗП и КП должны вводиться с учетом группы крови;

-все препараты должны вводится внутривенно струйно;

-КП не следует использовать при гемофилии В;

-кратность (при необходимости повторных введений): гемофилия А 3-4

раза в сутки, гемофилия В 1 - 2 раза в сутки.

В. Лечение гемофилии В

1. Концентраты фактора IX: Иммунин, Аимафикс, Октанайн и др. (см. ин-

струкцию к препаратам). Флаконы от 300 до 1200 ME.

2.Каждая единица фактора IX на кг массы повышает уровень фактора в плазме ≈ на 1%.

3.Расчет: масса пациента х на желаемый уровень фактора в %.

4.Вводить внутривенно медленно, ≈ 3 мл в минуту

5.СЗП не должна использоваться, если только нет угрозы жизни или если нет фактора IX (невозможно достичь при дозе 15 мл/кг уровня более 15%).

6.КП не вводить

7.Аминокапроновую кислоту не вводить.

А. Основные принципы лечения:

1.Начинать заместительную терапию необходимо как можно раньше (в

течение двух часов с момента появления самых ранних симптомов).

2.Если есть сомнения - начинать лечение.

3.Беречь вены. Использовать иглы “ Бабочки” 23-25 G. После пункции -

вену сдавить пальцами в течение 3-5 минут.

4.Не использовать нестероидные препараты, гепарин, карбенициллин.

5.Не делать внутримышечных инъекций, зондирование.

6.Иммунизировать против гепатита “ В” лучше в 3-6 мес.

Частные рекомендации:

Наружные кровотечения

1.Заместительная терапия (см. выше).

2.Наложение швов, склеивание - по общим принципам.

3.Холод, возвышенное положение - только при немедленном применении после травмы.

4. Сгустки, шатающиеся молочные зубы - при возможности удалить, со-

единить края раны.

5.Тромбиновые препараты, тампоны с адреналином местно, фибриновый клей, Э-АКК.

6.Контроль уровня Нв.

Гемартрозы

1.Заместительная терапия. Уровень фактора 40%, затем сохранять на уровне более 5% от нормы до 72 часов.

2.Повторные введения препаратов при отсутствии эффекта.

3.Возвышенное положение конечности.

4.Иммобилизация конечности (сустава) после заместительной терапии на срок 1-2-3 дня.

5.Обезболивающее (не салицилаты) парацетомол, трамал.

6.Показания к пункции полости сустава, обсудить с гематологом. Предва-

рительно провести УЗИ сустава:

- напряженный и болезненный сустав при отсутствии эффекта от препара-

та в течение 24 часов;

- болевой синдром по тяжести не соответствует физикальным и клиниче-

ским данным;

- признаки нарушения нервно-сосудистой системы или кожного покрова.

7.Иногда внутрисуставное введение гидрокортизона, антибитиков.

8.Раннее, не позднее 48 часов, начало физиолечения (I - УВЧ, СВЧ, ап-

пликации парафина, II - электрофорез лидазы, ронидазы, гидрокортизона; III -

лазеротерапия при стабилизации местного процесса).

9.ЛФК, массаж сразу после улучшения.

10.Кортикостероиды по показаниям (воспалительная реакция) 3-4 дня 1-2

мг/кг.

Гематомы

1.Повторные введения препаратов.

2.Исключить нервно-сосудистые поражения.

3.Кровоизлияние в подвздошные мышцы - повторные введения препара-

тов в течение нескольких дней; КТ.

Кровоизлияние в ЦНС. Диагностика на основании клинической картины

(головная боль, рвота, судороги, очаговая неврологическая симптоматика, ко-

ма). Используются графические методы - ЯМРТ или КТ-томография. Необхо-

дима консультация нейрохирурга, невропатолога, может потребоваться опера-

тивное лечение.

Уровень фактора 80-100%. Возможно или дробное, или постоянное внут-

ривенное введение фактора в дозе 2 ЕД/кг/ч. Длительность заместительной те-

рапии 3-4 недели с постепенным снижением уровня фактора до 30%. По пока-

заниям - дегидратация, назначение противосудорожных препаратов.

Почечные кровотечения

1.Активная заместительная терапия. Уровень фактора более 50%. Про- должительность терапии 5-6 дней, зависит от выраженности клинических про- явлений.

2.При тяжелом течении возможно лечение кортикостероидами из расчета

0,5-1 мг/кг/сут 3-5 дней.

3.Контроль функционального состояния почек.

4.He назначать аминокапроновую кислоту, мочегонные препараты.

5.Постельный режим.

Кровотечения из желудочно-кишечного тракта

1.Заместительная терапия. Уровень фактора 80%.

2.Не кормить,

3.Аминокапроновая кислота внутрь из расчета 0,2 г/кг/сут или внутри-

венно 5% раствор 100 мг/кг/сут.

При отсутствии концентрата фактора используют криопреципитат, в ос-

новном, в странах с недостаточно развитой экономикой. При подборе доз кри-

опреципитата руководствуются следующим:

- при умеренных гемартрозах, небольших кровотечениях, малых хирурги-

ческих вмешательствах (удаление 1-2 зубов, кроме III моляра) концентрацию фактора VIII следует поддерживать выше 20%, для чего достаточно введения

15-20 мл АГ-плазмы или 15-20 ед криопреципитата на 1 кг массы тела больно-

го в сутки; - при тяжелых гемартрозах, подкожных и межмышечных гематомах, уда-

лении нескольких зубов, при полостных операциях, ортопедических вмеша-

тельствах уровень фактора поддерживают выше 30-50% введением криопреци-

питата в дозах 35-40 ед/кг в сутки (в одной-двух инъекциях); - кровотечения при больших травмах, макрогематуриях, профузные желу-

дочно-кишечные кровотечения, особо травматичные операции (на легких, пе-

чени и др.), тонзиллэктомия требуют концентрации фактора VIII выше 60%, а

в ряде случаев - выше 80%, для чего суточную дозу криопреципитата повыша-

ют до 60-100 ед/кг; - при анемизации и наличии гемодинамических нарушений у больного до-

полнительно назначают трансфузии эритроцитной массы. Если возникают при-

знаки инфицирования гематомы, немедленно назначают внутривенно антибио-

тики широкого спектра действия. Любые внутримышечные инъекции при ге-

мофилии противопоказаны. Пенициллин и его полусинтетические аналоги

(карбенициллин) нежелательны, поскольку в больших дозах они вызывают дисфункцию тромбоцитов и усиливают кровоточивость.

Достаточный эффект заместительной терапии достигается только при со-

блюдении следующих условий:

1. Все антигемофильные препараты должны вводиться внутривенно толь-

ко струйно в концентрированном виде и возможно быстрее после их раскон-

сервирования. Капельное их введение, как и смешивание с другими инфузион-

ными растворами, строго противопоказано, так как резко снижает эффектив-

ность лечения.

2. До стойкой остановки кровотечения следует всячески избегать введения любых кровезаменителей и гемопрепаратов, не содержащих антигемофиличе-

ских факторов (декстранов, реополиглюкина, альбумина, консервированной крови и др.).

3. Мать больного гемофилией не должна использоваться в качестве доно-

ра, так как уровень фактора у нее снижен.

Рекомендации при выписке из стационара ребенка, больного гемофи-

лией:

1.Диспансерное наблюдение по III группе 1 раз в 1-2 месяца.

2.Профилактика травм:

- отвлекать от шумных игр чтением книг, настольными играми, телепере-

дачами;

-развивать наклонность к умственному труду;

-целенаправленное воспитание профориентации. 3. Диета:

-полноценная, особенно по содержанию животного белка, причем 1/4 же-

лательно давать в виде молока и молочных продуктов; - при частых гемартрозах - необходимы продукты, содержащие кальций,

фосфор (творог, рыба, земляные орехи); - не рекомендуется раннее отнимание ребенка от груди (в грудном молоке

содержится тромбопластин).

4.Лекарства желательно вводить через рот и внутривенно (подкожные и внутрикожные инъекции запрещены). Введение гаммаглобулина проводится под защитой антигемофильных препаратов.

5.Противопоказаны ряд манипуляций - аденотонзилэктомия, зондирова-

ние, выворачивание века, внутримышечные инъекции, назначение банок, взя-

тие крови тупой иглой.