гематология

полностью отсутствовать, угнетение эритроцитарного и миелоидного ростков,

замещение их жировой тканью.

Для манифестных клинических проявлений острого лейкоза характерны увеличение лимфатических узлов, селезенки, печени, боли в костях и суставах,

повышение температуры, бледность, недомогание, геморрагии на коже и сли-

зистых. В периферической крови бластные клетки, “ лейкемическое зияние”,

резкое увеличение СОЭ. Исследование миелограммы - костный мозг представ-

лен в основном бластами, мегакариоцитов нет.

Второй этап дифференциации нозологических форм в группе наследст-

венных и иммунных тромбоцитопений. Причины и клинические проявления вторичных аутоиммунных тромбоцитопений зависят от характера основного заболевания, течение которого они в значительной степени осложняют. В таб-

лице 6 представлены заболевания, при которых аутоагрессия является следст-

вием основного патологического процесса (по данным G. Born, 1979, J.G.

Kelton, 1996).

Важно помнить о наследственных тромбоцитопениях (геморрагические кризы с тромбоцитопенией у других членов семьи). Лекарственные тромбоци-

топении начинаются через 2-3 суток от начала приема препарата, носят вре-

менный характер и обычно исчезают после прекращения приема препарата.

Чаще других тромбоцитопению вызывают сульфаниламиды, салицилаты, β -

блокаторы, противосудорожные препараты, ампициллин.

Тромбоцитопения может быть симптомом диссеминированного внутри-

сосудистого свертывания крови (ДВС-синдром), а также развиться у больных с гигантской гемангиомой (синдром Казабаха-Меррита) и семейным тромбоци-

топеническим ангиоматозом. Различают токсические и токсико-аллергические вторичные тромбоцитопенические пурпуры (глистная инвазия, отравления,

обменные расстройства при уремии, печеночной коме).

Таблица 6

Заболевания, сопровождающиеся вторичной аутоиммунной тромбоцитопенией

Диагноз ИТП ставится методом исключения при наличии классических

критериев заболевания:

-геморрагического синдрома;

-тромбоцитопении;

-нормального или повышенного количества мегакариоцитов в костном

мозге;

-отсутствие спленомегалии и системных заболеваний, течение которых может осложниться тромбоцитопенией.

Лечение острой ИТП. Все больные ИТП с проявлениями геморрагическо-

го синдрома должны быть госпитализированы.

1. Ребенок должен соблюдать строгий постельный режим в период криза.

При стихании геморрагичесчких явлений режим расширяется.

2. Дети, страдающие ИТП, как правило, не требуют специальной диеты.

Во время частых носовых кровотечений, а также при наличии геморрагических высыпаний на слизистой оболочке ротовой полости, они должны получать пи-

щу в охлажденном виде, так как горячая пища может усилить кровотечение. В

диету детей, получающих стероидные гормоны, должны входить продукты,

богатые калием: изюм, чернослив, печеный картофель и т. д. Диета в период получения гормонов должна содержать пониженное количество поваренной соли.

3. В лечении ИТП основное место занимают кортикостероидные гормоны.

Эффект от их применения тем выше, чем раньше начато лечение. Необходимо подчеркнуть - лечение следует проводить индивидуально.

Кортикостероиды обладают противовоспалительным, десенсибилизирую-

щим и антиаллергическим действием, имеют иммуносупрессивную активность,

способны тормозить развитие лимфоидной ткани и модифицировать иммун-

ный ответ на различные стимулы.

Увеличение числа тромбоцитов при назначении кортикостероидов проис-

ходит за счет комплексных механизмов:

-подавления фагоцитоза;

-нарушения выработки антител;

-нарушение связывания аутоантител с антигеном.

Показаниями к назначению кортикостероидов больным ИТП являются:

-генерализованный кожный геморрагический синдром, сочетающийся с кровоточивостью слизистых и наличием глубокой тромбоцитопении;

-влажная пурпура, осложнившаяся постгеморрагической анемией;

-кровоизлияние в сетчатку глаза, подозрение на кровоизлияние в мозг,

внутренние кровотечения.

Наиболее часто применяют 3 режима введения глюкокортикоидных пре-

паратов (Донюш Е.К., Масчан А.А. и др., 2001):

- стандартные дозы пероральных глюкокортикоидов - преднизолона - 2

мг/кг в сутки или 60 мг/м2. Продолжительность лечения максимальными доза-

ми должна быть не менее 3 недель, после чего доза преднизолона постепенно снижается. Снижение количества тромбоцитов на фоне уменьшения дозы ГК не является показанием к возврату прежней дозы. В случае достижения только клинической ремиссии продолжение терапии ГК в прежней дозе до нормализа-

ции количества тромбоцитов нецелесообразно, так как пролонгированное ле-

чение ГК подавляет продукцию тромбоцитов и способствует развитию ослож-

нений. Необходимо начать снижение дозы ГК, но на прерывистом курсе - 5 мг через день до полной отмены (Мазурин А.В., 1999);

- чаще используется следующий метод назначения преднизолона 2-3

мг/кг/сут внутрь в течение 5 (7) дней, перерыв 5 (7) дней несколько курсов (до

5);

- высокие дозы пероральных глюкокортикоидов при наличии у больного серьезных кровотечений. Начальная доза преднизолона может быть 3-5 мг/кг в сутки на 7 дней до купирования геморрагического синдрома с переходом затем на дозу 2 мг/кг в сутки или 10-30 мг/кг/сут метилпреднозолона в течение 3-7

дней с быстрой отменой препарата; - пульс-терапия - высокие дозы парентеральных глюкокортикоидов: 10-30

мг/кг/сут метилпреднизолона внутривенно в течение 3-7 дней при угрожающих жизни кровоизлияниях до купирования геморрагического синдрома и повыше-

ния тромбоцитов до безопасного уровня (более 20 000 /мкл).

4. Использование внутривенного иммуноглобулина (ВВИГ). Это наиболее важное достижение в лечении ИТП за последнее десятилетие. ВВИГ - препарат нормального полиспецифического lgG, полученного из пула сыворотки доно-

ров. В препарате содержится весь нормальный спектр lgG.

Механизмы действия ВВИГ:

- обратимая блокада lgG Fc-peцепторов макрофагальных клеток, предот-

вращающая удаление из кровяного русла циркулирующих клеток сенсибилизи-

рованных lgG аутоантителами;

-Fc-зависимая обратная ингибиция синтеза аутоантител В-лимфоцитами;

-обратимая блокада Fc-peцепторов лейкоцитов;

-модуляция супрессорной и хелперной активности Т-лимфоцитов;

-подавление комлементзависимого повреждения тканей.

ВВИГ назначается в дозе 1000 мг/кг однократно или 2000 мг/кг в течение

2-5 дней. ВВИГ способен через 24-48 часов повышать количество тромбоци-

тов у большинства больных острой ИТП до уровня более 100 000 /мкл. Пре-

имущества ВВИГ - отсутствие токсичности, высокая эффективность, не пере-

дается ВИЧ; недостатки - длительная инфузия (несколько часов), высокая стоимость. Инфузия ВВИГ не проводится при количестве тромбоцитов более

30 000 /мкл.

Для лечения детей с ИТП рекомендуется использовать ВВИГ с преимуще-

ственным содержанием антител класса lgG (иммуноглобулин нормальный че-

ловека для внутривенного введения, интраглобулин, октагам, сандоглобулин,

эндобулин, биавен, веноглобулин). Не рекомендуется использование “ пентаг-

лобина” в связи с тем, что препарат обогащен антителами класса lgМ, которые стимулируют иммунный ответ.

5. Для стероиднорезистентных больных ИТП может быть использована высокодозная терапия дексаметазоном, 6 циклов по 0,5 мг/кг/сут (максимально

40 мг в сутки) по 4 дня каждые 28 дней, перорально.

6. Для лечения кровотечений, угрожающих жизни больного, в качестве начальной терапии используются:

-ГК в высоких дозах или пульс-терапия;

-ВВИГ:

-сочетание ГК и ВВИГ (Hara T. et all, 1991);

-экстренная спленэктомия (по витальным показаниям, прежде всего при внутричерепном кровоизлиянии).

-трансфузии тромбомассы не показаны из-за сенсибилизации и резкого повышения образования антитробоцитарных антител.

7. Симптоматическая терапия:

-ангиопротекторы - дицинон 12,5% - 2-4 мл в/м, андроксон – 0,025% - 1-2

мл х 2-3 р., рибоксин, вит. В5 до купирования геморрагического синдрома; - ингибиторы фибринолиза - аминокапроновая кислота 0,2-0,5 г/кг в сутки

per os или в/в 5% Е-АКК, капельно 10 мл на один год жизни, не более 100 мл или трансамин в/в капельно 0,05 г/кг/сут.

- местные способы остановки кровотечений.

8. Маточное кровотечение - терапия совместно с гинекологом.

Так как у большинства детей (80-90%) наблюдается острая форма ИТП со спонтанным выздоровлением в результате терапии или без нее. Если кожный геморрагический синдром не нарастает, то специфическая терапия не показана. «Когда ребенок имеет сухую пурпуру, лучшая терапия – отсутствие терапии совсем» (Crosby W.). Как правило, в такой ситуации геморрагии на коже исче-

зают в течение 7-10 дней, количество тромбоцитов нормализуется позже, ин-

дивидуально у каждого больного. Длительность тромбоцитопении определяет-

ся временем циркуляции в крови антитромбоцитарных антител - от 3-6 недель до 3-6 месяцев.

При нарастании кожного геморрагического синдрома в процессе наблю-

дения за больным и/или присоединении кровотечения показана иммуносупрес-

сивная терапия глюкокортикоидами (ГК).

Лечение хронической ИТП. Длительность ИТП более 6 месяцев свиде-

тельствует о хронической форме заболевания, хотя не исключена вероятность спонтанного выздоровления даже через несколько лет, так реальна и возмож-

ность нового ухудшения (криза) или непрерывно рецидивирующего течения.

Ребенку с выраженным геморрагическим синдромом и/или количеством тромбоцитов менее 50 000 /мкл следует резко ограничить двигательный режим,

игры на улице. Даже при минимальной выраженности геморрагического син-

дрома и количестве тромбоцитов менее 100 000 /мкл занятия спортом нужно прекратить, чтобы предупредить возможность травмы. При сохранении тром-

боцитопении, но отсутствии геморрагического синдрома, если необходимо,

проводится симптоматическая терапия: чередование курсов фитотерапии (кра-

пива, тысячелистник, шиповник, пастушья сумка, арника и др.) с ангиопротек-

торами (дицинон - 1 др. х 3 р., магнум С 0,25-0,5 х 1р., траумель 1т, х 3 р.).

При обострении - усилении кожного геморрагического синдрома, крово-

течениях из слизистых, с целью купирования геморрагического синдрома пока-

зана терапия ГК коротким курсом:

- преднизолон 2-3 мг/кг в сутки в течение 5-7 дней с полной отменой, пе-

рерыв 5-7 дней, несколько курсов;

-при назначении ВВИГ транзиторный гематологический ответ отмечается

в50% случаев. Возможно сочетание преднизолона с ВВИГ.

Терапия 2-ой линии:

- интрон (роферон) от 500 000 МЕ до 2 млн. МЕ в сутки в зависимости от возраста 3 раза в неделю подкожно до 16 недель в зависимости от ответа. Ме-

ханизм действия препарата при ИТП остается пока неясным. Однако очевиден его ингибирующий эффект на продукцию иммуноглобулинов В-клетками, за счет уничтожения излишков популяции клональных В-лимфоцитов, вовлечен-

ных в выработку аутоантител.

- анти-Д-иммуноглобулин - представляет стерильную высушенную фрак-

ции IgG, содержащую антитела к Rho(D). Механизм действия препарата схо-

ден с ВВИГ. Большая роль принадлежит иммуномодуляции. Курсовая доза подбирается индивидуально, оптимальной признана курсовая доза 50 мкг/кг массы тела;

В случае отсутствия эффекта от консервативной терапии, наличия глубо-

кой тромбоцитопении, геморрагического синдрома и угрозы развития опасных для жизни кровотечений показано проведение спленэктомии. Вопрос о спле-

нэктомии решается индивидуально для каждого случая.

Показания к спленэктомии у детей (Донюш Е.К., 1999):

-длительность заболевания более 12 месяцев, число тромбоцитов менее 10

х10 9/л и кровотечения в анамнезе;

-длительность заболевания более 12 месяцев, число тромбоцитов от 10 х

10 9/л до 30 х 10 9/л и тяжелые кровотечения.

Подготовка к спленэктомии включает в себя назначение кортикостерои-

дов, ВВИГ, иногда переливание тромбоконцентрата. Обязательно ультразвуко-

вое исследование органов брюшной полости для выявления дополнительных селезенок, а в спорных случаях - радиоизотопное сканирование.

Потенциальными факторами риска спленэктомии являются технические сложности во время операции у больных с ТП, как правило, длительно полу-

чавших гормональную терапию, развитие кровотечений во время операции и в послеоперационном периоде. Оперативная летальность составляет 3-12%.

Эффект оперативного лечения является комплексным. Во-первых, селе-

зенка является основным местом продукции аутоантител к тромбоцитам. Во-

вторых, это орган, где происходит деструкция тромбоцитов. Хорошим прогно-

стическим фактором считается повышение числа тромбоцитов более 400000 - 600000 /мкл через несколько дней после операции, а также отсутствие тромбо-

цит - ассоциированных антитромбоцитарных антител.

Удаление селезенки отрицательно влияет на иммунологическую реактив-

ность организма ребенка. Спленэктомия повышает восприимчивость к парази-

тарным, грибковым и вирусным инфекциям. В 0,6-0,9% наблюдений возникает общая постспленэктомическая инфекция (ОПСИ-синдром), резистентная к те-

рапии (Долецкий С.Я., 1986).

Случаи смертельного исхода от бактериальных инфекций в течение 2-х

лет после операции у детей, перенесших спленэктомию до 5 лет, составляют

1:300, I:1000 больных в год. К основным причинам относятся пневмококковая и менингококковая инфекции, развивающиеся по типу молниеносного сепсиса с диссеминированным внутрисосудистым свертыванием крови и кровоизлия-

ниями в надпочечники. Поэтому за 2 недели перед проведением операции ре-

комендовано введение пневмококковой, менингококковой и Н. influenzae вак-

цин и длительный, не менее 2 лет, профилактический прием пенициллина по-

сле операции, некоторые авторы рекомендуют ограничиться введением бицил-

лина 5 ежемесячно в течение полугода после операции.

Возможной терапией больных ИТП является проведение эндоваскуляр-

ной окклюзии (ЭО) селезенки. Идея заключается во введении по катетеру в селезеночную артерию вазопрессина, вызывающего ее спазм, с последующим развитием инфаркта селезенки.

Терапия 3-ей линии:

При неэффективности вышеописанных методов в качестве “3- ей линии” терапии могут быть использованы цитостатические препараты (циклофосфан,

азотиоприн, винкристин). В педиатрической практике это встречается доволь-

но редко.

Возможны методы лечения пациентов с хронической ИТП:

- плазмаферез может оказаться полезным для некоторых больных хрони-

ческой ИТП, особенно при наличии высокого титра ЦИК; - циклоспорин А действует на активированные Т-лимфоциты-эффекторы,

подавляя продукцию цитокинов.

Диспансерное наблюдение при острой ИТП проводится в течение 5 лет,

при хронической - постоянно. Отвод от прививок в течение пяти лет, противо-

показаны прививки живыми вирусными вакцинами. Не рекомендуется смена климата в течение 3-5 лет. Не следует использовать аспирин, нитрофураны,

УВЧ, УФО. Не следует делать внутримышечные инъекции. Противопоказана

инсоляция. Следует проводить санацию хронических, очагов инфекции, про-

филактику ОРВИ.

Ведение больного в клинике.

1. В анамнезе следует обратить внимание на состояние здоровья родите-

лей, братьев, сестер, на возраст; отмечалась ли склонность к кровотечениям у родственников (у кого именно, выраженность геморрагического синдрома,

число тромбоцитов и т.д.); отмечалась ли у ребенка после рождения геморра-

гическая сыпь, кровотечения из пупочной ранки, из носа, десен, слизистой ро-

товой полости и т.д.; - на перенесенные инфекционные заболевания (особое внимание на эпизо-

ды герпетической инфекции, вирусный гепатит, частые острые респираторные заболевания, ангины, краснуху, ветряную оспу и т.д.);

- на аллергические заболевания (атонический дерматит, крапивница, брон-

хиальная астма и др.), реакции при проведении профилактических вакцинаций,

применении антибиотиков, других лекарственных средств, гемотрансфузиях,

введении иммуноглобулина и др.; - что непосредственно предшествовало началу геморрагического диатеза

(инфекционные заболевания, профилактические прививки, нервные потрясе-

ния, травмы, погрешности в питании и т.п.); - на начало и течение пурпуры (когда началось заболевание), выражен-

ность геморрагического синдрома (экхимозы, петехии, кровотечения из носа,

ротовой полости, кишечные и др.); - предшествующее лечение (особенно детализировать гормонотерапию),

когда проводилась, дозы максимальные суточные и курсовые, длительность курсов, по особым показаниям - угроза кровоизлияния в мозг или очень тяже-

лая анемия - гемотрансфузии, переливания тромбоцитарной массы, плазмы и пр. и его результаты; - на причину настоящей госпитализации.

2. В день поступления подробно описать характер геморрагических высы-

паний на коже и слизистых оболочках (количество, локализация, симметрич-