гематология

-снижение уровня фибриногена;

-тромбиновое время, уровень АТ-III, этаноловый и протаминсульфатный

тесты.

Отсутствие эффекта гепариновой терапии может быть обусловлено:

-дефицитом антитромбина АТ-III;

-высоким содержанием в плазме белков острой фазы воспаления, так как они связывают большое количество гепарина.

6. Применение антигистаминных препаратов при ГВ обосновано, учиты-

вая, что они обладают действием на пусковые реакции при ГВ с освобождени-

ем биолоогически активных веществ. Могут быть рекомендованы диазолин,

тавегил, перитол, фенкарол, терфен и другие в средних суточных дозах. Дли-

тельность применения не должна превышать 7-14 дней.

7. Инфузионная терапия используется для улучшения микроциркуляции,

реологических свойств крови, нормализации объема циркулирующей крови

(ОЦК), снижения коагуляционного потенциала крови (табл. 11).

В качестве инфузионных сред могут быть использованы растворы средне-

молекулярных декстранов, глюкозо-новокаиновая смесь, ингибиторы протеаз,

свежезамороженная плазма.

Таблица 11

Инфузионная терапия у детей с геморрагическим васкулитом

8. Антибактериальная терапия показана при сопутствующей инфекции или обострении хронических очагов инфекции с учетом переносимости препара-

тов, а также при упорном волнообразном течении кожного синдрома как тера-

пия ex uvantibus. Показаны антибиотики нового поколения макролидов (сума-

мед, рулид, клацид и др.) на 5-7 дней, при капилляротоксическом нефрите курс антибактериальной терапии с использованием также препаратов других групп может быть удлинен до 4 нед. В большинстве случаев от назначения антибио-

тиков следует воздержаться, поскольку они способны провоцировать обостре-

ние процесса. Суставной синдром, повышение температуры тела, лейкоцитоз и увеличение СОЭ при ГВ обусловлены процессами иммуного ассептического генеза и не служат показанием для назначения антибиотика.

9. Относительно применения глюкокортикостероидов (ГКС) при ГВ у де-

тей имеются 2 противоположные точки зрения:

- ГКС противопоказаны при ГВ у детей, так как опасны из-за усиления ги-

перкоагуляции; - показаны во всех случаях тяжелого течения ГВ, при буллезных и буллез-

но-некротических формах кожной пурпуры, при абдоминальном и суставном синдромах, при некоторых вариантах капилляротоксического нефрита.

Гиперкоагуляционный эффект ГКС “ перекрывается” рациональным на-

значением дезагрегантов и гепарина. Учитываются противовоспалительный и иммуносупрессивный механизмы действия ГКС. В результате противовоспали-

тельного действия ГКС уменьшается экссудация плазмы и диапедез формен-

ных элементов крови, отмечается мембраностабилизирующее действие, угне-

тается активность БАВ, тормозятся освобождение арахидоновой кислоты из тромбоцитов и образование тромбоксана А, и PG - мощных тромбоцит-

агрегирующих агентов.

Рекомендуемые суточные дозы составляют 2 мг/кг, а длительность приме-

нения зависит от клинического варианта ГВ (табл. 12). Пульс-терапия ГКС у больных ГВ прменяется при тяжелых поражениях почек.

Таблица 12

Применение глюкокортикостероидов у детей при геморрагическом

васкулите

Как правило, вышеперечисленные средства лечения при остром течении ГВ являются достаточными, позволяют получить хороший терапевтический эффект. Но волнообразное течение, рецидивы ГВ, нефрит при ГВ требуют пе-

ресмотра, коррекции терапии, использования других препаратов.

Альтернативные средства лечения. В качестве таких средств могут быть рекомендованы: нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП),

мембраностабилизаторы, иммунокорригирующие препараты, антиметаболиты и цитостатики.

1. НПВП - ортофен (вольтарен, диклофенак натрия), индометацин - пока-

заны при наличии противопоказаний к назначению ГКС и сохраняющейся ак-

тивности ГВ. Эти препараты уменьшают степень выраженности экссудативной и пролиферативной фаз воспаления, ингибируют синтез циклооксигеназы тромбоцитов и PG, снижают свободнорадикальный “ стресс” и уменьшают по-

вреждение клеточных мембран. Рекомендуются НПВП при волнообразном те-

чении ГВ. Суточная доза 1-2 мг/кг на 2-3 приема, кроме индометацина, суточ-

ная доза которого 2-4 мг/кг. Продолжительность лечения 4-6 нед. Не следует

назначать НПВП одновременно с аспирином, так как они вытесняются из связи

сбелками крови и быстро выводятся с желчью в кишечник.

2.Противовоспалительным эффектом обладает производное хинолина -

плаквенил, который показан при всех вариантах нефрита при ГВ. Установлено,

что плаквенил обладает иммунокорригирующим, антиоксидантным, антиагре-

гантными и другими эффектами. Суточная доза плаквенила 4-6 мг/кг, длитель-

ность применения от 4 до 12 мес. С учетом побочного действия, особенно по-

ражения глаз, должен быть систематический контроль за лечением плаквени-

лом. Важным лечебным эффектом плаквенила является его “ стероидсберегаю-

щее” действие, поэтому его назначение показано при снижении дозы ГКС. 3. Препараты мембраностабилизирующего действия:

-витамин Е 5-l0 мг/кг/сут в течение месяца;

-ретинол 1,5-2 мг/кг в течение 2 нед;

-рутин 3-5 мг/кг 1 месяц;

-димефосфон 50-75 мг/кг 1 мес.

Эти препараты показаны при выраженной кожной пурпуре, при волнооб-

разном течении ГВ, при нефрите (после снижения степени активности послед-

него). Мембраностабилизаторы улучшают трофику и увеличивают регенера-

цию тканей, подавляют свободнорадикальные реакции, увеличивают актив-

ность НПВП, снижают проницаемость сосудистой стенки.

4. Иммунокорригирующие препараты целесообразны при волнообразном течении ГВ и капилляротоксическом нефрите. Это может быть дибазол, увели-

чивающий синтез нуклеиновых кислот, интерферона, усиливающий активность фагоцитов. Суточная доза дибазола 1 -2 мг/кг в 2 приема в течение 4 нед.

Иммунокорригирующим действием обладают также антиоксиданты и низ-

коэнергетическое лазерное излучение (ЛИ). ЛИ может быть использовано при волнообразном и рецидивирующем течении ГВ и длительной макрогематурии при нефрите. Начальный курс ЛИ 3-4 сеанса на крупные вены, а затем на реф-

лексогенные зоны на уровне ThIX-ThXII 6-7 ceaнсов, что приводит к уменьше-

нию степени гематурии с последующим достижением клинико-лабораторной ремиссии. Этот метод лечения следует рассматривать как одно из средств ком-

плексной терапии ГВ у детей.

5. Антиметаболиты (азатиоприн) и цитостатики используются при капил-

ляротоксическом нефрите при наличии противопоказаний к назначению ГКС,

при отсутствии эффекта от их применения, при обострении нефрита с макро-

гематурией.

Азатиоприн применяется в терапевтической дозе 2-2,5 мг/кг/сут без по-

бочных эффектов. Более высокая доза, как это рекомендуется при капилляро-

токсическом нефрите, 4-5 мг/кг не оправдана, так как сопровождается значи-

тельной лейкопенией и азотемией. Лечебный эффект азатиоприна развивается медленно, через 10-12 нед, поэтому лечение должно быть продолжительным,

до 6 мес под контролем анализов периферической крови. На фоне интеркур-

рентных заболеваний (ОРВИ и др.) дозу азатиоприна следует снизить на 50%.

Азатиоприн назначают на фоне продолжающегося лечения дезагрегантами и/или антикоагулянтами.

6.Плазмаферез (ПА) рассматривается отдельно как метод лечения при ГВ

удетей. Накоплен достаточно большой клинический опыт его применения при аутоиммунных и иммунокомплексных заболеваниях, в том числе у детей. Ле-

чебный эффект ПА достигается за счет элиминации иммунных комплексов и антител, медиаторов воспаления, продуктов тканевого метаболизма. В резуль-

тате восстанавливаются реологические свойства крови, деблокируется система клеточного иммунитета. У детей, больных ГВ, ПА может быть эффективен при буллезно-некротической форме простой пурпуры, упорном волнообразном те-

чении кожного и/или абдоминального синдромов, рефракторных к базисной терапии. При более длительном течении ГВ отмечается рефрактерность к лече-

нию ПА. Решать вопрос о проведении сеансов ПА следует индивидуально.

Симптоматическая или сопроводительная терапия ГВ у детей включа-

ет обязательную санацию хронических очагов инфекции, в том числе дегель-

минтизацию, лечение лямблиоза, геликобактериоза при хроническом гастрите или гастродуодените, применение антацидных препаратов при указанных забо-

леваниях и во время лечения ГКС. В терапию могут быть включены обезболи-

вающие (баралгин и др.) и спазмолитического действия препараты (но-шпа).

При соблюдении изложенных принципов рационально подобранной терапии ГВ, как правило, не требуются обезболивающие средства.

Диспансерное наблюдение.

Реабилитация детей, перенесших ГВ, должна быть направлена на профи-

лактику рецидива заболевания. Она включает:

-диспансерное наблюдение 1 раз в 1-3 мес не менее года после выписки из стационара;

-выявление и санацию хронических очагов инфекции;

-лечение сопутствующих заболеваний;

-профилактику охлаждений и интеркуррентных заболеваний;

-гипоаллергенную диету в течение 1 года;

-отвод от профилактических прививок на 2-3 года, далее вопрос решается индивидуально;

-при нефрите необходим домашний режим и обучение на дому;

-при ОРВИ показаны дезагреганты и антибиотики на 7-10 дней;

-контроль за анализами мочи, в том числе проба по Зимницкому 1 раз в 1-

3 мес;

-УЗИ почек 1 раз в 3 мес.

Ведение больного в клинике

1. Анамнез. Обращается внимание на состояние здоровья родителей,

братьев, сестер (наличие у родственников системных заболеваний, геморраги-

ческих высыпаний и степень их выраженности). Уточняются аллергические заболевания и аллергические реакции на лекарственные препараты, продукты

питания и пр. Выясняются перенесенные ребенком за 3-4 мес до появления ГВ заболевания, особенности питания, аллергические реакции на пищу, медика-

менты, а также аллергические заболевания (нейродермит, бронхиальная астма,

крапивница и др.). Необходимо уточнить, чти непосредственно предшествова-

ло началу геморрагическогo синдрома (инфекционные заболевания, ангина,

отит, профилактические прививки, укусы насекомых, инсоляция, погрешности в питании и др.). Через какoe время после воздействия провоцирующего фак-

тора появились признаки геморрагического васкулита.

Первые симптомы заболевания: кожные высыпания (характер, локализа-

ция, распространенность), суставной и абдоминальный синдромы, общие сим-

птомы. Какое лечение проводилось, его продолжительность и эффективность. 2. Клинические данные. Оценивается общее состояние ребенка, его физи-

ческое развитие. Подробно описывается характер высыпаний на коже и слизи-

стых оболочках (количество, локализация, симметричность расположения,

размеры и т.д.). Типичными высыпаниями при геморрагическом васкулите считаются пятнистопапулезные экссудативно-геморрагические элементы сыпи,

симметрично расположенные преимущественно на разгибательных поверхно-

стях нижних и верхних конечностей, ягодицах, ушных раковинах, реже на гру-

ди, спине, лице. Возможен иной характер сыпи: с некрозами, петехиальные,

уртикарные, эритемоподобные, везикуло-некротические и другие высыпания.

При суставном синдроме указывается его выраженность: отек, "поли- и моно-

артрит", нарушение функции, окружность суставов и др.

При абдоминальном синдроме описываются его проявления: боли в живо-

те, тошнота, рвота, жидкий стул, примесь крови в стуле, задержка стула, форма живота, болезненность при пальпации, симптомы раздражения брюшины, цвет мочи, нарушение мочеиспускания. Оценивается состояние сердечно-

сосудистой системы (возможна тахикардия, приглушение 1 тона, нечистота его или систолический шум на верхушке, экстрасистолия). Измеряется артериаль-

ное давление на руках и ногах с обеих сторон.

План обследования

1.Клинический анализ крови с определением количества тромбоцитов и гематокрита, длительности кровотечения.

2.Биохимический анализ крови: общий белок, белковые фракции, CRB,

серомукоид.

3. Определение иммуноглобулинов и циркулирующих иммунокомплексов,

компонентов системы комплемента, ЦИК.

4. Исследование коагулограммы (время свертывания, VШ фактор, про-

тромбиновый комплекс, фактор Виллебранда или агрегация тромбоцитов с ристомицином, антитромбин-Ш. свободный гепарин, фибриноген, продукты деградации фибриногена, растворимые комплексы фибрин-мономеров, этано-

ловый тест, протаинсульфатный тест).

5.Анализ мочи общий.

6.Анализ мочи по Нечипоренко, проба Зимницкого, клиренс по эндоген-

ному креатинину, УЗИ почек и др. при почечном синдроме.

7.Копрограмма.

8.Осмотр ЛОР и стоматолога для выявления очагов хронической инфек-

ции.

9. Вирусологическое обследование (вирусные гепатиты, ЦМВ и др.).

III. План динамического наблюдения.

1.Клинический анализ крови 1 раз в 10 дней.

2.Гематокрит - по показаниям.

3.Коагулограмма для контроля гипокоагуляционного эффекта проводи-

мой терапии - по показаниям (при отстутствии эффекта от проводимой базис-

ной терапии).

4.Биохимический анализ крови - по показаниям.

5.Анализ мочи общий 1 раз в 10 дней (при почечном синдроме - по мере необходимости),

6. Анализ мочи по Нечипоренко, проба Зимницкого — по показаниям. Не-

обходимо ежедневно описывать состояние кожи и слизистых, отмечать новые высыпания с подробной их характеристикой, динамику геморрагических эле-

ментов, суставного, абдоминального синдромов, состояние сердечно-

сосудистой системы, артериальное давление не реже 1 раза в 3 дня (при стеро-

идной терапии - ежедневно), размеры печени, цвет мочи и кала.

ОСТРЫЙ ЛЕЙКОЗ У ДЕТЕЙ

Лейкоз - это первичное опухолевое заболевание костного мозга, в основе которого лежит системная гиперплазия кроветворной ткани, сопровождающая-

ся омоложением состава периферической крови, костного мозга и появлением в организме очагов патологического экстрамедуллярного кроветворения.

Заболеваемость лейкозами в разных регионах колеблется от 2 до 5 на

100000 детей до 15 лет, с риском в возрасте 2-4 года. По данным Н.С. Кисляк острый лимфобластный лейкоз диагностируется в 80%, острый миелобластный

- у 15% заболевших. Отмечают преобладающее число больных мальчиков над девочками.

Этиология. По имеющимся данным, лейкозы полиэтиологичны, так как не установлено одной какой-либо безусловно вызывающей лейкоз причины. Су-

ществует несколько теорий о возникновении лейкоза.

Химические вещества. Из экзогенных факторов, способных вызвать раз-

витие лейкоза ведущая роль принадлежит бензолу и другим ароматическим уг-

леводам. Бензол рассматривается как коканцерогенный фактор (Зорина Л.А., 1976), способствующий развитию лейкоза лишь в сочетании с какими-то эндо-

генными причинами. Установлено что, бензол метаболизируется цитохромами в печени до промежуточных продуктов, которые концентрируются в костном мозге и, возможно, превращаются энзимами гемопоэтических клеток (миело-

пероксидазой, эозинофильной пероксидазой, простагландин - Н - пероксида-

зой) в мутантные агенты (Smith и соавт., 1990).

Последние годы уделяется особое внимание пестицидам, так как они спо-

собны создавать высокую концентрацию в пище, и могут быть фактором риска развития солидных опухолей (Axebcon, 1987). Нитраты, содержащиеся в пище,

могут преобразовываться в организме человека в мутагенные N – нитрозо-

вещества (М.Б. Белогурова, 2002).

Lowengart и соавт. (1987) установили повышенный риск заболевания лей-

козом детей, родители которых на работе были связаны с хлорированными растворителями, красками, метилэтилкетоном.

Определенную роль в развитии лейкозов могут играть химиотерапевтиче-

ские вещества, применяемые для лечения злокачественных новообразований.

Наиболее лейкозогенными считаются нитрозомочевина, циклофосфамид, хло-

рамбутил и др. Эти вещества способны вызывать хромосомные аномалии (Raposa Varlony, 1990). Лейкозогенный эффект химиотерапевтических препаратов зависит от дозы и длительности химиотерапии.

Ионизирующая радиация. Радиационный этиологический фактор в по-

следние десятилетия привлек внимание исследователей. На фоне повышения уровня ионизирующей радиации, в результате выпадения радиоактивных осад-

ков, после испытания ядерного оружия, а также в результате применения в промышленности и медицине атомной энергии появились "радиационные"

лейкозы. Установлено, что лейкозы возникают как при остром, так и при хро-

ническом облучении. Это лейкозы, возникающие много лет спустя после взры-

вов атомных бомб; лейкозы у врачей-рентгенологов; у больных, которым в це-

лях терапии применялись радиоизотопы и рентгеновское облучение. Для ра-

диационного фактора как мутагена не требуется дополнительных условий и активаторов, он обретает наибольшую "самостоятельность". Получены данные об этиологической роли ионизирующей радиации в возникновении спонтанно-

го лейкоза в обычных условиях жизни, без "облучения в анамнезе", в результа-

те внедрения в организм искусственных радионуклидов, в частности стронция-