гематология

УДК 616.15-053.2 ББК 57.33

В переиздании учебного пособия по гематологии детского возраста при- нимали участие сотрудники кафедры госпитальной педиатрии с курсом ПДО педиатрического факультета КГМУ: д.м.н., профессор Булатов В.П., к.м.н., до- цент Черезова И.Н., д.м.н., профессор Макарова Т.П., зав. отделением онкоге- матологии ДРКБ МЗ РТ, гл. внештатный гематолог РТ Шаммасов Р.З. и к.м.н., ассистент Садыкова Д.И., к.м.н., ассистент Осипова Н.В. - М., КГМУ, 2005.

Во втором переработанном издании учебного пособия по гематологии под редакцией проф. Булатова В.П. и соавт. представлены современные сведения о патогенезе, диагностике и лечении наиболее часто встречающихся заболеваний крови у детей. Отражены алгоритмы неотложной терапии при ургентных со- стояниях у детей: гемолитический криз, кровотечение и т.д.

Изложены принципы ведения гематологического больного в клинике, ре- комендации по его диспансерному наблюдению.

РЕЦЕНЗЕНТЫ: Зав. кафедрой педиатрии с детскими инфекциями ФУВ ГОУ ВПО РГМУ Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию РФ, д.м.н., профессор А.М. Запруднов.

Зав. кафедрой пропедевтики детских болезней ГОУ ВПО РГМУ Феде- рального агенства по здравоохранению и социальному развитию РФ, д.м.н., профессор В.А. Филин.

Рекомендуется учебно-методическим объединением Федерального агенст- ва по здравоохранению и социальному развитию РФ в качестве учебного пособия для студентов.

Учебное пособие может быть использовано в работе врачей-педиатров.

© Казанский государственный медицинский университет, 2005.

ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ

Гемолитические анемии среди заболеваний крови составляют 5,3%, а сре-

ди анемических состояний - 11,5%. К этой группе относятся заболевания, объ-

единенные единым симптомом - патологически повышенным разрушением эритроцитов (Er). Разрушение эритроцитов может быть обусловлено как внут-

риклеточными (патология мембраны, ферментов, гемоглобина), так и внекле-

точными причинами (воздействие антител, механическое и химическое повре-

ждение оболочки эритроцитов и т.д.). Группа гетерогенная, четко распадаю-

щаяся на 2 подгруппы: наследственные и приобретенные формы гемолитиче-

ских анемий. Наследственные формы преобладают в структуре гемолитических анемий.

В зависимости от локализации принято выделять внутриклеточный и внутрисосудистый гемолиз. В физиологических условиях разрушение красных клеток крови осуществляется путем фагоцитоза и гемолиза внутриклеточно в основном макрофагами селезенки, в меньшей степени печени, и только 10%

стареющих эритроцитов разрушается в сосудистом русле. Плазменные белки гаптоглобин, гемопексин, альбумин обеспечивают связывание гемоглобина и его последующий транспорт к местам катаболизма (рис. 1).

При развитии гемолитического процесса образуется крупнодисперсное со-

единение гемоглобин - гаптоглобин. Эти белковые комплексы полностью за-

хватываются гепатоцитами и клетками ретикуло-эндотелиальной системы.

Гаптоглобин - основной показатель гемолитического процесса, при выражен-

ном гемолизе использование гаптоглобина превышает способность печени его синтезировать, в связи с чем его уровень в сыворотке значительно снижается.

В случае, когда уровень свободного гемоглобина плазмы превышает свя-

зывающую способность гаптоглобина, а поступление гемоглобина из гемоли-

зированных в сосудистом русле эритроцитов будет продолжаться, возникает гемоглобинурия. Возникновение этого симптома зависит также от интенсивно-

сти канальцевой реабсорбции в почках. Появление гемоглобина в моче придает

2. Появляются полихроматофильные макроциты и ядросодержащие эрит-

роциты. Вследствие ускоренного кругооборота эритроидных клеток в костном мозге они “ пропускают” некоторые поздние этапы деления нормоцитов и в ре-

зультате появляются макронормоциты в костном мозге и макроциты в перифе-

рической крови.

3. Лейкоцитоз и тромбоцитоз. II. Костный мозг.

1. Изменения в миелограмме характеризуются преобладанием элементов эритроидного ряда. Соотношение миелобластических и эритроидных клеток составляет 1:2 и более против 4:1 в норме. Также отмечается усиленная проли-

ферация и замедленное созревание на уровне полихроматофильных нормоци-

тов.

III. Далее изучают кинетику железа. Она характеризуется ускоренным оборотом железа плазмы и Er, что также подтверждает усиленный эритропоэз.

IV. Биохимические данные:

1.Увеличение содержания креатинина в эритроцитах;

2.Увеличение активности ферментов эритроцитов (гексокиназа, пируват-

киназа, аденозинтрифосфатаза и др.).

Перечисленные признаки указывают на усиленный эритропоэз, и косвенно

на гемолиз.

К признакам повышенного разрушения эритроцитов относятся:

-увеличение содержания непрямого билирубина в сыворотке крови;

-ускорение продукции билирубина. Важно обратить внимание на то, что функциональная активность печени при выраженном гемолизе повышается в

10 раз. Поэтому количество непрямого билирубина может быть нормальным,

но желчь густая насыщенная, что приводит к дискинезии, дисхолии и образо-

ванию пигментных камней. Если у ребенка при УЗИ исследовании обнаружи-

ваются камни в желчном пузыре, надо исключить возможность хронического гемолитического процесса;

ческое поражение), яды (укусы змей, пауков, пчел - редко). Ряд лекарств (суль-

фаниламиды, нитрофураны и др.) и химических веществ могут вызывать окис-

лительное повреждение эритроцитов с последующей денатурацией гемоглоби-

на.

В дифференциальной диагностике анемий целесообразно использовать следующие показатели гематологического анализатора:

1) параметры, которые определяются прямым способом: число эритроци-

тов (RBC), гематокрит (Ht), содержание гемоглобина (Hb);

2) расчетные показатели, эритроцитарные индексы, которые вычисляются из показателей первой группы (табл. 1): средний объем эритроцита (MCV),

среднее содержание гемоглобина в эритроците (МСН), средняя концентрация гемоглобина в эритроците (МСНС), ширина распределения эритроцитов по объему (RDW), т.е. степень анизоцитоза эритроцитов.

Таблица 1

Изменение эритроцитарных параметров при анемии

Для оценки степени насыщения эритроцитов гемоглобином рекомендуется использовать МСНС и МСН совместно с MCV.

В настоящее время цветовой показатель (ЦП), как очень приблизительный показатель, не актуален и в большинстве стран не используется. Параметры МСН и МСНС у здоровых остаются стабильными независимо от возраста и из-

меняются только при заболеваниях.

Расчетные показатели красной крови (MCV, МСН и RDW) дают возмож-

ность дифференцировать анемию: нормальные величины MCV, МСН и RDW в

сочетании с низким уровнем Er и Hb наблюдаются при гемолитической ане-

мии; высокие значения этих же показателей на фоне низкого уровня Er и Hb

характерны для мегалобластных анемий; снижение показателей MCV, МСН на фоне низкого содержания гемоглобина, нормальных цифр эритроцитов и высо-

кого показателя RDW свидетельствуют о железодефицитной анемии (табл. 2).

Таблица 2

Алгоритм диагностики анемий на основании изменений MCV и RDW

(Кузнецова Ю.В. и др., 1996)

Гистограмма графически отражает частоту встречаемости эритроцитов разного объема и является аналогом кривой Прайс-Джонса. Обычно гисто-

грамма имеет унимодальную форму, т.е. форму одиночного пика.

При установлении диагноза в группе микроцитарных анемий необходи-

мо обратить внимание на количество эритроцитов. Если эритроцитов больше 5

млн., вероятнее всего имеется β-талассемия (подтверждается электрофорезом гемоглобинов). Если эритроцитов меньше 5 млн., то дифференциальный диаг-

ноз проводят между ЖДА и АХБ. Для диагностики микроцитарной анемии не-

обходимо совместное использование данных автоматического анализатора и показателей обмена железа (табл. 3).

Таблица 3

Дифференциальная диагностика микроцитарных анемий

Нормальная величина RDW не превышает 14,5%.

В группе макроцитарных анемий (в зависимости от анамнеза, клиниче-

ских проявлений) второй этап обследования начинают с проведения пробы Кумбса. При отрицательной пробе Кумбса определяют концентрацию фолатов и витамина В12, производят пункцию костного мозга. При подозрении на апла-

стическую анемию необходимы: пункция костного мозга из 3-х анатомических точек (во избежание попадания в участок компенсаторной гиперплазии), тре-

панобиопсия, проба с диэпоксибутаном (анемия Фанкони), при сочетании АА с гемолизом эритроцитов - проводится проба Хема и сахарозная проба (для ис-

ключения ПНГ).

Наибольшие трудности представляет группа нормоцитарных анемий.

При анемии обязательным является морфологическое описание эритроци-

тов и подсчет ретикулоцитов (табл. 4).