гематология

следовании анализа периферической крови в мазке просматриваются мишене-

видные эритроциты, являющиеся основой диагноза.

Точно так же при серповидноклеточной анемии оба родителя, как прави-

ло, имеют серповидные эритроциты, что свидетельствует о наследственной природе болезни. У больного ребенка постоянно присутствуют серповидные эритроциты в периферической крови. Кроме того, исследование гемостаза по-

казывает наличие хронического ДВС-синдрома.

В случаях, когда проведенные тесты не помогают установить диагноз, не-

обходимы дополнительные исследования: электрофорез белков мембраны, оп-

ределение активности редких ферментов, специфические иммунологические пробы, высокоэффективная жидкостная хроматография, молекулярная диагно-

стика методом полимеразной цепной реакции и др.

Знание типичных особенностей различных вариантов анемий должно спо-

собствовать более ранней диагностике и, соответственно, оптимальной тера-

пии.

Лечение. Ребенок в период гемолитического криза госпитализируется.

Режим - строгий постельный на весь острый период.

Диета - стол № 5 по Певзнеру. Обязательно включают в питание продукты,

обладающие липотропным (творог, рыба, отварное мясо) и холекинетическим действием (растительноое масло, яйца, мед). Назначают обильное питье (5%

глюкоза, минеральная вода).

1.Бессимптомные и легкие формы. Лечения не требуется если нет угрозы желчнокаменной болезни. Рекомендован УЗИ-контроль желчных путей 1 раз в год.

2.Типичная форма (среднетяжелая).

Состояние вне криза.

Как правило, лечения не требует. Необходимо проводить ежегодный УЗИ-

контроль желчного пузыря. При необходимости назначить желчегонную тера-

пию. При развитии желчнокаменной болезни (обнаружение конкрементов, об-

струкционная желтуха) рекомендована спленэктомия и холеци-стэктомия в возрасте после 5 лет. При нарастании MCV назначают фолиевую кислоту 1

мг/сутки на 1 месяц.

Гемолитический криз. Лечение направлено прежде всего на купирование анемического синдрома, билирубиновой интоксикации и профилактику ослож-

нений:

- заместительная терапия проводится у больных с тяжелой гемолитиче-

ской анемией при появлении гемодинамических нарушений. Для гемотрансфу-

зии используется эритроцитарная масса, обедненная лейкоцитами и тромбоци-

тами (ЭМОЛТ) в дозе 5-10 мл/кг веса больного. При улучшении состояния больного, повышения уровня гемоглобина до 80 г/л дальнейшая гемотрансфу-

зионная терапия не проводится. После гемотрансфузиии больному проводят термометрию, делают анализ мочи. Обязательный контроль за обменом железа;

при перегрузке железом (СФ более 1500 нг/мл) - проведение хелаторной тера-

пии (десферал в дозе 25-50 мг/кг/сутки подкожно капельно за 6-8 часов); - инфузионная терапия. Назначается внутривенное капельное введение

10% раствора глюкозы 10 мл/кг веса с инсулином, кокарбоксилазой, витамина-

ми С, В1, В6. Кратность инфузии зависит от степени тяжести больного, уровня непрямого билирубина в крови;

- желчегонные средства (холосас, аллохол, фламин) и спазмолитики (но-

шпа, папаверин) - 7-10 дней, тюбажи с минеральной водой; - для улучшения коньюгационной функции печени используются фено-

барбитал из расчета 10-15 мг/кг 3 раза в день, курс лечения 7-10 дней; - мембраностабилизаторы (димефосфон, витамин Е) - 7-10 дней.

Показания к спленэктомии.

-тяжелые формы НС;

-развитие гиперспленизма;

-формирование ЖКБ;

- типичные формы, сопровождающиеся задержкой физического развития,

склонностью к инфекционным заболеваниям, костными деформациями.

Перенесенный апластический криз в настоящее время не считается пока-

занием к спленэктомии, так как в подавляющем большинстве у больного встре-

чается однократно (Румянцев Г.А., 2000). Операцию лучше проводить не ранее

6 лет; при тяжелых формах, по возможности, не ранее 3 лет.

Поскольку больные с удаленной селезенкой больше подвергаются риску инфицирования и тяжелому течению вирусных инфекций, перед операцией всем больным показано введение поливалентной пневмококковой вакцины, де-

тям дополнительно рекомендованы менингококковая вакцина и вакцина

H.influenza. Если вакцинация не была проведена, после операции всем больным назначают амоксициллин 20 мг/кг/сутки за 3 приема и бисептол 8 мг/кг 3 раза в неделю на 1 месяц, далее назначают бициллин-5 в/м 1 раз в месяц в течение 5

лет и больше по показаниям.

По данным ряда авторов, как альтернатива спленэктомии, особенно детям до 6 лет, может быть рекомендована рентгеноэндоваскулярная окклюзия сосу-

дов селезенки, которая значительно устраняет гемолиз и одновременно сохра-

няет функцию селезенки.

Положительный эффект спленэктомии отмечается в первые дни после операции - улучшается самочувствие детей, исчезает бледность кожных покро-

вов и желтушность. У большинства больных после спленэктомии гемолитиче-

ские кризы прекращаются. Содержание гемоглобина и уровень эритроцитов повышаются в первые часы после операции. Число ретикулоцитов нормализу-

ется на 7-10 день после операции. Возможно развитие тромбоцитоза (число тромбоцитов увеличивается до 1000000 /мкл), что требует назначения дезагре-

гантов.

Диспансерное наблюдение:

1. Проводится постоянно при наследственном сфероцитозе и 2-3 года по-

сле спленэктомии.

2.Диета - стол № 5 по Певзнеру.

3.Курсы желчегонной терапии по 7-10 дней каждые 3 месяца.

4.Профилактические прививки в период компенсации гемолиза (не ранее,

чем через 3 месяца после гемолитического криза), прививки не совмещают, пе-

ред проведением прививки и через 3 дня после прививки обязателен контроль клинического анализа крови с определением числа ретикулоцитов.

5.Занятия физкультурой в группе ЛФК или по облегченной программе.

6.Не рекомендуются резкие перемены климата, инсоляции, физиопроце-

дуры.

7. Контроль клинического анализа крови с определением количества рети-

кулоцитов - 1 раз в 3 месяца и при любом интеркуррентном заболевании.

8.Посещение ЛОР-врача и стоматолога 1 раз в 6 месяцев. Санация всех очагов хронической инфекции. Оперативная санация проводится не ранее, чем через 1,5-2 месяца после гемолитического криза.

9.УЗИ органов брюшной полости 1 раз в год.

10.Курсы фолиевой кислоты, витаминов (группы В, С, А, Е) по 2 недели каждые 6 месяцев.

11.После проведенной спленэктомии больной наблюдается участковым

педиатром, показана антибактериальная терапия при интеркуррентном заболе-

вании.

Приобретенные гемолитические анемии могут быть иммунного и неим-

мунного генеза. Неиммунный гемолиз в результате механического поврежде-

ния эритроцитов при соприкосновении с протезом клапанов сердца или пере-

городки, при микроангиопатических гемолитических анемиях, химическое по-

вреждение эритроцитов, разрушение эритроцитов, обусловленное паразитами

(например, малярийные).

Иммунные гемолитические анемии - это группа заболеваний, при которых обнаруживаются антитела, направленные против антигенов, находящихся на

поверхности собственных Еr. В зависимости от природы антител выделяют 4

варианта иммунных гемолитических анемий.

Изоиммунные гемолитические анемии развиваются в случаях, когда пе-

релиты несовместимые эритроцитов, и клетки донора разрушаются антитела-

ми, имеющимися у реципиента и направленными против антигенов донора, а

также в случаях антигенной несовместимости между клетками матери и плода

(ГБН по АВО и Rh).

В группу трансиммунных гемолитических анемий относятся такие, при которых в кровь плода через плаценту проникают антитела, вырабатываемые в организме матери, страдающей аутоиммунной гемолитической анемией, на-

правленные против собственного антигена матери общего с антигеном ребенка.

Под гетероиммуными (гаптеновыми) гемолитическими анемиями пони-

мают такие, при которых антитела направлены против чужого антигена, фик-

сированного на клетках. Так антитела могут быть направлены против лекарст-

ва, фиксированного на поверхности эритроцитов, вируса, бактерии. О гетеро-

иммунных гемолитических анемиях следует говорить также в тех случаях, ко-

гда под влиянием вируса или какого-то другого фактора происходили измене-

ния структуры антигена и иммунная система вырабатывает антитела на факти-

чески чужой антиген.

И только в случаях, когда антитела или сенсибилизированные лимфоциты направлены против собственного неизмененного антигена мембраны эритро-

цита следует диагностировать аутоиммунную гемолитическую анемию (АИ-

ГА). АИГА классифицируются в зависимости от характеристик опосредующих их аутоантител - температуры, при которой они реагируют с эритроцитами и способности вызывать их агглютинацию и гемолиз. Тепловыми называются антитела, связывающие эритроциты при температуре 36°С, холодовыми - реа-

гирующие с эритроцитами при температуре ниже 26°С. Антитела, которые свя-

зываются с эритроцитами на холоде, а вызывают гемолиз в тепле, называются двухфазными. Если антитела способны только агглютинировать эритроциты,

то они называются агглютининами (полными или неполными); если они акти-

вируют комплемент и вызывают внутрисосудистый гемолиз, то речь идет о ге-

молизинах. Согласно данным признакам выделяют следующие виды АИГА:

-АИГА с неполными тепловыми агглютининами;

-АИГА с полными холодовыми агглютининами;

-АИГА с холодовыми двухфазными гемолизинами (Доната-

Ландштейнера, пароксизмальная холодовая гемоглобинурия).

В структуре АИГА ведущее место занимает анемия с неполными тепло-

выми агглютининами.

Убольшинства больных с АИГА на эритроцитах фиксируется Ig класса G,

у10% - IgA и редко IgM. Гемолизины - это IgM, комплемент-зависимые поли-

клональные и иммуноцитохимически гетерогенные антитела. Эффект IgG не зависит от комплемента. Соединяясь через Fc-рецепторы с макрофагами, эрит-

роциты разрушаются последними преимущественно в селезенке и печени. АИ-

ГА могут быть, в зависимости от причины идиопатические и симптоматиче-

ские (при системной красной волчанке, ревматоидном артрите, иммунодефи-

цитных состояниях и т.д.).

Частота АИГА - 1:75 000 - 1:80 000 населения.

Патогенез. Аутоиммунная гемолитическая анемия рассматривается как своеобразное состояние “ дизиммунитета”, связанное с:

-дефицитом тимуспроизводящей популяции клеток супрессоров;

-нарушением кооперации клеток в процессе иммунного ответа;

-появлением клона аутоагрессивных иммуноцитов (Сарницкий И.П. и др.,

1981).

Резкое уменьшение содержания Т-лимфоцитов в крови сопровождается повышением количества В- и нулевых лимфоцитов в периферической крови.

Выпадение регулирующего влияния Т-клеток обуславливает повышенный и бесконтрольный В-клеточный иммунный ответ, с чем связано увеличение уровня иммуноглобулинов в крови. Обнаружение на поверхности клеток ми-

шеней иммуноглобулинов пролиферирующего класса свидетельствует об ауто-

агрессивном характере заболевания. Так же повышается лимфоцитотоксиче-

ская и снижается комплементарная активность сыворотки.

При аутоиммунной гемолитической анемии выделяют 3 механизма им-

мунного гемолиза:

- фагоцитирование моноцитами макрофагами эритроцитов, покрытых ан-

тителами и (или) комплементом;

-лизис Er, покрытых Ig G моноцитами - макрофагами;

-в меньшей степени - комплементопосредованный лизис.

У 80% больных любого возраста, включая детей первого года жизни, на-

блюдается АИГА с неполными тепловыми агглютининами (последние относят-

ся к классу IgJ, они активны при температуре 37°С).

Клиническая картина.

АИГА с неполными тепловыми агглютининами часто начинается с остро-

го гемолитического криза смешанного типа в виде сочетания внутриклеточного и внутрисосудистого гемолиза. Причем, чем тяжелее криз, тем более ярко вы-

ражен внутрисосудистый компонент гемолиза. У больного внезапно появляют-

ся слабость, вялость, учащенное сердцебиение, одышка, повышается темпера-

тура тела, кожа и слизистые приобретают желтушное окрашивание, моча - ко-

ричневый или бурый цвет. При осмотре врач часто обнаруживает увеличение печени и селезенки.

В других случаях заболевание начинается постепенно: больных беспокоят артралгии, боли в животе, желтуха нерезко выражена, размеры печени и селе-

зенки варьируют. Значительных размеров эти органы достигают при хрониче-

ском течении заболевания - более 6 месяцев.

Диагностика аутоиммунной гемолитической анемии обычно строится преимущественно на лабораторных данных.

1. Периферическая кровь:

- нормоцитарная нормохромная анемия, но иногда может быть макроци-

тарной в зависимости от степени ретикулоцитоза;

-нерезкий ретикулоцитоз и иногда нормоциты. Ряд авторов указывает, что

у15% больных может быть ретикулопения, что связано с выработкой антител;

-пойкилоцитоз, анизоцитоз, полихроматофилия. Часто встречаются ядро-

содержащие эритроциты;

-чаще лейкоцитоз со сдвигом нейтрофилов до миелоцитов при остром кризе (реже лейкопения);

-число тромбоцитов нормальное или незначительно повышено;

-СОЭ чаще ускоренная.

2. Биохимический анализ крови:

-увеличение непрямого билирубина в сыворотке;

-увеличение свободного гемоглобина при внутрисосудистом гемолизе;

-может быть незначительное увеличение трансаминаз;

-уровень гаптоглобина снижается.

3.Осмотическая и механическая резистентность эритроцитов варьирует.

4.Серологические реакции:

-прямая проба Кумбса положительна у 70-80% больных;

-гемагглютационная проба - прямая положительная.

5. Миелограмма делается только в диагностически сложных случаях, ха-

рактерна гиперплазия эритроидного ростка.

АИГА с полными холодовыми агглютининами возникает у пожилых и детей раннего возраста после вирусной инфекции (гепатита, инфекционного мононуклеоза). Основной признак- непереносимость холода. У больных беле-

ют кончики пальцев, может возникать дистальный цианоз, холодовая крапив-

ница, боли в конечностях, синдром Рейно, увеличиваются размеры печени и селезенки. Характерна аутогемагглюцинация эритроцитов при комнатной тем-

пературе, что затрудняет подсчет эритроцитов и СОЭ. Гемагглютинация исче-

зает при нагревании. Число тромбоцитов и лейкоцитов в пределах нормы. Не-

тромбозов). Выбор метода лечения АИГА зависит от типа аутоантител (Румян-

цев А.Г., 2000).

Лечение АИГА с тепловыми агглютининами.

1. Преднизолон или метилпреднизолон 2-10мг/кг в сутки до улучшения,

затем быстрое снижение до 1-2 мг/кг/сут до минимальной поддерживающей дозы.

2. Циклоспорин А 3-5 мг/кг/сут под контролем его концентрации в крови

(мониторинг) длительно.

3. В очень тяжелых случаях - пульс-терапия метилпреднизолоном в/в до

1000 мг в сутки.

4. При отсутствии эффекта иммуноглобулин, циклофосфамид, плазмофе-

рез, иногда спленэктомия.

5. Переливание отмытых, индивидуально подобранных эритроцитов толь-

ко по жизненным показаниям (возможно усиление гемолиза).

Для лечения АИГА с холодовыми антителами используют:

1. Цитостатические иммунодепресанты (циклофосфамид, тиагуанин, 6-

меркаптопурин).

2.Препараты интерферона,

3.Дезагрегантные и средства, улучшающие микроциркуляцию.

Заместительная терапия при АИГА рекомендуется только в тяжелых слу-

чаях, по жизненным показаниях переливаются отмытые эритроциты или про-

пущенные через лейкоцитарный фильтр. Противопоказано введение других белковых препаратов, в первую очередь, плазмы. Во время острого гемолити-

ческого криза проводится посиндромная и инфузионная терапия, при ее вы-

полнении необходимо избегать гемодилюции.

Диспансерное наблюдение гематолога не менее 5-ти лет.

1. Диета, направленная на профилактику дискинезии желчевыводящих пу-

тей - стол № 5.

2. Курсы желчегонной терапии (по индивидуальному плану).