гематология

Абдоминальный синдром обусловлен поражением терминального сосу-

дистого русла различных отделов ЖKT: нарушение микроциркуляции, увели-

чение сосудистой проницаемости, периваскулярный отек тканей кишечника,

диапедезные и тромбогеморрагические кровоизлияния в стенку кишечника,

брыжейку, брюшину; возможен тромбоз сосудов с их разрывом и возникнове-

нием кровотечений. Геморрагии на слизистой оболочке кишечника и желудка проявляются кровавой рвотой, меленой или свежей кровью в стуле, а также ложными позывами и учащенным стулом или наоборот задержкой его. Боли появляются внезапно, имеют схваткообразный характер, интенсивны. При тя-

желых формах васкулита боли в животе настолько сильные, что дети мечутся в постели, принимают вынужденное положение. Выражение лица страдальче-

ское, черты лица заострены. Язык сухой, обложен белым налетом. Болезнен-

ность живота разлитая, напряжения брюшной стенки обычно нет. Присоединя-

ется дегидратация на фоне рвоты и учащенного стула. У значительной части больных абдоминальный синдром непродолжителен и проходит в течение пер-

вых 2-3 дней. Периоды сильной боли могут чередоваться с безболевыми про-

межутками, продолжающимися 1-3 часа. Часто абдоминальный синдром имеет признаки инвагинации. Дифференциальная диагностика отражена в таблице 10.

К редким осложнениям относится геморрагический панкреатит. Синдром, как правило, сопровождается лихорадкой, лейкоцитозом и увеличенеим СОЭ; при больших кровопотерях может развиться анемия.

Почечный синдром. Возникает обычно не сразу, а спустя 1-3 недели от начала болезни. Протекает чаще по типу острого или хронического нефрита,

реже - подострого гломерулонефрита. Наблюдается микро- или макогематурия,

протеинурия от 0,33 до 30% белка в моче, цилиндрурия. Артериальная гипер-

тензия при этой форме нефрита редка, иногда развивается нефротический син-

дром. Если гематурический вариант характеризуется более благоприятным те-

чением, то наличие нефротического синдрома с гематурией, гипертонией и на-

рушением функции почек ухудшает прогноз заболевания. В основе поражения

почек лежат альтернативно-экссудативные и пролиферативные изменения в сосудах. В некоторых случаях гематурия проявляется в поздние сроки, когда другие проявления болезни уже отсутствуют. Исчезает гораздо медленнее, чем другие синдромы. У части больных мочевой синдром стойкий не исчезает во-

все, быстро прогрессируя с исходом ХПН и уремию в первые 2 года заболева-

ния. Неблагоприятному течению нефрита способствуют рецидивы основного заболевания и патоморфологический вариант капилляротоксического нефрита,

в связи с чем лечащий врач должен внимательно следить за анализами мочи и функцией почек на всем протяжении заболевания.

Изменения сердечно-сосудистой системы неспецифичны, имеют функ-

циональный характер, чаще обнаруживаются при максимальной степени ак-

тивности и проявляются тахикардией, расширением границ сердца, появлением систолического шума на фоне приглушенных тонов.

Поражение центральной нервной системы степени выражается в виде го-

ловной боли, заторможенности, раздражительности, плаксивости. Геморрагии в оболочке мозга проявляются менингиальными и энцефалитическими син-

дромами.

Молниеносная форма - крайне тяжелый вариант ГВ. Протекает по типу септического процесса, сопровождается высокой лихорадкой, болями и при-

пухлостью суставов, нередко выраженным абдоминальным синдромом. Кож-

ные геморрагии имеют склонность к слиянию и образованию кровянистых пу-

зырей на туловище, лице, конечностях, промежности с последующим развити-

ем некрозов и изъязвлений обширных участков мягких тканей. После отторже-

ния некротизировавшихся тканей могут образоваться рубцы. Нередко эта фор-

ма протекает с синдромом Уотерхауза-Фридериксена.

Лабораторные исследования

1.Периферическая кровь: лейкоцитоз, эозинофилия, увеличение числа тромбоцитов, ускорение СОЭ.

2.Коагулограмма:

- сокращение времени свертывания крови по Ли-Уайту;

-повышение уровня фибриногена. 3. Протеинограмма:

-диспротеинемия за счет повышения α и γ-глобулинов, что отражает ост-

роту и тяжесть болезни. Определения эти важны, так как при высоком содер-

жании в плазме белков острой фазы гепаринотерапия становится менее эффек-

тивной, поскольку эти белки связывают большое количество гепарина.

4. Циркулирующие иммунные комплексы. Их уровень при ГВ повышен,

хотя не соответствует степени тяжести ГВ.

5. Определение антитромбина III и степени гепаринорезистентности плаз-

мы имеет значение для подбора необходимой дозы гепарина.

6. Определение в сыворотке криоглобулинов - тест, позволяющий распо-

знать “ криоглобулинемическую форму болезни”. Устанавливают, при какой температуре (начиная с 37° С) образуется белковый осадок. Чем больше содер-

жание криоглобулинов, тем при более высокой температуре образуется преци-

питат ( при большом количестве - при 30-34° С, при среднем - при 20-22° С, при малом - только при 4° С). Дополнительно можно выявить СИА тест, положи-

тельный результат которого говорит о том, что в состав криоглобулинов входит большое количество 1gМ.

7. Количественное определение содержания фактора Виллебранда в плаз-

ме. Его уровень повышается при ГВ в 1,5 - 3 раза и более. Степень повышения соответствует тяжести и распространенности поражения микрососудов.

8. Общий анализ мочи: может быть микро- или макрогематурия, протеи-

нурия, цилиндрорурия.

9.УЗИ органов брюшной полости.

10.Консультация хирурга.

Дифференциальная диагностика включает в себя клиническую иденти-

фикацию заболевания и отграничивает его от других васкулитов, в первую оче-

редь гранулематозных (узелковый периартериит и др.), для которых характер-

но поражение артерий мелкого калибра и артериол, частое и выраженное по-

ражение носоглотки и синусов, множественное узловатое поражение легких с некрозами и легочными кровотечениями в сочетании с поражением почек и нервно-мышечными расстройствами. Симметричность высыпаний - важнейшая особенность ГВ и других гиперергических васкулитов. Ограниченные и не-

симметричные высыпания чаще бывают при сывороточной болезни, лекарст-

венной аллергии, у взрослых - при саркоме Капоши.

Дифференциальная диагностика абдоминального синдрома при гемор-

рагическом васкулите. Геморрагический васкулит, как уже упоминалось, может нередко сопровождаться болями в животе. При этом, как правило, им сопутст-

вуют рвота и стул с наличием крови. Боли носят приступообразный характер, в

виде колики или постоянные, наступающие в связи с подсерозными кровоиз-

лияниями в стенку кишечника и могут имитировать ряд заболеваний, особенно при наличии “ чистого” абдоминального синдрома, так называемой кишечной пурпуры, описанной .Генохом, когда на коже еще нет геморрагических высы-

паний и клиническая картина не напоминает васкулит. Но в некоторых случаях последний может быть причиной возникновения аппендицита, инвагинации,

некроза и перфорации кишечной стенки с развитием перитонита.

Проводя дифференциальную диагностику, нужно помнить, что геморраги-

ческий васкулит у детей возникает, как правило, после 3 лет.

Абдоминальный синдром при геморрагическом васкулите, сопровождае-

мый рвотой, и кровавым стулом, напоминает прежде всего инвагинацию ки-

шечника. Инвагинация является наиболее частой формой приобретенной ки-

шечной непроходимости у детей и встречается у мальчиков в 2-3 раза чаще,

чем у девочек; 70 % инвагинации приходится на детей до 1 года жизни. Для инвагинации кишечника характерно острое внезапное начало, чаще во время сна ребенка, который вскрикивает от сильной боли в животе, или во время кормления, когда ребенок начинает беспокоиться, затем плакать, кричать, отка-

зываться от груди; дети первых месяцев жизни «сучат ножками». Боли присту-

пообразные. После первого приступа болей вскоре начинается рвота, а затем спустя несколько часов задержка стула и газов. Прожилки крови в испражне-

ниях или чистая кровь, появляющиеся в первые 12 ч (в 70% случаев), - важный,

но поздний симптом. Наступает интоксикация организма, обезвоживание с нормальной или повышенной температурой тела. Может наступить шокопо-

добное состояние. Язык сухой, обложен, пульс частый, слабого наполнения,

дыхание поверхностное и шумное.

Таблица 10

Дифференциально-диагностические признаки геморрагического васкулита и инвагинации

В начале заболевания вне приступов болей живот у ребенка мягкий, не вздутый. При пальпации, чаще справа внизу или в пупочной области, реже под печенью, определяется плотное эластичной консистенции образование. Нали-

чие крови на пальце после ректального исследования (прежде чем она появится в испражнениях) подтверждает диагноз.

Для уточнения диагноза используют обзорную рентгенографию, которая обнаруживает затемнение в правой половине живота; ирригоскопию с барие-

вой кашей или воздухом, при этом нередко видны внедрение одной части киш-

ки в другую, подвздошной в ободочную, инвагинация в толстом кишечнике. На месте инвагината барий, встретив препятствие, образует “ чаши”, полукруги, “ трезубцы”.

Острый аппендицит - заболевание, которое нужно исключить во всех случаях болей в животе, В возрасте до 1 года аппендицит встречается редко,

возникая чаще у детей 7-14 лет. Воспалительные изменения аппендикса разви-

ваются быстро (чем меньше ребенок, тем быстрее); стремительное развитие деструктивных изменений приводит к перфорации отростка и перитониту. Как и при инвагинации, первым признаком аппендицита, является болевой син-

дром. Боль возникает постепенно, но может быть и внезапной, носит постоян-

ный ноющий характер. В первые часы дети старшего возраста могут отмечать ее по всему животу или в эпигастрии, с дальнейшей четкой локализацией в правой подвздошной области. Важно помнить, что боль интенсивна только в начале заболевания, затем она уменьшается в связи с гибелью нервных рецеп-

торов в червеобразном отростке. Она может сопровождаться одно- или дву-

кратной рвотой, свидетельствующей о раздражении брюшины. Дети занимают вынужденное положение на спине или на правом боку. При положении на ле-

вом боку боль усиливается, так как слепая кишка вместе с воспаленным отро-

стком провисает в брюшную полость. При пальпации живота можно обнару-

жить перитонеальные симптомы. При пальпации слева направо, против часо-

вой стрелки, усиливается болезненность в правой подвздошной области - сим-

птом Филатова. Этот очень важный признак локальной болезненности, как правило, подкрепляется другим ведущим симптомом острого аппендицита -

пассивным мышечным напряжением в правой подвздошной области.

У детей самого раннего возраста при остром аппендиците судить о. болях можно по беспокойному поведению, отсутствию сна. В этом возрасте имеется

склонность к иррадиации нервных импульсов, ребенок не способен локализо-

вать место наибольшей болезненности в связи с недостаточностью координи-

рующей роли ЦНС. При диагностике аппендицита у этих детей, представляю-

щей значительные трудности, ориентируются на те же симптомы, что и у детей старшего возраста. Важное значение имеет осмотр больного во время сна: ре-

бенок отталкивает руку исследующего (симптом “ отталкивания”) , при этом и во сне сохраняются локальная болезненность, пассивное напряжение перед-

ней брюшной стенки. Температура тела в пределах 37,5-38° С, в перифериче-

ской крови отмечаются гиперлейкоцитоз до 15-20 х 10 9/л, нейтрофилез со сдвигом формулы влево. У некоторых детей количество лейкоцитов остается нормальным, поэтому лейкоцитоз не является надежным признаком при диаг-

ностике аппендицита.

При геморрагическом васкулите абдоминальный синдром не сопровожда-

ется локальной болезненностью, хотя в 5% случаев, по данным Готлиба, васку-

лит у детей осложняется острым аппендицитом. Атипичное расположение чер-

веобразного отростка (ретроцекальное, подпеченочноеи др.) еще более затруд-

няет диагностику острого аппендицита у детей, особенно в младшем возрасте,

и поэтому в любом случае стойких болей в животе требуется наблюдение хи-

рурга.

Развитие почечного синдрома с гематурией и гломерулонефритом при васкулите, как правило, происходит безболезненно. Однако при сочетании аб-

доминального и почечного синдромов необходимо исключать мочекаменную болезнь. У детей она проявлятеся почечной коликой. Младшие дети при этом беспокойны, старшие могут жаловаться на боли в пояснице, иррадиирующие по ходу мочеточника в подвздошную область, половые органы, бедро. Обычно почечная колика возникает после физической нагрузки (бег, подвижные игры),

при этом выявляется положительный симптом Пастернацкого и болезненность в области почек при пальпации. В моче отмечается макро- и микрогематурия.

Лечение.

Лечение ГВ должно быть построено на известных сегодня механизмахраз-

вития заболевания и направлено воздействовать на возникающие реакции при ГВ, учитывать клинические варианты патологии.

При проведении лечения детей с ГВ необходимо выделять (по рекоменда-

ции Плахута Т.Г., 1999 г.) базисную терапию, альтернативные средства лече-

ния, симптоматическую или сопроводительную терапию.

Базисная терапия. В основу базисной терапии входят:

1. Ограничение двигательной активности - постельный режим на весь пе-

риод болезни и далее в течение 10 дней после последних высыпаний (или дру-

гих проявлений болезни). Индивидуально устанавливается при капилляроток-

сическом нефрите. Расширение режима проводится после предварительной ор-

тостатической пробы. Необоснованное удлинение ограничения двигательного режима ребенка может усиливать гиперкоагуляцию и поддерживать новые волны высыпаний.

2. Элиминационная ( гипоаллергенная) диета - исключают какао, шоколад,

кофе, цитрусовые, свежие ягоды, особенно земляника, клубника, яичный белок,

а также все продукты, к котрым у больного отмечена индивидуальная непере-

носимость. В первую неделю назначают стол с исключением мясных и рыбных продуктов, а также яиц. Это, в основном, молочные и овощные супы, каши на овощном отваре, картофельное пюре на сливочном масле, кефир, белый хлеб.

Назначают обильное питье, отвар шиповника, черной смородины, овощей. На второй неделе стол расширяют, добавляют отварное мясо, затем омлет. На третьей неделе можно давать мясные бульоны.

При желудочно-кишечном кровотечении стол № 1а с подбором неаллер-

генных продуктов.

При наличии почечного синдрома - стол № 7, яблочные дни.

3. Энтеросорбция. В качестве энтеросорбента могут быть рекомендованы: - полифепан 1 г/кг, тиоверол 1/2-1 чайная ложка 1-2 раза в день;

-нутриклинз 1 чайная ложка 1-2 раза в день;

-карболен из расчета по 1 таблетке на год жизни ребенка, но не более 10

таблеток 1 раз, на ночь; - энтеросорб, смекта и другие препараты.

Механизм действия энтеросорбции - связывание биологически активных веществ (БАВ): гистамина, серотонина и эндотоксинов из просвета кишечни-

ка. Длительность лечения при остром течении ГВ 2-4 нед, при волнообразном - 1-3 мес. Циклы энтеросорбции не должны превышать 10-14 дней, так как отме-

чено снижение уровня калия в сыворотке крови. Циклы энтеросорбции могут быть повторными при волнообразном и рецидивирующем течении ГВ.

4. Поскольку пусковым механизмом в нарушении микроциркуляции и по-

следующей гиперкоагуляции являются тромбоциты, дезагреганты должны за-

нимать первое место в медикаментозной терапии ГВ. Антиагрегантные средст-

ва способствуют улучшению микроциркуляции, блокируя агрегацию тромбо-

цитов. Используют разные по механизму действия препараты. Курантил, тик-

лопидин, агапурин, трентал ингибируют фосфодиэстеразу и аденилатциклазу тромбоцитов. Ацетилсалициловая кислота (аспирин) воздействует на синтез циклооксигеназы, тромбоксан- и простациклинсинтетазы тромбоцитов и сосу-

дистой стенки. Поэтому в ряде случаев, при неэффективности одной группы препаратов, возможно сочетание лекарственных средств из разных групп. Дозы перечисленных выше препаратов средние терапевтические:

-курантил 3-5 мг/кг/сут;

-тиклопидин 0,25 г 2-3 раза в день;

-агапурин 0,05-0,1 г 3 раза в день;

-трентал 5-10 мг/кг/сут 3 раза в день;

-аспирин 5-10 мг/ кг/сут однократно. Длительность лечения 3-4 нед, кроме случаев нефрита, при котором продолжительность терапии может составить 6- 12 мес.

5. В качестве антикоагулянтной терапии используется антикоагулянт пря-

мого действия - гепарин - и его низкомолекулярные аналоги - фраксипарин и др. Гепарин ускоряет нейтрализацию тромбина, активированных IX и Х факто-

ров плазмы, угнетает активацию всей системы комплемента по классическому пути, ингибирует переход фибриногена в фибрин. Эффект его оптимален при взаимодействии с антитромбином III (АТ-III), поэтому должен быть лабора-

торный контроль за обоими компонентами во время лечения гепарином.

Суточная доза гепарина зависит от клинического варианта ГЗ и колеблется от 100 до 500 Ед/кг/сут:

-кожный синдром 200-250 Ед/кг/сут;

-суставной 300 Ед/кг/сут;

-абдоминальный 500 Ед/кг/сут;

-нефрит 150 -200 Ед/кг/сут.

Как показывает опыт большие дозы гепарина при комплексной терапии ГВ не требуются. Кроме того, большие дозы опасны геморрагическими ослож-

нениями и нуждаются в круглосуточном мониторинге уровня свободного ге-

парина.

Длительность применения гепарина колеблется от 7-10 дней при простой пурпуре до 4-6 нед при пурпуре с поражением почек. Способ введения также зависит от клинического варианта ГВ. Это может быть постоянная инфузия ге-

парина внутривенно, сочетание внутримышечных и подкожных инъекций или только подкожные введения вдоль прямых мышц живота ниже пупочной ли-

нии. Изучение гемокоагуляции у детей, больных ГВ, показало достаточный уровень гепарина в крови при всех способах его введения.

Контроль “ достаточности” назначенной терапии дезагрегантами и гепари-

ном должен осуществляться на фоне проводимого лечения.

В качестве контрольных могут быть использованы следующие тесты:

- удлинение времени свертывания цельной (венозной) крови или частич-

ного тромбопластинового времени в 2 раза по сравнению с исходным;