гематология

стенки сосудов, нарушением коагуляционной активности крови в связи с дефи-

цитом свертывающих факторов V, VII, протромбина, фибриногена, повышени-

ем фибринолитической активности.

Интенсивность геморрагических проявлений весьма вариабельна: от еди-

ничных петехиальных высыпаний на коже и слизистых до обширных внутри-

кожных кровоизлияний и носовых, десневых, реже желудочных, кишечных кровотечений. Выраженность кровотечений различная.

Анемический синдром закономерно развивается у всех больных острым лейкозом, обусловлен резким сокращением красного кроветворного ростка в костном мозге (в связи с прогрессирующей инфильтрацией злокачественной лейкозной тканью костного мозга), интоксикацией и кровотечениями. Выра-

женность анемии четко коррелирует со степенью пролиферации лейкозных клеток в костном мозге. У детей отмечается бледность кожных покровов и сли-

зистых оболочек, нарастающая слабость, головокружение, головная боль, бы-

страя утомляемость, снижение аппетита. Выслушивается систолический шум на верхушке сердца.

Интоксикационный синдром сопровождает развернутый клинический период острого лейкоза и характеризуется нарастающей общей слабостью, вы-

сокой температурой тела, потливостью (особенно ночью, когда поты становят-

ся проливными), головной болью, отсутствием аппетита, падением массы тела,

оссалгиями, тошнотой и рвотой.

При остром лейкозе развивается иммунодефицитное состояние, характе-

ризующееся резким нарушением клеточного и гуморального иммунитета, фа-

гоцитарной функции лейкоцитов, снижением активности комплемента. Все это создает предпосылки для развития различных инфекционно - воспалительных процессов, которые, как правило, принимают тяжелое течение, нередко разви-

вается септическое состояние. Инфекционно-воспалительные заболевания, в

первую очередь тяжелые пневмонии, часто приводят к гибели больных. Однако следует учесть, что лихорадка может быть проявлением манифестации лейкоза,

трансфузионной реакции, инфаркта селезенки, тромбофлебита, что требует дифференциальной диагностики с инфекционно - воспалительными заболева-

ниями.

Лихорадка вследствие самого лейкоза отличается от инфекционно - воспа-

лительной лихорадки следующими особенностями:

-температура тела ежедневно выше, чем 38,7° С;

-длительность лихорадки более 2 недель;

-отсутствуют клинические проявления инфекции, аллергические меха-

низмы лихорадки;

-отсутствует положительная терапевтическая реакция на эмпирическую антибактериальную терапию;

-лихорадка быстро исчезает после приема нестероидных противовоспали-

тельных средств; - посевы крови и мочи на бактерии, грибковую флору, вирусную инфек-

цию отрицательные; - программное лечение острого лейкоза цитостатическими средствами вы-

зывает стойкую нормализацию температуры.

У больных острым лейкозом часто развиваются синдромные нейтропении,

при которых высок риск развития инфекционно-воспалительных процессов.

Наиболее частыми возбудителями, являющимися причиной лихорадки при нейтропении, являются грамотрицательные (синегнойная палочка, кишечная палочка, энтеробактер, протей); грамположительные (золотистый стафилококк,

эпидермальный стафилококк, стрептококк зеленящий, пневмококк), анаэроб-

ные кокки и бациллы.

Костно-суставной синдром. Поражение костей часто наблюдается при остром лейкозе и проявляется болями в костях (у детей чаще в области длин-

ных трубчатых костей, у взрослых - в области ребер, позвонков), иногда пато-

логическими переломами, вследствие выраженного остеопороза. Изменения костной системы чаще наблюдаются при остром лимфобластном лейкозе. Боли

в костях обусловлены кортикальной деструкцией и периостальными наслое-

ниями, боли в спине связаны с поражением позвонков. Поражение костей ди-

агностируется на основании клинических проявлений и данных рентгеногра-

фии костей. При рентгенологическом исследовании костной системы у боль-

ных лейкозом обнаруживаются 4 типа изменений: наиболее часто выявляют остеопороз, реже остеосклероз, кроме того, находят деструктивные изменения

(остеолизис) и периостальные реакции с костными новообразованиями. Харак-

терны повышенная прозрачность и уменьшение тел позвонков.

Под нейролейкемией (нейролейкозом) понимают развитие лейкозной ин-

фильтрации в оболочках и веществе головного и спинного мозга, в нервных стволах, ганглиях вегетативной нервной системы, что обусловлено метастази-

рованием бластных клеток. Первый путь метастазирования бластных клеток -

контактный, с костей черепа, позвоночника на твердую оболочку и дуральные воронки черепно-мозговых и спинальных нервов. Второй путь метастазирова-

ния - диапедезный - из сосудов мягкой мозговой оболочки в цереброспиналь-

ную жидкость и вещество мозга.

Нейролейкемия встречается у 12-18% больных острым лейкозом и резко ухудшает прогноз. Наиболее часто нейролейкемия развивается при Т-ОЛЛ, мо-

нобластном и миеломоноцитарном лейкозе. Клинические проявления нейро-

лейкемии зависят от ее выраженности и локализации лейкозных инфильтратов.

Различают несколько клинических форм нейролейкемии.

Менингеальная форма нейролейкемии проявляется интенсивными го-

ловными болями (вначале эпизодическими, а через 1-2 недели постоянными и очень сильными), тошнотой, рвотой, выраженной светобоязнью, гипералгези-

ей, симптомами раздражения мозговых оболочек (ригидность мышц затылка,

положительный симптом Кернига). Наблюдаются симптомы повышенного внутричерепного давления (застойные диски зрительных нервов при офталь-

москопии, появление на рентгенограммах черепа пальцевидных вдавлений).

При исследовании цереброспинальной жидкости выявляются плеоцитоз за счет

бластов (количество бластов в 1 мкл колеблется от нескольких десятков до не-

скольких тысяч), повышенное количество белка, сниженное количество глюко-

зы.

Энцефалитическая форма нейролейкемии характеризуется симптомами поражения головного мозга. У больных появляются интенсивные головные бо-

ли, нарушения сна (сонливость или бессонница), возможен бред, часто наблю-

дается выраженная заторможенность больных. Появляется очаговая симптома-

тика в виде признаков поражения ядер черепно-мозговых нервов, парезов ми-

мической мускулатуры, языка. Могут иметь место тонико-клонические судоро-

ги, гемипарезы, моторная афазия. При исследовании цереброспинальной жид-

кости обнаруживаются небольшое количество белка, повышение уровня глю-

козы при нормальном цитозе.

Менингоэнцефалитическая форма нейролейкемии клинически прояв-

ляется сочетанием симптоматики менингеальной и энцефалитической форм, а

при исследовании цереброспинальной жидкости определяются плеоцитоз, бел-

ково-клеточная диссоциация, снижение уровня глюкозы.

Диэнцефальная форма нейролейкемии развивается при поражении ди-

энцефально-мезэнцефальной области и проявляется патологической сонливо-

стью, нарушением терморегуляции (гипертермия, извращение нормального су-

точного ритма температуры, изотермия), развитием булимии (в то время как при отсутствии нейролейкемии аппетит резко снижен или даже отсутствует),

жаждой, полиурией, нарушением дермографизма, повышением артериального давления. Поражение мезэнцефальной зоны может проявляться птозом век, па-

резом взора кверху. Исследование цереброспинальной жидкости выявляет нормальный или незначительно повышенный цитоз, повышение количества белка, снижение содержания глюкозы.

Менингомиелитическая форма нейролейкемии характеризуется появ-

лением нижних парапарезов, нарушением походки, выраженными нарушения-

ми функции тазовых органов, развитием корешковых симптомов. Исследова-

ние цереброспинальной жидкости выявляет нормальный цитоз и значительное повышение содержания белка (белково-клеточная диссоциация), повышение содержания глюкозы.

Полирадикулоневритическая форма нейролейкемии приводит к нару-

шению функции различных черепно-мозговых нервов, чувствительности в дис-

тальных отделах рук и ног, снижением или исчезновением сухожильных реф-

лексов, часто болезненностью при пальпации нервных стволов.

Для диагностики нейролейкемии, кроме тщательного неврологического обследования, используются данные анализа цереброспинальной жидкости,

нейроофтальмологическое исследование, компьютерная томография головного мозга. Особое значение имеет исследование клеточного состава цереброспи-

нальной жидкости, нередко для более точного определения принадлежности клеток к тому или другому виду бластов приходится использовать монокло-

нальные антитела, цитогенетический метод, определение ядерной терминаль-

ной дезоксинуклеотидилтрансферазы (TdT). Использование этих методов осо-

бенно важно для диагностики поражения нервной системы на ранних этапах заболевания и при минимальной выраженности клинической симптоматики нейролейкемии.

Поражение органов пищеварения. Лейкемическая инфильтрация пище-

вода - редкое проявление лейкоза, однако при остром лимфолейкозе описана дисфагия.

Лейкозная инфильтрация кишечника обнаруживается при остром лейкозе достаточно часто, причем тонкий кишечник поражается чаще, чем толстый.

Одним из наиболее опасных осложнений является некротизирующий энтеро-

колит.

Тестикулярная инфильтрация односторонняя или двусторонняя, может наблюдаться и в период первой атаки, хотя чаще является отражением рециди-

ва лейкоза. Наиболее часто поражение яичек наблюдается при остром лимфоб-

ластном лейкозе (обычно при Т-ОЛЛ, пре-В-ОЛЛ и О-ОЛЛ), среди нелимфоб-

ластных форм инфильтрация яичек наблюдается при миеломоноцитарном лей-

козе. Лейкозная инфильтрация яичек проявляется их увеличением, чаще одно-

сторонним. Увеличенное яичко плотно, обычно безболезненное (реже наблю-

дается боль при пальпации). Кожа над пораженным яичком имеет цианотич-

ный оттенок. Лейкозный характер поражения яичек может быть доказан ре-

зультатами цитологическою анализа пунктата яичек. При наличии лейкозной инфильтрации яичек увеличивается вероятность рецидива лейкоза. У некото-

рых больных наряду с увеличением яичек наблюдается также увеличение при-

датка яичка.

Лейкозная инфильтрация яичников, особенно в начальном периоде лейкоза, прижизненно диагностируется нечасто. Клинически поражение яич-

ников характеризуется их увеличением (чаще вовлекается левый яичник). У

некоторых больных увеличенный, плотный, безболезненный яичник можно прощупать при пальпации живота в подвздошной области. Увеличение яични-

ка обычно обнаруживается при гинекологическом и УЗ-исследовании.

Поражение почек. Лейкозная инфильтрация почек при остром лейкозе чаще отмечается в виде очаговых пролифератов, но в ряде случаев наблюдают-

ся,диффузная инфильтрация почек и увеличение их размеров. Клинико – лабо-

раторных связей между степенью увеличения почек и выраженностью наруше-

ний функции почек не существует. Наиболее часто поражение почек проявля-

ется изменениями мочи, а экстраренальные симптомы (артериальная гипертен-

зия, отеки) отсутствуют. Более тяжелые поражения почек проявляются не толь-

ко протеинурией, микрогематурией, но и повышением артериального давления,

появлением отеков, гиперазотемией. Тяжелое повреждение почек может при-

вести к развитию острой почечной недостаточности.

Поражение легких. При остром лейкозе наблюдается пролиферация бла-

стных клеток в межальвеолярных перегородках, в перибронхиальной, перива-

скулярной ткани. Чаще эти изменения бывают при остром лимфобластном и реже - при остром миелоидном лейкозе. Клинически лейкозная инфильтрация

легких проявляется кашлем, одышкой, крепитацией или мелкопузырчатыми хрипами в различных отделах легких. Диффузная лейкозная инфильтрация легких может привести к тяжелой дыхательной недостаточности рестриктив-

ного типа. У больных острым лимфобластным лейкозом возможно сдавление бронхов увеличенными медиастинальными лимфатическими узлами и лейкоз-

ными инфильтратами. У некоторых больных наблюдается очаговая или диф-

фузная лейкозная инфильтрация плевры, что клинически проявляется симпто-

матикой фибринозного или экссудативного плеврита.

Для диагностики поражения плевры и легких при лейкозе используются рентгенография легких, анализ мокроты и плевральной жидкости (могут обна-

руживаться бласты).

Лейкозная инфильтрация сердца при остром лейкозе определяется ред-

ко. Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы у больных лейкозом, в

основном, обусловлены интоксикацией, анемией, кровоизлияниями в мышцу сердца. Наиболее характерно приглушенность сердечных тонов, систолический шум над верхушкой и основанием сердца, расширение границ сердечной тупо-

сти, тахикардия, пульсация сосудов, возможны и тромбозы сосудов и тромбоф-

лебиты. Может развиваться симптоматика экссудативного перикардита при во-

влечении в патологический процесс перикарда. У больных острым лейкозом описана также полная атривентрикулярная блокада в связи с лейкозной ин-

фильтрацией межжелудочковой перегородки, а поражение синусового узла проявляется синдромом слабости синусового узла, различными нарушениями сердечного ритма. Регистрируются диффузные изменения на ЭКГ, снижение фракции выброса по данным эхокардиографии.

Поражение глаз. Лейкозные инфильтраты могут обнаруживаться в раз-

личных отделах глаз, наиболее часто в области сосудистой оболочки, сетчатки,

диска зрительного нерва, стекловидного тела, переднего отдела глаза. Клини-

чески это проявляется болью в глазах, светобоязнью, слезотечением, снижени-

ем остроты зрения. При офтальмологическом исследовании выявляются интен-

сивная инъекция конъюнктивы, анизокория, инфильтрация радужной оболоч-

ки, отек роговицы. Офтальмоскопия выявляет на сетчатке желтовато-белые очаги лейкозной инфильтрации, а также выраженные очаги геморрагии.

Лейкемическая инфильтрация кожи наблюдается чаще у больных с острым миелоидным лейкозом и редко у больных острым лимфобластным лей-

козом.. Лейкозные поражения кожи выглядят в виде плотных диффузных,

слегка выступающих над кожей образований различного цвета - от темно-

коричневых до красных, иногда это узелковые образования. Лейкозные кож-

ные инфильтраты располагаются на разных участках тела, иногда они обнару-

живаются на волосистой части головы, в проекции ребер, костей таза. Кожные лейкемиды могут сопровождаться интенсивным зудом. Перечисленные клини-

ческие синдромы характеризуют период развернутых клинико-

гематологических проявлений острого лейкоза у детей.

В терминальный период лейкоза на передний план выступают общие симптомы, связанные с глубокими, необратимыми изменениями в жизненно важных органах, с утратой иммунологических свойств организма. Больные на-

ходятся в состоянии тяжелого токсикоза, адинамичны, сонливы, иногда апатия сменяется возбуждением, возникают бред, галлюцинации. Дети неохотно всту-

пают в контакт, некоторые проявляют агрессивность. У всех детей имеют ме-

сто резкое снижение аппетита вплоть до полной анорексии, рвота, нередко с кровью, нарастающее истощение.

Появляются признаки сердечно-сосудистой недостаточности: одышка,

пастозность, чаще на лице и нижних конечностях, иногда отеки, смещение гра-

ниц сердца, глухость сердечных тонов, наличие систолического шума над всей областью сердца, ритм "галопа", аритмия. Пульс слабого наполнения, частый,

малый. Артериальное давление часто снижено, венозное - повышено. У всех детей - резкая бледность кожного покрова и слизистых оболочек, имеется ге-

моррагический синдром, у большинства из них резко выраженный, который проявляется кровоизлияниями в кожу, слизистые оболочки, длительными но-

совыми и десневыми кровотечениями. В некоторых случаях отмечаются гема-

турии, желудочно-кишечные кровотечения, кровоизлияния в мозг. Перифери-

ческие лимфатические узлы, как правило, увеличены. Усиливаются костно-

суставные и абдоминальные боли. Отмечается увеличение печени и селезенки.

Значительно чаще, чем в период полного развития болезни, появляются некро-

тические поражения кожи и слизистых. Присоединяется вторичная инфекция с развитием тяжелых осложнений септического характера, довольно часты пневмонии, которые фактически и завершают лейкозный процесс.

Лабораторные данные и инструментальные исследования.

Общий анализ крови - важнейший метод исследования. Основными из-

менениями общего анализа крови при остром лейкозе являются:

- анемия - характерный признак острого лейкоза, обусловлен снижением продукции эритроцитов в связи с замещением нормального эритроидного ро-

стка лейкозными клетками, кровотечениями. Анемия обычно нормохромная,

нормоцитарная;

-ретикулоцитопения;

-тромбоцитопения, количество тромбоцитов редко бывает нормальным;

-изменение общего количества лейкоцитов - значительное увеличение количества лейкоцитов (более 100 х 10 9/л, лейкемическая форма лейкоза) на-

блюдается у 15-20% больных острым лейкозом за счет лейкозных клеток, у ос-

тальных больных количество лейкоцитов в периферической крови может ока-

заться увеличенным незначительно (сублейкемическая форма) или даже сни-

жено (алейкемическая форма). Таким образом, при алейкемической форме лей-

коза наблюдается синдром панцитопении (анемия, лейкопения, тромбоцитопе-

ния);

- появление бластов в периферической крови. Бластные клетки практиче-

ски при всех формах острого лейкоза выглядят крупными клетками, с большим ядром (оно занимает почти всю клетку), которое отличается нежно-сетчатым строением хроматина с крупными единичными ядрьшками. Цитоплазма бла-

стов представлена узким ободком голубоватого или голубовато-сероватого цвета с единичными мелкими гранулами или без гранул. Здесь же следует под-

черкнуть, что, как указывает А. И. Воробьев, "безусловно обязательным для диагностики является установление классической структуры ядра бластных клеток: нежно-хроматиновой-тонкосетчатой с равномерными окраской и ка-

либром нитей хроматина". При лейкемической форме острого лейкоза количе-

ство бластов в периферической крови может быть большим (от 5-6 до 80-90%),

при алейкемической форме количество бластов невелико или они отсутствуют;

-уменьшение количества зрелых нейтрофилов;

-феномен "провала" ("лейкемического зияния") - отсутствие (выпаде-

ние) промежуточных форм между бластными клетками и зрелыми нейтро-

фильными гранулоцитами, т.е. практически полное отсутствие юных, палоч-

коядерных лейкоцитов и малое количество сегментоядерных лейкоцитов. В

ряде случаев возможно появление в периферической крови молодых клеток, но более зрелых, чем бласты (например, промиелоцитов), однако их количество, а

также количество следующих за ними более зрелых клеток, невелико и фено-

мен "провала" сохраняется;

-исчезновение эозинофилов и базофилов;

-увеличение СОЭ.

Анализ пунктата костного мозга (миелограмма) - является обязательным в постановке диагноза острого лейкоза. Следует подчеркнуть, что содержание бластных клеток в костном мозге является решающим признаком в диагности-

ке заболевания. Для острого лейкоза характерны следующие данные миело-

граммы:

- количество бластов составляет от 25% до тотального замещения костно-

го мозга опухолью. Одновременно может наблюдаться анаплазия бластных клеток - наличие складчатости, вдавлений, фрагментаций, вакуолизация ядра.

Если количество бластов не превышает 20%, говорят о малопроцентном лейко-

зе;