гематология

3. Медотвод от профилактических прививок и введения γ-глобулина по-

стоянно.

4.Занятия физкультурой в группе ЛФК или по облегченной программе.

5.Не рекомендуются резкие перемены климата, инсоляции, физиопроце-

дуры.

6. Контроль клинического анализа крови с определением количества рети-

кулоцитов - 1 раз в 3 месяца и при любом интеркуррентном заболевании. 7. Посещение ЛОР-врача и стоматолога 1 раз в 6 месяцев. Санация всех

очагов хронической инфекцции. Оперативная санация проводится не ранее,

чем через 1,5-2 месяца после гемолитического криза.

8.УЗИ органов брюшной полости 1 раз в год.

9.Курсы фолиевой кислоты, витаминов (группы В, С, А, Е) по 2-4 недели каждые 6 месяцев.

10.После проведенной спленэктомии больной наблюдается участковым педиатром, показана антибактериальная терапия при интеркуррентном заболе-

вании.

ОСНОВНЫЕ МЕХАНИЗМЫ ГЕМОСТАЗА

Система гемостаза - это биологическая система, обеспечивающая сохране-

ние жидкого состояния крови, с одной стороны, предупреждение и остановка кровотечений - с другой, путем поддержания структурной целостности стенок кровеносных сосудов и достаточно быстрого тромбирования последних при повреждениях.

Реализуется гемостаз в основном тремя, взаимодействующими между со-

бой функционально-структурными компонентами: стенками кровеносных со-

судов, клетками крови и плазменными ферментными системами - свертываю-

щей, фибринолитической, каликреин-кининовой и другими. Система подчине-

на сложной нейрогуморальной регуляции, в ней четко функционируют меха-

низмы положительной и отрицательной обратной связи, вследствие чего кле-

точный гемостаз и свертывание крови вначале подвергаются самоактивации, а

затем нарастает антитромботический потенциал крови.

Стенки сосудов, интима которых обладает высокой тромборезистентно-

стью, прежде всего поддерживают жидкое состояние крови. Это свойство эн-

дотелия связано со следующими его особенностями (Баркаган З.С., 1980):

-способностью эндотелия синтезировать и выделять мощный ингибитор агрегации тромбоцитов - простациклин;

-продукцией тканевого активатора фибринолиза;

-созданием антикоагулянтного потенциала на границе кровь/ткань, путем синтеза антитромбина III и фиксации на эндотелии комплекса гепарин - анти-

тромбин III;

-неспособностью к контактной активации системы свертывания крови;

-способностью удалять из кровотока активированные факторы свертыва-

ния крови.

С другой стороны, эндотелий синтезирует и вещества, реализующие ге-

мостатические реакции следующими путями:

- выделением в кровь тканевого тромбопластина (фактора III), а также стимуляторов тромбоцитов - адреналин, норадреналин, АДФ и др.;

- контактной активацией коллагеном и другими компонентами субэндоте-

лия как тромбоцитов (адгезия), так и свертывания крови (активация фактора

XII);

- продукцией плазменных кофакторов адгезии и агрегации тромбоцитов -

фактор Виллебранда. Коллаген запускает и фибринолитическую систему (З.С.

Баркаган, 1980, 1985).

Участие тромбоцитов в гемостазе обусловлено следующими их функция-

ми:

- ангиотрофической - способностью поддерживать нормальную структуру,

резистентность и непроницаемость для эритроцитов стенок микрососудов.

Клетки эндотелия не способны самостоятельно впитывать нужные им вещест-

ва, однако эти клетки активно поглощают тромбоциты со всем, что те успели накопить. Эндотелиальные клетки, лишенные тромбоцитарной подкормки, бы-

стро дистрофируются, становясь повышенно ломкими, и начинают пропускать через свою цитоплазму эритроциты;

- адгезивно-агрегационной функцией - тромбоциты способны прилипать к поврежденной стенке сосуда и друг к другу, образовывать тромбоцитарную пробку, а также транспортировать к месту повреждения собственные и адсор-

бированные факторы гемостаза.

Агрегация тромбоцитов реализуется рядом стимуляторов: коллагеном,

АДФ, арахидоновой кислотой и ее производными (тромбоксан), адреналином,

тромбином. Наиболее важным плазменным кофактором адгезии тромбоцитов к коллагену является циркулирующий в крови гликопротеин - фактор Виллеб-

ранда. Тромбоциты накапливают его и выделяют при “ реакции освобождения”

(3. С. Баркаган, 1985); - способностью поддерживать спазм поврежденных сосудов путем секре-

ции вазоактивных веществ - норадреналина, адреналина, серотонина и др.; - участие в свертывании крови - тромбоциты, являясь своеобразной губ-

кой, адсорбирующей многие плазменные компоненты свертывания крови, ак-

тивируют свертывание при освобождении этих компонентов. Однако есть соб-

ственные тромбоцитарные факторы, участвующие в свертывании крови. Это третий пластиночный фактор (3 пф), ускоряющий взаимодействие плазменных факторов свертывания; антигепариновый фактор (4 пф), обладающий высокой антигепариновой активностью, способный потенцировать агрегацию тромбо-

цитов и эритроцитов. Весьма выражено активирующее влияние тромбоцитов на фибринолиз.

Механизмы гемостаза. В зависимости от размеров поврежденного сосуда различают два механизма гемостаза: сосудисто-тромбоцитарный, или первич-

ный, и коагуляционный, или вторичный. В первом случае ведущее значение в остановке кровотечения принадлежит сосудистой стенке и тромбоцитам, во

втором - системе свертывания крови. В процессе остановки кровотечения оба механизма взаимосвязаны.

Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз осуществляется непосредственно после травмы мелких сосудов: вначале происходит спазм концевых сосудов в месте травмы, обусловленный нейрососудистым рефлексом, дальнейшее су-

жение сосудов обеспечивается адреналином, который рефлекторно выбрасыва-

ется в кровь (рис. 4).

Схема тромбоцитарного гемостаза

Рис. 4. Схема тромбоцитарного гемостаза

В течение 1-3 с после травмы начинает формироваться гемостатический тромбоцитарный тромб: в месте повреждения сосуда происходит адгезия и аг-

регация тромбоцитов, они прилипают к поврежденным эндотелиальным клет-

кам, коллагену. Ведущая роль в первичном запуске агрегации принадлежит АДФ, поступающему из поврежденных сосудистой стенки и эритроцитов (3.С.

Баркаган, 1985). Поврежденная стенка сосуда активирует высвобождение из тромбоцитов эндогенных факторов агрегации (АДФ, адреналин, серотонин,

тромбоксан).

Микродозы тромбина завершают “ реакцию освобождения” внутрипласти-

ночных факторов, консолидацию и армирование тромба фибрином. Увеличе-

ние времени кровотечения (проба Дьюка) подтверждает, что первичный гемо-

стаз осуществляется в основном тромбоцитами, а не свертыванием крови.

Тромбоцитарный тромб останавливает кровотечение лишь в микрососудах с низким артериальным давлением. В сосудах же более крупных, с более высо-

ким давлением крови тромбоцитарный тромб уже не в состоянии обеспечить надежный гемостаз. В таких случаях ведущая роль принадлежит свертываю-

щей системе крови, коагуляционному гемостазу.

Свертывание крови - многоэтапный каскадный ферментный процесс, в

котором последовательно активируются проферменты и действуют силы ауто-

катализа, функционирующие как сверху вниз, так и по механизму обратной связи (3.С. Баркаган, 1985).

Факторы свертывания: I - фибриноген; II - протромбин; III - тромбопла-

стин; IV - ионы кальция; V - проакцелерин; VI - акцелерин; VII-проконвертин; VIII - антигемофильный глобулин; IX - компонент тромбопластина плазмы; Х -

фактор Проуэра-Стюарта; XI - предшественник тромбопластина плазмы; ХII -

фактор контакта (фактор Хагемана); ХIII - фибринстабилизирующий фактор.

В свертывающей системе различают внутренний и внешний механизмы,

активирующие запуск гемостаза. Для первого из них (внутреннего) необходим контакт белков плазмы с коллагеном и другими субэндотелиальными структу-

рами, при этом активируется контактный фактор (фактор XII) с последующим запуском свертывания крови по внутреннему механизму. Для второго (внешне-

го) необходимо поступление из стенки сосуда и тканей в кровь тканевого тромбопластина (фактор III), который в комплексе с фактором VII образует ак-

тиватор X. Оба механизма необходимы для нормального гемостаза.

В коагуляционном гемостазе выделяют четыре последовательные фазы: I - формирование активной протромбиназы; II-образование тромбина; III - об-

разование фибрина и IV - послефаза, представленная процессами ретракции и фибринолиза (рис. 5).

Взаимодействие между ферментными и неферментными факторами про-

исходит в сложных белково-липидных комплексах, которые образуются на разных ступенях коагуляционного каскада. В активации начальных этапов свертывания крови участвует калликреин-кининовая система.

При внутреннем механизме активации протромбиназы в контакте с колла-

геном или какой-либо другой чужеродной поверхностью активируется фактор

XII, который через калликреин-кининовую систему вступает во взаимодейст-

вие с XI фактором и превращает его в активную форму. Эта начальная “ кон-

тактная” фаза ускоряется фосфолипидным фактором тромбоцитов (3 пф) и не требует ионов кальция (фактор IV). Все последующие фазы коагуляционного каскада начиная с активации фактора IX нуждаются в ионизированном каль-

ции.

В первом комплексе факторов внутреннего механизма “Xlla+XI+ 3 пф” ак-

тивируется фактор IX; в комплексе “ фактор IXa+VIIICa+++ З пф”- фактор X; в

комплексе “ фактор Ха+фактор V+Ca+++ 3 пф”- фактор У, последний комплекс действует энзиматически на протромбин, превращая его в тромбин (протром-

биновый комплекс, протромбиназа).

Рис. 5. Каскадно-комплексная (матричная) схема свертывания.

Во внешнем механизме формирования протромбиназной активности об-

разуется комплекс факторов “III + VII +Ca++”, направленный на активацию фактора X. Далее процесс свертывания переходит во вторую фазу - фазу пре-

вращения протромбина в тромбин. В третьей фазе тромбин отщепляет фибри-

нопептиды А и В от молекул фибриногена, превращая их в фибринмономеры,

которые спонтанно полимеризуются в волокна фибрина. Тромбин активирует фактор XIII, который укрепляет фибрин-полимеры (фибринстабилизирующий фактор), переводит растворимый фибрин S (solubile) в нерастворимый фибрин

J (insolubile). В сгустке фибрина задерживаются форменные элементы крови -

эритроциты, лейкоциты, тромбоциты, последние вызывают уплотнение и рет-

ракцию сгустка.

Фибринолиз. Свертывающая система крови функционально взаимосвяза-

на с фибринолитической, кининовой и системой комплемента. Фибринолити-

ческая система, обеспечивающая лизис фибрина в кровяном русле, запускается теми же факторами, что и свертывание крови. Фактор XIIа взаимодействует с прекалликреином и высокомолекулярным кининогеном плазмы (ВМК) и акти-

вирует плазминоген. Фибринолиз идет тем быстрее, чем выше локальная кон-

центрация плазминогена в сгустках. Кроме ферментной фибринолитической системы, в организме происходит неферментативный фибринолиз, осуществ-

ляемый комплексом гепарин-антитромбин III-адреналин и функционирующий в физиологических условиях (Б. А. Кудряшов, 1977).

Ингибиторы свертывания крови. Существенная сторона гемостаза - ин-

гибирование процесса свертывания крови. Ингибиторы сохраняют жидкое со-

стояние крови в циркуляции, препятствуют переходу локального тромбообра-

зования в распространенное (В.А. Кудряшов, 1975).

Известны две группы естественных ингибиторов свертывания крови:

- первичные, предшествующие свертыванию крови (антитромбин III, про-

теин С, α2-макроглобулин); - вторичные, образующиеся в процессе свертывания крови, группа протео-

лиза (3.С. Баркаган, К.М. Бишевский, 1978).

Антитромбин III является наиболее мощным ингибитором свертывания,

действующим не только как антитромбин, но и как инактиватор факторов Ха, 1Ха, ХIа, ХIIа, VIIa, V. На антитромбин III и его кофактор - гепарин приходит-

ся 4/5 физиологической антикоагулянтной активности.

Протеин С - синтезируемый гепатоцитами, К-витаминзависимый про-

фермент, активирующийся тромбином и фактором Ха, расщепляет и инактиви-

рует основные неферментные факторы VIII и V.

α2-макроглобулин - белок, обладающий способностью связывать активи-

рованные компоненты свертывающей системы крови и фибринолиза, выклю-

чать их из взаимодействия с другими факторами.

Типы и тяжесть кровоточивости, установленные во время обследова-

ния, облегчают диагностический поиск. Различают 5 основных типов кровото-

чивости:

I. Гематомный с болезненными, напряженными кровоизлияниями как в мягкие ткани, так и в суставы, выраженной патологией опорно-двигательного аппарата. Типично для гемофилии А и Б.

2. Петехиально-пятнистый (синячковый) характерен для тромбоцито-

пений, тромбоцитопатий, редко встречающихся наследственных дефицитов факторов Х и П, иногда УП.

3. Смешанный синячково-гематомный характеризуется сочетанием петехиально-пятнистой кровоточивости с появлением отдельных больших ге-

матом (забрюшинных, в стенку кишечника и т.д.) при отсутствии поражений суставов и костей, либо с единичными геморрагиями в суставы: синяки могут быть обширными и болезненными. Такой тип кровоточивости наблюдается при тяжелом дефиците факторов протромбинового комплекса и фактора УШ, бо-

лезни Виллебранда, ДВС-синдрома, передозировке антикоагулянтов и тромбо-

литиков, при появлении в крови иммунных ингибиторов факторов VIII и IX.

4. Васкулитно-пурпурный тип характеризуется геморрагиями в виде сы-

пи или эритемы (на воспалительной основе), возможно присоединение нефрита и кишечных кровотечений; наблюдается при инфекционных и иммунных вас-

кулитах, легко трансформируется в ДВС-синдром.

5. Ангиоматозный тип наблюдается при телеангиоэктазиях, ангиомах,

артерио-венозных шунтах, характеризуется упорными, строго локализованны-

ми и привязанными к локальной сосудистой патологии геморрагиями.

При распознавании геморрагий важно учитывать, что одни виды патоло-

гии часты, другие редки, а третьи крайне редки. Из наследственных нарушений гемостаза наиболее часты тромбоцитопатии (в совокупности), гемофилия А, а

из сосудистых форм телеангиоэктазия. На долю этих заболеваний приходится более 99% всех генетически обусловленных форм кровоточивости. Петехиаль-

но-пятнистый тип встречается чаще всего. Он наблюдается при тромбоцитопе-

ниях, тромбоцитопатиях, а также при некоторых редких наследственных на-

рушениях внешнего механизма свертывания (дефицит X, VII, II факторов).