posobie_ob_patho_ru

80

Первичной называют иммунологическую недостаточность, которая возникает вследствие врожденных дефектов иммунной системы. Причиной их возникновения являются:

Генные мутации. Образовавшиеся дефектные гены передаются или сцепленно с полом (1/3 известных на сегодня первичных иммунодефицитов) или аутосомнорецессивно;

Хромосомные мутации. Наиболее часто к развитию иммунодефицитов ведут аномалии 14,18,20-й пар хромосом и синдром Дауна. Иммунологическая недостаточность при этом сочетается с другими сложными синдромами, возникающими вследствие хромосомных аберраций;

Внутриутробные инфекции. Часто к возникновению

иммунологической недостаточности приводят вирус краснухи и цитомегаловирус, которые вызывают сложные пороки развития плода.

В зависимости от уровня нарушений и локализации дефекта различают следующие виды первичных иммунодефицитов:

Гуморальные, или В-клеточные

Клеточные, или Т-клеточные

Комбинированные

Первичные В-иммунодефициты возникают в результате нарушения процессов образования и дифференцировки В-лимфоцитов. В качестве примеров:

Агаммаглобулинемия Брутона. При этом блокируется образование всех типов плазматических клеток так, что снижается количество Ig G, и особенно Ig А. Генетический блок имеет место, вероятно, на уровне клетки – предшественника В-лимфоцитов. В крови и лимфатических узлах отсутствуют В-лимфоциты и плазматические клетки. Заболевание передается сцепленно с Х-хромосомой и проявляется у мальчиков. В то же время реакции Т-лимфоцитов сохранены. Поздняя гипогаммаглобулинемия развивается в возрасте 25-30 лет, а иногда между 40 и 50 годами. При этом снижение количества иммуноглобулинов умеренное, но уменьшается и синтез изогемагглютининов групп крови.

Иммунодефицит Ig А развивается при генетическом блоке на конечном этапе трансформации В-лимфоцитов в плазматические клетки, синтезирующие Ig А. Передается как аутосомный, рецессивный, а иногда доминантный признак. В некоторых случаях у больных обнаруживается делеция 18-й хромосомы. Синтез других классов иммуноглобулинов обычно сохраняется.

Иммунодефицитное заболевание, связанное с блоком синтеза Ig G, Ig А

при сохранении синтеза Ig М. Генетический блок может быть на уровне конечных этапов превращения В-лимфоцитов в плазматические клетки, а также при переключении синтеза IgМ на синтез Ig G и Ig А в одной и той же плазматической клетке.

81

Первичные Т-иммунодефициты возникают в результате нарушения процессов образования и дифференцировки Т- лимфоцитов. К ним относятся:

Синдром Ди Джорджи – врожденная гипоплазия либо аплазия вилочковой железы. Является следствием пороков эмбрионального развития и часто сочетается с «волчьей пастью», аномалиями дуги аорты, аплазией паращитовидных желез. Нарушается

дифференцировка клеток – предшественников Т-лимфоцитов в Т0- лимфоциты. Иммунный ответ клеточного типа невозможен, сильно задерживается отторжение трансплантата. Гуморальный ответ на тимуснезависимые антигены сохраняется.

Синдром Незелофа – алимфоцитоз. Генетический дефект передается по аутосомнорецессивному типу. Нарушается превращение Т0 –

лимфоцитов в Т1 – лимфоциты, вследствие чего не могут осуществляться клеточные механизмы иммунного ответа.

Комбинированные иммунодефициты возникают в результате нарушений превращения стволовой клетки в клетку-предшественницу лимфоцитопоэза или в результате сочетания дефектов В- и Т-линий лимфоцитов.

К ним относятся:

Тяжелый комбинированный иммунодефицит (швейцарский тип).

Заболевание передается как утосомно-рецессивный признак и проявляется в виде лимфоцитопении и гипогаммаглобулинемии (дефицита Т- и В- линий лимфоцитов одновременно), которые обнаруживаются уже в первые недели жизни. При этом вилочковая железа имеет зачаточную форму, кора и мозговое вещество ее не дифференцируется. В периферических лимфоидных органах (селезенке, лимфоузлах) наблюдается резкое уменьшение количества лимфоцитов и плазматических клеток. Трансплантаты тканей не отторгаются, реакция замедленной гиперчувствительности отсутствует. Определяются следы Ig G, отсутствуют Ig М и Ig А. У некоторых больных из-за отсуствия в клетках аденозиндезаминазы накапливается аденозин, который становится токсичным для лимфоцитов. Больные дети редко достигают 2-х летнего возраста.

Синдром Луи-Барр (иммунодефицит с телеангиэктазией и атаксией). Наследуется как аутосомно-рецессивное заболевание. Нарушена функция системы Т- и В-лимфоцитов, дифференцировка Т-лимфоцитов на ранних этапах генеза. Вилочковая железа находится в зачаточном состоянии, количество Т-лимфоцитов снижено, отсутствует Ig А, понижен или остается нормальным уровень IgG при нормальном уровне Ig М. Нарушены конечные этапы дифференцировки В- лимфоцитов. Продолжительность жизни больных редко достигает 20-

30 лет.

Синдром Вискота – Олдрича (иммунодефицит с тромбоцитопенией и экземой). Наследование заболевания сцеплено с полом, оно проявляется у мальчиков в возрасте не старше 10 лет. Прогрессивно

82

нарушается функция системы Т-лимфоцитов, опустошаются Т-зоны в лимфатических узлах. Одновременно нарушаются гуморальные иммунные реакции в связи с понижением В-линии: снижается Ig М при нормальном содержании Ig А и Ig G.

Иммунодефицитные заболевания часто приводят к тяжелым последствиям. Наблюдается резкое снижение иммунитета – пониженная устойчивость к инфекциям, отмечается значительный рост опухолевых заболеваний, увеличение аутоиммунных заболеваний. Дефицит Т- лимфоцитов приводит к значительному снижению устойчивости к вирусным и грибковым заболеваниям, в меньшей степени – к гноеродной и пневмококковой инфекции. Иммунодефициты системы В-лимфоцитов сопровождаются значительным снижением устойчивости к стрептококковой, пневмококковой, кишечной инфекциям, что обусловливает развитие респираторных инфекций, пневмонии. При этом сохраняется устойчивость к вирусной и грибковой инфекции.

Вид дефицита иммуноглобулинов определяет снижение устойчивости организма к той или иной инфекции: при дефиците Ig М снижается устойчивость к грамотрицательным микробам; при дефиците Ig А ослабляется защита слизистой оболочки пищеварительной системы, глаз и др. Сочетанные иммунодефициты Т- и В-линий лимфоцитов протекают

недостаточность (иммунодепрессивные состояния). Причинами ее развития могут быть экзогенные факторы физического (ионизирующее излучение),

Эндогенными факторами, способствующими развитию иммунодепрессивного состояния (вторичных иммунодефицитов), являются старение и интоксикации (при уремии, ожоговой болезни, злокачественных опухолях).

Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД) – это инфекционное заболевание, возникающее в результате поражения вирусом иммунной и других систем, вследствие чего организм становится высоковосприимчивым ко вторичным инфекциям и злокачественным опухолям.

Причиной СПИД’а является лимфотропный ретровирус – вирус иммунодефицита человека (ВИЧ).

Патогенез иммунологической недостаточности у больных СПИД’ом сводится к тому, что вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) поражает клетки, которые на поверхности плазматической мембраны имеют особый белок СД 4+. Этот белок выполняет роль рецептора к белкугликопротеину вирусной оболочки gp – 120. Наиболее уязвимыми по отношению к ВИЧ являются СД 4 - Т- лимфоциты. По своим функциональным характеристикам они принадлежат к Т-хелперам. Иммунологическая недостаточность в

83

условиях СПИД’а характеризуется прежде всего недостаточностью Т- хелперов, следствием чего являются:

уменьшение образования антител В-лимфоцитами в ответ на действие тимус-зависимых антигенов;

нарушение активации Т-киллеров;

нарушение регуляции иммунного ответа в связи с уменьшением образования лимфокинов, в частности, интерлейкина – 2.

Источник инфекции – человек в любой стадии инфекционного процесса. Вирус выделяют из крови, спермы, влагалищного секрета, материнского молока (эти жидкости определяют пути передачи вируса), слюны. Пути передачи – половой, парентеральный, трансплацентарный, через материнское молоко.

Проявления ВИЧ-инфекции и СПИД’а имеет следующие стадии:

стадия сероконверсии (виремии). В течение нескольких недель или месяцев после инфицирования в крови обнаруживают вирус и вирусные антигены при отсутствии специфических антител в сыворотке, появляющихся у большинства инфицированных ВИЧ-1 через 3-6 месяцев после заражения. После короткого (2-4 нед.) инкубационного периода у 50-90% больных отмечаются симптомы, напоминающие инфекционный мононуклеоз или простуду (головная боль, лихорадка, кожная сыпь и лимфаденопатия), спонтанно исчезающие в течение нескольких недель.

бессимптомная стадия. Больной остается сероположительным при отсутствии симптомов либо при их минимальной выраженности (обычно диффузная реактивная лимфоаденопатия и головная боль). У ВИЧинфицированных часто наблюдается туберкулез, сифилис, гепатит В.

стадия ранней симптоматики. Проявляются неспецифические симптомы: лихорадка, повышенное ночное потоотделение, слабость, хроническая диарея, рассеянная лимфаденопатия и головная боль при отсутствии какой-либо специфической или оппортунистической (сопутствующей) инфекции. Появляются сопутствующие инфекции: саркома Капоши, кандидоз ротовой полости, лейкоплакия слизистой оболочки полости рта (часто бессимптомная), инфекции верхних и нижних дыхательных путей и заболевания периодонта.

стадия поздней симптоматики. При прогрессирующем уменьшении СД4+- клеток возрастает риск развития оппортунистических инфекций. Основное их проявление – пневмоцистная пневмония и токсоплазмоз с частым поражением головного мозга. Возрастает частота инфицирования микобактериями, цитомегаловирусом; часто отмечают кандидозы пищевода, криптококковые пневмонии, менингиты, рецидивирующие герпетические инфекции на фоне общего истощения. Высвобождение α-фактора некроза опухолей (кахектина) вносит свой

84

вклад в синдром истощения (известен как болезнь худобы в Африке), характерный для прогрессирующего СПИД’а.

стадия прогрессирования заболевания. Резкое сокращение числа СД4+ -лимфоцитов (до 50 / мм3 и ниже) приводит к полной дисфункции иммунной системы и развитию оппортунистических инфекций. Оппортунистические инфекции, ассоциированные со СПИД’ом: пневмония, трудноизлечимая диарея, токсоплазмоз, кандидозы полости рта, пищевода, бронхов и легких, устойчивый к терапии теберкулез, генерализованная цитомегаловирусная инфекция (может поражать глазные оболочки и вызывать слепоту), генерализованная инфекция вирусом простого герпеса, генерализованные проявления опоясывающего лишая, рецидивирующая сальмонеллезная бактериемия, прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия.

В основе развития приобретенных иммунных нарушений гуморального типа лежат:

1.Нарушения В-лимфоцитов (клеточный уровень).

уменьшение содержания В-лимфоцитов (нарушения лимфоцитопоэза; разрушение В-лимфоцитов – действие вирусов, аутоиммунные реакции);

качественные изменения В-лимфоцитов (перерождение в опухолевые клетки – лейкозы, иммунопролиферативные заболевания; нарушения превращения В-лимфоцитов в плазматические клетки);

нарушения кооперативных связей (угнетение функции макрофагов; уменьшение Т-хелперных влияний; увеличение Т-супрессорных влияний).

2.Нарушения иммуноглобулинов (молекулярный уровень).

нарушения биосинтеза иммуноглобулинов (торможение транскрипции; угнетение трансляции; дефицит аминокислот; дефицит энергии; нарушения посттрансляционной модификации).

усиление процессов распада антител – гиперкатаболизм иммуноглобулинов (образование агрегатов иммуноглобулинов; образование антител против иммуноглобулинов)

потеря иммуноглобулинов (например, при нефротическом синдроме) Нарушения этого типа проявляются уменьшением устойчивости

организма к первичным бактериальным инфекциям, вызываемым стафило-, стрепто- и пневмококками и в меньшей мере – энтерококками и грамотрицательными бактериями.

В основе развития приобретенных иммунных нарушений клеточного типа лежит:

уменьшение количества Т-лимфоцитов (нарушение лимфоцитопоэза; разрушение Т-лимфоцитов – СПИД, аутоиммунные реакции);

качественные изменения Т-лимфоцитов (нарушение цитотоксичности; нарушение образования лимфокинов);

85

нарушение кооперативных связей (угнетение функции макрофагов; нарушение образования интерлейкина – 2; увеличение Т-супрессорных влияний)

Для иммунных нарушений клеточного типа характерны:

уменьшение устойчивости к вирусным, протозойным инфекциям и микозам;

увеличение частоты возникновения злокачественных опухолей;

приживление на длительное время трансплантатов;

Аутоиммунные реакции (дефицит Т-супрессоров)

Существует понятие иммунологическая толерантность – это состояние специфической иммунологической ареактивности иммунной системы по отношению к чужеродным для нее антигенам. Она подразделяется на физиологическую, патологическую и искусственную. Физиологическая подразумевает «терпимость» иммунологической системы к собственным антигенам (изоляция ряда органов барьерами, гибель (апоптоз) клонов лимфоцитов, депрессия цитотоксических лимфоцитов Т-супрессорами и т.д.). Патологическая толерантность подразумевает «терпимость» иммунобиологической системы к чужеродным антигенам (иммунодефицитные состояния, чрезмерное повышение активности Т- супрессоров, перегрузка иммуноцитов избытком чужеродных антигенов и т.д.) Индуцированную (искусственную, медицинскую) толерантность воспроизводят при помощи воздействий, подавляющих активность иммунной системы (ионизирующее излучение, цитостатики, введение иммунных сывороток, иммунодепрессанты, хирургические методы – удаление органов лимфоидной ткани, плазмаферез и т.д.), с целью повышения успеха трансплантации органов и тканей, лечения аллергии, болезней иммунной аутоагрессии и т.д.

Реакция «трансплантат против хозяина» развивается при трансплантации реципиенту («хозяину») тканей донора, содержащих иммуноциты (например, костного мозга, селезенки, лейкоцитарной массы).

Условия развития реакций «трансплантат против хозяина»: генетическая чужеродность донора и реципиента; наличие в трансплантате большого числа лимфоцитов; неспособность реципиента уничтожить или отторгнуть этот трансплантат.

Реакция «трансплантат против хозяина» характеризуется поражением иммунной системы реципиента и развитием в связи с этим иммунодефицита. Помимо иммунной системы, всегда повреждаются и другие органы: кожа, мышцы, ЖКТ, печень, почки. Поражения указанных органов и тканей проявляются некротическими и дистрофическими изменениями, развитием недостаточности их функций, лимфопенией, анемией, тромбоцитопенией, диспептическими расстройствами (тошнотой, рвотой, диареей), увеличением печени. У взрослых описанное состояние называют гомологичной или

86

трансплантационной болезнью. У детей развивается болезнь малого роста ( рант-болезнь) – нарушение физического развития ребенка, полиорганная недостаточность, склонность к развитию инфекционных болезней и новообразований.

Неспецифическую иммуностимуляцию можно осуществить путем:

введения в организм адьювантов или биологических модификаторов иммунного ответа (адьюванты – это вещества, которые усиливают иммуногенность антигена независимо от его специфичности);

использования фармакологических иммуностимуляторов;

использования факторов вилочковой железы;

введения лимфокинов и других цитокинов (интерлейкина 1, интерлейкина – 2, интерферона)

заместительной пересадки красного костного мозга, введения иммуноглобулинов

Ситуационные задачи

Задача 1 В период зимней спячки сусликов заразили бактериями туберкулеза.

Возникает ли заболевание у животных в тот период? Чем можно объяснить такую реакцию данных животных?

Задача 2 После приема алкоголя и наркотиков у человека участились заболевания

гнойничкового характера на коже и слизистых. С чем связана повышенная заболеваемость у этого человека?

Задача 3 Новорожденный ребенок был в контакте с больным корью. Заболеет ли он

инфекционным заболеванием? Почему у него будет именно такая реакция?

Задача 4 После приема алкоголя и наркотиков у человека участились заболевания

кожи воспалительного характера. Чем объясняется повышенная заболеваемость этого человека? Каковы причины и механизмы возникновения изменений воспалительного характера?

Задача 5 У ребенка на протяжении первого года жизни наблюдаются частые

бактериальные инфекции. Аллергическая реакция на туберкулин положительная. С чем связано состояние иммунодефицита? Каков механизм

87

возникающих при бактериальных инфекциях изменений воспалительного характера?

Задача 6 У ребенка пяти лет, часто болеющего респираторными заболеваниями,

отмечаются экзематозные явления после приема некоторых пищевых продуктов, склонность к затяжному течению воспалительных процессов. Какой вид диатеза можно предположить в данном случае? Чем объясняется затяжное течение воспалительных процессов?

Задача 7 Больного К., 48-ми лет, на протяжении длительного времени беспокоят

частые грибковые заболевания ног и гнойничковая сыпь на поверхности туловища. В анамнезе злоупотребление алкоголем. Что способствовало реализации причины заболевания в данном случае? Каков механизм возникающих при грибковых поражениях изменений кожи?

Задача 8 У матери, страдающей алкоголизмом, родился ребенок. В процессе его роста

и развития были обнаружены признаки отставания в физическом и умственном развитии. К патологии какого характера можно отнести данный случай? Чем можно объяснить такие нарушения роста и развития ребенка в этом случае?

Задача 9 У ребенка, часто болеющего ангинами и фарингитами, отмечается

увеличение лимфоузлов и селезенки. Внешний вид характеризуется пастозностью и бледностью, мышечная ткань развита слабо. В крови наблюдается лимфоцитоз. Как называется такой вид диатеза? Чем объясняется частота возникновения воспалительных процессов у данного ребенка?

Задача 10 После проведения прививки КДС мальчик 11-ти лет погиб при клинической

картине дифтерии. При изучении истории развития ребенка установлено, что у него периодически отмечались петехиальные высыпания на коже рук и ног, экзема. Вследствие чего погиб ребенок? Каков механизм имеющихся при этом изменений в иммунологическом статусе?

Тестовые задания

88

Задание 1. При обследовании больного было выявлено недостаточное количество иммуноглобулинов. Какие клетки иммунной системы продуцируют иммуноглобулин?

A.Т –киллеры

B.Плазматические

C.Т- хелперы

D.Макрофаги

E.Микрофаги

Задание 2. У ВИЧ-инфицированного человека наблюдаются частые простудные заболевания. Какие клетки первично поражает вирус иммунодефицита человека?

A.Т-лимфоциты хелперы

B.В-лимфоциты

C.Плазмоциты

D.Т-лимфоциты киллеры

E.Т-лимфоциты супрессоры

Задание 3. У ребенка на протяжении первого года жизни наблюдаются частые бактериальные инфекции. Аллергическая реакция на туберкулин положительная. С чем связано иммунодефицитное состояние?

A.Врожденной Т-клеточной недостаточностью

B.Приобретенным иммунодефицитом

C.Врожденной В-клеточной недостаточностью

D.Врожденным дефектом Т-супрессоров

E.Врожденным комбинированным (тотальным) иммунодефицитом

Задание 4. Мужчина 25 лет жалуется на часто возникающие воспалительные заболевания различной локализации. Установлено, что он – инъекционный наркоман. Проба на ВИЧ-инфекцию оказалась положительной. Какой из указанных типов клеток наиболее существенно поражается ВИЧ?

A.Плазматические клетки

B.Киллеры

C.Хелперы

D.Нейтрофильные гранулоциты

E.Моноциты

Задание 5. У новорожденных крысят в эксперименте была удалена вилочковая железа. При этом развилась болезнь, которая характеризуется резким снижением в крови лимфоцитов, развитием инфекций, спленомегалией, остановкой роста и летальным исходом. Какое нарушение функции иммунной системы при этом наблюдается?

A. Комбинированный дефект Т- и В-лимфоцитов

89

B.Гиперфункция системы В-лимфоцитов

C.Гиперфункция системы Т-лимфоцитов

D.Недостаточность системы В-лимфоцитов

E.Недостаточность системы Т-лимфоцитов

Задание 6. У пожилого человека отмечается повышенная чувствительность к инфекциям, в особенности активизация хронической вирусной инфекции, заболевание сосудов, в том числе атеросклеротического типа, В12фолиеводефицитная анемия. Изменения в какой системе при старении организма сопровождается описанными явлениями?

A.Нервной

B.Иммунной

C.Эндокринной

D.Соединительной ткани

E.Кровообращения

Задание 7. У больного наблюдается синдром Ди Джорджи, в основе которого лежит гипоплазия вилочковой железы. К какой форме иммунной патологии относится это заболевание?

A.Иммунодепрессии в системе Т-лимфоцитов

B.Приобретенному иммунодефициту в системе Т-лимфоцитов

C.Врожденному иммунодефициту в системе Т-лимфоцитов

D.Врожденному иммунодефициту в системе В-лимфоцитов

E.Приобретенному иммунодефициту в системе В-лимфоцитов

Задание 8. После проведения прививки КДС мальчик 11 лет погиб при клинической картине скарлатины. При изучении истории развития ребенка установлено, что у него периодически отмечались петехиальные высыпания на коже рук и ног, экзема. Больной погиб вследствие наличия у него:

A.Дефицита системы В-лимфоцитов

B.Дефицита системы Т-лимфоцитов

C.Тромбоцитопении

D.Комбинированного иммунодефицита

E.Гемофилии

Задание 9. Новорожденный ребенок был в контакте с больным корью и не заболел. Что лежит в основе этого явления?

A.Приобретенный иммунитет

B.Несовершенство терморегуляции

C.Несовершенство иммунной системы

D.Особенности степени развития ЦНС

E.Врожденный иммунитет