posobie_ob_patho_ru

90

Задание 10. У больной с клиническими признаками иммунодефицита количество и функциональная активность Т- и В- лимфоцитов не изменены. При обследовании на молекулярном уровне обнаружен дефект, при котором нарушена функция антигенпрезентации к иммунокомпетентным клеткам. Дефект каких клеток наиболее вероятен?

A.Фибробласты, Т-лимфоциты, В-лимфоциты

B.Т-лимфоциты, В-лимфоциты

C.Макрофаги, моноциты

D.NK-клетки

E.0-лимфоциты

Задание 11. У 12-летнего мальчика часто возникают вирусные и бактериальные инфекции, экзематозные поражения кожи. При обследовании обнаружено увеличение Т-лимфоцитов и IgM при нормальном содержании IgA и IgG. Какой вид патологии иммунной системы наблюдается у больного?

A.Гипоплазия тимуса

B.Синдром Шерешевского-Тернера

C.Гипогаммаглобулинемия Брутона

D.Комбинированный иммунодефицит

E.Наследственный иммунодефицит системы комплемента

Задание 12. Ребенку после анализа иммунограммы поставили диагноз первичный иммунодефицит гуморального звена иммунитета. Какая из причин может привести к развитию первичного иммунодефицита в организме ребенка?

A.Нарушения реактивности и резистентности организма

B.Токсическое повреждение В-лимфоцитов

C.Нарушения обмена веществ в организме матери

D.Наследственные нарушения в иммунной системе

E.Нарушения в процессе эмбрионального развития

Задание 13. Ребенок родился с волчьей пастью. При обследовании обнаружены пороки аорты, в кровиуменьшение Т- лимфоцитов. Какой иммунодефицитный синдром у новорожденного?

A.Ди Джорджи

B.Швейцарский тип

C.ЛуиБарр

D.ВискоттаОлдрича

E.ЧедиакаХигаси

Задание 14. У больного с клиническими признаками первичного иммунодефицита обнаружено нарушение функции антигенпрезентации иммунокомпетентными клетками. Дефект структур каких клеток является возможным?

A. Макрофагов, моноцитов

91

B.Т-лимфоцитов

C.О-моноцитов

D.Фибробластов

E.В-лимфоцитов

Задание 15. Больной с инфекционным мононуклеозом в течение двух недель принимал глюкокортикостероидые препараты. Наступила ремиссия, но у него возникло обострение хронического тонзиллита. Результатом какого действия глюкокортикостероидов является данное осложнение?

A.Антиаллергическое

B.Противовоспалительное

C.Противошоковое

D.Иммунодепрессивное

E.Антитоксическое

Задание 16. Мальчик на втором году жизни стал часто болеть респираторными заболеваниями, стоматитами, гнойничковыми поражениями кожи. Даже небольшие повреждения десен и слизистой осложняются длительно протекающим воспалением. Установлено, что в крови ребенка практически отсутствуют иммуноглобулины всех классов. Снижение функциональной активности какой клеточной популяции лежит в основе описанного синдрома?

A.Макрофаги

B.NK-клетки

C.Нейтрофилы

D.Т-лимфоциты

E.В-лимфоциты

Задание 17. Ребенок 2-х лет, с рождения страдавший тяжелыми рецидивирующими инфекциями, умер от пневмоцистной пневмонии. На вскрытии обнаружена гипоплазия тимуса, селезенки, лимфатических узлов. Микроскопически: тимус лишен лимфоидных клеток; в периферических органах иммуногенеза – резкое уменьшение размеров зон Т- и В- лимфоцитов. Какой тип иммунопатологических процессов имел место у ребенка?

A.Приобетенный гуморальный иммунодефицит

B.Врожденный гуморальный иммунодефицит

C.Приобретенный клеточный иммунодефицит

D.Комбинированный врожденный иммунодефицит

E.Врожденный клеточный иммунодефицит

Задание 18. У ребенка 5-ти лет диагностирована болезнь Брутона, которая проявиляется в тяжелом течении бактериальных инфекций, отсутствии В-

92

лимфоцитов и плазматических клеток. Какие изменения содержания иммуноглобулинов будут наблюдаться в сыворотке крови этого ребенка?

A.Уменьшение Ig G, Ig E

B.Увеличение Ig G, Ig E

C.Изменений не будет

D.Увеличение Ig А, Ig М

E.Уменьшение Ig А, Ig М

Задание 19. Мужчина 25 лет жалуется на часто возникающие воспалительные заболевания различной локализации. Установлено, что ониньекционный наркоман. Проба на ВИЧ-инфекцию оказалась положительной. Какой из указанных типов клеток наиболее существенно поражается ВИЧ?

A.Плазматические клетки

B.Киллеры

C.Хелперы

D.Нейтрофильные гранулоциты

Задание 20. Профилактическая вакцинация ослабленными микроорганизмами вызывает в организме выработку антител к этим микробам. Какие клетки относятся к антителопродуцирующим клеткам иммунной системы?

A.Т-лимфоциты

B.Макрофаги

C.NK-клетки

D.Т-хелперы

E.Плазмоциты

Задание 21. У ребенка двух лет встановлен диагноз гипоплазия тимуса. Какой признак состояния иммунной системы является наиболее характерным для этого иммунодефицита?

A.Снижение количества В-лимфоцитов

B.Дефицит Т- и В-лимфоцитов

C.Отсутствие плазматических клеток

D.Снижение количества Т-лимфоцитов

E.Снижение иммуноглобулинов М

Задание 22. Мальчик на втором году жизни стал часто болеть респираторными заболеваниями , стоматитами , гнойничковыми поражениями кожи. Даже небольшие повреждения десен и слизистой осложняются длительно протекающим воспалением . Установлено, что в крови ребенка практически отсутствуют иммуноглобулины всех классов . Снижение функциональной активности какой клеточной популяции лежит в основе описанного синдрома?

93

А. NKлимфоциты В. нейтрофилы С. Макрофаги

D. Т- лимфоциты Е. В- лимфоциты

Задание 23. К врачуиммунологу на прием обратился больной с жалобами на диарею, потерю веса за несколько месяцев , субфебрилитет, увеличение лимфоузлов . Врач заподозрил у пациента ВИЧ – инфекцию. Содержание каких иммунокомплексных клеток необходимо исследовать у больного в первую очередь?

А. Моноцитов В. Плазматических клеток

С. Т- лимфоцитов – хелперов

D. Т- лимфоцитов – супрессоров Е. В- лимфоцитов

4.3. АЛЛЕРГИЯ. ПРОЯВЛЕНИЕ АЛЛЕРГИИ У ЧЕЛОВЕКА. ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЙ АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК.

Аллергия – патологическая форма иммунной реактивности. Формируется, как правило, в результате повторного контакта клеток иммунной системы с чужеродным антигеном. Сопровождается изменением (обычно - повышением) чувствительности к данному антигену. Характеризуется обнаружением и часто (но не всегда) деструкцией и элиминацией чужеродного антигена, а также повреждением собственных структур организма, снижением его адаптивных возможностей и нарушениями его жизнедеятельности. В отличие от иммунитета (физиологической формы иммунной реактивности) аллергическим реакциям свойственны, помимо прочих, четыре обязательных признака:

повреждение, наряду с чужеродными, собственных структур организма;

94

неадекватность реакции на антиген (по выраженности – гиперергический ответ, по масштабу – обычно генерализация реакции);

развитие, помимо собственно аллергической реакции, других – неиммунных расстройств в организме;

снижение адаптивных возможностей организма в целом.

При аллергических реакциях нередко достигается и биологически полезный результат. Он заключается в обнаружении, локализации, деструкции и удалении из организма причины аллергии – антигена.

Причина аллергических реакций – антигены – агенты белковой и небелковой (гаптены) природы, называемые аллергенами.

Аллерген – вещество экзолибо эндогенного происхождения, вызывающее образование антител, сенсибилизированных лимфоцитов и медиаторов аллергии, повреждающих как аллергены и их носителей, так и собственные структуры организма.

По способу проникновения в организм аллергены различают:

ингаляционные

пищевые

контактеные

иньекционные

В зависимости от источника поступления в организм:

бытовые (домашняя пыль)

промышленные (бензол, формалин и т.д.)

пищевые

лекарственные

пыльцевые (растения)

эпидермальные (шерсть животных)

Различают аллергены экзогенного- и эндогенного происхождения Экзогенные аллергены бывают:

растительного

животного

инфекционного происхождения

синтетические

Эндогенные аллергены (аутоаллергены) подразделяются на естественные и приобретенные.

Естественные эндоаллергены – это белковые компоненты так называемых забарьерных органов, имеющих гистогематические барьеры, такие как гематоэнцефалический, гематоофтальмический, гематотестикулярный, гематотиреоидный, гематокохлеарный. Существование этих барьеров делает невозможным контакт иммунокомпетентных клеток с антигенами тканей головного мозга, глаз, семенников, щитовидной железы, внутреннего уха в период эмбриогенеза, когда происходит становление иммунологической толерантности к собственным белкам. Невозможность такого контакта является причиной

95

того, что к антигенам этих забарьерных органов не сформировалась иммунологическая толерантность, т.е. в организме существуют клоны лимфоцитов, способные давать иммунный ответ на указанные антигены. В условиях патологии, когда нарушается целостность специализированных гистогематических барьеров, лимфоциты могут проникать в забарьерные ткани и взаимодействовать с нормальными их компонентами, инициируя комплекс клеточных и гуморальных иммунных реакций, - развивается аутоаллергия.

Приобретенные эндоаллергены – это собственные белки организма, которые изменили свою конформацию вследствие действия на них факторов внешней среды. В зависимости от природы этих факторов приобретенные эндоаллергены могут быть неинфекционными (ожоговые, холодовые, лучевые) и инфекционными. Инфекционные приобретенные эндоаллергены – это собственные белки организма, измененные под действием инфекционных агентов или продуктов их жизнедеятельности. Они бывают простыми и комплексными (ткань – микроб, ткань - токсин).

Экзогенные аллергены являются наиболее частой причиной реакций гиперчувствительности. К ним относятся:

-продукты питания (молоко, шоколад, яйца, фрукты, овощи, приправы и

т.д.)

-лекарственные средства (антибиотики, барбитураты, наркотики, сульфаниламиды, новокаин и др.), вакцины

-пыльца растений, трав, деревьев, кустарников, цветов, компоненты пыли (неорганические – микроскопические соединения кремнезема, металлов, различные соли, глинозем; органические – живые и неживые микробы, клещи, грибы, насекомые и их фрагменты; чешуйки кожи; частицы перьев, волос, шерсти, синтетических тканей, пластмасс и т.п.)

-синтетические соединения различного происхождения (косметические и моющие средства, пестициды и гербициды, красители, удобрения и т.п.).

Аллергические реакции по происхождению аллергенов бывают:

аллергические реакции, вызванные экзогенными аллергенами;

аутоаллергические реакции;

По клиническим признакам (классификация Кука):

- аллергические реакции немедленного типа; проявляются сразу же или через 15-20 мин. после контакта аллергена с сенсибилизированным организмом. Такими реакциями являются анафилактический шок, бронхиальная астма, аллергия на пыльцу растений и др.

- аллергические реакции замедленного типа; проявляются через 24-48 ч. после контакта аллергена с сенсибилизированным организмом. Примером таких реакций могут быть туберкулиновая проба, реакция отторжения трансплантата.

По характеру аллергена, месту взаимодействия его с эффекторами иммунной системы и иммунному механизму, вовлеченному в повреждение ткани (классификация Кумбса и Джелла):

96

I тип – анафилактические реакции;

II тип – цитотоксические реакции;

III тип – иммунокомплексные реакции;

IV тип – гиперчувствительность замедленного типа По патогенезу аллергические реакции различают:

аллергические реакции гуморального типа (I, II и III типы реакций по Кумбсу и Джеллу);

аллергические реакции клеточного типа (IV тип реакций по Кумбсу и Джеллу).

В большинстве случаев клинически выраженную аллергическую реакцию вызывает повторное попадание в организм или образование в нем того же аллергена (его называют разрешающим), который при первом воздействии сенсибилизировал этот организм (т.е. обусловил выработку специфических антител и Т-лимфоцитов). Такую аллергию называют специфической.

Существует понятие «аутоаллергические реакции» - это реакции, причиной которых являются собственные антигены (эндогены). Их патогенез включает в себя механизмы развития аллергических реакций II, Ш и IV типов. В основе развития аутоаллергии лежат:

механизмы, связанные с антигенами – а. демаскировка естественных эндоаллергенов (нарушение

целостности специализированных гистогематических барьеров); б. образование приобретенных эндоаллергенов (действие факторов, изменяющих конформацию собственных белков)

механизмы, связанные с иммунной системой – а. отмена иммунологической толерантности к нормальным

компонентам клеток (например, Т-супрессоров); б. появление в результате мутации «запретных» клонов

лимфоцитов, воспринимающих «свое» как «чужое» Состояние и болезни иммунной аутоагрессии характеризуются

нарушением жизнедеятельности организма, вызванным развитием патогенных иммунных реакций, направленных против антигенов собственных клеток и неклеточных структур. К наиболее вероятным механизмам происхождения иммунной аутоагрессии относят заболевания, обусловленные изменениями в системе иммунобиологического надзора (иммунозависимые болезни) и вызванные изменениями вне системы иммунобиологического надзора (иммунонезависимые болезни).

В основе возникновения и развития иммунозависимых, но антигеннезависимых болезней иммунной аутоагрессии, лежит единый механизм – образование клонов Т- и В-лимфоцитов, а также иммуноглобулинов, действующих против собственных интактных структур. При них, как правило, выявляются признаки наследственной предрасположенности (системная красная волчанка, иммуноагрессивные формы гемолитической анемии, тиреоидит, ревматоидный артрит,

97

рассеянный склероз, тромбоцитопения, лейкопения, миопатия,

иммунной аутоагрессии не отличается от естественного хода нормальных реакций иммунитета, но иммунологической атаке подвергаются генетически неизмененные аутологичные структуры собственного организма (воспаление или травма яичка, головного мозга, глаза, постинфекционные эндо-, миоперикардит, нефрит, гепатит, альвеолит и т.д.)

Нередко развиваются так называемые неспецифические аллергические реакции.

Парааллергия – когда белковые аллергены (как сенсибилизирующий, так и разрешающий) имеют близкую, но не идентичную структуру, развиваются парааллергические реакции (например, при проведении массовых вакцинаций от различных болезней с небольшими промежутками времени между ними).

Гетероаллергия - вариант неспецифической аллергии, когда разрешающим антигеном является какое-либо негативное воздействие (охлаждение, перегревание, интоксикация , облучение организма и т.д., развитие острого диффузного гломерулонефрита или периодическое обострение хронического после воздействия какого-то из факторов). Разрешающим агентом являются аллергены, образующиеся под влиянием указанных факторов.

Различают аллергию активную и пассивную. Активная формируется в ответ на внедрение в организм или образование в нем аллергена. Если развитие аллергической реакции является результатом попадения в организм крови или ее компонентов, содержащих аллергические антитела (например, при переливании крови или плазмы крови), либо лимфоцитов из ранее аллергизированного организма, то такую реакцию называют пассивной, перенесенной, трансплантированной.

В патогенезе аллергических реакций выделяют три стадии: 1.Иммунологическая

2.Патохимическая

3.Патофизиологическая ( стадия клинических проявлений)

Иммунологическая стадия- это период от первого контакта аллергена с организмом до взаимодействия этого же аллергена , обычно при повторном поступлении его в организм, с эффекторами иммунной системы ( антителами или Т- лимфоцитами)

Сущность иммунологической стадии состоит в сенсибилизации организма.

Сенсибилизация –это состояние повышенной чувствительности организма к определенному антигену , в основе которого лежит активация

98

антигенспецифических лимфоцитов , их пролиферация и образование антител или сенсибилизированных Т- эффектов а также распределение антител или Т- эффекторов в организме. Она может быть активной и пассивной. При активной организм самостоятельно образует антитела или сенсибилизированные Т- эффекторы. Пассивная сенсибилизация возникает тогда , когда в организм вводят извне специфичные к данному антигену готовые антитела или сенсибилизированные Т- эффекторы.

Патохимическая стадия - это период от начала взаимодействия аллергена с эффекторами иммунной системы ( антителами или Т- лимфоцитами) до появления биологически активных веществмедиаторов аллергических реакций.

Патофизиологическая стадия - это период времени от начала действия медиаторов на клеточные и тканевые структуры организма до полного появления клинических признаков.

Аллергические реакции I ( анафилактического) типа по классификации Кумбса и Джелла( реакции гиперчувствительности немедленного типа или реагиновые реакции).

Сущность их заключается в том, что гуморальные антитела фиксируются на поверхности клеток ( главным образом тучных клеток - тканевых базофилов), антиген находится в свободном состоянии . Реакция «антиген+ антитело( IgE)» происходит на поверхности этих клеток) .

Анафилаксия- это состояние повышенной и качественно измененной чувствительности к повторному парентеральному введению чужеродного белка или состояние пониженной устойчивости к действию антигена , которое наступает в результате иммунизации.

Выделяют генерализованные ( общие) анафилактические реакции , к которым относится анафилактический шок , и местные ( феномен Овери).

Клиническими примерами анафилактических реакций I (анафилактического) типа являются анафилактический шок, бронхиальная астма, поллинозы, крапивница. аллергический насморк, отек Квинке (ангионевротический отек).

Патогенез реакций этого типа сводится к следующему:

На начальных стадиях осуществляется взвимодействие антигена (аллергена) с имунокомпетентными клетками , формирование специфичных по отношению к аллергенам клонов плазматических клеток , синтезирующих IgE и IgG. Эти антитела фиксируются на клетках-мишенях первого порядка (преимущественно тучных клетках), имеющих большое число высокочувствительных рецепторов к ним.

При повторном попадении аллергена в организм происходит его взаимодействие с фиксированными на поверхности клетокмишеней первого порядка ( тучных клеток и базофильных лейкоцитов) молекулами IgE, что сопровождается немедленным выбросом содержимого гранул этих клеток в межклеточное пространство ( дегрануляция). Дегрануляция имеет своим следствием , вопервых , тот факт , что во внутреннюю среду организма

99

попадает большое количество разнообразных БАВ , оказывающих самые различные эффекты на разные эффекторные клетки( в особенности на сократительные и секреторные). Во –вторых, многие БАВ , высвободившиеся при дегрануляции клетокмишеней первого порядка, активируют клеткимишени второго порядка ( нейтрофилы, эозинофилы, лимфоциты, тромбоциты , моноциты и микрофаги), из которых в свою очередь,

-сужение просвета бронхиол, спазм кишечника( лейкотриены, серотонин);

-гиперсекрецию слизи, аллергический насморк, фарингит, трахеит;

-прямое повреждение клеток и внеклеточных структур;

-зуд, боль вследствие раздражения нервных окончаний.

Функциональные изменения, составляющие сущность патофизиологической стадии, сводятся к нарушению общей гемодинамики, расстройствам микроциркуляции и развитию острой недостаточности внешнего дыхания.

Аллергические реакции IІ (цитотоксического, цитолитического типа). При реакциях гиперчувствительности типа IІ антитела (обычно IgG или IgM), находящиеся в свободном состоянии, связываются с антигенами на поверхности клеток. Это приводит к фагоцитозу, активации клеток - киллеров или опосредованному системой комплемента лизису клеток.

Цитотоксические реакции проявляются в следующих клинических формах:

-аутоаллергические болезни( инфекционноаллергические формы нефрита , миокардита, энцефалита, гепатита, тиреоидита, полиневрита и.т.д)

-гемотрансфузионный шок, возникающий при переливании несовместимой по группам АВО или резус – фактору крови

-гемолитическая болезнь новорожденных ( резусконфликт)

-аллергия на лекарственные препараты

-отторжение трансплантанта, «лекарственные» цитопении , агронулоцитоз. Для патохимической стадии этого типа реакции характерными

являются активация комплемента и образование промежуточных и побочных продуктов его активации, генерация свободных радикалов и пероксидов активированными микрофагами и К-лимфоцитами, освобождение макрофагами лизосомных ферментов.

В патофизиологическую стадию активированный комплемент, свободные радикалы, пероксиды повреждают клетки и вызывают их гибель. Это в свою очередь является причиной развития воспаления. Если количество антител , реагирующих с антигеном , небольшое и является