posobie_ob_patho_ru

240

тканей, особенно мозга. Это является причиной так называемой гиперосмолярной комы.

III. При гипергликемии существенно возрастает скорость

неферментативного гликозилирования белков (химического взаимодействия белков с глюкозой крови). Это вызывает структурные и функциональные нарушения многих белков, что проявляется различными изменениями в организме, среди которых деформация и гемолиз эритроцитов, нарушения свертывания крови, повышение проницаемости сосудистой стенки, помутнение хрусталика и др.

Жировой обмен при сахарном диабете

Нарушения жирового обмена при сахарном диабете могут проявляться следующими признаками:

1.Гиперлипацидемия — увеличение содержания в крови свободных жирных кислот. Связана с активацией липолиза и подавлением липогенеза в жировой ткани вследствие нарушения баланса между инсулином и контринсулярными гормонами

2.Кетоз (гиперкетонемия и кетонурия). Увеличение содержания кетоновых тел в крови и появление их в моче связано с гиперлипацидемией

3.Гиперлипопротеинемия. Характеризуется увеличением содержания в крови липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП)

4.Жировая инфильтрация печени. Как и гиперлипопротеинемия, она является следствием избыточного поступления в печень свободных жирных кислот. Последние выводятся из печени, превращаясь в триглицериды, а затем, вовлекаясь в образование ЛПОНП, — развивается гиперлипопротеинемия. Если возможности гепатоцитов формировать мицеллы ЛПОНП исчерпываются, избыток триглицеридов откладывается в печеночных клетках.

5.Похудение. При нелеченном сахарном диабете нарушается способность жировой ткани превращать свободные жирные кислоты плазмы крови в триглицериды. Это связано с торможением липогенеза при отсутствии инсулина и подавлением реакций гликолиза, необходимых для этого процесса.Усиление липолиза под действием контринсулярных гормонов также способствует уменьшению массы жировой клетчатки.

6.Атеросклероз.

Белковый обмен при сахарном диабете

Нарушения белкового обмена при сахарном диабете могут проявляться следующими признаками:

1. Аминоацидемия — увеличение содержания аминокислот в плазме крови. В основе этого лежит уменьшение транспорта аминокислот в мышечные клетки (при отсутствии инсулина уменьшается проницаемость клеточных мембран для аминокислот) и усиление протеолиза в мышцах, вследствие чего освободившиеся аминокислоты поступают в кровь. Избыток свободных аминокислот поглощается печенью, где усиливаются процессы их

241

превращения в глюкозу (глюконеогенез). Это, в конечном итоге, приводит к дальнейшему увеличению уровня гипергликемии.

2. Нарушениями биосинтеза белков. Это напрямую связано с выпадением анаболического действия инсулина. Клинически угнетение белоксинтетических процессов проявляется нарушениями физического и умственного развития детей, замедлением заживления ран, нарушениями образования антител, вследствие чего увеличивается чувствительность к инфекциям, часто развивается фурункулез.

Водно-электролитный обмен при сахарном диабете

Нарушения водно-электролитного обмена при сахарном диабете могут проявляться следующими признаками:

1.Обезвоживание (дегидратация). Является следствием полиурии. Усугубляет дегидратацию рвота, которая часто сопровождается ацидозом развивающимся у больных сахарным диабетом .

2.Гиперкалиемия. Является следствием активации внутриклеточного протеолиза. Происходит освобождение связанного с белками калия, и его ионы выходят из клеток в тканевую жидкость и кровь.

3.Гипонатриемия. Если процессы ацидогенеза в дистальных извитых канальцах почечных нефронов не обеспечивают полного связывания гидрокарбонатного буфера, то какая-то часть ионов натрия теряется с мочой вместе с анионами органических кислот (ацетоуксусной, бета-оксимасляной).

Кислотно-основное состояние при сахарном диабете

Нарушения кислотно-основного состояния при сахарном диабете могут проявляться следующими признаками:

1. Негазовый ацидоз. В зависимости от механизмов его развития выделяют: а) кетонемический метаболический ацидоз — связан с накоплением кетоновых тел; б) лактацидемический метаболический ацидоз — связан с накоплением

молочной кислоты. Причиной образования последней является обезвоживание, приводящее к гиповолемии, сгущению крови (гемоконцентрации) и, как следствие, — к гипоксии.

Коматозные состояния при сахарном диабете:

1.Диабетическая кетонемическая кома. В основе ее развития лежат ацидоз и интоксикация, обусловленные кетоновыми телами.

2.Гиперосмолярная кома. Развивается вследствие дегидратации головного мозга, обусловленной высокой степенью гипергликемии.

3.Лактацидемическая кома. Обусловлена накоплением молочной кислоты и связанным с этим ацидозом.

4.Гипогликемическая кома. Может развиваться в результате передозировки инсулина при лечении сахарного диабета.

Гипогликемия

242

Гипогликемия характеризуется уменьшением уровня сахара в крови ниже 70 мг% (3,8 ммоль/л). Это обусловлено преобладанием эффектов инсулина и чаще всего увеличением утилизации глюкозы (опухоль поджелудочной железы, передозировка инсулина, тяжелая мышечная работа), углеводным голоданием, дефицитом контринсулярных гормонов (гипотиреоз, бронзовая болезнь), увеличением выделения глюкозы с мочой, например, при почечном диабете, наследственной энзимопатии, когда в результате дефицита глюкозо-6-фосфатазы не происходит мобилизация гликогена из печени. Важным механизмом развития гипогликемии является недостаточность эффектов контринсулярных гормонов. Пока процессы гликогенолиза, глюконеогенеза, инактивации инсулиназы печени достаточны, гипогликемия не развивается.

Снижение уровня глюкозы, являющейся важнейшим энергетичским субстратом, ведет к уменьшению образования макроэргов. Это проявляется нарушением функций многих органов, но особенно нервной, мышечной и сердечно-сосудистой систем. Вот почему при снижении содержания углеводов в крови ниже 70 мг% (3,8 ммоль/л) наблюдаются повышенная возбудимость, слабость, тахикардия, а позже и брадикардия. При снижении уровня углеводов до 50 - 55 мг% (2,7 - 3,0 ммоль/л) появляются судороги, развивается гипогликемическая кома. Полное прекращение поступления глюкозы в мозг в течение 5-7 минут ведет к гибели нервных клеток.

Ситуационные задачи

Задача 1 Кролику, голодавшему в течение суток, внутривенно ввели инсулин из

расчета 1,5-2 единицы на 1 кг массы тела. У животного через некоторое время отмечалось возникновение беспокойства, затруднение дыхания, прогрессирующая слабость, затем судороги. Внутривенное введение кролику 20%-го раствора глюкозы нормализовало состояние животного. Как называется описанное явление и каковы механизмы возникших изменений?

Задача 2 На второй неделе после гастрэктомии у больного через час после приема

натощак большого количества сладкой пищи (манная каша, чай) наступили расстройства, характерные для острого гипогликемического состояния. Какой вид гипогликемического состояния развился у данного больного, и каков механизм этого явления?

Задача 3 У ребенка 12-ти лет после перенесенной краснухи наблюдалась потеря веса

тела, постоянное чувство жажды, повышение аппетита, частое мочеотделение. При обследовании обнаружено увеличение суточного диуреза (до 6 л), глюкоза крови–17,8 ммоль/л, в моче обнаружены глюкоза и

243

ацетон. Какую патологию можно предположить у больного и каковы механизмы описанных проявлений?

Задача 4 У больного отмечается наличие гипергликемии, полиурии, гиперстенурии,

кетонурии и глюкозурии. Для какой формы патологии обмена веществ характерно сочетание этих показателей и каков их механизм?

Задача 5 Мужчина 42-х лет поступил в стационар в коматозном состоянии.

Объективно: кожа сухая, бледная, запах ацетона изо рта, дыхание Куссмауля, тахикардия, гипотония, содержание глюкозы крови – 37,7 ммоль/л. Для какого состояния характерны описанные симптомы и каков их механизм?

Задача 6 У больной сахарным диабетом возникла диабетическая кома, которая

сопровождалась полной потерей сознания, гипотензией, арефлексией, снижением температуры тела, большим шумным дыханием. Объясните механизм возникших изменений.

Задача 7 У больного сахарным диабетом возникла значительная жажда, полиурия,

дисфония, дисфагия и нарушение психической деятельности. Какое нарушение и какого обмена возникло у этого больного? Чем можно объяснить возникшие проявления?

Тестовые задания

Задание 1. В эндокринологическое отделение поступила женщина 24-х лет с жалобами на потерю веса, постоянную жажду, повышенное мочеотделение. Какие патологические компоненты могут быть обнаружены при лабораторном исследовании мочи пациентки?

A.Эритроциты, цилиндры

B.Глюкоза, кетоновые тела

C.Белок, аминокислоты

D.Билирубин, уробилиноген

E.Белок, креатинин

Задание 2. Введение экспериментальному животному адреналина вызывает повышение концентрации глюкозы в его крови. Какой из перечисленных механизмов обусловил развитие гипергликемии в данном случае?

A.Повышения всасывания глюкозы в кишечнике

B.Угнетения синтеза гликогена

244

C.Активация протеолиза в мышцах с последующей активацией глюконеогенеза

D.Стимуляции гликогенолиза в печени

E.Синтез ферментов глюконеогенеза

Задание 3. При обследовании больного в его крови обнаружено: глюкоза16 ммоль/л, кетоновые тела-0,52 ммоль/л ; в моче: глюкоза - 2% , присутствует ацетон, диурез –10 л в сутки. О каком заболевании можно думать?

A.Болезни Иценко-Кушинга

B.Стероидном диабете

C.Почечном диабете

D.Сахарном диабете

E.Несахарном диабете

Задание 4. У студента во время экзамена отмечается повышение уровня глюкозы в крови. С чем связана гипергликемия в данном случае?

A.Повышением продукции глюкагона

B.Увеличением продукции СТГ

C.Уменьшением выработки инсулина

D.Активацией симпатоадреналовой системы

E.Повышением тонуса парасимпатической нервной системы

Задание 5. Больному сахарным диабетом 1 типа назначен инсулин, после чего уровень глюкозы в его крови снизился с 18ммоль/л до 6, 6 ммоль/л. Каким механизмом действия инсулина можно объяснить данный эффект?

A.Уменьшением всасывания глюкозы в тонком кишечнике

B.Увеличением основного обмена

C.Усилением выделения поджелудочной железой эндогенного инсулина

D.Стимуляцией транспорта глюкозы в клетку

E.Усилением гликолиза

Задание 6. У больного, находящегося в коматозном состоянии, отмечается запах ацетона изо рта. В анализе его крови: содержание остаточного азота - 18, 5 ммоль/л, глюкозы – 27,5 ммоль/л. Какой вид комы наиболее вероятно развился у больного?

A.Кетонемическая

B.Уремическая

C.Гиперосмолярная

D.Печеночная

E.Гипогликемическая

Задание 7. У больного при объективном обследовании выявлены следующие симптомы: гипергликемия, полиурия, кетонурия и глюкозурия. Для какого заболевания характерно наличие таких симптомов?

245

A.Сахарного диабета

B.Диэнцефального ожирения

C.Несахарного диабета

D.Гликогеноза

E.Почечного диабета

Задание 8. Больной жалуется на частые головные боли, раздражительность, сонливость. При обследовании: натощак уровень глюкозы в его крови равен 2,8 ммоль/л, после сахарной нагрузки максимальная концентрация глюкозы достигает 4,7 ммоль/л. Содержание инсулина в крови в 10 раз превышает нормальные показатели, что характерно для инсулиномы. Усиление активности какого из перечисленных ниже процессов наблюдается при этой патологии?

A.Липолиза

B.Всасывания глюкозы в кишечнике

C.Поглощения глюкозы клетками

D.Гликогенолиза

E.Протеолиза

Задание 9. У 62-летней женщины, страдающей ожирением, выявлен сахарный диабет 2-го типа. Лабораторно: содержание глюкозы в крови-7,8 ммоль/л, содержания инсулина повышено. Нарушение какого из перечисленных ниже процессов может, наиболее вероятно, быть причиной гипергликемии в данном случае?

A.Взаимодействие инсулина с рецепторами мембран клеток

B.Секреция инсулина бета-клетками

C.Инактивация инсулина

D.Синтез проинсулина

E.Активация инсулина

Задание 10. Мужчина 42-х лет поступил в стационар в коматозном состоянии. Объективно: кожа сухая, бледная, запах ацетона изо рта, дыхание Куссмауля, тахикардия, гипотония, содержание глюкозы крови – 37,7 ммоль/л. Для какого из перечисленных состояний наиболее характерны описанные симптомы?

A.Длительного голодания

B.Гиперкетонемической комы

C.Гиперосмолярной комы

D.Лактацидемической комы

E.Алкогольной интоксикации

Задание 11. Женщина 18-ти лет, жалуется на сухость во рту, снижение массы тела. Объективно: глюкоза крови – 11,3 ммоль/л, глюкозурия. Для какого из указанных состояний наиболее характерны эти симптомы?

246

A.Сахарного диабета

B.Стероидного диабета

C.Алиментарной гипергликемии

D.Несахарного диабета

E.Почечного диабета

Задание 12. При возникновении болезни Гирке отмечается гиперлактатемия, гиперурикемия, гипогликемия. При введении глюкагона, глюкозы или галактозы гипергликемическая реакция отсутствует. Дефицит какого фермента имеет место в данном случае?

A.Глюкозо-6-фосфатазы

B.Фосфофруктокиназы

C.Фосфорилазы

D.ά-1,4-глюкозидазы

E.Киназы фосфорилазы

Задание 13. У женщины 45-ти лет отсутствуют симптомы сахарного диабета, но натощак отмечается повышенное содержание глюкозы в крови - 7,5 ммоль/л. Исследование какого показателя крови необходимо провести для уточнения наличия диабета?

A.Остаточного азота

B.Инсулина

C.Кетоновых тел

D.Толерантности к глюкозе

E.Гликолизированного гемоглобина

Задание 14. У больного с синдромом Иценко-Кушинга под воздействием избыточного количества глюкокортикоидов развивается стойкая гипергликемия. Каков ведущий механизм гипергликемии в данном случае?

A.Снижение активности гексокиназы

B.Активация гликогенолиза в печени

C.Активация глюконеогенеза в печени

D.Усиление всасывания глюкозы в кишечнике

E.Активация инсулиназы в печени

Задание 15.Через неделю после внутривенного введения крысе аллоксана у нее повысился уровень глюкозы крови до 9,5 ммоль/л. Какой синдром развился у крысы в ходе данного эксперимента?

A.Сахарный диабет

B.Несахарный диабет

C.Почечный диабет

D.Внепанкреатический диабет

E.Стероидный диабет

247

Задание 16. У больного сахарным диабетом после инъекции инсулина наступила потеря сознания, судороги. Какой результат в этом случае может дать биохимический анализ крови на содержание сахара?

A.3,3 ммоль/л

B.10,0 ммоль/л

C.8,0 ммоль/л

D.5,5 ммоль/л

E.1,5 ммоль/л

Задание 17. У больного, обратившегося к врачу по поводу мучительной жажды и обильного мочеотделения, при обследовании обнаружено: содержание глюкозы в крови –13,8 ммоль/л, уровень кетоновых тел – 2,34 ммоль/л; аминоцидемия, полиурия, глюкозурия, Для какого из перечисленных заболеваний характерны указанные симптомы?

A.Сахарного диабета

B.Гипофизарного диабета

C.Почечного диабета

D.Несахарного диабета

E.Стероидного диабета

Задание 18. У пациента, который длительное время принимал глюкокортикоиды, при исследовании крови обнаружены: гипергликемия, гипокалиемия, гипернатриемия. Артериальное давление 160/ 100 мм рт. ст. В моче - глюкозурия. Какое заболевание наиболее вероятно у данного больного?

A.Сахарный диабет

B.Аддисонова болезнь

C.Микседема

D.Стероидный диабет

E.Гликогеноз I типа

Эталоны ответов к тестам

7.3. ПАТОЛОГИЯ БЕЛКОВОГО ОБМЕНА

Значение белкового обмена для жизнедеятельности организма определяется прежде всего тем, что основу всех тканевых элементов организма составляют именно белки, находящиеся в состоянии непрерывного метаболизма. Интенсивность обмена белков чрезвычайно высока. В тканях и клетках организма непрерывно идет разрушение и

248

синтез белковых структур. Наблюдения показывают, что за три недели в организме взрослого человека белки обновляются наполовину путем использования аминокислот, поступивших с пищей, и за счет распада и ресинтеза. По данным Мак-Мюррей (1980), в организме ежедневно синтезируется 500 г белков, т. е. в 5 раз больше, чем поступает с пищей. Это может быть достигнуто за счет повторного использования аминокислот, в том числе и образующихся при распаде белков в организме.

Баланс белка определяется разностью между количеством белка, поступившего в организм с пищей и количеством белка, подвергшегося за это время разрушению. В здоровом организме человека среднего возраста количество веденного азота равно количеству выведенного. Такое соотношение называется азотистым равновесием.

В случаях, когда количество получаемого азота с пищей превосходит количество азотсодержащих продуктов распада белков в организме, говорят о положительном азотистом балансе (период роста, беременность,

откармливание, избыток анаболических гормонов).

В случаях, когда количество выделяемых азотистых продуктов превосходит количество получаемого с пищей азота, говорят об

отрицательном азотистом балансе (голодание, протеинурия, ожоги,

поносы, инфекционные заболевания, тиреотоксикоз).

Нарушения белкового обмена могут произойти на любом из его этапов, включая:

- гидролиз и всасывание пищевых белков в желудочно-кишечном тракте:

-тканевой метаболизм белка;

-межуточный обмен аминокислот;

-образование и выведение из организма конечных продуктов белкового обмена.

Нарушения гидролиза и всасывания пищевых белков в желудочнокишечном тракте

В пищеварительном тракте белки подвергаются гидролизу под влиянием эндо- и экзопептидаз, образующихся в желудке, поджелудочной железе и кишечнике. Эндопептидазы (пепсин, трипсин и химотрипсин) вызывают расщепление белка в средней его части до альбумоз и пептонов. Экзопептидазы (карбопептидаза, аминопептидаза и дипептидаза), образующиеся в поджелудочной железе и тонком кишечнике, обеспечивают отщепление концевых участков белковых молекул и продуктов их распада до аминокислот, всасывание которых происходит в тонком кишечнике с участием АТФ. Помимо этого, в результате гидролиза белки и другие азотистые соединения, входящие в состав пищи, теряют свои специфические (антигенные) свойства.

Нарушения гидролиза белков могут быть вызваны многими причинами: воспаление, опухоли желудка, кишечника, поджелудочной железы; резекции желудка и кишечника; общие процессы типа лихорадки, перегревания, гипотермии; при усилении перистальтики вследствие расстройств

249

нейроэндокринной регуляции. Все вышеназванные причины ведут к дефициту гидролитических ферментов или ускорению эвакуации пищи из желудка или кишечника, когда пептидазы не успевают обеспечить расщепление белков.

Нерасщепленные белки поступают в толстый кишечник, где под влиянием микрофлоры начинаются процессы гниения, приводящие к образованию активных аминов (кадаверин, тирамин, путресцин, гистамин) и ароматических соединений типа индола, скатола, фенола, крезола. Эти токсические вещества обезвреживаются в печени путем соединения с серной кислотой. В условиях резкого усиления процессов гниения возможна интоксикация организма.

Нарушения всасывания обусловлены не только расстройствами расщепления белка, но и дефицитом АТФ, связанным с торможением сопряжения дыхания и окислительного фосфорилирования и блокадой данного процесса в стенке тонкого кишечника при гипоксии, отравлениях флоридзином, монойодацетатом. Неравномерное по времени всасывание аминокислот ведет к нарушению (дисбалансу) соотношения аминокислот в крови и нарушению синтеза белка в целом. Помимо общих проявлений нарушения аминокислотного обмена могут быть специфические нарушения, связанные с отсутствием конкретной аминокислоты. Так, недостаток лизина (особенно в развивающемся организме) задерживает рост и общее развитие, понижает содержание в крови эритроцитов и гемоглобина. Дефицит аргинина приводит к нарушению сперматогенеза, а гистидинина - к угнетению синтеза гемоглобина.

Нарушения расщепления и всасывания белков, так же как и недостаточное поступление белков в организм, ведут к белковому голоданию, нарушению синтеза белка, анемии, гипопротеинемии, склонности к отекам, недостаточности иммунитета. В результате активации системы гипоталамус - гипофиз - кора надпочечников и гипоталамо – гипофизарно - тиреоидной системы увеличивается образование глюкокортикоидов и тироксина, которые стимулируют тканевые протеазы и распад белка в мышцах, желудочно-кишечном тракте, лимфоидной системе. Аминокислоты при этом могут служить энергетическим субстратом и, кроме того, усиленно выводятся из организма, обеспечивая формирование отрицательного азотистого баланса. Мобилизация белка является одной из причин дистрофии, в том числе в мышцах, лимфоидных узлах, желудочно-кишечном тракте, что усугубляет нарушение расщепления и всасывания белков.

При всасывании нерасщепленного белка возможна аллергизация организма. Так, искусственное вскармливание детей нередко ведет к аллергизации организма по отношению к белку коровьего молока и другим белковым продуктам.