posobie_ob_patho_ru
.pdf100
недостаточным чтобы вызвать повреждение, то может наблюдаться эффект стимуляции функциональной активности клеток. На этом основано стимулирующее действие небольших доз сывороток и развитие аутоиммунного тиреотоксикоза.
Аллергические реакции III(иммунокомплексного, преципитинового)
типа характеризуются тем, что антиген и антитело находятся в свободном состоянии (не фиксированы на поверхности клеток). Их взаимодействие происходит в крови и тканевой жидкости, происходит образование иммунных комплексов, которые оседают в стенках капилляров, активируют систему комплемента, приводя к развитию воспалительной реакции (васкулитам).
Причиной аллергических реакций этого типа являются хорошо растворимые белки, повторно попадающие в организм (инъекции сыворотки или плазмы, вакцинации, инфицирование микробами, грибами) или образующиеся в самом организме (инфицирование, опухолевый рост, парапротеинемия).
Встадии сенсибилизации В-лимфоциты продуцируют и секретируют Ig G и IgM, обладающие выраженной способностью образовывать преципитаты при их контакте с антигенами. Эти преципитаты называют иммунными комплексами, а болезни, в патогенезе которых они играют существенную роль, иммунокомплексными.
Если иммунные комплексы образуются в крови или лимфе, а затем фиксируются в различных тканях и органах, то развивается системная (генерализованная) форма аллергии (например, сывороточная болезнь). В тех случаях, когда иммунные комплексы формируются вне сосудов и фиксируются в определенных тканях, развиваются местные формы аллергии (например, мембранозный гломерулонефрит, васкулиты, периартерииты, альвеолит, феномен Артюса).
Наиболее часто иммунные комплексы фиксируются в стенках микрососудов, на базальной мембране гломерул почек, в подкожной клетчатке, на клетках миокарда, синовиальных оболочках и в суставной жидкости. Местные аллергические реакции III типа всегда сопровождаются развитием воспаления.
Впатохимической стадии реакций III типа имеют значение две группы процессов:
-активация биохимических систем плазмы крови (системы комплемента, калликреин – кининовой системы, системы свертывания крови)
-освобождение активированными макрофагами лизосомальных ферментов, основных катионных белков, свободных радикалов и пероксидов (лейкотриенов, простагландинов, вазоактивных агентов, прокоагулянтов и т.д.).
Во время патофизиологической стадии аллергических реакций III типа происходят местные изменения, которые характеризуются тем, что иммунные комплексы откладываются на поверхности эндотелия, на
101
базальных мембранах сосудов, в тканях. В результате активации комплемента и действия продуктов, секретируемых макрофагами, происходит повреждение клеток и развивается воспаление. Чаще всего оно возникает в клубочках почек (гломерулонефрит), легких (альвеолит), сосудистой стенке (васкулит). Кроме того, образование преципитатов непосредственно в капиллярах вызывает первичные нарушения микроциркуляции и развитие некротических изменений в тканях.
Активация биохимических систем крови может быть причиной общих изменений, в частности, диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдрома). Кроме того, прикрепление иммунных комплексов к поверхности форменных элементов крови (нейтрофилов, тромбоцитов) вызывает поглощение и разрушение последних макрофагами. В результате развивается цитопения (лейкопения, тромбоцитопения).
Иммунокомплексные механизмы имеют значение в патогенезе следующих групп заболеваний:
-заболевания, обусловленные экзогенными антигенами (сывороточная болезнь, некоторые формы аллергии на лекарственные препараты, аллергический альвеолит)
-аутоаллергические болезни (системная красная волчанка, ревматоидный артрит, узелковый периартериит, тиреоидит Хашимото)
-инфекционные болезни (гепатит В, стрептококковые инфекции)
Вреакциях гиперчувствительности IV типа (клеточно – опосредованных, замедленного типа) принимают участие не антитела, а Т-
клетки, взаимодействующие с соответствующим антигеном (сенсибилизированные Т-клетки), которые привлекают в очаг аллергического воспаления макрофаги. Сенсибилизированные Т-клетки после связывания антигена оказывают либо непосредственное цитотоксическое действие на клетки – мишени, либо их цитотоксический эффект опосредуется с помощью лимфокинов. Примеры реакций IV типа – аллергический контактный дерматит, туберкулезная проба при туберкулезе и лепре, реакция отторжения трансплантата, бактериальная аллергия, реакция противоопухолевого иммунитета, аутоаллергические болезни.
Причинами могут служить компоненты микроорганизмов (возбудителей туберкулеза, лепры, бруцеллеза, пневмококков, стафилококков), одно- и многоклеточных паразитов, грибов, гельминтов, вирусов, собственные измененные и чужеродные белки (в том числе находящиеся в вакцинах).
Сущность иммунологической стадии реакций этого типа сводится к тому, что происходит сенсибилизация организма, в основе которой лежит образование Т-лимфоцитов, имеющих на своей поверхности специфические рецепторы к данному антигену. Если образование таких «сенсибилизированных» Т-лимфоцитов происходит в самом организме, то говорят об активной сенсибилизации. Введение в организм готовых Т-
102
лимфоцитов, имеющих специфические рецепторы к данному антигену, вызывает состояние пассивной сенсибилизации.
Во время патохимической стадии аллергических реакций IV типа выделяются высокомолекулярные вещества белкового и гликопротеидного происходжения, продуцируемые Т-лимфоцитами, – лимфокины. Они классифицируются:
По механизму действия:
а. лимфокины, повреждающие клетки – мишени (цитотоксины)
б. лимфокины, вызывающие пролиферацию клеток (митогенные факторы) в. лимфокины, влияющие на миграцию разных типов клеток (хемотаксины)
По характеру влияния на клетки – мишени: а. активирующие б. угнетающие
Клетками – мишенями для лимфокинов являются разные популяции лимфоцитов, макрофаги, гранулоциты, свои и чужеродные клетки тканей. Есть лимфокины, которые вызывают и общие реакции организма. Примеры лимфокинов – интерлейкин -2, фактор бласттрансформации, фактор активации макрофагов, интерферон.
Клинически изменения проявляются по-разному. Наиболее часто реакции манифестируются как инфекционно – аллергические (туберкулез, бруцеллез, сальмонеллез), в виде диффузного гломерулонефрита (инфекционно-аллергического генеза), контактных аллергий – дерматита, коньюнктивита.
Принципы терапии и профилактики аллергии. Как и при большинстве болезней, лечение и профилактика аллергических реакций основана на реализации этиотропного, патогенетического, саногенетического и симптоматического принципов.
Этиотропная терапия направлена на устранение аллергена из организма, а профилактика – на предотвращение контакта организма с аллергеном.
Патогенетическая терапия направлена на разрыв основных звеньев патогенеза аллергии, а профилактика – на опережающую блокаду потенциальных механизмов ее развития (гиполибо десенсибилизация организма, имеющая целью блокаду иммунных сенсибилизирующих процессов, направленная на предотвращение образования и нейтрализацию медиаторов аллергии).
Десенсибилизация может быть специфической и неспецифической:
Специфическая десенсибилизация достигается путем парентерального введения (по схемам, по Безредко) того аллергена, который предположительно вызвал сенсибилизацию (метод расчитан на образование комплекса аллергена с антигеном и снижение содержания соответствующих иммуноглобулинов).
Неспецифическая применяется в тех случаях, когда специфическая по каким-то причинам невозможна или не эффективна, либо когда не
103
удается выявить аллерген. Ее можно достичь применением некоторых лекарственных средств (например, антигистаминных и мембраностабилизирующих) при аллергии немедленного типа; иммунодепрессантов (в том числе глюкокортикоидов) и иммуномодуляторов – при аллергии замедленного типа, а также используя некоторые виды физиотерапевтических воздействий.
Саногенетическая терапия направлена на активацию защитных, компенсаторных, репаративных, замещающих и других адаптивных процессов и реакций в тканях, органах и организме в целом. С этой целью применяют витамины, адаптогены (женьшень, элеутерококк), проводят немедикаментозные мероприятия: закаливание, физические нагрузки, лечебное голодание и д.р.
В качестве симптоматической терапии используют средства, направленные на ликвидацию структурных и функциональных изменений, возникающих при аллергии (противовоспалительные, спазмолитические, гипертензивные, транквилизаторы, обезболивающие, психоаналептики) и проводят физиотерапевтические процедуры.
Ситуационные задачи
Задача 1 Больному острой пневмонией внутримышечно был введен пенициллин,
после чего состояние больного резко ухудшилось: появилась одышка, больной покрылся холодным потом и утратил сознание. Пульс – 140/мин, слабого наполнения. Какое осложнение наиболее вероятно возникло у больного? Каковы механизмы возникшего осложнения? К какой группе реакций по Кумбсу и Джеллу оно относится?
Задача 2 Больной острой бронхопневмонией была сделана внутримышечная инъекция
пенициллина. Через 30 минут у нее появился цианоз губ, гиперемия лица, тахикардия, падение АД. Врач сделал вывод, что у нее развился анафилактический шок. К какому типу аллергических реакций по Кумбсу и Джеллу относится это осложнение ? Каков механизм возникающих при этом нарушений? Какому биологически активному веществу принадлежит ведущая роль в развитии анафилактического шока?
Задача 3 После введения ампициллина больная потеряла сознание, АД снизилось до
80/40 мм рт.ст., ЧСС – 90/мин, ЧД – 24/мин. Какое состояние возникло у больной ? В какой стадии этого состояния находится пациентка ? Что вызвало такие нарушения?
Задача 4
104
У женщины отмечается пастозность век, губ, шеи, слизистой оболочки языка после того, как она съела апельсин. Ранее на апельсины возникали высыпания на коже, зуд. Какое состояние возникло у пострадавшей ? Какой механизм является ведущим в развитии отека у женщины и почему?
Задача 5 Мужчина закапал в оба глаза капли, которые содержат пенициллин. Через
несколько минут появился отек век, губ, щек, кашель. Для какого из перечисленных состояний характерна данная клиническая картина? Объясните механизм возникших нарушений.
Задача 6 У больного аллергией возник отек Квинке (генерализованный отек мягких
тканей тела). К какой группе аллергических реакций по Кумбсу и Джеллу относится данная патология ? Что лежит в ее основе ? Какой из патогенетических факторов является ведущим в развитии данного отека?
Задача 7 У женщины 45-ти лет в период цветения трав появилось острое
воспалительное заболевание верхних дыхательных путей и глаз: гиперемия, отек, слизистые выделения. Как называется описанное состояние ? Поясните механизм возникновения и проявления описанных признаков воспалительного поражения органов.
Задача 8 У мужчины 25-ти лет на приеме у стоматолога через несколько минут после
промывания рта раствором фурациллина возник значительный отек губ. Какое состояние возникло у пациента? Каков механизм описанных изменений ? К какому типу реакции по Кумбсу и Джеллу оно относится?
Задача 9 У больного после парентерального введения антибиотика через 25 минут
отмечались: тошнота, слабость, боли в животе, сердцебиение, затруднение дыхания, на коже появились высыпания в виде волдырей. Какая стадия аллергической реакции отмечалась у больного? Объясните механизмы возникших описанных проявлений.
Задача 10 Больному для обезболивания при удалении кариозного зуба врачом-
стоматологом был введен раствор новокаина. Через несколько минут у больного появились симптомы анафилактического шока: падение АД, учащение дыхания, потеря сознания, судороги. Каков механизм описанных
105
клинических изменений? Каким путем возможно выведение больного из этого состояния?
Тестовые задания
Задание 1. У молодого хирурга возник контактный дерматит, который проявился воспалительными повреждениями кожи рук, обостряющимися после мытья рук при подготовке к операции. К какому типу аллергических реакций относится эта форма патологии?
A.Немедленного типа
B.Анафилаксии
C.Атопических болезней
D.Атипичного
E.Замедленного типа
Задание 2. Больному острой пневмонией внутримышечно был введен пенициллин, после чего состояние больного резко ухудшилось: появилась одышка, больной покрылся холодным потом и утратил сознание. Пульс – 140/мин, слабого наполнения. Какое осложнение наиболее вероятно возникло
убольного?
A.Тромбоэмболия легочной артерии
B.Медикаментозный анафилактический шок
C.Обморок
D.Инфекционно-токсический шок
E.Сывороточная болезнь
Задание 3. Больной острой бронхопневмонией была сделана внутримышечная инъекция пенициллина. Через 30 минут у нее появился цианоз губ, гиперемия лица, тахикардия, падение АД. Врач сделал вывод, что у нее развился анафилактический шок. Какое из перечисленных биологически активных веществ имеет отношение к механизму развития анафилактического шока в данном случае?
A.Адреналин
B.Гастрин
C.Гистамин
D.Ренин
E.Инсулин
Задание 4. У больной бронхиальной астмой в крови в три раза повышен уровень брадикинина. Активация какой из перечисленных ниже систем наиболее вероятно вызвала повышение количества брадикинина в данном случае?
A.Системы комплемента
B.Фактора Хагемана
106
C.Протеолитических ферментов крови
D.Протеолитических ферментов тканей
E.Лизосомальных факторов
Задание 5. При проведении медицинского обследования детям была поставлена реакция Манту. У двоих детей она оказалась положительной. Наличием каких из перечисленных специфических факторов обусловлена положительная реакция?
A.Антител
B.Лейкоцитов
C.Эритроцитов
D.Т-лимфоцитов
E.В-лимфоцитов
Задание 6. После введения ампициллина больная потеряла сознание, АД снизилось до 80/40 мм рт.ст., ЧСС – 90/мин, ЧД – 24/мин. Как называется первая стадия патогенеза развившегося у больной состояния?
A.Иммунологическая
B.Стадия функциональных и структурных расстройств
C.Патохимическая
D.Биохимическая
E.Патофизиологическая
Задание 7. Вследствие лечения амидопирином у больного снижено количество лейкоцитов, высокий титр антилейкоцитарных антител. Какой тип аллергической реакции по Кумбсу и Джиллу возник в данном случае?
A.Анафилактический
B.Цитотоксический
C.Иммунокомплексный
D.Стимулирующий
E.Гиперчувствительность замедленного типа
Задание 8. На протяжении последних лет у мужчины с началом цветения тополя начинается зуд и гиперемия глаз, носа, риноррея, покашливание, мелкое уртикарное высыпание открытых частей тела. При обследовании обнаружено резкое повышение уровня IgE. Аллергологом назначена специфическая гипосенсибилизирующая терапия. Каким образом проводят это лечение?
A.Введением хлористого кальция
B.Введением антигистаминных препаратов
C.Многократным введением малых доз аллергена
D.Однократным введением большой дозы аллергена
E.Введением гормонов коры надпочечников
107
Задание 9. После травмы правого яичка через месяц у мужчины появилась боль в левом яичке. Объективно: кожа над яичком красного цвета, припухлая, яичко болезненно при дотрагивании, плотное. Какой процесс является причиной этих изменений?
A.Парааллергия
B.Феномен Артюса
C.Гетероаллергия
D.Аутоаллергия
E.Инфекционной процесс
Задание 10. У женщины отмечается пастозность век, губ, шеи, слизистой оболочки языка после того, как она съела апельсин. Ранее на апельсины возникали высыпания на коже, зуд. Какой патогенетический механизм является ведущим в развитии отека у женщины?
A.Повышение гидродинамического давления крови в капиллярах
B.Нарушение лимфооттока
C.Повышение проницаемости капилляров
D.Снижение онкотического давления крови
E.Повышение онкотического давления тканевой жидкости
Задание 11. Мужчина закапал в оба глаза капли, которые содержат пенициллин. Через несколько минут появился отек век, губ, щек, кашель. Для какого из перечисленных состояний характерна данная клиническая картина?
A.Анафилактического шока
B.Отека Квинке
C.Коллаптоидного состояния
D.Приступа бронхиальной астмы
E.Идиосинкразии
Задание 12. Через неделю после введения с профилактической целью 3000 ед. противостолбнячной сыворотки по Безредко у больного появились признаки сывороточной болезни. По какому типу аллергической реакции наиболее вероятно протекает данное заболевание?
A.Как аутоаллергическое заболевание
B.По 1 типу аллергии – реагиновому
C.По П типу аллергии – цитотоксическому
D.По Ш типу аллергиииммунокомплексному
E.По клеточно-опосредованному
Задание 13. У больного 15 лет при применении аспирина возник приступ бронхиальной астмы. Какое биологически активное вещество спровоцировало бронхоспазм в данном случае?
A.Брадикинин
B.Простагландины
108
C.Лейкотриены
D.Адреналин
E.Катехоламины
Задание 14. Женщину 32 лет ужалила оса. На коже левой щеки ( на месте укуса ) – отек и гиперемия. Какой механизм отека является ведущим в данном случае?
A.Снижение онкотического давления крови
B.Повышение проницаемости капилляров
C.Затруднение лимфооттока
D.Повышение гидродинамического давления крови в капиллярах
E.Повышение онкотического давления тканевой жидкости
Задание 15. У больного ребенка ( 7 лет ) выявлено повышенное количество эозинофилов. Это может указывать на:
A.Потерю большого количества крови
B.Аллергический процесс
C.Потерю большого количества железа
D.Острый воспалительный процесс
E.Хронический воспалительный процесс
Задание 16. У женщины 45 лет в период цветения трав появилось острое воспалительное заболевание верхних дыхательных путей и глаз: гиперемия, отек, слизистые выделения. Какой вид лейкоцитоза будет наиболее характерным при этом?
A.Базофилия
B.Нейтрофилия
C.Лимфоцитоз
D.Эозинофилия
E.Моноцитоз
Задание 17. У мужчины 25 лет на приеме у стоматолога через несколько минут после промывания рта раствором фурациллина возник значительный отек губ. Какой тип аллергической реакции наблюдался в данном случае?
A.Иммунокомплексный
B.Гиперчувствительность замедленного типа
C.Цитолитический
D.Анафилактический
E.Стимулирующий
Задание 18. У больного после парентерального введения антибиотика через 25 минут отмечались: тошнота, слабость, боли в животе, сердцебиение, затруднение дыхания, на коже появились высыпания в виде волдырей. Какая стадия аллергической реакции отмечалась у больного ?
109
A.Иммунологическая
B.Сенсибилизации
C.Биохимическая
D.Патофизиологическая
E.Патохимическая
Задание 19. Известно, что бронхиальная астма у больных развивается по механизму гиперчувствительности немедленного типа, который последовательно включает в себя 3 стадии:
A.Патофизиологическую, иммунологическую, патохимическую
B.Патохимическую, иммунологическую, патофизиологическую
C.Иммунологическую, патохимическую, патофизиологическую
D.Патохимическую, патофизиологическую, иммунологическую
E.Патофизиологическую, патохимическую, иммунологическую
Задание 20. Больному при удалении зуба для обезболивания был введен раствор новокаина. Через несколько минут у него упало АД, произошла потеря сознания, возникла одышка, судороги. Каков механизм возникновения анафилактического шока?
A.Токсическое действие новокаина
B.Сенсибилизация к новокаину
C.Десенсибилизация организма
D.Аутоаллергическое состояние E. Парааллергия
Задание 21. Больному для обезболивания при удалении кариозного зуба врачом-стоматологом был введен раствор новокаина. Через несколько минут у больного появились симптомы анафилактического шока: падение АД, учащение дыхания, потеря сознания, судороги. К какому типу реакций можно отнести это состояние?
A.Гиперчувствительности немедленного типа
B.Реакции цитолиза или цитотоксического действия
C.Реакции типа феномена Артюса
D.Реакции замедленной гиперчувствительности
E.Стимулирующих аллергических реакций
Задание 22. Больному 39-ти лет в связи с лечением гнойного пульпита была проведена инфильтрационная анестезия раствором ультракаина с адреналином , после чего внезапно возникли покраснения , отек кожи с пузырьками и зуд. Какой тип гиперчувствительности имеет место у больного?
А. Иммунокомплексный