posobie_ob_patho_ru

170

Задача 2.

Во время пожара из закрытого полного дыма помещения вынесли в бессознательном состоянии мужчину 50-ти лет. Какие изменения газового состава крови вероятны в данном случае? Поясните патогенез нарушений при этом состоянии.

Задача 3.

Группа пациентов кардиологического санатория пошла на прогулку в горы. Через 2 часа от начала похода у одного из экскурсантов появилась тахикардия, одышка. Какой из перечисленных видов гипоксии привел к этим нарушениям? Каков ее патогенез?

Задача 4.

В больницу машиной скорой помощи доставлен с улицы мужчина 60-ти лет в бессознательном состоянии. Кожные покровы бледные. Пульс и дыхание учащены. Количество эритроцитов 2,52*10·12/л, содержание гемоглобина – 72 г/л, рО2 – 95 мм рт.ст., кислородная емкость артериальной крови – 10 об%. Какой вид гипоксии имеет место? Каков ее патогенез?

Задача 5.

У больного вследствие перенесенного гриппа развился миокардит. Объективно: одышка, тахикардия, цианоз, которые свидетельствуют о развитии гипоксии. Определите тип гипоксии, характеризуйте ее патогенез.

Задача 6.

В помещении отмечается повышенное содержание углекислого газа. Как изменится дыхание (глубина и частота) у человека, вошедшего в это помещение?Поясните механизм изменения дыхания.

Задача 7.

У человека, длительно пребывающего в условиях высокогорья, содержание гемоглобина в крови составляет 180 г/л. Каков механизм увеличения синтеза гемоглобина в условиях хронической гипоксии?Какое значение имеет это явление при гипоксии?

Тестовые задания

Задание 1. При подъеме на «высоту» в барокамере у крысы появилось частое дыхание, тахикардия, снижение рО2 и повышение рСО2 в крови. Какая форма гипоксии имеет место в данном случае?

A.Гемическая

B.Циркуляторная

C.Тканевая

D.Анемическая

E.Гипоксическая

171

Задание 2.Врач-исследователь в составе альпинистской экспедиции поднялся на высоту 6 000 м. На 3-й день пребывания у него появились признаки горной болезни: одышка, головная боль, потеря аппетита, общая слабость, цианоз. Какой тип гипоксии имеет место в данном случае?

A.Тканевая

B.Гемическая

C.Застойная

D.Гипоксическая

E.Циркуляторная

Задание 3.Объясните термин "повышение сродства гемоглобина к кислороду".

A.гемоглобин легко присоединяет кислород, но с трудом отдаѐт его

B.гемоглобин с трудом присоединяет кислород и легко отдаѐт его

C.гемоглобин легко присоединяет кислород и легко отдаѐт его

D.гемоглобин с трудом присоединяет кислород и с трудом отдаѐт его

Задание 4. Объясните термин "снижение сродства гемоглобина к кислороду".

A.гемоглобин легко присоединяет кислород, но с трудом отдаѐт его

B.гемоглобин с трудом присоединяет кислород, но легко отдаѐт его

C.гемоглобин легко присоединяет кислород и легко отдаѐт его

D.гемоглобин с трудом присоединяет кислород и с трудом отдаѐт его

Задание 5. У больной Н. 42-х лет во время приступа бронхиальной астмы при изучении газового состава крови выявлено наличие гиперкапнии, гипоксии и газового ацидоза. Какой вид гипоксии наблюдается в данном случае?

A.Дыхательная

B.Гипоксическая

C.Циркуляторная

D.Гемическая

E.Гистотоксическая

Задание 6. После аварии на химическом производстве в больницу поступило 18 работников предприятия, с подозрением на отравление нитросоединениями. Пострадавшие жаловались на резкую слабость, головную боль, одышку, помутнение сознания.При обследовании у всех пострадавших выявлено уменьшение кислородной емкости крови. Что из перечисленного явилось причиной такого феномена?

А. Торможение дегидрогеназ В. Образование метгемоглобина

С. Торможение цитохромоксидазы

172

D.Снижение функции флавиновых ферментов

E.Образование карбоксигемоглобина

Задание 7. В больницу обратился больной 28-ми лет с жалобами на слабость,головную боль, снижение трудоспособности, одышку во время ходьбы. При обследовании газового состава крови обнаружено увеличение артерио-венозной разницы по кислороду. Какая из перечисленных причин возможно привела к развитию гипоксии в данном случае?

A.Уменьшение количества гемоглобина

B.Незаращение Боталова протока

C.Дыхательная недостаточность

D.Сердечная недостаточность

E.Отравление угарным газом

Задание 8. После марафонского бега спортсмен чувствует себя очень утомленным. У него диагностирована гипоксия напряжения. Какие изменения показателей крови в данных условиях имеют место?

A.Повышение содержания креатина

B.Понижение содержания молочной кислоты

C.Повышение содержания молочной кислоты

D.Повышение содержания мочевины

E.Понижение содержания мочевины

Задание 9. У больного вследствие передозировки наркотического вещества обнаружились такие изменения газового состава венозной крови: парциальное давление О2 80 мм рт.ст., артерио-венозная разница по кислороду снижена. Какой вид гипоксии имеет место в данном случае?

A.Тканевая

B.Гипоксическая

C.Циркуляторная

D.Гемическая

E.Дыхательная

Задание 10. Судебно-медицинская экспертиза трупа 18-летней девушки установила, что смерть наступила вследствие отравления цианистым калием. Какой фермент в наибольшей степени тормозится цианидами?

A.Сукцинатдегидрогеназа

B.Пируваткарбоксидаза

C.Цитохромоксидаза

D.Гемсинтетаза

E.5.Аспартатаминотрансфераза

Задание 11. Мужчина 37-ми лет жалуется на одышку, кашель с отделением мокроты, общую слабость, повышение температуры до 390С. Заболел после

173

переохлаждения. АД – 110/60 мм рт.ст. Пульс – 98 уд/мин. В процессе обследования обнаружена крупозная пневмония. Какой вид гипоксии имеет место в данном случае?

A.Циркуляторная ишемическая

B.Дыхательная

C.Циркуляторная застойная

D.Гипоксическая

E.Тканевая

Задание 12. Потерпевшего доставили в больницу из гаража, где он находился без сознания при работающем моторе автомобиля. Предварительный диагноз – отравление угарным газом. Развитие гипоксии у потерпевшего связано с накоплением в крови:

A.Карбгемоглобина

B.Карбоксигемоглобина

C.Оксигемоглобина

D.Дезоксигемоглобина

E.Метгемоглобина

Задание 13. У пациента с острым инфарктом миокарда появились признаки гипоксии – тахикардия, одышка, цианоз кожи и видимых слизистых оболочек. К какому из перечисленных видов принадлежит гипоксия у данного больного?

A.Гистотоксической

B.Циркуляторной

C.Гемической

D.Респираторной

E.Гипоксической

Задание 14. При подъеме на «высоту» в барокамере у крысы появилось частое дыхание, тахикардия, снижение напряжения рО2 и повышение напряжения рСО2 в крови. Какая форма гипоксии имеет место в данном случае?

A.Циркуляторная

B.Гемическамя

C.Тканевая

D.Гипоксическая

E.Анемическая

Задание 15. В отделение реанимации доставлен больной, в крови которого обнаружено высокое содержание сульфгемоглобина. Какой тип гипоксии имеет место в данном случае?

A.Гемический

B.Респираторный

C.Циркуляторный

174

D.Тканевой

E.Экзогенный

Задание 16. Водитель после работы уснул в гараже, в машине с работающим двигателем. Проснувшись, он почувствовал головную боль, началась рвота. Образование какого соединения в крови явилось причиной этого состояния?

A.Карбгемоглобина

B.Дезоксигемоглобина

C.Метгемоглобина

D.Карбоксигемоглобина

E.Оксигемоглобина

Задание 17. Пациент обратился с жалобами на приступы затрудненного дыхания, головокружение. Выяснилось, что он работает на химическом предприятии по производству синильной кислоты. С нарушением функции какого фермента могут быть связаны данные симптомы?

A.Сукцинатдегидрогеназы

B.Цитохромоксидазы

C.Лактатдегидрогеназы

D.Каталазы

E.Пируватдегидрогеназы

Задание 18. В эксперименте на кролике через 2 недели после сужения почечной артерии обнаружено увеличение количества эритроцитов и гемоглобина в крови вследствие стимуляции эритропоэза . Что в данном случае вызвало усиление эритропоэза?

A.Гиперосмия

B.Гипоксемия

C.Гипоосмия

D.Гиповолемия

E.Гиперкапния

Задание 19. Обширная травма бедра (с разрушением мягких тканей, нервных стволов, сосудов), сопровождающаяся массивным кровотечением, обусловила развитие травматического шока. Какой вид гипоксии возникает в данном случае?

A.Смешанная

B.Гипоксическая

C.Гемическая

D.Циркуляторная

E.Тканевая

Задание 20. Мужчина 40-ка лет жалуется на общую слабость, головную боль, повышение температуры тела, кашель с выделением мокроты, одышку.

175

После осмотра и обследования поставлен диагноз: крупозная пневмония. Какой тип гипоксии наблюдается у больного?

A.Гемическая

B.Тканевая

C.Дыхательная

D.Циркуляторная

E.Гипоксическая

Задание 21. Женщина при родах потеряла окол 800 мл. крови. Отмечаются тахикардия, АД100/70 мм рт. ст., тахипноэ до 28 /мин. Какой тип гипоксии первично развивается при такой клинической ситуации?

A.Тканевая

B.Дыхательная

C.Смешанная

D.Гемическая

E.Циркуляторная

Задание 22. При отравлении цианидами наступает мгновенная смерть. В чем заключается механизм дейстия цианидов?

A.Блокируют сукцинатдегидрогеназу

B.Инактивируют кислород

C.Ингибируют цитохром В

D.Ингибируют цитохромоксидазу

E.Связывают субстраты ЦТК

6.5. ЭКСТРЕМАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ. СТРЕСС. ОБЩИЙ АДАПТАЦИОННЫЙ СИНДРОМ. БОЛЕЗНИ АДАПТАЦИИ.

Экстремальное состояние – это острое нарушение жизненно важных функций организма, которое возникает при действии на него различных чрезвычайно сильных раздражителей либо изменении реактивности организма и характеризуется чрезмерным напряжением с последующим истощением защитно-приспособительных механизмов.

176

Экстремальные состояния (от лат. extremum – чрезмерный, крайний, предельный, чрезвычайный), различные по своей этиологии, имеют общие черты и механизмы развития, т.е. носят неспецифический характер.

Вусловиях чрезвычайных ситуаций возникают следующие экстремальные состояния:

- шок (травматический, геморрагический, инфекционно-токсический и проч.)

- синдром размозжения - острая почечная недостаточность

- респираторный дистресс-синдром - ожоги - острые отравления

- коматозные состояния (травма мозга, инсульт, интоксикация) - психическая травма - голод, дистрофия и инфекции

Вданном разделе даны сведения о наиболее важных и часто встречающихся экстремальных состояниях – шоке и краш-синдроме, коллапсе, коме.

Шок (shock – удар, сотрясение) – это типовой патологический процесс, стандартная форма патологии, острое повреждение организма в ответ на сверхсильный (экстремальный) раздражитель, заключающийся в нарушении

жизненно важных систем: а) нейрогуморальной регуляции; б) кровообращения (перфузии) и в) метаболизма. Центральным и ведущим патогенетическим механизмом этого состояния является кислородное голодание (гипоксия).

В зависимости от причин возникновения (по этиологическому принципу)

выделяют болевой и гуморальный виды шока.

Болевой, в свою очередь, возможен экзогенного и эндогенного происхождения.

К экзогенной группе относят:

-травматический шок; турникетный (после снятия жгута спустя тричетыре часа после его наложения);

-шок в результате длительного раздавливания мягких тканей;

-висцеральный (при оперативных вмешательствах, травма грудной и (или) брюшной полости);

-температурный (при действии чрезмерно низкой либо чрезмерно высокой температуры);

-радиационный и т.д.

К эндогенной группе относят:

-кардиогенный шок (при инфарктах миокарда),

-нефрогенный (почечная колика),

-гепатогенный (печѐночная колика),

-панкреатогенный и т.д.

К группе шоков гуморального происхождения относятся:

177

-геморрагический (при кровопотере),

-гемотрансфузионный (переливание несовместимой крови, резусконфликт),

-ангидремический (при обезвоживании),

-анафилактический,

-септический,

-инфекционно-токсический,

-экспериментальный (введение гистамина, ацетилхолина, адреналина, серотонина, травматического токсина, «средних молекул» и др.

В зависимости от первичных механизмов, лежащих в основе патогенеза шока, выделяют:

1)болевой шок при котором нарушается центральная регуляция кровообращения (травматический, ожоговый); 2)гиповолемический шок (геморрагический, ангидремический);

3)шок связанный с нарушениями насосной функции сердца

(кардиогенный); 4)сосудистые формы шока (анафилактический, панкреатический).

К условиям, влияющим на возникновение и течение шока, относят возраст больного, пол, сезон возникновения, время суток, особенности питания, тип высшей нервной деятельности, характер предшествующих заболеваний и т.д. Так, известно, что у детей шок редко возникает, но если он возникает, то они хуже переносят его, чем взрослые; женщины более устойчивы к травме, чем мужчины; весной и летом тяжесть шока при прочих равных условиях носит более выраженный характер и т.д.

Болевой шок. Первичным механизмом развития является нарушение центральной регуляции кровообращения. В качестве разновидности этой группы шока можно привести травматический шок, который встречается при сверхсильном действии механического фактора, сопровождается нарушением функции поврежденного организма, кровотечением и является проявлением острого периода ранней стадии так называемой травматической болезни.

Травматическая болезнь – это нарушение жизнедеятельности организма, возникающее в результате повреждений, вызванных чрезмерными механическими воздействиями, проявляющееся сложным комплексом расстройств его функции и структур, неодинаковым в разные периоды ее развития, и совокупностью приспособительных (адаптивных) реакций, направленных на сохранение жизни организма.

Условно в травматической болезни можно выделить раннюю стадию и период поздних изменений.

Вранней стадии различают: 1) острый период, который, проявляется травматическим шоком, кровопотерей, нарушением функции поврежденных органов (длительность его минуты, часы) и 2) период вторичных изменений, сопровождающийся явлениями травматического токсикоза, сердечно-

178

легочными нарушениями, расстройствами функции печени, почек (более 6 часов, дни).

Период поздних изменений (наблюдающийся после 7 дней), в котором отмечаются нарушения функций иммунной системы, несостоятельность реабилитации и т.д.

Не всякая реакция на травму является травматической болезнью. Это зависит как от свойств повреждающего агента, так и от реактивности пострадавшего организма. Легкие повреждения, независомо от реактивности организма, травматическую болезнь не вызывают.

Начальному периоду травматической болезни соответствует шок. Он запускает все механизмы болезни.

Травматический шок – процесс стадийный. Клинически он имеет три стадии: эректильную, торпидную и терминальную. Эректильная стадия характеризуется нервным и эмоциональным возбуждением, изменением характера и ритма дыхания, повышением уровня артериального давления, усилением работы сердца, процессов кровообращения, метаболизма. Эта стадия кратковременна, и, чем она длительнее, тем выраженнее тяжесть шока и меньшая возможность реанимации. Торпидная стадия (наиболее длительная) – стадия угнетения, когда падают параметры основных жизненных функций организма (артериального давления, работы сердца, системы дыхания и т.д.). Терминальная стадия (необратимое состояния) - это конечный этап болезни, грань между жизнью и смертью, когда возникают глубокие метаболические нарушения, вследствие развивающейся гипоксии и возникающей токсемии.

Патогенез травматического шока включает в себя: 1) нарушение нейроэндокринной регуляции - нервная фаза, дающая старт развивающемуся патологическому процессу; 2) нарушение процессов кровообращения на разных его уровнях – сосудистая фаза ; 3) нарушение метаболизма и возникновение травматического токсикоза – метаболическая фаза.

Вследствие прямого действия повреждающего фактора возникает выраженное раздражение и даже повреждение экстеро-, интеро- и проприорецепторов, в результате чего активируются все отделы нервной системы и особенно такие образования мозга как: гипоталамус и ретикулярная формация: После активации гипоталамо-гипофизарно- надпочечниковой системы и других вегетативных центров нервной системы изменяются функции органов и систем организма, в частности, сердечнососудистой системы. После истощения медиаторных механизмов нервного возбуждения наступает блокада нервных окончаний, уменьшается поток патологических импульсов в ЦНС, предупреждает дальнейшее развитие, или значительно облегчает течение, травматического шока. Этот факт используется в клинике для медикаментозной профилактики и лечения шока.

Нарушения гемодинамики при травматическом шоке рассматриваются на трех уровнях.

179

Первый уровень – это нарушение системной гемодинамики. Так, в

эректильную стадию увеличивается минутный объем кровотока (МОК), повышается общее периферическое сопротивление (ОПС) и увеличивается объем циркулирующей крови (ОЦК), проявляющиеся в повышении уровня артериального давления. Степень этих изменений зависит от обьема кровопотери при травме. В этот период начинается явление, называемое централизацией кровообращения (обеспечение кровью жизненно важных органов – головного мозга, сердца, в ущерб других органов, особенно желудка и кишечника). В торпидную стадию падает МОК, снижается ОЦК, но остается повышенным ОПС вследствие продолжающегося нервного возбуждения. Возникает явление патологического депонирования крови, когда на фоне гипертонуса сосудов наблюдается гипотензивное состояние (падение АД и и жидкость застаивается в микроциркуляционном русле и в межклеточном пространстве).

Второй уровень нарушений – это органные нарушения, когда вследствие централизации кровообращения происходит перераспределение кровотока и возникает недостаточность кровоснабжения других органов (например, почек). Длительное время сохраняется перфузия головного мозга и сердца.

Третий уровень – это собственно нарушение микроциркуляции,

характеризующееся резким ухудшением реологических свойств крови, микроагрегации и т.д., и, как следствие, нарушение питания тканей и метаболические расстройства.

Расстройства микроциркуляции составляют важное звено в патогенезе шока. Они лежат в основе централизации кровообращения и патологического депонирования крови.

В первой фазе шока в органах желудочно – кишечного тракта и легких происходит спазм артериол, метартериол и венул, суживаются сфинктеры и расширяется просвет атрио – вентрикулярного шунта. Кровь из артериолы не может свободно попасть в капилляр и, минуя метартериолу, идет через шунт в венозную систему. Это вызывает нарушение кровообращения в тканях, но повышает системное артериальное давление, и возникает тахикардия. Централизация кровообращения происходит потому, что ткань мозга и сердца кровоснабжается посредством капиллярной сети, не имеющей ни сфинктеров, ни шунтов. Кровь, которая не поступает в «органы периферии», достается «центру».

Далее, по мере развития шока, нарастает препятствие в венулах (т.к. они спазмированы), кровь через шунт поступает, но не оттекает, а ретроградно попадает в метартериолы и капилляры. Возникает явление патологического депонирования крови и эректильная фаза шока переходит в торпидную, когда уменьшин отток крови и отсюда затруднена работа сердца.

Таким образом: 1) расширение шунтов приводит к патологическому депонированию крови, что сопровождается гиповолемией и некомпенсированным падением АД; 2) далее происходит парез вазоконстрикторов, который сопровождается падением тонуса сосудов и АД;