posobie_ob_patho_ru

230

пульс – 124 удара в минуту, АД – 170/90 мм рт.ст. Каков ведущий фактор патогенеза отека у данного больного?

A.Повышение онкотического давления экстрацеллюлярной жидкости

B.Повышение проницаемости сосудистой стенки

C.Повышение гидродинамического давления крови в капиллярах

D.Нарушение лимфооттока

E.Понижение онкотического давления крови

Задание 6. У пациента, который длительное время питался только растительной пищей, возникли отеки. Какова непосредственная причина такого состояния?

A.Гипохолестеринемия

B.Гипопротеинемия

C.Азотемия

D.Гипогликемия

E.Анемия

Задание 7. У больного с тяжелой нефропатией развились генерализованные отеки. Лабораторные исследования показали выраженную протеинурию, гипоальбуминемию, гиперлипидемию. Что является первичным звеном в патогенезе отеков у этого больного?

A.Снижение онкотического давления крови

B.Увеличение гидродинамического давления крови

C.Увеличение онкотического давления внеклеточной жидкости

D.Блокада лимфооттока

E.Увеличение проницаемости микрососудов

Задание 8. У работника горячего цеха вследствие усиленного потоотделения возникла жажда, которую он утоляет питьем воды без соли. Какое нарушение водно-электролитного обмена может при этом возникнуть?

A.Изоосмолярная гипогидратация

B.Гиперосмолярная гипергидратация

C.Гиперосмолярная гипогидратация

D.Гипоосмолярная гипогидратация

E.Гипоосмолярная гипергидратация

Задание 9. У больного с сердечной недостаточностью появились признаки отека легких. Какой из перечисленных патогенетических механизмов является первичным при данной патологии?

A.Онкотический

B.Гидродинамический

C.Лимфогенный

D.Мембраногенный

E.Электролитный

231

Задание 10. У больного сахарным диабетом наблюдаются выраженная жажда, полиурия и кетоацидоз. Какой тип расстройств водно-электролитного баланса сопровождается появлением указанных признаков?

A.Дегидратация изоосмолярная

B.Дегидратация гиперосмолярная

C.Гипергидратация гипоосмолярная

D.Дегидратация гипоосмолярная

E.Гипергидратация изоосмолярная

Задание 11. Мужчина 42-х лет жалуется на боль в левом предплечье. На коже тыльной поверхности предплечья покраснение, отек, припухлость, температура кожи повышена. Диагностирован местный воспалительный процесс. Каков патогенез возникшего отека?

A.Гидродинамический

B.Коллоидно-осмотический

C.Мембраногенный

D.Лимфогенный

E.Смешанный

Задание 12. Мужчина 64-ти лет жалуется на одышку при ходьбе, частое сердцебиение, быструю утомляемость. К вечеру появляются отеки на нижних конечностях. Что из нижеперечисленного является патогенетическим фактором этих отеков?

A.Повышение онкотического давления тканевой жидкости

B.Нарушение лимфооттока

C.Снижение онкотического давления крови

D.Повышение гидродинамического давления крови в капиллярах

E.Повышение проницаемости капилляров

Задание 13. После введения анестетика у пациента развился отек Квинке. Какой из патогенетических механизмов является пусковым в данном случае?

A.Снижение гидродинамического давления в тканях

B.Снижение онкотического давления плазмы крови

C.Повышение проницаемости стенок капилляров

D.Повышение гидродинамического давления в капиллярах

E.Повышение осмотического давления в тканях

Задание 14. Больному с ожоговым шоком наряду с введением обезболивающих препаратов необходимо провести коррекцию водноэлектролитных нарушений. Какое нарушение водно-электролитного обмена наиболее вероятно у данного больного?

A.Гипоосмолярная гипогидрия

B.Гипоосмолярная гипергидрия

232

C.Изоосмолярная дегидратация

D.Гиперосмолярная гипогидрия

E.Гиперосмолярная гипергидрия

Задание 15. У больного 35-ти лет при обследовании выявлены цирроз печени, асцит, отеки на нижних конечностях. В анамнезе - перенесенный гепатит, злоупотребление алкоголем. Какие изменения состава крови данного пациента могли привести к развитию отека?

A.Гипокалиемия

B.Гипоглобулинемия

C.Гипоальбуминемия

D.Гипохолестеринемия

E.Гипогликемия

Задание 16. После оперативного вмешательства по поводу кишечной непроходимости у больного появились признаки выраженной дегидратации. Какие ионы крови следует определить в первую очередь для проведения коррекции водно-солевого баланса?

A.Хлора

B.Меди

C.Натрия

D.Кальция

E.Магния

Задание 17. У больного ишемической болезнью сердца после физической нагрузки появилось чувство стеснения в груди, затруднение дыхания, затем присоединился кашель с пенистой жидкой мокротой. Каков ведущий механизм отека в данном случае?

A.Мембраногенный

B.Коллоидный

C.Гидродинамический

D.Лимфогенный

E.Осмотический

Задание 18. При воспалении отмечается повышение проницаемости сосудистой стенки и увеличение гидродинамического давления в сосудах микроциркуляторного русла. Уровень коллоидно-осмотического давления в крови существенно не изменен. В межтканевой жидкости имеет место сдвиг рН в кислую сторону, повышение осмотической концентрации и дисперсности белковых структур. Какой вид отека будет наблюдаться в данном случае?

A.Мембраногенный

B.Гидродинамический

C.Коллоидно-осмотический

233

D.Смешанный

E.Лимфогенный

Задание 19. У больного острым пульпитом отмечается болезненность зуба и отек нижней половины лица на стороне больного зуба. Какой механизм развития отека является ведущим при данном заболевании?

A.Нарушение микроциркуляции в очаге поражения

B.Нарушение трофической функции нервной системы

C.Гипопротеинемия

D.Нарушение нервной регуляции водного обмена

E.Повышение продукции альдостерона

7.2. ПАТОЛОГИЯ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА

Организм человека получает углеводы, главным образом, в виде растительного полисахарида крахмала и в небольшом количестве в виде животного полисахарида гликогена. В желудочно-кишечном тракте осуществляется их расщепление до уровня моносахаридов (глюкозы, фруктозы, лактозы, галактозы). Моносахариды, основным из которых является глюкоза, всасываются в кровь и через воротную вену поступают в печеночные клетки. Содержание углеводов в портальной системе подвержено значительным колебаниям и во многом обусловлено приемом пищи. В крови углеводы представлены преимущественно глюкозой - 60 -100 мг% (3,33 - 5,55 ммоль/л), фруктозой и галактозой. В целом в крови взрослого человека содержится 80 -120 мг% (4,44 - 6,66 ммоль/ л) углеводов, у новорожденных детей - 30 - 50 мг%, грудных - 70 - 90 мг%. В печени фруктоза и галактоза превращается в глюкозу. Внутриклеточная концентрация глюкозы в гепатоцитах близка к ее концентрации в крови. При избыточном поступлении в печень глюкозы она фосфорилируется и превращается в резервную форму ее хранения — гликоген. В случае ограничения потребления пищи или по мере снижения концентрации глюкозы в крови происходит расщепление гликогена и поступление глюкозы в кровь.

Нарушения углеводного обмена могут происходить на любом из этапов:

1.переваривания углеводов и всасывания их в кишечнике

2.углеводной функции печени

234

3.нейрогормональной регуляции углеводного обмена

4.катаболизма глюкозы в периферических клетках (см.главу «Нарушения энергетического обмена»)

Нарушения переваривания углеводов и всасывания их в кишечнике

Нарушение расщепления углеводов отмечено при развитии воспаления, опухолей слизистой рта и желудочно-кишечного тракта, печени, поджелудочной железы, при общих процессах типа перегревания, лихорадки, обезвоживания, шока, после резекции кишечника, а также при наследственных энзимопатиях.

Нарушение всасывания может происходить как вследствие расстройств расщепления полисахаридов (дефицит амилазы, мальтазы и лактазы), так и в результате нарушения фосфорилирования углеводов (дефицит гексокиназы, АТФ ). Последнее наблюдается при дефиците инсулина, глюкокортикоидов, отравлениях флоридзином, монойодацетатом. При нарушении расщепления и всасывания углеводов возникает углеводное голодание, следствием чего может явиться активация компенсаторных реакций в виде гликогенолиза и липолиза как результат усиления эффектов контринсулярных гормонов. Поступление нерасщепленных углеводов в толстый кишечник приводит к усилению брожения.

Нарушение углеводной функции печени

Участие печени в углеводном обмене состоит, главным образом, в поддержании постоянства концентрации глюкозы в плазме крови. Это достигается благодаря тому, что в печени происходит депонирование глюкозы в виде гликогена (на гликоген приходится около 20% массы печени).

Возможны два принципиально разные состояния, при которых нарушается функция печени по поддержанию постоянства концентрации глюкозы крови:

1.Уменьшение содержания гликогена в печени. К этому могут приводить:

-непоступление глюкозы из кишок в печень (голодание); -нарушение превращения пищевых моносахаридов (фруктозы, галактозы) в

глюкозу, что характерно для наследственно обусловленных заболеваний - фруктоземии и галактоземии; -нарушение глюконеогенеза (например, при гипофункции коры надпочечников);

-нарушение синтеза гликогена из глюкозы, обусловленное уменьшением активности ферментов гликогенеза (например, наследственно

обусловленное заболевание — агликогеноз); -дефицит АТФ, необходимого для транспорта глюкозы в гепатоциты и реакций биосинтеза гликогена.

2. Нарушения процессов высвобождения глюкозы из гликогена и поступления ее в кровь. Эти нарушения лежат в основе наследственных заболеваний, получивших название гликогенозов.

235

Поскольку образование глюкозы из гликогена в гепатоцитах может происходить двумя путями (фосфоролитическим и гидролитическим), то возможны две группы гликогенозов:

1.Гликогенозы, при которых нарушается фосфоролитическое расщепление гликогена. К ним, в частности, относятся дефицит киназы фосфорилазы (болезнь Герша), глюкозо-6-фосфатазы (болезнь Гирке).

2.Гликогенозы с расстройствами гидролитического расщепления гликогена в лизосомах гепатоцитов. В эту группу, в частности, входят болезнь Помпе, болезнь Форбса-Кори, болезнь Андерсена. Морфологически гликогенозы проявляются значительным увеличением содержания гликогена в гепатоцитах. Однако этот гликоген не может быть источником глюкозы крови.

Основным проявлением нарушений углеводной функции печени является развитие печеночной гипогликемии, которая в тяжелых случаях может приводить к гипогликемической коме.

Нарушение нейрогормональной регуляции углеводного обмена

Уровень сахара в крови регулируется инсулином и контринсулярными

гормонами. Контринсулярными называют гормоны, которые по своим биологическим эффектам являются антагонистами инсулина. К ним относятся адреналин, глюкагон, глюкокортикоиды, соматотропный гормон. Ниже представлены основные биологические эффекты инсулина и контринсулярных гормонов.

Основные биологические эффекты инсулина:

1. Гипогликемическое действие. Инсулин уменьшает содержание глюкозы в крови за счет:

а) угнетения процессов, обеспечивающих выход глюкозы из печени в кровь (гликогенолиза и глюконеогенеза); б) усиленного использования глюкозы инсулинозависимыми тканями (мышечной, жировой).

2.Анаболическое действие. Инсулин стимулирует липогенез в жировой ткани, гликогенез в печени и биосинтез белков в мышцах.

3.Митогенное действие. В больших дозах инсулин стимулирует пролиферацию клеток in vitro и in vivo.

Под действием адреналина увеличивается содержание глюкозы в крови. В основе этого эффекта лежат следующие механизмы:

а) активация гликогенолиза в печени. Она связана с активацией аденилатциклазной системы гепатоцитов и образованием, в конечном итоге, активной формы фосфорилазы; б) активация гликогенолиза в мышцах с последующей активацией

глюконеогенеза в печени. При этом молочная кислота, освобождающаяся из мышечной ткани в кровь, идет на образование глюкозы в гепатоцитах ; в) угнетение поглощения глюкозы инсулинозависимыми тканями с одновременной активацией липолиза в жировой ткани;

236

г) подавление секреции инсулина бета-клетками и стимуляция секреции глюкагона альфа-клетками островков поджелудочной железы.

В основе гипергликемического действия глюкагона лежат: а) активация гликогенолиза в печени; б) активация глюконеогенеза в гепатоцитах.

Оба механизма являются цАМФ-опосредованными. Глюкокортикоиды активируют процессы глюконеогенеза в печени,

увеличивая:

а) синтез соответствующих ферментов (влияние на транскрипцию); б) содержание в крови субстратов глюконеогенеза — аминокислот — за счет усиления протеолиза в мышцах.

Кроме того, глюкокортикоиды уменьшают поглощение глюкозы инсулинозависимыми тканями.

Длительное воздействие больших доз соматотропного гормона сопровождается развитием инсулинорезистентности мышц и жировой ткани

— они становятся нечувствительными к действию инсулина. Результатом этого является гипергликемия.

Нервная регуляция углеводного обмена

Существует ряд доказательств того, что нервная система принимает участие в регуляции содержания глюкозы в крови. Так, Клод Бернар впервые показал, что укол в дно IV желудочка приводит к гипергликемии ("сахарный укол"). К увеличению концентрации глюкозы крови может приводить раздражение серого бугра гипоталамуса, чечевицеобразного ядра и полосатого тела базальных ядер большого мозга. Кеннон наблюдал, что психические перенапряжения, эмоции могут повышать уровень глюкозы в крови. Гипергликемия возникает также при болевых ощущениях, во время приступов эпилепсии и т.д.

Изменения уровня углеводов в крови

Изменения уровня углеводов в крови проявляются в виде гипер- и

гипогликемии.

Увеличение уровня сахара в крови свыше 120 мг% (6,66 ммоль/л) или глюкозы свыше 100 мг%(5,55 ммоль/л) называется гипергликемией.

Существует два основных механизма развития гипергликемии: 1.Увеличение поступления глюкозы в кровь. Это бывает после приема пищи

(алиментарная гипергликемия), при усилении гликогенолиза и глюконеогенеза в печени (уменьшение содержания инсулина или увеличение концентрации контринсулярных гормонов).

2.Нарушение использования глюкозы периферическими тканями.

Так, при уменьшении содержания инсулина нарушается поступление и утилизация глюкозы в инсулинозависимых тканях (мышцах, жировой ткани, печени).

Наиболее частой причиной гипергликемии является сахарный диабет.

237

Сахарный диабет — это болезнь, которая в нелеченном состоянии проявляется хроническим увеличением содержания глюкозы в крови — гипергликемией (определение ВОЗ, 1987).

Экспериментальные модели сахарного диабета включают:

1.Панкреатический сахарный диабет — удаление у собак 9/10 поджелудочной железы (Меринг и Минковский, 1889).

2.Аллоксановый сахарный диабет — однократное введение животным аллоксана — вещества, избирательно повреждающего бета-клетки островков поджелудочной железы.

3.Стрептозотоциновый сахарный диабет — введение животным антибиотика — стрептозотоцина, избирательно повреждающего бета-клетки островков.

4.Дитизоновый сахарный диабет — введение животным дитизона — вещества, связывающего цинк и таким образом нарушающего депонирование и секрецию инсулина.

5.Иммунный сахарный диабет — введение животным антител против инсулина.

6.Метагипофизарный сахарный диабет — длительное введение животным гормонов аденогипофиза — соматотропного гормона, АКТГ.

7.Метастероидный сахарный диабет — длительное введение животным глюкокортикоидов.

8.Генетические модели сахарного диабета — выведение чистых линий мышей и других животных с наследственно обусловленной формой болезни.

По патогенезу выделяют два вида сахарного диабета:

1)Спонтанный сахарный диабет (первичный) — представляет собой самостоятельную нозологическую единицу. На его долю приходится около 90% всех случаев сахарного диабета. Выделяют две разновидности спонтанного диабета: тип I и тип II.

2)Вторичный сахарный диабет — является только признаком

других заболеваний. Он, в частности, развивается при поражениях поджелудочной железы, эндокринных болезнях, сопровождающихся

увеличением секреции контринсулярных гормонов, при сложных наследственно обусловленных синдромах (например, атаксиятелеангиэктазия).

Спонтанный сахарный диабет

Сахарный диабет I типа характеризуется абсолютной инсулиновой недостаточностью, которая возникает в результате гибели бета-клеток панкреатических островков. Развивается у особей молодого возраста, обычно до 30 лет. Поэтому его еще называют ювенильным, или юношеским. Сопровождается кетозом — накоплением кетоновых тел. Необходимо лечение инсулином.

238

Этиология и патогенез сахарного диабета I типа. Сахарный диабет I

типа является заболеванием с генетической предрасположенностью, в возникновении которого важная роль принадлежит факторам внешней среды. Среди факторов внешней среды, способных повреждать бета-клетки панкреатических островков, большое значение имеют бета-цитотропные вирусы (вирусы Коксаки, эпидемического паротита, кори) и бетацитотропные химические агенты (например, аллоксан, стрептозотоцин). Наследственная предрасположенность к диабету I типа обусловлена антиген-ассоциированным характером этого заболевания. Так, доказана связь между возникновением сахарного диабета I типа и наличием определенных HLA-генов в главном комплексе гистосовместимости (МНС). Генетическая предрасположенность, связанная с генами МНС, проявляется, с одной стороны, образованием аутоантител, способных избирательно повреждать бета-клетки островков поджелудочной железы, с другой, — уменьшением резистентности клеток к действию экзогенных повреждающих факторов (бета-цитотропных вирусов и химических агентов). Все это вместе приводит к повреждению инсулярного аппарата и гибели В-клеток. Образование инсулина прекращается.

Сахарный диабет II типа характеризуется относительной недостаточностью инсулина или инсулинорезистентностью. Развивается у взрослых, обычно после 40 лет. Не сопровождается кетозом. В его лечении инсулин не применяют.

Этиология и патогенез сахарного диабета II типа. Наследственная предрасположенность к диабету II типа, в отличие от диабета I типа, не связана с генами МНС. В отличие от диабета I типа факторы внешней среды не имеют особого значения в этиологии диабета II типа. Главной причиной в развитии диабета II типа является ожирение, которое отмечается у 80% больных. Потребление большого количества пищи лицами с ожирением вызывает увеличение секреции инсулина - гиперинсулинемия. Эта реакция направлена на активацию процессов депонирования питательных веществ в жировой ткани.

В мышцах нет необходимости в действии инсулина. Поэтому они охраняют себя от избытка этого гормона уменьшением количества рецепторов на поверхности мышечных клеток. Развивается явление инсулинорезистентности мышечной ткани — ее чувствительность к действию инсулина падает.

Повышенная нагрузка на инсулярный аппарат может приводить к функциональному истощению бета-клеток. Этому способствуют генетически обусловленные их дефекты и избыток в организме контринсулярных гормонов. Как следствие, количество секретируемого инсулина падает и развивается его относительная недостаточность. При этом действие инсулина на жировую ткань сохраняется (на жировых клетках много рецепторов к инсулину), а на мышечную ткань уменьшается вследствие развившейся инсулинорезистентности. Клинически это проявляется

239

развитием гипергликемии (нет действия инсулина на мышечную ткань) и отсутствием кетоза (сохраняется действие инсулина на жировую ткань).

Внепанкреатическую недостаточность инсулина могут вызвать следующие причины:

а) нарушение превращения проинсулина в инсулин; б) образование аномального инсулина; в) высокая активность печеночных инсулиназ;

г) связывание инсулина сывороточными белками; д) образование антител против инсулина;

е) аномалии инсулиновых рецепторов на поверхности периферических клеток.

Нарушение обмена веществ при сахарном диабете

Сахарный диабет — это заболевание, при котором нарушаются все виды обмена веществ: углеводный, жировой, белковый, водноэлектролитный обмен, кислотно-основное состояние.

Углеводный обмен при сахарном диабете.

Абсолютная или относительная недостаточность инсулина при сахарном диабете вызывает развитие гипергликемии, в основе чего лежат следующие механизмы:

I. Увеличение поступления глюкозы в кровь из печени. Это объясняется тем, что снимается тормозное влияние инсулина на ферменты гликогенолиза и глюконеогенеза, вследствие чего увеличивается интенсивность этих процессов в печени.

II. Уменьшение использования глюкозы инсулинозависимыми тканями. Это связано с тем, что при дефиците инсулина:

а) уменьшается проницаемость клеточных мембран для глюкозы в мышечной (при обоих типах сахарного диабета) и жировой (только при диабете I типа) ткани;

б) уменьшается образование гликогена в печени и мышцах; в) падает активность пентозного цикла в печени и жировой ткани;

г) уменьшается активность гликолиза во всех инсулинозависимых тканях; д) происходит угнетение ферментов цикла Кребса в печени и мышцах; е) нарушается превращение глюкозы в жиры в печени и жировой клетчатке.

Можно выделить три группы клинических признаков, обусловленных гипергликемией:

I. Гипергликемия, глюкозурия, полиурия, полидипсия (жажда).

Глюкозурия возникает тогда, когда концентрация глюкоз ы в крови превышает так называемый "почечный порог", т.е. 10 ммоль/л.

Вследствие появления глюкозы во вторичной моче в ней увеличивается осмотическое давление. Это вызывает осмотический диурез и полиурию. Как результат полиурии развивается обезвоживание и жажда.

II. Высокая гипергликемия (свыше 30 ммоль/л) вызывает увеличение осмотического давления крови, вследствие чего развивается дегидратация