Основы интенсивной терапии

А

Б

Рисунок 2. Рентгенограмма шейного отдела позвоночника в боковой проекции. А — Перелом позвонка С4. Б — смещение на С5.

ческая величина 2,7 %. Чувствительность Канадской шкалы составляет 100 %, а специ­ фичность 42,5 %. Обе шкалы были оценены в клинической практике и показали достаточ­ ную точность и надежность — в повседнев­ ной практике можно использовать любую из них.

Если скрининговые исследования опре­ делили показания к проведению рентге­ нологического исследования, стратегии по исключению травмы шейного отдела по­ звоночника различаются в зависимости от наличия сознания у пациента. У пациента в сознании для исключения травмы шейного отдела позвоночника обычно требуется про­ ведение рентгенографического исследова­ ния в трех проекциях (боковая и аксиальная проекции шейного отдела, “peg view”), и про­ ведение РКТ-исследования областей, кото­

рые не визуализируются или вызывают по­ дозрение. Если результаты исследования не выявили нарушений, но пациент жалуется на болевой синдром, рентгенографию сле­ дует повторить со сгибанием и разгибанием шейного отдела.

У пациента без сознания крайне сложно исключить поражение связочного аппарата с помощью рентгенографического исследо­ вания, в настоящий момент четких рекомен­ даций относительно обследования таких пациентов нет. Существуют следующие три подхода к ведению таких пациентов:

1.Травма шейного отдела не исключается, и иммобилизация шейного отдела позво­ ночника осуществляется до тех пор, пока пациент не придет в сознание. Такой под­ ход влечет за собой осложнения продлен­ ной иммобилизации, в частности, про­ лежни.

2.В качестве альтернативы для исключения костных повреждений можно выполнить рентгенологическое исследование и/или РКТ, а также, при возможности, МРТ или рентгеноскопию для исключения повреж­ дений связочного аппарата.

3.При отсутствии МРТ или наличии слож­ ностей с проведением исследования у пациента, находящегося в критическом состоянии и с утратой сознания, альтер­ нативой может быть РКТ-исследование с тонкими срезами, позволяющее выпол­ нить объемную реконструкцию шейного отдела по окружности и в сагиттальной проекции. Несмотря на меньшую чув­ ствительность по сравнению с МРТ, РКТ является более практичным методом, а частота нестабильных повреждений свя­ зок очень невысока.1,3,5 Следует помнить, что встречаемость повреждения связок без повреждения костных структур при тупой травме невелика.

НЕВРОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА

Во время начального осмотра краткое ис­ следование неврологических повреждений

выполняется при помощи шкалы AVPU (со­ знание, реакция на речевой раздражитель, реакция на боль, отсутствие реакции). Впо­ следствии, при вторичном осмотре, кото­ рый подразумевает более детальный поиск повреждений, осуществляется углубленный неврологический осмотр с оценкой чувстви­ тельной и двигательной функций, тонуса мышц и рефлексов. При выявлении наруше­ ний на этом этапе необходимо выполнить

более формальную оценку неврологических повреждений, используя шкалу ASIA (Аме­ риканская ассоциация травмы позвоночни­ ка, рисунок 4). Шкала ASIA включает оцен­ ку главных компонентов неврологического обследования. Это надежный и легко вы­ полнимый метод неврологического осмотра, который должен проводиться ежедневно для выявления улучшения или ухудшения состояния. Шкала ASIA прекрасно допол­

INTERNATIONAL STANDARDS FOR NEUROLOGICAL CLASSIFICATION OF SPINAL CORD INJURY (ISNCSCI)

няет стандартную оценку двигательной и чувствительной функции при неврологиче­ ском осмотре (http://www.asia-spinalinjury. org/publications/Motor_Exam_Guide.pdf и http://www.asia-spinalinjury.org/publications/ Key_Sensory_Points.pdf).

ОБЩИЕ  ПРИНЦИПЫ  ВЕДЕНИЯ

Проходимость дыхательных путей

При оказании неотложной начальной по­ мощи и на более поздних этапах или во вре­ мя анестезиологического пособия (для про­ ведения хирургического вмешательства при других повреждениях), пациентам может потребоваться поддержка проходимости дыхательных путей — при их обструкции, дыхательной недостаточности или как часть первой помощи пациенту с тяжелой ЧМТ.

Степень подвижности шейного отдела по­ звоночника при травме неизвестна. Поэтому при обеспечении проходимости дыхатель­ ных путей у таких пациентов основная цель

— минимизировать количество движений шейного отдела позвоночника. Все манипу­ ляции по обеспечению проходимости дыха­ тельных путей сопровождаются определен­ ными движениями в шейном отделе, включая смещение нижней челюсти, выведение под­ бородка и введение ларингеальных воздухо­ водов. Известно, что масочная вентиляция сопровождается большим количеством дви­ жений по сравнению с проведением прямой ларингоскопии.

Большинство анестезиологов уверенно выполняют прямую ларингоскопию и оро­ трахеальную интубацию, поэтому при обе­

клетки.

•Исходные заболевания, особенно дыха­

тельной системы.

В раннем периоде после травмы тонус межреберных мышц снижен, что обуславли­ вает втягивание межреберных промежутков при вдохе с последующим нарушениями ды­ хательной функции. Это классический вари­ ант «парадоксального дыхания» — при вдохе диафрагма движется вниз, брюшная стенка выдается вперед, вызывая втягивание меж­ реберных промежутков. При спастических изменениях в мышцах дыхательная функция улучшается, позволяя отлучить пациента от ИВЛ. При параличе мышц брюшной стенки

ввертикальном положении диафрагма рабо­ тает менее эффективно, поэтому предпочти­ тельнее горизонтальное положение пациента на спине. Для предотвращения «выпадения» содержимого брюшной полости в вертикаль­ ном положении могут использоваться абдо­ минальные бандажи; их использование по­

могает при поражении выше уровня Т6 и, по данным исследования, моментально улучша­ ет дыхательную функцию.

Упациентов с поражением шейного отде­ ла позвоночника на высоком уровне отмеча­ ется увеличение продукции бронхиального секрета вследствие нарушения нейрогенно­ го контроля секреторных желез. Введение N-ацетилцистеина и прочих муколитиков через небулайзер уменьшают вязкость се­ крета и способствуют санации дыхательных путей.

Существуют доказательства в пользу на­ личия у пациентов с повреждением спин­ ного мозга смешанных обструктивных и рестриктивных нарушений. Проведении провокационных тестов у пациентов с тетра­ плегией выявляет бронхиальную гиперреак­ тивность. Эти изменения связаны с утратой симпатической иннервации и неограничен­ ном влиянии парасимпатической нервной системы. Симпатическая иннервация легких

волокна формируют синапсы в среднем и нижнем шейных ганглиях и в четырех верх­ них грудных ганглиях; оттуда они входят в корень легкого, формируя сплетение во­ круг воздухоносных путей и сосудов. Кроме того, рестриктивные нарушения могут быть связаны с размягчением хрящей крупных бронхов, потерей эластина и коллагена в легких, снижением эластичности и, наконец, чрезмерным образованием слизи в просвете воздухоносных путей. Использование ипра­ тропиума и сальметерола длительного дей­ ствия ведет к улучшению функции легких у пациентов с тетраплегией (на 50 %).

Сердечно-сосудистая система

Нестабильность гемодинамики особенно заметна при высоких поражениях шейно­ го отдела спинного мозга. Во время трав­ мы отмечается короткий период увеличе­ ния симпатической активности, что ведет

кгипертензии, повышению риска развития субэндокардиального инфаркта миокарда и аритмии. Затем следует более длительный период спинального шока, вызванный утра­ той симпатической иннервации от спинного мозга, который может длиться до 8 недель. Возникая обычно только при поражениях

выше уровня Т6, этот период характери­ зуется наличием вазодилатации и бради­ кардии. Брадикардия обусловлена потерей симпатической афферентной стимуляции сердечной деятельности и неограниченной вагусной стимуляцией, что может привести

касистолии. Подобные нарушения могут быть устранены атропином. При длительной и проблематичной брадикардии необходимо установить водитель ритма. Потеря симпа­ тической иннервации сердца означает, что для повышения сердечного выброса лучше всего увеличить ударный объем.

Лечение гипотензии должно начинаться с инфузионной терапии. Если дальнейшее по­ вышение ударного объема невозможно, необ­ ходимо подключить вазопрессоры, допамин

или норадреналин, которые являются агони­ стами α- и β2-рецепторов, обеспечивая вазо­ констрикцию с хронотропной и инотропной поддержкой сердечной деятельности.7,8

При нормальных физиологических усло­ виях кровоток спинного мозга регулируется автономно, несмотря на значительное из­ менение АД. После травмы ауторегуляция кровоснабжения спинного мозга нарушает­ ся, при этом спинальный кровоток приоб­ ретает прямую зависимость от среднего АД. В связи с этим для обеспечения адекватной перфузии спинного мозга необходимо под­ держивать АД на определенном значении.

Завершающий этап алгоритма оказания первой помощи вызывает разногласия. Су­ ществуют доказательства, что длительную ишемию и вторичное поражение спинного мозга можно успешно купировать, поддер­

живая значение АДСРЕД. на уровне 85 мм рт. ст. в течение семи дней.9 Однако согласно

рекомендациям Американской Ассоциации Нейрохирургов (AANS) АДСРЕД. следует под­ держивать на уровне 85–90 мм рт. ст. более 5–7 дней и избегать значений систолическо­ го АД ниже 90 мм рт. ст. Наконец, перфузи­ онное давление спинного мозга может рас­ считываться по формуле:

ПДСМ = АДСРЕД. – ИТД,

где ПДСМ — перфузионное давление спинного мозга; АДСРЕД. — среднее артериальное давление; ИТД — ин­

тратекальное давление.

Таким образом, ПДСМ можно повысить

либо увеличив АДСРЕД., либо снизив интрате­ кальное давление.

Kwon et al. провели исследование мони­ торинга интратекального давления с дре­ нированием спинномозговой жидкости. Введение катетера оказалось безопасным и не сопровождалось развитием осложнений. После хирургической декомпрессии отмеча­ лись эпизоды повышения интратекального давления и ишемии тканей, которые могли пройти незамеченными.10 Необходимы до­ полнительные исследования эффективно­ сти этого способа лечения.

Вегетативная дисрефлексия

Это нарушение нехарактерно для острой фазы повреждения спинного мозга, но опи­ сано в этой главе для полноты картины. Дис­ рефлексия может быть вызвана различными стимулами, включая хирургическое вмеша­ тельство, переполнение мочевого пузыря, расширение кишечника вследствие пареза или газообразования, и кожную стимуляцию. Чаще всего это нарушение встречается при полном повреждении спинного мозга на вы­ соком уровне, однако оно редко встречается у пациентов с повреждением спинного мозга ниже уровня Т10. Причина состоит в недоста­ точной активности симпатической нервной системы. Симптомы могут появиться спустя недели и даже годы после спинальной трав­ мы и включают пароксизмальную гипертен­ зию, головные боли и брадикардию. Ниже зоны повреждения возникают констрикция сосудов кожи, пилоэрекция и спазм мочевого пузыря. Выше повреждения могут отмечать­ ся приливы крови, потливость, заложен­ ность носа и инъекция конъюнктивальных сосудов. Пациент может жаловаться на нару­ шения зрения и тошноту.

В отсутствие лечения развиваются ослож­ нения, включающие инсульт, энцефалопа­ тию, судороги, инфаркт миокарда, аритмии и летальный исход. Терапия начинается с лик­ видации возможных триггеров, например, необходимы катетеризация мочевого пузы­ ря, своевременное опорожнение кишечника

ипрофилактика образования пролежней. При планировании хирургического вмеша­ тельства принимайте во внимание возмож­ ность проведения спинальной анестезии, так как она надежно предотвращает развитие данного симптомокомплекса. Прочие под­ ходы включают большую глубину анестезии

иприменение вазодилататоров для лечения гипертензии и ортостатической гипотензии при опускании ножного конца кровати.8

Тромбоз глубоких вен

Без надлежащей профилактики частота тромбоза глубоких вен у пациентов с трав­

метилпреднизолона. Метилпреднизолон в дозе 30 мг/кг вводился за 15 минут, после чего в течение 23 часов вводилась доза 5,4 мг/ кг. После проведения в 1990 году второго на­ ционального исследования острой травмы спинного мозга (NASCIC), метилпреднизо­ лон был официально включен в стандарты лечения. Однако последующие исследова­ ния поставили под вопрос целесообраз­ ность его использования, учитывая побоч­ ные эффекты, такие как иммуносупрессия, риск желудочно-кишечного кровотечения и гипергликемия. Последний Кохрэйновский обзор, посвященный данному виду лечения, включил пять рандомизированных контро­ лированных исследований (три из Северной Америки — исследования NASCIS 1–3, одно исследование в Японии и одно во Франции). В обзорной статье было описано достоверное улучшение восстановления моторной функ­ ции после лечения метилпреднизолоном, если лечение было начато в течение первых 8 часов.11 Сегодня метилпреднизолон является вариантом лечения, но он не включен в стан­ дарты терапии (В рекомендациях American Association of Neurological Surgeons (AANS) от марта 2013 года раннее применение гюкокор­ тикоидов не рекомендовано в связи с риском ряда осложнений и недоказанной эффектив­ ностью12 — Прим. редактора).

В одном клиническом исследовании на­ значение оксандролона, перорального ана­ болического стероида, в течение четырех недель привело к улучшению легочной функ­ ции у пациентов с тетраплегией.13 Однако отдаленные эффекты использования пре­ парата неизвестны, кроме того препарат вы­ зывает гиперлипидемию и изменение функ­ циональных проб печени.

Показания к хирургическому вмешатель­ ству включают коррекцию деформации, ста­ билизацию позвоночника и декомпрессию спинного мозга для восстановления невро­ логических функций. В экспериментах на животных с травмой спинного мозга при проведении хирургической декомпрессии в раннем периоде также отмечались преиму­

щества. В настоящий момент клинические доказательства в пользу эффективности это­ го метода отсутствуют, при этом время про­ ведения хирургической декомпрессии оста­ ется предметом дебатов и продолжающихся исследований.14

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Комплекс мероприятий, реализуемый в рамках начального ведения пациентов с тяжелой сочетанной травмой, должен со­ ответствовать стандартам догоспитальной помощи ATLS и включает обеспечение про­ ходимости верхних дыхательных путей, им­ мобилизацию шейного отдела позвоночника, поддержку дыхания и кровообращения.

Для предотвращения вторичного по­ вреждения спинного мозга должна быть как можно раньше обеспечена иммобилизация шейного отдела позвоночника. При необ­ ходимости экстренного восстановлении проходимости верхних дыхательных путей следует избегать использования шейных воротников и выполнять иммобилизацию шейного отдела вручную (MILS). Несмотря на неизбежное возникновение подвижности в затылочно-атланто-аксиальном сочлене­ нии, прямая ларингоскопия, выполняемая на фоне ручной иммобилизации, является допустимым и безопасным методом обе­ спечения проходимости дыхательных путей у пациентов с возможной травмой шейного отдела позвоночника. При интубации таких пациентов могут быть весьма полезны рези­ новые эластичные бужи и ларингоскоп Мак­ Коя.

Повреждение шейного отдела на высоком уровне с большой вероятностью ведет к раз­ витию дыхательной недостаточности и вы­ раженным гемодинамическим нарушениям, что может потребовать респираторной и/ или вазопрессорной поддержки.

Список литературы

1.Ford P, Nolan J. Cervical spine injury and airway management. Curr Opin Anaesthesiol 2002; 15:

193–201.

2.Harris MB, Sethi RK. The initial assessment and management of the multiple-trauma patient with an associated spine injury. Spine 2006; 31: S9–S15.

9.Hadley MN, Walters BC, Grabb P et al. Blood pressure management after acute spinal injury. Neurosurgery 2002; 50: S58–S62.

sation for unconscious patients with multiple injuries. BMJ 2004; 329: 495–459.

4.Crosby ET. Airway management in adults after cervical spine trauma. Anesthesiology 2006; 104:

1293–1318.

5.Morris CGT, McCoy E. Clearing the cervical spine in unconscious polytrauma victims, balancing risks and effective screening. Anaesthesia 2004; 59: 464–482.

6.McLeod ADM, Calder I. Spinal cord injury and direct laryngoscopy — the legend lives on. BJA 2000; 84: 705–708.

7.Ball PA. Critical care of spinal injury. Spine 2001; 26: S27–S30.

8.Hambly PR, Martin B. Anaesthesia for chronic spinal cord lesions. Anaesthesia 1998; 53: 273– 289.

pressure monitoring and CSF drainage in acute spinal cord injury: a prospective randomized trial. J Neurosurg Spine 2009; 10: 181–193.

11.Bracken MB. Steroids for acute spinal cord injury.

Cochrane Database of Systematic Reviews 2012; Issue 1.

12.Guidelines for the Management of Acute Cervical Spine and Spinal Cord Injuries. Neurosurgery. 2013; 72: 1–259.

13.Spungen AM, Grimm DR, Strakhan M et al. Treatment with an anabolic agent is associated with

improvement in respiratory function in persons with tetraplegia: a pilot study. Mt Sinai J Med 1999; 66: 201–205.

14.Mautes AEM, Steudel W–I, Scwab ME. Actual aspects of treatment strategies in spinal cord injury. Eur J Trauma 2002; 28: 143–156.