Основы интенсивной терапии

цией. Тем не менее, назначение препаратов этой группы некоторым больным рассма­ тривается как фактор риска делирия. В связи с этим следует по возможности избегать ис­ пользования бензодиазепинов у критически больных пациентов.

Данные по лечению делирия суммирова­ ны в руководстве, разработанном ассоциаци­ ей клинических фармакологов и обществом врачей интенсивной терапии Великобрита­ нии.25

ПРОГНОЗ

Летальность

В исследовании Ely et al. было показа­ но значимое повышение летальности у па­ циентов, имевших делирий в ОИТ, в тече­ ние шести месяцев после выписки (34 % по сравнению с 15 %, корректированное отно­ шение рисков OR 3,2).41 В другом исследо­ вании, включающем 102 пациента на ИВЛ, было определено, что у пациентов с дели­ рием смертность в ОИТ была также выше — 63,6 %, по сравнению с 32,5 % у больных без делирия, отношение рисков OR составило 2,5).42 Хотя в исследовании Ouimet et al. (537 пациентов ОИТ) показатель общей леталь­ ности был ниже, различие в смертности у пациентов, имевших и не имевших делирий, были еще более выражены (15,9 % по сравне­ нию с 2,4 %).3

Частота осложнений

Пациенты с делирием чаще наносят себе повреждения, самостоятельно вы­ полняют экстубацию и удаляют необходи­ мые для лечения инвазивные медицинские устройства.5

Длительность пребывания в ОИТ

На выборке из 48 пациентов показано, что делирий существенно увеличивает и общие сроки госпитализации и длительность на­ хождения пациента в ОИТ.12 В исследовании, включающем 224 пациента, было выяснено, что пациенты с делирием провели в больнице в среднем на 10 дней больше, чем пациенты

без делирия.41 Эти результаты согласуются с данными Ouimet et al., которые продемон­ стрировали, что даже протекающий скрыто делирий значительно увеличивает длитель­ ность госпитализации.3

Экономические потери

Milbrandt et al. в 2004 году оценили затра­ ты на лечение в ОИТ и больнице в целом у 224 больных, находившихся в критическом состоянии.43 Было показано, что терапия па­ циентов с делирием требовала значительно больших затрат, при этом стоимость лечения зависела от тяжести делирия.

Длительные когнитивные нарушения

Длительное наблюдение за 77 пациента­ ми ОИТ показало, что у 79 % выживших спу­ стя три месяца после выписки наблюдались когнитивные нарушения; у 71 % они сохраня­ лись и спустя 12 месяцев.44 Треть пациентов показали тяжелые нарушения через год по­ сле выписки из ОИТ. В этом исследовании делирий был выделен как независимый про­ гностический фактор риска когнитивных нарушений. Длительность делирия также, скорее всего, является важным прогности­ ческим фактором. Так, пациенты, продол­ жительность делирия у которых была более пяти суток, набрали при когнитивном тести­ ровании через год после выписки почти на 7 баллов меньше по сравнению с теми, у кого делирий длился менее суток.

ВЫВОДЫ

Несмотря на резкий рост в последнее десятилетие числа исследований делирий остается важной проблемой интенсивной терапии. Введенные в практику ОИТ стан­ дартизированные системы оценки выявили более высокую, чем принято было считать, частоту делирия. Современные методы ле­ чения имеют ограниченную доказательную базу, особенно, в отношении улучшения ис­ ходов лечения. Галоперидол пока что остает­ ся основным фармакологическим средством. Кроме того увеличивается интерес к мето­ дам предотвращения делирия путем устра­

нения факторов риска его развития. Недав­ ние исследования показали, что делирий увеличивает длительность госпитализации, расходы на лечение, частоту инвалидизации и летальных исходов.

Полезные сайты

•www.icudelirium.org

•www.icudelirium.co.uk

Для дальнейшего чтения

1.Girard T, Pandharipande and Ely W. Delirium in the intensive care unit. Critical Care 2008; 12: S3.

2.King J and Gratrix A. Delirium in intensive care. BJA CEACCP 2009; 9: 144–147.

Список литературы

10.Bergeron N, Dubois M, Dumont M et al. Intensive Care Delirium Screening Checklist: Evaluation of a new screening tool. Int Care Med 2001; 27: 859– 864.

11.Plaschke K, von Haken R, Scholz M et al. Comparison of the CAM–ICU with the Intensive Care Delirium Screening Checklist (ICDSC) for delirium in critical care patients gives high agreement rate(s). Int Care Med 2008; 34: 431–436.

12.Ely W, Gautam S, Margolin R et al. The impact of delirium in the intensive care unit on hospital length of stay. Int Care Med 2001; 27: 1892–1900.

13.Page V, Navarange S, Gama S & McAuley D. Routine delirium monitoring in a UK critical care unit.

Critical Care 2008; 13: R16.

14.Vanstone R, Paddle J & Powell C. Delirium scoring and sedation in a UK ICU. Intensive Care Med 2009; 35: S105.

lines for the treatment of psychiatric disorders: Compendium 2006: 72–73.

motoric subtypes: a study of 614 critically ill patients. J Am Ger Soc 2006; 54: 479–484.

um, acute confusional states) in the elderly. Am J Psychiatry 1983; 140: 1426–1436.

3.Ouimet S, Riker R, Bergeon N et al. Subsyndromal delirium in the ICU: evidence for a disease spectrum. Intensive Care Med 2007; 33: 1007–1013.

intensive care unit. Critical Care 2008; 12: S3.

17.Figueroa-Ramos M, Arroyo-Novoa C, Lee K et al. Sleep and delirium in ICU patients: A review of mechanisms and manifestations. Intensive Care Med 2009; 35: 781–795.

sessment in the critically ill. Intensive Care Med 2007; 33: 929–940.

5.Dubois M-J, Bergeron N, Dumont M et al. Deliri-

um in an intensive care unit: A study of risk fac19. tors. Intensive Care Med 2001; 27: 1297–1304.

ma tryptophan and tyrosine levels are independent risk factors for delirium in critically ill patients. Intensive Care Med 2009; 35: 1886–1892.

Van der Mast R et al. Is delirium after cardiac surgery related to plasma amino acids and physical condition. J Neuro Clin Neurosci 2000; 12: 57–63.

24.Patel R, Gambrell M, Speroff T et al. Delirium and sedation in the intensive care unit: Survey of behaviors and attitudes of 1384 healthcare professionals; Crit Care Med 2009; 37; 825–832.

25.Borthwick M, Bourne R, Craig M, Egan A and Oxley J. Detection, prevention and treatment of delirium in critically ill patients. 2006; UKCPA.

26.Riker R, Shehabi Y, Bokesch P, Ceraso D, Wisemandle W, Koura F et al. Dexmedetomidine vs midazolam for sedation of critically ill patients: A randomised trial. JAMA 2009; 301; 489–499.

27.Rubino A, Onorati F, Caroleo S et al. Impact of clonidine administration on delirium and related respiratory weaning after surgical correction of acute type-A aortic dissection: Results of a pilot study. Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery 2010; 10: 58–62.

28.Muellejans B, Matthey T, Scholpp J, Schill M. Sedation in the intensive care unit with remifentanil/propofol versus midazolam/ fentanyl: A randomised, open label, pharmacoeconomic trial. Crit Care Med 2006; 10: R91.

29.Strom T, Martinussen T, Toft P. A protocol of no sedation for critically ill patients receiving mechanical ventilation: A randomized trial. Lancet 2010; 375: 475–480.

30.Spronk P, Riekerk B, Hofhuis J and Rommes J. Occurrence of delirium is severely underestimated in the ICU during daily care. Intensive Care Med 2009; 35: 1276–1280.

31.Schweickert W, Pohlman M, Pohlman A et al. Early physical and occupational therapy in mechanically ventilated, critically ill patients. Lancet 2009; 373: 1874–1882.

32.Hardin K, Seyal M, Stewart T, Bonekat W. Sleep in critically ill chemically paralysed patients requiring mechanical ventilation. Chest 2006; 129:

1468–1477.

33.Gabor J, Cooper A and Hanly P. Sleep disruption in the ICU. Curr Opin in Crit Care 2001; 7: 21–27.

34.NICE, Delirium: Diagnosis, prevention and management; 2010; NICE clinical guideline 103.

35.Ely W et al. Current opinions regarding the importance, diagnosis and management of delirium in the ICU: A survey of 912 healthcare professionals. Crit Care Med 2004; 32: 106–112.

36.Riker R, Fraser G, Cox P. Continuous infusion of haloperidol controls agitation in critically ill patients. Crit Care Med 1994; 22: 433–440.

37.Millbrandt E, Kersten A, Kong L, Weissfeld L, Clermont G, Fink M et al. Haloperidol use is associated with lower hospital mortality in mechanically ventilated patients. Crit Care Med 2005; 33: 226–229.

38.Skrobik Y, Bergeron N, Dumont M, Gottfried S. Olanzapine vs. haloperidol: Treating delirium in a critical care setting. Intensive Care Med 2004; 30: 444–449.

39.Devlin J, Roberts R, Fong J et al. Efficacy and safety of quetiapine in critically ill patients with delirium: A prospective, multicentre, randomised, double-blind, placebo-controlled pilot study. Crit Care Med 2010; 38: 419–427.

40.Girard T, Pandharipande P, Carson S, Schmidt G, Wright P and Canonico A. Feasibility, efficacy and safety of antipsychotics for intensive care unit delirium: the MIND randomised, placebocontrolled trial. Crit Care Med 2010; 38: 428–437.

41.Ely W, Shintani A, Truman B, Speroff T, Gordon S, Harrell F et al. Delirium as a predictor of mortality in mechanically ventilated patients in the intensive care unit. JAMA 2004; 291: 1753–1762.

42.Lin S-M, Liu C-Y, Wang C-H, Lin H-C, Huang C-D, Huang P–Y et al. The impact of delirium on the survival of mechanically ventilated patients. Crit Care Med 2004; 32: 2254–2259.

43.Milbrandt E, Deppen S, Harrison P, Shintani A, Speroff T, Stiles R et al. Costs associated with delirium in mechanically ventilated patients. Crit Care Med 2004; 32: 955–962.

44.Girard T, Jackson J, Pandharipande P, Pun B, Thompson J, Shintani A et al. Delirium as a predictor of long-term cognitive impairment in survivors of critical illness. Crit Care Med 2010; 38: 1513–1520.

Седация

Гэвин Уэрретт

e-mail: bruce.mccormick@nhs.net

Содержание

Многие пациенты ОИТ требуют седации при проведении инвазивных вмешательств, таких как интубация трахеи или ИВЛ. Необходимо регулярно оценивать уровень седации, так как последняя сама по себе может увеличивать продолжительность вентиляции и делирия. В этой главе обсуждаются применяемые в практике препараты для седации, их преимущества и недостатки.

3

Общие  вопросы

дов лечения, причин и необходимости на­ хождения в ОИТ.

2.Поддержание охранительного режима в отделении: минимизация шума, режима освещения, создание комфортной темпе­ ратуры и влажности в ОИТ.

3.Информирование пациента о предстоя­ щих манипуляциях и процедурах.

4.Предотвращение и устранение жажды, го­ лода, запоров и задержки мочи.

5.Обеспечение разнообразия режима и при­ вычного общения: визиты родственников, возможность слушать радио / музыку в наушниках, гигиенические процедуры, мытье головы.

6.Обеспечение активности пациента в днев­ ное время.

ОЦЕНКА ГЛУБИНЫ СЕДАЦИИ

Дозы наиболее часто используемых седа­ тивных препаратов и анальгетиков широко варьируют в зависимости от индивидуаль­ ных особенностей пациентов. Наилучший метод мониторинга седации позволил бы подобрать оптимальный препарат и его до­ зировку для каждого пациента.

Любые оценочные шкалы должны быть просты в использовании, неинвазивны, да­ вать возможность быстрой оценки, и, что наиболее важно, их результаты должны быть воспроизводимы. Для оценки седации мож­ но использовать физиологические параме­ тры, плазменную концентрацию препаратов и нейрофизиологические исследования, та­ кие как ЭЭГ, биспектральный индекс (BIS) и сократимость нижнего пищеводного сфин­ ктера, но это дорогостоящие и не всегда до­ ступные методы.

Лучшие шкалы основаны на клинических параметрах. Наиболее часто используются Шкала Ramsay (таблица 1) и Шкала возбуж­­ дения­-седации Richmond (RAAS) (таблица 2).

Углубление седации должно насторожить врача как признак, требующий проведения

и метаболической комой / энцефалопатией. Как правило, целью седации у большин­ ства пациентов является сонное состояние с возможностью легкого пробуждения и со­ трудничества с персоналом. В настоящее время наметился тренд и растущая доказа­ тельная база в сторону использования ме­ нее глубокой седации и более оптимальной анальгезии с ежедневным прекращением седации с попытками отлучения от вентиля­ ции.1 В настоящее время признан оптималь­ ной тактикой как можно более ранний пере­ вод на вспомогательный режим вентиляции, такой как поддержка давлением (РSV). Со­ временные респираторы позволяют пациен­ ту адаптироваться к ИВЛ и без применения избыточной седации. Показанием для ис­ пользования глубокой седации с применени­ ем миорелаксации или без нее в настоящее время является лишь тяжелая травма голо­ вы, критическая гипоксия (для снижения работы дыхания и улучшения комплайнса грудной клетки), а также такие заболевания как столбняк.

Таблица 1. Шкала Ramsay — шесть уровней седации.

Оценка Состояние пациента

1Тревожен и возбужден

2Ориентирован, спокоен, сотрудничает с персоналом

3Выполняет лишь вербальные команды Сонный, отчетливо реагирует в ответ на

4громкие звуковые стимулы / легкое прикосновение ко лбу

Сонный, вяло реагирует в ответ на громкие

5звуковые стимулы / легкое прикосновение ко лбу

6Спит, не реагирует на внешние раздражители

Оценка выполняется медсестрой каждый час. По мере стабилизации состояния кратность оценки сокращается. Для пациентов ОИТ требуемый уровень седации варьирует от 2 до 5.

диазепинов происходит в печени. Наиболее часто используются диазепам, мидазолам и лоразепам. Использование диазепама огра­ ничено из-за наличия у него активных мета­ болитов (особенно нордесметилдиазепама), которые обладают длительным периодом полувыведения и могут накапливаться, осо­ бенно у пожилых и пациентов с печеночной дисфункцией. Использование диазепама при болюсном (однократном) введении в

разумных дозах считается безопасным.

Мидазолам растворим в воде при рН 4,0 и жирорастворим при рН 7,0, а поэтому не требует добавления специальных раство­ рителей, как два других представителя этой группы, и не вызывает раздражения сосуди­ стой стенки в месте введения. У мидазолама имеется три метаболита, один из которых (1-гидроксимидазолам) может накапливать­ ся у пациентов, находящихся в критических состояниях. У здоровых людей период по­ лувыведения составляет два часа, однако у пациентов в тяжелом состоянии, которые получают длительную седацию, он может увеличиваться до нескольких дней.

Лоразепам подвергается соединению с глюкуроновой кислотой и метаболизируется до неактивных метаболитов. Передозировка или аккумуляция может быть предотвраще­ на при помощи флумазенила — антагониста бензодиазепиновых рецепторов. Последний должен вводиться дробно малыми дозами, так как в противном случае может вызвать судороги. Период полувыведения флумазе­ нила короток и составляет лишь один час, поэтому может потребоваться продленная инфузия этого антагониста. Наблюдается значимая вариабельность мощности, эффек­ тивности и фармакокинетических параме­ тров бензодиазепинов у разных пациентов, поэтому дозу следует титровать, ориентиру­ ясь на уровень седации.

После длительного назначения дозу бен­ зодиазепинов следует снижать постепенно, наблюдая за пациентом на предмет синдрома отмены (бессонница, тревога, дисфория и потливость). При появлении таких сим­

птомов следует вновь назначить низкие дозы бензодиазепинов.

Пропофол (2,6-диизопропилфенол)

Данный препарат, также как и бензодиа­ зепины, действует через ГАМК-рецепторы, но связывается с другим участком. Перво­ начально препарат разрабатывался как внутривенный анестетик. Пропофол обе­ спечивает быстрое начало действия, бы­ стро метаболизируется как печенью, так и внепеченочными ферментами, и поэтому идеален для продленной инфузии. Эффект препарата как правило прекращается в тече­ ние 10 минут, однако при продолжительном введении, особенно у пациентов с ожирени­ ем, пропофол может накапливаться. Препа­ рат представляет собой жировую эмульсию и поэтому может вызвать тромбофлебит и боль при введении — в идеале пропофол должен вводиться через крупную перифе­ рическую или центральную вену. Продлен­ ная инфузия может привести к повышению концентрации триглицеридов и холестери­ на, кроме того использование пропофола не одобрено у детей из-за смертельных случаев, как предполагается, связанных с нагрузкой жировой эмульсией. Максимально рекомен­ дуемая доза пропофола составляет 4 мг/кг/ час, при ее превышении может возникнуть «синдром инфузии пропофола» — редкое состояние, характеризующееся развитием сердечной недостаточности, рабдомиолиза, метаболического ацидоза и почечной недо­ статочности. Часто развитие синдрома ведет к летальному исходу, при этом специфиче­ ского лечения не существует. Вместе с тем, раннее распознавание снижает смертность.

Недостатки препарата также включают подавление кровообращения и дыхания, особенно выраженные у пожилых пациентов, а также при гиповолемии и сепсисе. Прод­ ленное введение препарата может сопрово­ ждаться зеленым окрашиванием мочи.

Кетамин

КетаминдействуетнаN-метил-D-аспартат (NMDA) рецепторы. В субгипнотических до­