Основы интенсивной терапии

дицинские специальности, необходимо за­ метить, что аппаратура не сможет заменить персонал у постели больного.

Вместе с тем, для работы персонала ОИТ необходимы определенные устройства. Обычно это мониторы, отсосы и аппараты ИВЛ. В то время как мониторы, отображаю­ щие ЭКГ, частоту дыхательных движений, АД и насыщение крови кислородом долж­ ны быть у каждой койки, отсосы и аппараты ИВЛ могут использоваться только у пациен­ тов, которым они необходимы. Необходи­ мо учитывать технические характеристики аппаратов ИВЛ, так как большинство до­ ступных аппаратов ИВЛ зависят от подачи кислорода и воздуха под давлением. В ОИТ, где недоступны ни подача воздуха под давле­ нием, ни адекватное количество кислорода, можно использовать только аппараты ИВЛ с внутренними компрессорами воздуха и с на­ ружным источником кислорода (из концен­ тратора или баллона).

Инфузоматы и шприцевые дозаторы по­ зволяют вводить препараты и инфузионные растворы с определенной скоростью и в опре­ деленном объеме, но в клинической практике при ограниченных ресурсах могут быть за­ менены механическими регуляторами с рас­ четом скорости по каплям или вводиться под пристальным контролем медсестры. Любые устройства, не зависящие от электричества, обеспечивают безопасность пациента во время отключения электричества, особенно при инфузии жизненно важных препаратов (катехоламины). Несмотря на исключитель­ ную роль этого вмешательства, заместитель­ ная почечная терапия у пациентов с острым повреждением почек обычно недоступна в условиях ограниченных ресурсов. Учиты­ вая отсутствие доказательств какой именно из методов, периодический гемодиализ или постоянная гемофильтрация, увеличивает выживаемость пациентов, а также тот факт, что непрерывная гемофильтрация требует больших затрат ресурсов и времени, интер­ миттирующий гемодиализ является мето­ дом выбора при лечении пациентов с острой

почечной недостаточностью в условиях ограниченного снабжения. Хотя данные по использованию перитонеального диализа у пациентов в критическом состоянии с острым почечным повреждением противо­ речивы, перитонеальный диализ может про­ водиться при наличии соответствующего опыта.

Также для пациентов в критических со­ стояниях должен быть доступен адекватный основной набор необходимых материалов, препаратов и лабораторных тестов. Эти на­ боры не обязательно должны включать вы­ сококачественные материалы или широкий выбор препаратов и тестов, но при формиро­ вании списка следует учитывать основную потребность критически больных пациен­ тов, лечение которых проводится в соот­ ветствующих ОИТ. Кроме того, небольшое количество необходимых материалов, пре­ паратов и тестов гарантирует их более эко­ номное использование персоналом ОИТ и обеспечивает надлежащий запас.

Место ОИТ в лечебном учреждении с ограниченными ресурсами

Интенсивная терапия — это отрасль ме­ дицины, требующая тесного сотрудничества ряда специальностей и надлежащей техни­ ческой поддержки (лаборатория, банк пре­ паратов крови и т. д.). Поэтому, для обеспе­ чения адекватной и эффективной терапии больных необходимо подготовить и обучить другие отделения и службы больницы: как осуществлять лечение пациентов, находя­ щихся в критическом состоянии.2, 4

Так как в условиях ограниченных ресур­ сов ОИТ либо отсутствуют, либо были от­ крыты недавно, частой проблемой является неприятие службы ОИТ коллегами из других медицинских специальностей (которые до недавнего времени проводили лечение паци­ ентов в критическом состоянии в своих от­ делениях). После открытия ОИТ в лечебном учреждении с ограниченными ресурсами количество поступивших и переведенных в него больных, как правило, невысоко. Обыч­

но пациенты поступают уже в терминальном состоянии, когда мероприятия, проводимые в ОИТ, могут быть уже неэффективны. Это ведет к формированию мнения у персонала и родственников, что пациенты переводят­ ся в ОИТ «на верную смерть». Совместное лечение пациента ОИТ с врачами других от­ делений (при ежедневных обходах или регу­ лярном обсуждении у постели больного), а также ознакомление персонала с показания­ ми к госпитализации и переводу в ОИТ, по­ могут занять вновь открытому ОИТ достой­ ное место в лечебном учреждении.

После открытия и начала работы ОИТ большой проблемой является недостаток коек в отделении. Количество коек ОИТ должно быть скоординировано с приемным отделением и операционной и сообщаться

персоналу ежедневно с регулярными ин­ тервалами. С практической точки зрения, в ОИТ должно оставаться несколько свобод­ ных коек, чтобы была возможность принять экстренных пациентов. Это условие можно выполнить либо оставляя одну койку в ОИТ незанятой, либо обладая возможностью бы­ строго перевода одного пациента в соответ­ ствующее отделение.

Интенсивная терапия «без границ»

Проведение интенсивной терапии не ограничивается стенами ОИТ. Реаниматолог может играть важную роль при оценке па­ циентов перед поступлением в ОИТ (в опе­ рационной или приемном отделении) или после перевода из ОИТ. Такой подход помо­ гает предотвратить поступление пациентов

в крайне тяжелом состоянии — уже после того, как развились рефрактерный шок или полиорганная недостаточность. В некоторых лечебных учреждениях врачи-интенсивисты играют ключевую роль в реанимационной бригаде или бригаде приемного отделения. Функция этих бригад в лечебном учреж­ дении описана в другой главе этого специ­ ального издания. Внедрение бригад скорой помощи в лечебных учреждениях экономи­ чески развитых стран снизило летальность вследствие остановки сердечной деятель­ ности у пациентов вне ОИТ.8 Помимо обе­ спечения реанимационных мероприятий и неотложной помощи врачи ОИТ могут оказать помощь врачам других специаль­ ностей в определенных клинических ситуа­ циях (проведение парентерального и энте­ рального питания, паллиативная терапия, катетеризация центральных сосудов, оценка предоперационного риска и риска анестези­ ологического пособия).

Заключение

Интенсивная терапия является относи­ тельно новой медицинской специальностью. Она быстро развивается и становится неза­ менимой составляющей современных ле­ чебных учреждений. Во многих лечебных учреждениях развивающихся стран ОИТ отсутствуют, при этом пациенты, находя­ щиеся в критическом состоянии, нередко получают неадекватное лечение, а уровень летальности при определенных критических состояниях неприемлем. При внедрении ин­

тенсивной терапии в трудных социальноэкономических условиях необходимо учи­ тывать аспекты, связанные с персоналом и обеспечением, а также организационные и структурные проблемы.

Список литературы

1.Berthelsen PG, Cronqvist M. The first intensive care unit in the world: Copenhagen 1953. Acta Anaesthesiol Scand 2003; 47: 1190–1195.

2.Baker T. Critical care in low-income countries.

Trop Med Int Health 2009; 14: 143–148.

3.Jochberger S, Ismailova F, Lederer W et al. Anesthesia and its allied disciplines in the developing world: a nationwide survey of the Republic of Zambia. Anesth Analg 2008; 106: 942–948.

4.Dünser MW, Bataar O, Tsenddorj G et al. Differences in critical care practice between an industrialized and a developing country. Wien Klin Wochenschr 2008; 120: 600–607.

5.Dünser MW, Baelani I, Ganbold L. A review and analysis of intensive care medicine in the least developed countries. Crit Care Med 2006; 34: 1234–1242.

6.Topeli A, Laghi F, Tobin MJ. Effect of closed unit policy and appointing an intensivist in a developing country. Crit Care Med 2005; 33: 299–306.

7.Lilly CM, Cody S, Zhao H et al. Hospital mortality, length of stay, and preventable complications among critically ill patients before and after tele-ICU reengineering of critical care processes. JAMA 2011; 305: 2175–2183.

8.Jones DA, DeVita MA, Bellomo R. Rapid Response Teams. N Engl J Med 2011; 365: 139–146.

Методология оценки пациента ОИТ

Себастьян Браун*, София Брэтаноу, Ребекка Эпплбоам

* e-mail: brownsebastian@hotmail.com

Содержание

•Структурированный подход к проведению осмотра и лечению пациента ОИТ улучшает исходы.

•При лечении пациента ОИТ необходимо учитывать симптомы критического состояния и современные стандарты ухода.

•Наличиепротоколов,таких,какпредставленныйнижеFASTHUG, помогает выполнить всестороннюю оценку ведения пациента ОИТ.

•Правильноеведениедокументации,преемственностьмеждусотрудниками,общение

с пациентом и его родственниками — ключевые моменты повседневного лечебного процесса.

•Большинство представленных в этой главе методов лечения детально описаны в последующих разделах этого издания.

2

Организация

на показаниях мониторов и листе состояния, игнорируя пациента. Несмотря на наличие множества видов мониторинга и тестов, наше внимание должно быть всегда обраще­ но на пациента, симптомы и признаки.

Жалобы пациента (например, при пневмо­ нии) всегда будут главным предметом обсле­ дования, но в первые дни после поступления акцент может сместиться и в другую сторо­ ну. Например, абдоминальный сепсис может разрешиться, но дыхательная недостаточ­ ность будет сохраняться вследствие респи­ раторного дистресс-синдрома или других нарушений со стороны системы дыхания. Иногда бывает сложно собрать детальный анамнез жизни и настоящего заболевания, при этом информацию можно получить от родственников, врачей скорой помощи, на­ правляющих лечебных учреждений, врача общей практики или персонала лечебного учреждения, где пациент наблюдался по по­ воду хронических заболеваний.

Когда вы видите пациента в первый раз, стоит уделить немного времени, чтобы пол­ ностью прочитать предшествующие и на­ стоящую выписки (включая записи специ­ алистов и результаты исследований), чтобы получить полную картину истории болезни. Старинная врачебная мудрость гласит, что 90 % диагноза находится в истории болезни; это также относится и к пациентам ОИТ. Не­ которые пациенты будут способны ответить на ваши вопросы в течение короткого перио­ да времени перед ухудшением состояния или началом седации. Информация, которую вы получите, может быть жизненно важной, на­ пример, внезапный приступ боли в грудной клетке или животе при рвоте у септического пациента предполагает перфорацию пище­ вода, диагноз, который можно легко пропу­ стить, не собрав анамнез. Если реакция на лечение отличается от предполагаемой, оце­ ните состояние пациента вновь и проверьте правильность диагноза.

Решения, принятые в отношении госпи­ тализации в ОИТ, требуют определенных знаний о физиологическом резерве пациен­

та, качестве жизни и его личного отношения к такому виду лечения. Эти решения должны приниматься до катастрофического ухудше­ ния состояния пациента; их также необходи­ мо описать в истории болезни.

Пациент может оставаться в ОИТ в те­ чение нескольких недель. Опытные реа­ ниматологи могут расписать план ведения пациента в ОИТ на последующие несколько дней и поставить цели, которые необходимо достичь для устранения определенных на­ рушений. Несмотря на это, достаточно часто происходят непредвиденные события, при этом очень важно сохранить гибкость мыш­ ления и способность сконцентрировать вни­ мание на вновь возникшей проблеме.

Обследование

Обследование пациента и сбор анамнеза можно проводить одновременно. Обследо­ вание следует проводить систематизирова­ но — «с головы до ног». Необходимо учиты­ вать данные истории болезни, клинического обследования и осмотра. Несмотря на то, что это может потребовать много времени, такой подход помогает уделить внимание деталям, что может способствовать улучшению со­ стояния пациента в ОИТ. Например, опреде­ ление положения внутривенного катетера и удаление его, если он не используется, через пять дней, или же обнаружение в месте инъ­ екции эритемы, помогут предотвратить раз­ витие стафилококковой бактериемии.

Старайтесь избегать предположений, что часть обследования была выполнена ваши­ ми коллегами, например, если пациент с травмой был быстро доставлен из приемно­ го отделения в операционную с внутренним кровотечением. Зачастую при поступлении в ОИТ вторичный осмотр травматолога от­ сутствует, при этом врач ОИТ должен взять ответственность за его выполнение на себя. Большинство реаниматологов начали бы оценку с выявления органной недостаточ­ ности, поэтому у пациента с ЧМТ следует начать с выяснения состояния центральной нервной системы.

раты часто остаются в резерве для использо­ вания у пациентов с повышенным ВЧД или признаками, предполагающими наличие высокого ВЧД (широкий фиксированный зрачок).16 Кратковременной мерой снижения чрезмерно высокого ВЧД перед хирургиче­ ским вмешательством является гипервен­ тиляция, но применять ее следует только в экстренных ситуациях.

Во многих центрах по всему миру монито­ ринг ВЧД недоступен, поэтому пациентам с тяжелой ЧМТ в течение первых 48–72 часов проводится седативная терапия и описанное выше лечение. Для оценки уровня сознания следует регулярно прерывать седацию.

Дыхательная система и ИВЛ

Общие критерии

Необходимо собрать анамнез всех респи­ раторных заболеваний пациента, включая результатыфункциональныхтестовдыхания и особенности течения настоящего заболе­ вания. После этого следует провести оценку дыхательных путей и системы дыхания па­ циента. При наличии эндотрахеальной труб­ ки или при выполнении интубации замерьте длину участка трубки до зубов, запишите ее и проверьте правильность положения на последнем рентгенологическом снимке. За­ частую аускультацию грудной клетки можно провести только спереди и в подмышечной области. Необходимо проверить параметры ИВЛ, зарегистрировать дыхательный объем, минутный объем вентиляции, пиковое дав­ ление и давление плато. Отметьте состояние пациента при этих параметрах, особенно, если пациент сопротивляется аппаратному дыханию (неудовлетворительная адаптация к аппарату) или затрачивает дополнитель­ ную энергию на дыхание. Также необходимо оценить и записать показания пульсоксиме­ тра, и, когда это возможно, газового состава крови. Регулярная оценка газового состава артериальной крови с измерением парциаль­ ного давления O2 и CO2, pH, а также оценка коэффициента дыхания PaO2 / FiO2 могут по­ мочь в выработке тактики ИВЛ.

Если клинические признаки, оксигенация и газовый состав крови неудовлетворитель­ ны, для улучшения ситуации следует изме­ нить параметры вентиляции, режим ИВЛ или глубину седации. При этом цель состоит в улучшении газообмена, потребности в ко­ тором индивидуальны у каждого пациента. Так, пациент с тяжелым ХОБЛ может иметь целевой показатель насыщения артериаль­ ной крови кислородом (SaO2) 88 % и выше.

Острый респираторный дистресс-синдром

Острый респираторный дистресс-синд­ ром (ОРДС) развивается у 14 % пациентов, которым проводится ИВЛ, и характеризу­ ется летальностью 40–60 %.12 Он является осложнением как легочных, так и внелегоч­ ных заболеваний и диагностируется в соот­ ветствии со специфическими критериями (таблица 1).

Стратегия лечения пациентов с ОРДС должна включать малообъемную вентиля­ цию с дыхательным объемом 6 мл/кг и огра­ ничение инфузионной терапии.13, 14 Целевое давление плато должно быть ниже 30 см вод. ст., при этом допустима гиперкапния.15 Установка высокого ПДКВ имеет преимуще­ ства у пациентов с подтвержденным ОРДС (PaO2/FiO2 < 200 мм рт. ст.)16 и при тяжелой левожелудочковой недостаточности. Ранняя миорелаксация (В течение первых 48 часов

— Прим. редактора) может улучшать исход у пациентов с PaO2/FiO2 менее 150 мм рт. ст.17

Отлучение от ИВЛ

Врач ОИТ должен разработать тактику постепенного отлучения от ИВЛ, постепенно уменьшая поддержку давлением от прину­ дительного режима с управлением по дав­ лению до значения, которое компенсирует лишь сопротивление эндотрахеальной труб­ ки и контура респиратора. Для облегчения отлучения от ИВЛ в ОИТ часто используется трахеостомия, при этом чрескожная дилата­ ционная трахеостомия имеет определенные преимущества. Необходимо оценить кашле­ вой рефлекс, количество мокроты и функ­ цию глотания. У пациента с трахеостомой

оцените, как он переносит сдувание манжеты и использует ли клапан для разговора — эти два важных показателя могут отражать про­ гресс отлучения. Возможность экстубации с переводом пациента на неинвазивную ИВЛ может снизить риск реинтубации у пациен­ тов с ХОБЛ.18

Кровообращение

Обследование сердечно-сосудистой си­ стемы должно выполняться ежедневно. Проводится аускультация тонов сердца и прикорневой зоны легких. Необходимо оце­ нить и записать состояние периферического кровообращения, пульса и наличие перифе­ рических отеков. Если пациент длительно находился в положении лежа, можно обна­ ружить наличие отека нижней части спины и крестца, что является частой находкой при критических состояниях. Спонтан­ ное уменьшение отеков и увеличение темпа диуреза являются признаками разрешения острого сепсиса.

инфузионной терапии и инотропной под­ держки следует фиксировать в виде графика в специальном листе — это позволяет заме­ тить динамику состояния больного. Чтобы оценить ишемические изменения, связанные

сострым ухудшением у пациента с ИБС, сле­ дует оценивать и сравнивать текущие ЭКГ

сисходными (более ранними). Для оценки

структуры и функции правого и левого же­ лудочков, а также клапанов сердца следует, при наличии такой возможности, выполнить трансторакальную или чреспищеводную эхокардиографию.

Проведение целенаправленной инфузион­ ной терапии на основе мониторинга сердеч­ ного выброса является противоречивым подходом, хотя подобная тактика может улучшать исходы при сепсисе в случае ранне­ го ее начала.19 Вместе с тем, во многих ОИТ оборудование для мониторинга сердечного выброса отсутствует. Признаком адекватно­ сти инфузионной терапии, а также инотроп­ ной и вазопрессорной поддержки является клинический ответ (улучшение функции ор­ ганов). При возможности может быть также полезным измерение центральной венозной сатурации (ScvO2).19 Стероиды должны оста­ ваться в резерве для использования лишь при рефрактерном шоке.5

Система органов пищеварения и питание

Осмотр живота должен проводиться как минимум ежедневно: при критическом со­ стоянии органы брюшной полости являются возможным источником инфекции и после­ дующего воспаления. Следует отметить на­ личие хирургических дренажей и записывать количество выделенного экссудата, чтобы своевременно решить вопрос о необходимо­ сти хирургического вмешательства или уда­ ления дренажа. Если при обследовании по­