Основы интенсивной терапии

Энтеральное питание

Может назначаться как дополнительное пероральное питание (использование перо­ ральных питательных смесей) или зондовое питание. Типы зондового питания представ­ лены в таблице 5.

Парентеральное питание (в периферическую или центральную вену)

•Периферический венозный доступ: по­ зволяет вводить только низкоосмолярные смеси (менее 850 мОсмоль/л). Требуется большие объемы жидкости для обеспече­ ния достаточной энергетической емкости, что является ограничением метода.

•Центральный доступ: могут использо­ ваться гипертонические растворы.

ЭНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ

Энтеральное питание (ЭП) должно быть начато в течение 24–48 часов с момента по­ ступления пациента. Также важно пытаться достигнуть поступления расчетного количе­ ства калорий в течение 48–72 часов. Исполь­ зование протоколов ЭП позволяет увеличить долю доставляемой энергии, так как они пре­ дотвращают позднее начало или преждевре­ менное прекращение нутритивной поддерж­ ки. Пример протокола питания представлен на рисунке 1. Если потребности в энергии и белке не могут быть покрыты только за счет ЭП, следует рассмотреть возможность ПЭП или комбинации двух способов питания.

Для обеспечения адекватного ЭП необхо­ димо соблюдать следующую последователь­ ность:

1.Подтвердить положение зонда (с помощью клинических приемов и рентгенографии).

2.Надежно закрепить зонд и регулярно про­ верять его положение.

3.Максимально рано начать питание.

4.Для оценки остаточного объема желудка регулярно выполнять аспирацию (каждые 4 часа) (допустимый объем не должен пре­ вышать 200–250 мл), с учетом чего регу­ лировать скорость введения питательной смеси. Как только удается добиться при­

Таблица 5. Типы зондового питания.

емлемых и стабильных показателей оста­ точного объема желудка, аспирационные пробы можно прекратить.

5.Для минимизации риска аспирации сле­ дует выполнить следующие действия:

•Головной конец кровати должен быть

поднят, как минимум, на 30°.

•Следует избегать болюсного введения

питательной смеси.

•Обеспечить раннее назначение проки­

нетиков: метоклопрамид 10 мг в/в каж­ дые 8 часов ± эритромицин 75 мг в/в каждые 6 часов.

•Рассмотрите необходимость перехода

на постпилорическое питание.

6.Развитие диареи, связанной с зондовым питанием, служит поводом для дальней­ шей оценки.

Питательные смеси больничного приготовления

Состав подобных смесей варьирует в зави­ симости от страны и лечебного учреждения, но зачастую включает сваренные вкрутую яйца, сухое молоко, сою, кукурузное масло, рис, соки, муку, сахар и мякоть фруктов. Та­ кие приготовленные в больничных кухнях смеси намного дешевле коммерческих ва­ риантов, однако могут забивать зонд. Кроме того показано, что состав некоторых смесей непредсказуемо влияет на уровень макро- и микронутриентов, подобные смеси несте­ рильны и могут содержать контаминиро­ ванные ингредиенты. Такие смеси не долж­ ны использоваться для постпилорического питания и у пациентов с ахлоргидрией (не­ достаточная продукция кислоты в желудке). Такой вариант питания приемлем только в том случае, если коммерческие смеси недо­ ступны.

Полимерные питательные смеси

Данные смеси содержат неизмененные белки, жиры и углеводы (требуют перевари­ вания перед абсорбцией), а также электро­ литы, микроэлементы, витамины и пищевые волокна. Волокна разрушаются бактериями кишечника с образованием ряда полезных веществ, включая масляную кислоту — энергетический субстрат для энтероцитов. Данные питательные смеси как правило не содержат лактозу, так как пациенты ОИТ часто не переносят этот углевод. Различные смеси варьируют по осмолярности, соот­ ношению калории : азот, углеводы : липиды и калорийности (от 0,5 до 2 ккал/мл), хотя большинство смесей изокалорийны (1 ккал/ мл). Наиболее часто для приготовления по­ добных смесей применяется казеин (молока), соевый белок, кукурузное и соевое масло и углевод мальтодекстрин. В подавляющем большинстве случаев пациентам может на­ значаться полимерная питательная смесь.

Элементные («расщепленные») смеси

Данные смеси содержат макронутриенты уже в готовой к абсорбции форме (т. е. бел­

ки в виде пептидов и аминокислот, жиры

— среднецепочечных триглицеридов и угле­ воды — моно- и дисахаридов). Элементные смеси дороги и показаны при тяжелой ма­ льабсорбции и внешнесекреторной недоста­ точности поджелудочной железы. У пациен­ тов с синдромом короткого кишечника или выключенным толстым кишечником высо­ кая осмолярность данных смесей может вы­ звать избыточную потерю жидкости и уве­ личение объема отделяемого по стоме.

Специализированные смеси

Специально разработанные для опреде­ ленного заболевания питательные смеси обычно имеют полимерный состав, пред­ ставленный в таблице 6.

Специальные добавки

Критические состояния и травмы сопро­ вождаются оксидативным стрессом и воспа­ лительным ответом. В связи с этим существу­ ет большой интерес к питательным смесям со специфическими фармаконутриентами,­ способными изменять и контролировать тканевое повреждение и ограничивать вос­ палительные реакции.

Антиоксиданты (витамины А, С, Е и се­ лен) стабилизируют свободные радикалы в клетках и снижают их потенциал к повреж­ дению тканей. По возможности, необходимо назначать комбинацию антиоксидантных витаминов и микроэлементов (включая се­ лен) всем пациентам ОИТ. Диетический рыбий жир (в основном содержащий омега- 3-жирные кислоты) подавляет избыточные воспалительные процессы. Было показано, что другие иммуномодулирующие энтераль­ ные нутриенты, такие как аргинин, глюта­ мин и, возможно, нуклеотиды снижают риск инфекционных осложнений в определенных группах пациентов, так как их содержание в организме снижается при стрессе, связан­ ном с критическим состоянием и травмой.17 И Канадские и Европейские рекомендации поддерживают использование глутамина при ожогах и травмах (К назначению глута­ мина следует с осторожностью относиться у

незаменимых жирных кислот (линоленовая

— омега-3-жирная кислота и линолевая — ω-6 жирная кислота) и средой для доставки жирорастворимых витаминов. Растворы ли­ пидов дороги, в связи с чем целесообразно назначать ПЭП с низким содержанием ли­ пидов. Так, обеспечив только 6 % общей по­ требности в энергии за счет липидов, можно избежать дефицита незаменимых жирных кислот.

Если все же липиды не включены по какой-либо причине в программу ПЭП, мас­ саж конечностей с растительным маслом раз в день за счет абсорбции липидов через кожу позволяет предотвратить или отсрочить развитие дефицита незаменимых жирных кислот, хотя потребности в них у пациентов могут быть очень высоки. Следует монито­ рировать признаки дефицита жирных кис­ лот: сухая кожа с чешуйками, потеря волос, функциональных проб печени в биохими­ ческом анализе. Для ПЭП может исполь­ зоваться большинство растительных масел (сафлоровое, кукурузное, соевое, арахисовое и подсолнечное) кроме пальмового, которое практически не содержит линоленовую кис­ лоту. Жирорастворимые витамины необхо­ димо назначать отдельно.

Углеводы

Углеводы при ПЭП даются в виде глюкозы. Минимальное количество требуемых угле­ водов — 2 г/кг глюкозы в день. За счет глюко­ зы необходимо обеспечивать примерно 60 % небелковых калорий.

Электролиты и микронутриенты

Пациенты ОИТ предрасположены к ги­ пергидратации и перегрузке натрием, кроме того у них часто встречается почечная дис­ функция. Точные потребности в электро­ литах необходимо определять посредством мониторинга концентрации электролитов в плазме крови, поэтому электролиты не должны входить как фиксированные эле­ менты в готовые растворы для парентераль­ ного питания.

Было доказано, что при сепсисе наблю­ даются значительные потери витамина А с мочой, при ожогах с экссудатом пациенты теряют селен, цинк и медь, при травмах за счет дренажной жидкости также теряется селен и цинк. Селен препятствует действию глутатион-пероксидазы, таким образом, из­ бавляясь от свободных радикалов, поэтому добавление селена может быть полезным у всех пациентов ОИТ.

Мониторинг

Рекомендуется придерживаться следую­ щего алгоритма лабораторного обследова­ ния пациентов, получающих ПЭП:

•Перед началом ПЭП: ОАК, концентрации

витамина В12 и фолиевой кислоты, элек­ тролитов и креатинина, магния и фосфа­ та, кальция и глюкозы, альбумина и пре­ альбумина, С-реактивного белка, цинка и меди.

•Каждые 4–6 часов: концентрация глюко­ зы.

•Ежедневно: общий анализ крови, элек­ тролиты и креатинин. Уровень магния и фосфата измерять у пациентов с высоким риском развития рефидинг-синдрома.

•Один–два раза в неделю: функцио­ нальные пробы печени, липидный про­ филь, концентрация кальция, альбу­ мина, преальбумина, трансферрина и С-реактивного белка.

•Каждые 2–4 недели: концентрация цин­ ка, железа, селена и меди

•Каждые 3–6 месяцев: концентрация мар­ ганца и 25-ОН-витамина D.

Часто выполнение этих тестов может быть ограничено в связи с их недоступностью в локальной лаборатории и может быть сокра­ щено, особенно при стабилизации состоя­ ния пациента.

Когда следует начинать парентеральное питание?

Современные руководства диктуют раз­ личное время начала ПЭП.18 При невозмож­ ности ЭП согласно Европейским рекоменда­

углеводов), трудности с отлучением пациен­ та от ИВЛ и гипергидратацию. Вероятно, по крайней мере, отдельные осложнения ПЭП на самом деле связаны с назначением избы­ точного питания, поэтому Национальный институт клинической экспертизы (Велико­ британия) рекомендует в первые двое суток проводить ПЭП из расчета 50 % от потреб­ ности.15

Назначение полного объема ПЭП сра­ зу после обширной операции, при тяжелом сепсисе или полиорганной недостаточности может спровоцировать развитие инсулино­ резистентности и прочих метаболических проблем, аналогичных рефидинг-синдрому.

В качестве растворителя пропофола (1 или 2 %) использует 10 % интралипид, что нужно учитывать при расчете нутриционной под­ держки.

Гипергликемия

Гипергликемия, ухудшающая исход у па­ циентов ОИТ, чаще связана с инсулиноре­ зистентностью вследствие стрессовой реак­ ции, чем с избыточным питанием. Показано, что строгий контроль гликемии в интервале 4,4–6,1 ммоль/л (80–110 мг/дл) по сравнению с обычной, либеральной инсулинотерапией с поддержанием концентрации глюкозы ниже 11 ммоль/л (200 мг/дл), снижает частоту сеп­ тических осложнений, время пребывания в ОИТ и госпитальную летальность.22 Эффект еще более выражен у пациентов хирургиче­ ского профиля. Однако последние иссле­ дования в области поддержания гликемии предполагают, что умеренный подход к контролю концентрации глюкозы (поддер­ жание гликемии в интервале 7,8–10 ммоль/л (140–180 мг/дл)) позволяет избежать пробле­ мы гипогликемии, и за счет этого снижает смертность по сравнению со строгим под­ ходом.23

Оптимальный уровень глюкозы крови у пациентов ОИТ остается неясным, однако согласно общему мнению экспертов необ­ ходимо поддерживать гликемию в пределах 6–10 ммоль/л.

Специфические осложнения энтерального питания

Наиболее частое осложнение ЭП — ас­ пира­ция­ питательной смеси с развитием пульмонита. Применение комплекса мер, включающих протоколы питания, обучение среднего медицинского персонала и тща­ тельную гигиену полости рта пациента, сни­ жают риск вентилятор-ассоциированной пневмонии. Диарея также является пробле­ мой нутритивной поддержки, однако это не повод для прекращения питания. Следует исключить прочие причины диареи, и если данное осложнение действительно вызвано ЭП, можно попытаться увеличить содержа­ ние пищевых волокон в питательной смеси.

Специфические осложнения парентерального питания

Осложнения, связанные с венозным доступом

Установка и стояние центрального веноз­ ного катетера сопровождаются риском пнев­ мо- и гемоторакса, нейропатий, инфекции, тромбоза и эрозий стенки вены или правого предсердия.

Таблица 7. Осложнения энтерального питания.

Повреждение слизистой, перфорация глотки / пищевода,

Установка назога- интракраниальное скручивание, стрального зонда установка в бронх, кровотече-

Осложнения, связанные с инфузией

Предполагается, что повышенный риск септических осложнений у пациентов, по­ лучающих ПЭП, связан в какой-то степени с избыточным питанием и неконтролируемой гипергликемией. Гипогликемия при внезап­ ном прекращении ПЭП также может встре­ титься, поэтому необходим регулярный кон­ троль уровня глюкозы. Рефидинг-синдром, особенно у пациентов с низким статусом питания, сопровождается высокой смертно­ стью, поэтому следует изменять протокол питания у данных пациентов по алгоритму, описанному выше.

Существует серьезный риск инфекцион­ ных осложнений, поэтому резервуары для инфузии должны быть стерильны и менять­ ся каждые 24 часа. Следует соблюдать стро­ гую стерильность при смене контейнеров с инфузионными растворами; выделенные центральные венозные линии нельзя ис­ пользовать для забора крови или болюсного введения других препаратов (кроме прочего, это может привести к преципитации эмуль­ сии).

Парентеральное питание также пред­ располагает к поражению гепатобилиарной системы, включая жировую дистрофию пе­ чени, холестаз и акалькулезный холецистит. Необходимо избегать электролитного дисба­ ланса и дефицита микронутриентов, особен­ но у пациентов, требующих нутриционной поддержки в течение длительного времени. Если липидемия становится значительной проблемой, скорость введения растворов для парентерального питания необходи­ мо снизить, а долю липидного компонента устранить или уменьшить.

ную почечную терапию, необходимо вводить водорастворимые витамины.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Недостаточное питание часто встреча­ ется у пациентов ОИТ и ассоциируется с плохим прогнозом. Энтеральный путь яв­ ляется предпочтительным методом пита­ ния, который позволяет преодолевать ги­ перкатаболизм, наблюдаемый при тяжелых состояниях. Нутритивная поддержка с ис­ пользованием стандартных высокобелко­ вых смесей должна быть начата в первые 24–48 часов у всех пациентов, кому это не противопоказано. Необходимо измерять общую энергетическую потребность или использовать расчетные формулы, хотя у большинства пациентов с нормальной мас­ сой тела можно использовать упрощенный способ оценки энергетической потребности из расчета 25 ккал/кг/сутки. Энтеральное питание сопровождается некоторым риском осложнений, которые можно довольно легко предотвратить, используя простые меры и соблюдая протокол питания.

Дополнительное парентеральное пита­ ние следует назначать только тем пациентам, которые не достигают целевого уровня по­ требления нутриентов при энтеральном пи­ тании. Это правило не распространяется на критические состояния или сепсис, при ко­ торых используются иммуномодулирующие растворы. Глутамин следует назначать паци­ ентам с ожогами и травмами. У всех паци­ ентов, получающих нутритивную терапию, необходимо поддерживать нормогликемию при помощи введения инсулина. Следует из­ бегать избыточного питания.

Доказательная медицина в  интенсивной терапии

Марк Дэвидсон

e-mail: mejdavidson@doctors.org.uk

Содержание

Доказательная медицина играет важную роль в лечении пациентов, находящихся в критическом состоянии. Вместе с тем, пациенты ОИТ представляют крайне разнородную группу, что вызывает трудности при проведении рандомизированных контролируемых исследований высокого качества. Очень немногие исследования выдержали проверку временем, тогда как результаты большого числа работ были позднее признаны несостоятельными и опровергнуты в более крупных исследованиях или мета-анализах. В этой главе описаны моменты, на которые нужно обратить внимание при чтении научной статьи, чтобы осознать, было ли исследование тщательно спланировано и проведено, достоверны ли его результаты и можно ли применить полученные сведения в отношении пациентов вашего отделения.

5

Общие  вопросы