Основы интенсивной терапии

Интубационная ларингеальная маска (ILMA)

части грудной клетки и подмышечных об­

более проста в установке в нейтральное по­

ластях, особенно при проникающей травме,

ложение и обеспечивает возможность для

такой как огнестрельное ранение, когда не­

интубации вслепую, что, тем не менее, тре­

обходимо найти выходное отверстие. Нечет­

бует определенных навыков. При безуспеш­

ное количество огнестрельных ран указы­

ности приведенных выше мероприятий не­

вает либо на «утерю» одной из ран, либо на

обходимо выполнить крикотиреоидотомию,

то, что пуля находится внутри тела. Осмотр

которая детально представлена в недавнем

грудной клетки выполняется при перекла­

выпуске Update in Anaesthesia.15

дывании пациента с каталки или твердого

Дыхание

щита. Процесс подобного перекатывания и

осмотр задней поверхности туловища опи­

Поддержание

проходимости

дыхатель­

саны в разделе Вторичное обследование.

ных путей не гарантирует адекватной вен­

Если имеется возможность, полезно ис­

тиляции. Адекватный газообмен необходим

пользовать

пульсоксиметрию, которая по­

для максимального улучшения оксигенации

зволяет оценить адекватность перфузии, а

и выведения углекислого газа. Вентиляция

также насыщение артериальной крови кис­

требует адекватной функции легких, груд­

ной клетки и диафрагмы. Каждый компо­

лородом. Каждому пациенту необходимо

нент должен быть обследован и быстро оце­

обеспечить доступ кислорода с высоким

нен. Грудная клетка пациента должна быть

потоком (6–8 л/мин). Спонтанно дышаще­

му пациенту кислород подается через маску

освобождена от одежды, при этом должны

Хадсона с

нерециркулирующим мешком.

быть отмечены любые видимые поврежде­

ния. Необходимо оценить частоту дыхания,

При неадекватном дыхании перед быстрой

которая является

чувствительным показа­

последовательной индукцией вентиляцию

телем физиологического стресса. Диафраг­

необходимо поддержать с помощью само­

мальное (или «парадоксальное»)

дыхание

расправляющегося мешка и маски.

При тяжелых травмах частью клиниче­

может проявиться при повреждении шей­

ного отдела позвоночника: при дыхании на­

ского обследования является рентгеногра­

блюдается движение брюшной стенки, а не

фия грудной клетки, которая должна быть

грудной клетки.

выполнена в период первичного осмотра.

Трахея должна быть осмотрена на пред­

Простым, легким, дешевым и информа­

мет наличия смещений. Обе стороны груд­

тивным методом отображения траектории

ной клетки должны быть оценены на пред­

проникающих повреждений при рентгено­

мет увеличения в объеме. Необходимо

графии является наложение металлических

маркеров (например, скобы для бумаги, фик­

выполнить перкуссию грудной клетки, а так­

же аускультацию верхушек легких и подмы­

сированные пластырем) на раны. Открытые

шечных областей. Важно помнить о задней

клипсы могут быть закреплены на передних

ранах (с образованием треугольника), а за­

Угрожающие жизни состояния, требующие

крытые — на задних ранах, что облегчает их

идентификацию.

немедленного вмешательства

Диагностика тампонады сердца может

•

Напряженныйпневмоторакс.

быть затруднена. Классическая диагности­

•

Массивныйгемоторакс.

ческая триада Бекка включает повышение

•

Тампонадасердца.

венозного давления, снижение артериально­

• Флотирующий перелом грудной

клетки с

го давления и глухость сердечных тонов. Все

ушибом легкого.

эти симптомы легко могут быть неправильно

• Открытаяранагруднойклетки.

интерпретированы в шумном отделении не­

отложной помощи, где находится шоковый

172

Всемирная федерация обществ анестезиологов | WFSA

пациент. Алгоритм целевой ультразвуковой

Нормальная частота сердечных сокраще­

оценки при травме FAST (Focused Assessment

ний меняется с возрастом. У детей грудного

with Sonography for Trauma) позволяет при

возраста тахикардией считается частота сер­

проникающей травме с достаточной чув­

дечных сокращений более 160 ударов в ми­

ствительностью и специфичностью выпол­

нуту, у детей дошкольного возраста — более

нить обследование перикарда на предмет

140 ударов в минут, в период школьного и

тампонады сердца.16 При подтверждении

подросткового возраста — более 120 ударов

гемоперикарда как временная мера может

в минуту, у взрослых — более 100 ударов в

быть выполнен перикардиоцентез с помо­

минуту. У пожилых пациентов тахикардия

щью иглы с последующим обязательным

может не проявиться в связи со сниженным

проведением торакотомии.

ответом миокарда на стимуляцию катехола­

Кровообращение

минами или приемом лекарственных препа­

ратов, таких как бета-адреноблокаторы. Воз­

Первым этапом коррекции шокового со­

можность повышения частоты сердечных

стояния у пациентов с травмой является его

сокращений может быть также ограничена

распознание. На следующем этапе необходи­

наличием кардиостимулятора.

мо установить возможную причину шоко­

вого состояния. Лечение шока должно быть

Выявление причины шока

начато одновременно с выяснением его воз­

Шок у пациентов с травмой может быть

можной причины. У пациентов, требующих

классифицирован как геморрагический и

неотложной хирургической остановки кро­

негеморрагический. Кровопотеря

является

вотечения, временной интервал от момента

наиболее частой причиной шока при травме,

повреждения до операции должен быть со­

а также причиной половины всех летальных

кращен до минимума.17

исходов в первые 24 часа после поврежде­

Выявление шока

ния.

Тяжелое

шоковое

состояние, сопрово­

Практически у всех пациентов с мно­

ждающееся

коллапсом кровообращения и

жественными повреждениями

имеется

неадекватной перфузией кожи, почек и го­

гиповолемия. Большинство негеморрагиче­

ловного мозга, легко распознать. В то же вре­

ских шоковых состояний характеризуются

мя, для выявления шока на ранних стадиях

частичным или кратковременным ответом

после оценки дыхательных путей и дыхания

на волемическую нагрузку. В связи с этим,

важно провести тщательное обследование

при наличии признаков шока необходимо

системы кровообращения.

провести коррекцию гиповолемии с после­

К ранним признакам шока относятся та­

дующей повторной оценкой состояния паци­

хикардия, увеличение времени наполнения

ента, что позволяет дифференцировать дру­

гие варианты шока, такие как кардиогенный,

капилляров и снижение температуры кожи.

Внимание также должно быть обращено на

нейрогенный или септический. Также среди

причин шока следует предполагать напря­

учащенное дыхание и сниженное пульсовое

женный пневмоторакс.

давление (разность

между систолическим

Гиповолемия может быть разделена на че­

и диастолическим АД). Оценка систоличе­

ского АД как единственного признака шока

тыре класса, как показано в таблице 2, каж­

ведет к запоздалому его распознаванию. Это

дый из которых имеет соответствующие кли­

связано с включением компенсаторных меха­

нические проявления. Это удобное средство

низмов, предотвращающих снижение систо­

оценки процента истинной кровопотери. Ве­

лического АД до тех пор, пока кровопотеря

личина травматической кровопотери долж­

не превышает 30 %, в частности, у молодых,

на оцениваться исходя из совокупности

ранее здоровых пациентов.

механизмов травмы, состояния

пациента,

Основы  интенсивной  терапии

173

Параметр

Класс кровопотери

Класс I

Класс II

Класс III

Класс IV

Кровопотеря (мл)*

До 750

750–1500

1500–2000

> 2000

Кровопотеря ( % от ОЦК)

До 15 %

15–30 %

30–40 %

> 40 %

Частота пульса (уд/мин)

< 100

100–120

120–140

> 140

Артериальное давление

Нормальное

Нормальное

Снижено

Снижено

Пульсовое давление

Норма или повышено

Снижено

Снижено

Снижено

Частота дыхания (в мин)

14–20

20–30

30–40

> 35

Темп диуреза (мл/ч)

> 30

20–30

5–15

Отсутствие

Психическое состояние

Легкая тревожность

Умеренная

Выражена тревога,

Заторможенность,

тревожность

заторможенность

сонливость

анатомической зоны повреждения и ответа

тов. Также они должны быть проверены на

пациента

на

первичные реанимационные

наличие

кишечного, билиарного

содержи­

мероприятия.17

мого или веществ пищевого происхождения.

Пациентам

с признаками

геморрагиче­

Классически диагностический перитонеаль­

ского шока и неясным источником кровоте­

ный лаваж считается положительным при

чения должно быть проведено дальнейшее

получении одного из следующих результа­

обследование, направленное на поиск основ­

тов: более 10 мл чистой крови при начальной

ногоисточникатравматическойкровопотери,

аспирации, концентрация лейкоцитов > 500

включая грудную клетку, брюшную полость,

клеток/мм3, эритроциты > 100 000 клеток/

17

мм3 или присутствие кишечного содержимо­

тазовое кольцо и крупные трубчатые кости.

го или веществ пищевого характера.19

При подозрении на нестабильность таза как

можно раньше должен быть наложен жест­

Гемодинамически нестабильным пациен­

кий тазовый стабилизатор или повязка выше

там и пациентам со значительным количе­

уровня больших вертелов бедренных костей.

ством свободной жидкости в брюшной по­

При первичном обследовании

рекомен­

лости должна быть выполнена лапаротомия,

дуется выполнять рентгенографию грудной

тогда как пациентам со стабильной гемоди­

клетки и таза в сочетании с протоколом

намикой и предполагаемым или подтверж­

FAST или

диагностическим

перитонеаль­

денным кровотечением в области туловища

ным лаважом.

(клинически или по данным FAST) или при

В настоящий момент при наличии ква­

достоверно известном опасном механизме

лифицированного специалиста FAST явля­

травмы должно быть выполнено дальнейшее

ется методом выбора среди прочих средств

обследование с использованием рентгенов­

ской компьютерной томографии (РКТ) при

визуализации.

Диагностический

перито­

неальный лаваж выполняется нечасто, но

условии ее постоянной доступности.17

считается

положительным

при

одномо­

В отдельных центрах постоянно доступ­

ментном получении 15 мл крови или при

ная РКТ может заменить обычное рентгено­

невозможности прочтения печатного текста

графическое исследование

при первичном

через промывные воды, полученные после

обследовании.

введения в брюшную полость литра тепло­

Начальная терапия геморрагического шока

го физиологического раствора. Промывные

Ключевыми направлениями

терапии

воды отправляются на окраску по Граму и

подсчет количества эритроцитов и лейкоци­

гемор­рагического­ шока являются

оконча­

174

Всемирная федерация обществ анестезиологов | WFSA

тельная остановка кровотечения и профи­

Начальная ифузионная терапия

лактика летальной триады, включающей

Ранняя терапия пациентов с травмами

гипотермию, коагулопатию и ацидоз.

традиционно сосредоточена на агрессивной

Необходимо установить две перифери­

волемической нагрузке кристаллоидными

ческие венозные канюли с большим вну­

растворами с высоким содержанием ионов

тренним диаметром (минимум 16G). При

хлора. Несмотря на понимание ограничен­

необходимости должны быть использованы

ности выбора сред для инфузионной тера­

дополнительные периферические линии, до­

пии во многих лечебных учреждениях, мы

ступ через венесекцию или центральную

вкратце представили обновленные данные

вену в зависимости от навыков врача, ока­

по исследованиям различных инфузионных

зывающего помощь пациенту. Центральный

растворов.

венозный доступ рекомендуется лишь для

Реанимационная

помощь

с

помощью

быстрой волемической нагрузки при невоз­

кристаллоидных

растворов

может усугу­

можности периферического венозного до­

блять каждый элемент летальной триады —

ступа, при этом должен быть установлен

гипотермию, коагулопатию и ацидоз. Актив­

короткий катетер с большим просветом (на­

ная волемическая нагрузка кристаллоидами

пример, интродьюсер диаметром 8,5F). Для

на догоспитальном и раннем больничном

быстрого доступа может быть использована

этапах может вести к повышению частоты

наружная яремная вена. У детей также ши­

осложнений и летальных исходов у пациен­

роко используется внутрикостный доступ,

тов с проникающими ранениями грудной

частота использования которого у взрослых

клетки и брюшной полости.21

также постоянно увеличивается.

Отсутствие коагуляционной активности,

В момент установки внутривенного до­

как у кристаллоидных растворов, так и у

ступа необходимо забрать образцы крови

эритроцитарной

массы вызывает дилюци­

для определения группы крови, проведения

онную коагулопатию. Высокая

концентра­

тестов на перекрестную совместимость, а

ция хлоридов в кристаллоидных препаратах

также основных гематологических иссле­

усугубляет ацидоз при шоке, а инфузия на

дований, в том числе теста на беременность

догоспитальном этапе хранящихся при ком­

для всех женщин детородного возраста.

натной температуре

растворов

усиливает

Исследование CRASH–2 показало, что

гипотермию.

раннее введение ингибитора фибринолиза —

В настоящий момент мы располагаем кол­

транексамовой кислоты у пациентов с трав­

лоидными препаратами, такими как 6 % рас­

матическими кровотечениями снижает обу­

твор гидроксиэтилкрахмала,

разведенный

словленную кровотечением летальность.18

в сбалансированном солевом растворе, со­

Доза составляет 1 грамм внутривенно за

держащем лактат.22 Исследование показало,

10 минут с последующим введением еще 1

что в сравнении с 6 % раствором крахмалов

грамма в течение 8 часов. При задержке с

в 0,9 % растворе натрия хлорида, данные рас­

началом введения препарата на три и более

творы не усугубляют коагулопатию и сни­

часа частота летальных исходов, обусловлен­

жают кровопотерю у пациентов во время

ных кровотечением, возрастает.20

травматичных операций.23 (В июне 2013 года

Если возможно, должен быть выполнен

Комитет по оценке безопасности лекарствен­

газовый анализ крови. При наличии техни­

ных препаратов Европейского медицинского

ческих возможностей необходимо устано­

агентства (PRAC EMA) и Управление по кон­

вить артериальную канюлю для забора об­

тролю пищевых продуктов и лекарствен­

разцов крови и инвазивного мониторинга

ных препаратов США (FDA) рекомендовали

прекратить использование

гидроксиэтил­

артериального давления.

Основы  интенсивной  терапии

175

ассоциированное с ацидозом, гипотензией

принадлежности кровь недоступна, у паци­

и коагулопатией. Она является серьезным

ентов с продолжающимся массивным кро­

осложнением и независимым предиктором

вотечением показана

трансфузия эритро­

летального исхода.25 Мероприятия по про­

цитарной массы 0(I) группы. Во избежание

филактике гипотермии и индуцированной

сенситизации и последующих осложнений

ей коагулопатии включают удаление влаж­

у женщин детородного возраста предпочти­

ной одежды, укрывание пациента для пре­

тельнее переливать резус-отрицательную

дотвращения дополнительных потерь тепла,

эритроцитарную массу.

повышение окружающей температуры, обду­

Коагулопатия

вание пациента теплым воздухом, инфузия

теплых растворов и, в особых ситуациях, ис­

Тяжелая травма и кровотечение активи­

пользование экстракорпоральных устройств

руют расходование факторов свертывания

для согревания. Рекомендуется использовать

крови и способствуют ранней коагулопатии.

высокопоточный нагреватель растворов или

Массивная трансфузия, сопровождающая­

нагревание

кристаллоидных растворов в

ся разведением тромбоцитов и факторов

микроволновой печи до 39 °C. Для подогре­

свертывания, наряду с отрицательным влия­

вания в микроволновой печи одного литра

нием гипотермии на агрегацию тромбоцитов

кристаллоидов обычно достаточно воздей­

и коагуляционный каскад участвуют в разви­

ствия мощности 600 Ватт в течение 60 се­

тии коагулопатии у пациентов с травмами.

кунд. Препараты крови не могут согреваться

Для выявления

посттравматической

в микроволновой печи, но могут быть на­

коагулопатии рутинно необходимо опреде­

греты при прохождении через подогреватель

лять международное

нормализованное от­

внутривенных инфузионных растворов.

ношение (МНО), активированное частичное

Возмещение дефицита эритроцитов

тромбопластиновое время (АЧТВ), концен­

Основной

целью

трансфузии эритро­

трацию фибриногена и тромбоцитов. Тем не

цитарной массы является восстановление

менее, показатели МНО и АЧТВ не должны

использоваться изолированно для оценки

кислородной

емкости внутрисосудисто­

го объема крови. Рекомендованная целе­

необходимости гемостатической терапии.17

вая концентрация гемоглобина составляет

Если доступно, для более детальной харак­

теристики коагулопатии и выбора направ­

70–90 г/л.17 Предпочтение следует отдавать

полностью совместимой эр. массе, хотя весь

ления гемостатической терапии необходимо

процесс определения совместимости в боль­

выполнить тромбоэластографию® (TEG®) или

шинстве банков крови занимает приблизи­

тромбоэластометрию (ROTEM®).

тельно 45 минут. В случае быстрой стаби­

У пациентов с кровотечением 4-го класса

лизации состояния должно быть выполнено

следует рассмотреть необходимость ранней

полное определение совместимости и под­

трансфузии компонентов крови, включая

готовлены препараты крови для проведения

СЗП, тромбоциты и криопреципитат.

трансфузии.

Концентрация фибриногена менее 1 г/л

Совместимая по

групповой принадлеж­

или протромбиновое время (ПВ) и АЧТВ в

ности кровь может быть подготовлена в те­

1,5 раза превышающие нормальное значение

чение 10 минут. Такая эритроцитарная масса

свидетельствуют о выраженном нарушении

совместима по системе AB0 и резус-фактору,

гемостаза и могут указывать на возможность

но может быть несовместимой по другим ан­

развития микрососудистой кровоточивости.

тителам. Эритроцитарная масса, совмести­

Еслипредполагаетсямассивнаякровопотеря,

мая по группе крови и резус-фактору, пред­

для профилактики этих нарушений требует­

почтительна у пациентов с транзиторным

ся ранняя трансфузия СЗП (15 мл/кг). Для

ответом. Если совместимая по групповой

коррекции уже развившейся коагулопатии

178

Всемирная федерация обществ анестезиологов | WFSA

потребуется более 15 мл/кг СЗП.21 Наиболее

AVPU — простое правило для грубой, упро-

эффективным путем быстрого возмещения

щенной оценки по Шкале ком Глазго:

дефицита фибриногена является трансфузия

• A: Alert (Сознание).

концентрата

фибриногена

или криопреци­

• V: Responding to Voice (Реакция на обращен-

питата, если фибриноген недоступен.19

Для наиболее тяжелых пациентов с трав­

ную речь).

• P: Responding to Pain (Реакция на болевое

мами соотношение трансфузируемой эри­

троцитарной массы, СЗП и тромбоцитов

воздействие).

• U: Unresponsive (Отсутствие реакции).

должно быть 1 : 1 : 1.21 В данной клинической

ситуации минимальное приемлемое количе­

Пациенты с оценкой "P" или "U", вероятнее

ство тромбоцитов составляет 75 × 109/л.17

всего, нуждаются в интубации трахеи. Значе-

Кальций

ние "P" приблизительно соответствует 8 бал-

лам по Шкале ком Глазго.

Во время массивной трансфузии необхо­

димо проводить мониторинг уровня иони­

зированного кальция, так как вследствие

стояние, как можно раньше должна быть на­

трансфузии препаратов крови, где в качестве

чата стандартная тромбопрофилактика.

антикоагулянта используется цитрат, может

Нарушение сознания: быстрая

развиться гипокальциемия. При массивной

неврологическая оценка

трансфузии

рекомендуется

водить хлорид

Прежде всего, необходимо быстро опре­

кальция, если показатель ионизированного

кальция снижен или имеются электрокарди­

делить размер зрачков, их реакцию на свет и

ографические признаки гипокальциемии.17

провести оценку по шкале ком Глазго (ШКГ).

Дальнейшая терапия массивного

Если пациент нуждается в неотложной ин­

дукции анестезии и интубации трахеи, важ­

кровотечения

но помнить о необходимости предшествую­

Как только кровотечение остановлено,

щей неврологической оценки.

артериальное давление, кислотно-щелочной

Важной частью первичного обследования

статус и температура должны быть норма­

является проверка концентрации глюкозы,

лизованы;

использования

вазопрессоров

что позволяет выявить возможную причину

необходимо избегать. Пациент должен быть

травмы. Например, гипогликемия, возник­

активно согрет. Важно предполагать раз­

шая у пациента с диабетом, может быть при­

вития коагулопатии и по возможности ее

чиной автокатастрофы.

предупреждать; если коагулопатия разви­

лась, она требует агрессивной коррекции.

Воздействие факторов окружающей среды

После остановки массивного кровотечения

Пациента необходимо полностью раздеть

пациент должен быть переведен в ОИТ для

и защитить от гипотермии с помощью те­

интенсивного наблюдения,

включая мони­

плого обертывания или обдувания теплым

торинг свертываемости крови, концентра­

воздухом.

ции гемоглобина и газового состава крови,

РЕќЕНИЕ ВОПРОСА О ПЕРЕВОДЕ

а также наблюдение за дренажными потеря­

ми с целью выявления явного или скрытого

В течение фазы первичного обследования

кровотечения.

и реанимационной помощи врач, участвую­

Профилактика тромбоэмболических

щий в оценке состояния пациента, получает

достаточно информации для решения во­

осложнений

проса о необходимости перевода пациента

Так как после остановки кровотечения

в другое учреждение. Процесс перевода со­

быстро развивается протромботическое со­

гласуется руководством учреждения по ини­

Основы  интенсивной  терапии

179